Dermatitis AtopikRullis Dwi Istighfaroh, S.KedBagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFK UNSRI / RSUPMH Palembang2015

Dermatitis atopik (DA) adalah peradangan kulit kronis yang diturunkan, residif yang manifestasi klinisnya berupa efloresensi yang polimorfi. Manifestasi kinis DA terlihat adanya eritem,bersisik, kulit kering (xerosis), likenifikasi dan sangat gatal.1 Dematitis atopik melibatkan interaksi yang kompleks antar genetik dan mengakibatkan defek pertahanan kulit, dan sistem imun yang tinggi terhadap alergen dan agen mikrobiologi. Pada DA stadium akut terdapat manifestasi klinis berupa efloresensi lesi yang berbatas tegas, edema, vesikel dan madidans sedangkan pada stadium kronis berupa penebalan (likenifikasi).1 Etiologi DA merupakan kombinasi faktor genetik (turunan) dan lingkungan seperti kerusakan fungsi kulit, infeksi, stres, dan lain-lain. Gejala klinis dan perjalanan penyakit DA sangat bervariasi, membentuk sindrom manifestasi diatesis atopik.2 DA merupakan manifestasi pertama dari triad atopik selain asma bronkhiale dan rhinitis.3Puncak prevalensi DA terjadi pada masa anak-anak sekitar 15-20%.1 Di negara maju prevalensi DA pada anak berjumlah kisaran 10%-20% dan dewasa kisaran 1%-3%. Data terbaru dari International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) bahwa prevalensi DA tinggi di negara berkembang dan negara maju.Perbandingan prevalesi DA pada wanita dan laki-laki sebessar 1.3 : 1.0.1 Angka prevalensi DA di Indonesia pada tahun 2005 dari 10 rumah sakit besar di seluruh Indonesia menemukan angka 36% dari seluruh kasus.3Pat Dermatitis atopik bersifat kronik dan residif sehingga dapat menyebabkan komplikasi dan penurunan kualitas hidup penderita karea itu diagnosis dan penatalaksanaan yang yang diberikan harus tepat dan jelas. Maka dari itu, referat ini akan membahas mengenai Dermatitis Atopik, yaitu etiopatogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, prognosis, dan tatalakasana.

ETIOPATOGENESISBerbagai penelitian yang telah dilakukan dan menjelaskan mengenai patogenesis DA. Penelitian tersebut menjelaskan adanya interaksi yang kompleks antar gentik,lingkungan, sistem pertahanan kulit, farmakologi dan faktor imunologi.

GenetikFaktor genetik berperan penting terhadap faktor risiko terjadinya DA. Penelitian terbaru menunjukkan hilangnya fungsi gen FLG. Pada DA gen FLG berperan untuk mengkode protein flagrin yang melindungi epidermis. Gangguan pada protein ini menyebabkan gangguan pada sistem perlindungan kulit, sensitisasi alergi terhadap makanan dan respirasi. Flaggrin memilki peran penting terhadap integritas perlindungan kulit dan merupakan protein epidermal yang diperlukan dalam pembentukan korneosit serta generasi metabolit intraseluler yang berkontribusi pada lapisan stratum korneum (lapisan hidrasi) dan pH kulit. Ditemukan 10 % pada populasi barat dan 50% pada pasien DA membawa mutasi gen FL.4,5

Imunopatologi Pada pasien DA tampak perubahan berupa adanya hiperplasia pada lapisan epidermis dan penjarangan pada perivaskular akibat infiltrasi dari sel T. Eksema akut merupakan karakteristik dari edema interseluler (spongiosis) dari epidermis. Dendrit antigen yang mempresentasikan ini misalnya sel langerhans (LCs), makrofag dalam lesi dan sedikit pelebaran, di kulit yang tidak terdapat lesi menunjukkan adanya ikatan imunoglobulin E (IgE). Pada infiltrasi epidermis mengandung limposit T primer dan dalam lesi akut di dermis terdapat influks dari sel T dan terkadang ditemukan monosit dan makrofag. Infiltrat limfosit umumnya mengandung set T yang teraktivasi dan berhubungan dengan CD3,CD4, dan CD5. Eosinofil jarang ditemukan pada DA akut. Sel mast ditemukan dalam jumlah yang normal pada degranulasi.1Likenifikasi kronik memilki karakteristik adanya hiperplasia epidermis dengan pemanjangan redge-redge, umumnya terjadi hiperkeratosis dan sedikit spongiosis. Terdapat peningkatan kadar IgE yang berhubungan dengan LCs dalam epidermis dan makrofag yang mendominasi infiltrasi mononuklear pada dermis. Sel mas juga meningkat, tapi pada umumnya seluruhnya tergranulasi. Neutrofil tidak didapatkan pada lesi kulit DA yang terjadi akibat peningkatan kolonisasai S.aureus dan infeksi. Peningkatan eosinofil terjadi pada lesi kulit DA kronik. Eosinofil mengalami sitolisis dengan mengeluarkan protein tergranulasi yang terdapat pada dermis bagian atas di lesi kulit. Eosinofil berasal dari protein dasar ekstraseluler yang dapat dideteksi dalam urat saraf yang berhubungan dengan distribusi dari serat elastik sepanjang dermis bagian atas. Eosinofil berkonstribusi terhadap terjadinya inflamasi alergi oleh sekresi dari sitokin dan mediasai inflamasi lainnya dan menginduksi luka pada DA melalui produksi oksigen reaktif menengah dan melepaskan protein bergranulasi yang toksik.1

Sitokin dan KemokinSitokin TNF- dan IL-1 dari keratinosit, sel mast, dan sel dendritik (DC) dan mengikat reseptor pada endotel vaskuler, mengaktifkan jalur sinyal, sehingga terjadi induksi molekul adesi sel endotel vaskuler. Hal tersebut, mengawali proses tethering, aktivasi, dan adesi sel radang ke endotel vaskuler dilanjutkan dengan ekstravasasi sel radang ke dalam kulit. Setelah berada dalam kulit, sel radang merespon chemotactic gradients akibat pengaruh kemokin yang muncul dari lokasi kerusakan atau infeksi.1Sitokin yang berperan pada DA akut, yaitu IL-4 dan IL-13 yang memediasi pergeseran isotip imunoglobulin ke sintesis IgE, dan upregulasi ekspresi molekul adesi pada sel endotel. DA kronik melibatkan pula sitokin sel Th1, IL-12 dan IL-18, IL-11, dan TGF-1.1 Selain itu berbagai kemokin spesifik kulit juga berperan dalam patogenesis DA.

Peranan pruritus pada DAKeluhan gatal adalah gambaran utama DA yang dimanifestasikan sebagai hiperreaktivitas kulit, garukan setelah pajanan alergen, perubahan kelembaban, keringat berlebihan, dan iritan konsentrasi rendah. Penanganan pruritus penting karena mekanis akibat garukan dapat menginduksi pelepasan sitokin proinflamasi dan kemokin menyebabkan vicious scratch-itch cycle yang memperparah lesi kulit DA. Histamin yang berasal dari sel mast bukan penyebab utama gatal pada DA karena antihistamin tidak efektif mengontrol gatal pada DA.

GAMBARAN KLINIS DAGambaran klinis DA berdasarkan lokalisasi terhadap usia.6Masa bayi (0-1 tahun)DA dimulai sekitar usia 3 bulan lesi terdapat di pipi dan kulit kepala. Kulit yang gatal dan patches eritematousa terlihat ditutupi krusta yang menjadi sumber infeksi sekunder. Karena ruam ini bersisik, berkerak dan seperti susu sehingga disebut dengan milk scale. Ruam juga dapat berkembang di ekstensor pada permukaan tubuh dan kaki. Pada anak yang mengalami DA sering mengalami kesulitan tidur karena rasa gatal. Alergi pada makanan juga sering menyertai DA.

Masa kanak (1-4 tahun)Pada masa kanak ini DA di jumpai pada bagian ekstensor ekstremitas dan di area fleksura. Dermatitis juga dapat ditemukan di sekitar mulut, kelopak mata, leher dan tangan. Bibir dapat menjadi bersisik dan kering. Lesi biasanya berupa papul eritematosa simetris dan ekskoriasi, krusta kecil, dan likenifikasi.

Masa remaja (4-16 tahun)Pada masa remaja biasanya berkembang dermatitis yang simetris pada area fleksura, tangan dan kaki. Bagian belakang pada paha juga bisa terkena. Ketika anak mendekati masa pubertas dermatitis dijumpai pada tubuh bagian atas dan wajah. Alergi makanan adalah hal yang tidak umum pada masa tersebut.

Dewasa (lebih dari 16 tahun)Pada orang dewasa lesi dermatitis terdapat di wajah, tubuh bagian atas, area fleksura, dan tangan. Terkadang dapat berkembang menjadi eritrodermia. Stress dan iklim merupakan faktor pemicu yang sangat berperan.

Gambar 1. Papul prurigo pada pasien dengan Dermatitis Atopik1

Gambar 2. Likenifikasi dan ekskoriasi pada regio dorsal manus pada anak dermatitis atopik1

Gambar 3. Krusta dan ekskoriasi dermatitis atopik pada anak1.

DIAGNOSIS DADiagnosis dermatitis atopik dikerjakan berdasarkan temuan klinis berupa gatal dan reaktivitas kulit, kemudian semakin berkembang menggunakan mendiagnosis uji alergi yaitu uji tusuk (skin pricktest) dan pemeriksaan kadar IgE total sebagai kriteria diagnosis. Pada tahun 1980 Hanifin dan Rajka mengusulkan suatu kriteria diagnosis dermatitis atopik yaitu terdiri dari 4 kriteria mayor dan 23 kriteria minor. Diagnosis dermatitis atopik harus mempunyai 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor jika menggunakan kriteria Hanifin and Rajka.7Kriteria Diagnostik Hanifin and Rajka7Kriteria Mayor

1. Pruritus (gatal) 2. Morfologi sesuai umur dan distribusi lesi yang khas 3. Bersifat kronik eksaserbasi 4. Ada riwayat atopi individu atau keluarga

Kriteria Minor

1. Hiperpigmentasi daerah periorbital2. Tanda Dennie-Morgan 3. Keratokonus 4. Konjungtivitis rekuren 5. Katarak subkapsuler anterior6. Cheilitis pada bibir 7. White dermatographisme8. Pitiriasis Alba 9. Fissura pre-aurikular 10. Dermatitis di lipatan leher anterior 11. Facial pallor 12. Hiperliniar palmaris 13. Keratosis palmaris 14. Papul perifokular hiperkeratosis 15. Xerotic 16. Iktiosis pada kaki17. Eczema of the nipple 17. Gatal bila berkeringat 18. Awitan dini

Kriteria Minor

19. Peningkatan Ig E serum 20. Reaktivitas kulit tipe cepat (tipe 2) 21. Kemudahan mendapat infeksi 22. Stafilokokus dan Herpes Simpleks 23. Intoleransi makanan tertentu 24. Intoleransi beberapa jenis bulu binatang 25. Perjalanan penyakit dipengaruhi faktor lingkungan dan emosi 26. Tanda Hertoghe ( kerontokan pada alis bagian lateral).

Kriteria Hanifin Rajka tepat digunakan untuk diagnosis penelitian berbasis rumah sakit dan eksperimental, namun tidak pada penelitian berbasis populasi. Oleh karena itu William, dkk pada tahun 1994 memodifikasi dan menyederhanakan kriteria Hanifin and Rajka menjadi satu pedoman diagnosis dermatitis atopik yang dapat digunakan untuk diagnosis dengan cepat. Kriteria William,dkk yaitu:7

1.Harus ada : Rasa gatal ( pada anak-anak dengan bekas garukan).

2. Ditambah 3 atau lebih:1. Terkena pada daerah lipatan siku, lutut, di depan mata kaki atau sekitar leher (termasuk pipi pada anak di bawah 10 tahun)2. Anamnesis ada riwayat atopi seperti asma atau hay fever (ada riwayat penyakit atopi pada anak-anak). 3. Kulit kering secara menyeluruh pada tahun terakhir.4. Ekzema pada lipatan (termasuk pipi, kening, badan luar pada anak