REFERATGANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Pembimbing :

dr. Prasila Darwin, Sp.KJ

Disusun oleh :

Silpi Hamidiyah (110.2010.270)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RS JIWA ISLAM KLENDER JAKARTA

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat dan Rahmat-Nya

sehingga referat yang berjudul “Gangguan Cemas Menyeluruh” ini dapat diselesaikan.

Referat ini merupakan salah satu pemenuhan syarat kepaniteraan klinik di bagian

Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran UniversitasYarsi.

Terima kasih penyusun ucapkan kepada semua pihak yang telah banyak membantu

dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada dr.Prasila Darwin, SpKJ sebagai

pembimbing yang telah memberikan saran, bimbingan, serta dukungan dalam penyusunan

referat ini. Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dokter muda dan

semua pihak yang banyak membantu dalam penyusunan referat ini.

Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh

karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran sebagai masukan untuk perbaikan demi

kesempurnaan referat ini. Semoga karya ini bisa bermanfaat untuk para pembaca.

Sekian dan terima kasih.

Jakarta, 04 Mei 2015

Penyusun

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................... 2

DAFTAR ISI.......................................................................................................................... 3

BAB I : PENDAHULUAN.................................................................................................... 4

BAB II : PEMBAHASAN

1. Definisi................................................................................................................. 5

2. Epidemiologi........................................................................................................ 5

3. Etiologi................................................................................................................. 6

4. Gejala Klinis........................................................................................................ 8

5. Kriteria Diagnosis.................................................................................................9

6. Diagnosis Banding............................................................................................... 11

7. Pemeriksaan Penunjang....................................................................................... 13

8. Tatalaksana.......................................................................................................... 14

9. Prognosis.............................................................................................................. 20

BAB III : PENUTUP............................................................................................................. 22

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................ 23

3

BAB I

PENDAHULUAN

Kecemasan (Anxietas) adalah suatu sinyal yang menyadarkan seseorang untuk

memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang

untukmengambil tindakan guna mengatasi ancaman tersebut.

Secara subjektif, kecemasan itu bagi kebanyakan orang adalah perasaan yang tidak

enak yang secepatnya harus dihalaukan. Sedangkan secara objektif, kecemasan itu

merupakan suatu pola psikobiologis dengan fungsi pemberitahuan (alarm) adanya bahaya

dengan mengakibatkan suatu perencanaan tindakan yang efektif ialah suatu usaha

penyesuaian (adaptasi) diri terhadap trauma psikis, krisis dan konflik.

Gangguan kecemasan disebabkan oleh situasi atau objek yang sebenarnya tidak

membahayakan yang mengakibatkan situasi atau objek tersebut dihindari secara khusus atau

dihadapi dengan perasaan terancam. Perasaan tersebut tidak berkurang walaupun mengetahui

bahwa orang lain menganggap tidak berbahaya atau mengancam.

Kecemasan merupakan suatu hal yang normal namun gangguan kecemasan adalah

patologis. Seorang klinisi harus mampu membedakan antara jenis kecemasan yang normal

dengan gangguan kecemasan yang patologis. Pada tingkat praktis, kecemasan yang patologis

dibedakan dari kecemasan normal oleh penilaian pasien, keluarganya, teman-temannya dan

klinisi kemudian menunjukkan akan adanya kecemasan patologis.

Kecemasan yang bersifat patologis disebut Gangguan Kecemasan atau Anxiety

Disorder, memiliki gejala-gejala antara lain rasa was-was yang berlebihan, ketakutan,

penarikan diri dari masyarakat dan lingkungan, sulit konsentrasi dan berfikir, gejala-gejala

somatik seperti tremor, panas dingin, berkeringat, sesak nafas, jantung berdebar-debar, serta

dapat pula ditemui gejala gangguan persepsi seperti depersonalisasi, derealisasi dan mungkin

terdapat pula gejala yang lainnya.

Kecemasan normal ditemukan misalnya pada bayi yang ditinggal oleh orang tuanya,

anak yang masuk sekolah untuk pertama kalinya, orang dewasa yang menghadapi hari tuanya

dan saat mau meninggal, seorang istri yang ditinggal suaminya menuju peperangan, seorang

buruh yang dikeluarkan dari pekerjaannya. Pada umumnya kecemasan merupakan fenomena

normal dalam mengiringi proses pertumbuhan dan perkembangan, pada pengalaman-

pengalaman baru dan pada hal-hal yang belum pernah dicoba.

4

BAB II

PEMBAHASAN

1. DEFINISI

Kecemasan adalah gangguan alam perasaan (afektif) yang ditandai dengan perasaan

ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan berkelanjutan, tidak ada gangguan dalam

menilai realitas (Reality Testing Ability/RTA), kepribadian masih tetap utuh (tidak

mengalami keretakan kepribadian/splitting of personality), perilaku dapat terganggu tetapi

masih dalam batas-batas normal.

Perbedaan antara gangguan cemas dengan kecemasan normal ditekankan dalam

kriteria yang menggunakan kata-kata yang berlebihan dan sulit dikendalikan; dan gejala yang

menyebabkan penurunan yang signifikan. Cemas dapat dikonseptualisasikan sebagai suatu

hal yang normal dan respon adaptasi terhadap ancaman, sehingga mempersiapkan individu

tersebut untuk “fight or flight”. Seseorang yang cemas terhadap segala sesuatu dapat

dikatakan mengalami gangguan cemas menyeluruh.

Keluhan-keluhan yang sering dikemukakan oleh orang yang mengalami gangguan

kecemasan antara lain merasa cemas, khawatir, adanya firasat buruk, takut akan pikirannya

sendiri, mudah tersinggung, merasa tegang, tidak tenang, gelisah dan mudah terkejut, takut

sendirian, takut pada keramaian dan banyak orang, gangguan pola tidur, mimpi-mimpi yang

menegangkan, sulit konsentrasi dan adanya keluhan somatik (fisik) seperti berdebar-debar,

sesak nafas, gangguan pencernaan, mual, muntah, sakit kepala dan sebagainya.

GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan

tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk khawatir.

Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan

mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial.

2. EPIDEMIOLOGI

Pasien yang menderita gangguan cemas menyeluruh umumnya tidak mengupayakan

penanganan psikologis, prevalensi sepanjang hidup gangguan ini cukup tinggi, yaitu sekitar

sekitar 3-8% dari populasi umum. GAD umumnya mulai dialami pada pertengahan masa

5

remaja, walaupun banyak orang yang menderita GAD mengaku bahwa mereka mengalami

masalah tersebut sepanjang hidupnya. Rasio perbandingan antara perempuan dan laki-laki

sekitar 2:1. Penderita GAD sering memiliki komorbiditas dengan gangguan mental lainnya

seperti Gangguan Panik, Gangguan Stres Pasca Trauma, Gangguan Obsesif Kompulsif dan

Gangguan Depresi Berat.

Berbagai peristiwa penuh stress dalam hidup tampaknya cukup berperan terhadap

terjadinya gangguan ini. GAD memiliki tingkat komorbiditas tinggi bila disertai gangguan

ansietas yang lain atau gangguan mood. Sulit untuk berhasil menangani GAD. Dalam suatu

studi penelitian selama lima tahun, hanya 18% pasien yang tidak lagi mengalami gejala-

gejala gangguan ini, walaupun angka tersebut memiliki kemungkinan meningkat seiring

dengan lebih banyak penggunaan terapi kognitif-behavioral.

3. ETIOLOGI

Penyebab gangguan ini belum diketahui secara pasti, hanya saja disebutkan bahwa faktor

biologi dan psikologi memiliki peran terhadap terjadinya gangguan cemas menyeluruh.

a. Teori Biologi

Hipotesis yang dikemukakan adalah pada pasien GAD terjadi abnormalitas reseptor

benzodiazepin di otak. Hasil penelitian menunjukan bahwa konsentrasi reseptor

benzodiazepin yang tertinggi ada di lobus oksipitalis, namun area lain yang dicurigai

berperan pada GAD adalah basal ganglia, sistem limbik dan korteks lobus frontalis.

Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomography) pada GAD menunjukan penurunan

metabolisme sel di ganglia basalis dan substansia alba di otak.

Hipotesis lain menyebutkan bahwa pada GAD terjadi gangguan regulasi sistem

serotonergik. Neurotransmitter lain yang diduga memicu GAD adalah asam gamma-

aminobutyric (GABA), serotonin, norepinefrin, glutamat dan kolesistokinin.

Neurotransmitter yang paling memegang peranan dalam menimbulkan GAD adalah

serotonin, sedangkan pada gangguan panik diduga adalah Norepinefrin.

b. Teori Genetik

6

Hasil studi menemukan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD dengan gangguan

Depresi Mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama pasien GAD

juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan studi pada pasangan kembar didapatkan

sebanyak 50% pada kembar monozigot dan sebanyak 15% pada kembar dizigot.

c. Teori Psikoanalitik

Teori ini menghipotesiskan bahwa ansietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang

tidak terselesaikan. Konflik bawah sadar tersebut adalah konflik yang tidak disadari antara

ego dan impuls-impluls id. Impuls-impuls tersebut biasanya bersifat seksual atau agresif,

berusaha untuk mengekspresikan diri, namun ego tidak membiarkannya karena tanpa disadari

ia merasa takut terhadap hukuman yang akan diterimanya. Dengan kata lain, Pasien GAD

tidak punya cara untuk menghindari kecemasan karena dia tidak mengembangkan tipe

pertahanan tersebut sehingga selalu merasa cemas.

Orang-orang yang menderita GAD sering kali salah mempersepsikan kejadian sehari-hari,

seperti menyeberang jalan sebagai hal yang mengancam dan kognisi mereka terfokus pada

antisipasi sebagai bencana pada masa mendatang. Terlebih lagi pasien GAD lebih terpicu

untuk menginterprestasikan stimuli yang tidak jelas sebagai sesuatu yang mengancam dan

untuk menilai berbagai kejadian yang mengancam lebih mungkin terjadi pada mereka.

Sensitifitas pasien GAD yang sangat tinggi terhadap stimuli yang mengancam juga

muncul walaupun bila stimuli tersebut tidak dapat diterima secara sadar. Gejala utama GAD

yaitu kekhawatiran. Berdasarkan perspektif hukuman seseorang mungkin bertanya-tanya

mengapa ada orang yang sering merasa khawatir karena kekhawatiran di anggap sebagai

kondisi negatif yang seharusnya tidak mendorong pengulangannya. Kecemasan sebenarnya

merupakan penguatan negatif, ia mengalihkan pasien dari berbagai emosi negatif sehingga

diperkuat oleh hasil yang positif bagi individu terkait. Kunci untuk memahami posisi ini

adalah menyadari bahwa kekhawatiran tidak menciptakan banyak ketegangan emosional.

d. Teori Kognitif-perilaku

Menurut teori ini, pasien GAD akan merespon suatu ancaman secara salah dan tidak

tepat. Respon tersebut disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif di

lingkungannya, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang terlalu

negatif terhadap kemampuan dirinya dalam menghadapi ancaman.

7

4. GEJALA KLINIS

Gejala utama GAD adalah ansietas (kekhawatiran yang tidak sebanding dengan

stressor yang sesungguhnya), ketegangan motorik, hiperaktifitas otonom dan kewaspadaan

secara kognitif. Gambaran umum penyakit ini adalah dalam kehidupan. Gangguan cemas

sendiri dibagi menjadi 2 yaitu gangguan anxietas kontinyu dan gangguan anxietas episodik.

Gangguan cemas menyeluruh adalah bentuk dari kecemasan kontinyu.

Gejala gangguan cemas menyeluruh ada yang mengelompokkannya menjadi sindrom

ansietas, dimana terdapat perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 hal

atau lebih yang dipersepsikan sebagai ancaman sehingga tidak mampu beristirahat. Selain itu,

ada minimal 6 dari gejala-gejala berikut :

KETEGANGAN

MOTORIK

HIPERAKTIVITAS

OTONOM

KEWASPADAAN

KOGNITIF

Kedutan otot atau gemetaranNafas pendek, terasa berat,

sesak napas

Gangguan tidur (Sulit

memulai tidur, tidur tidak

nyenyak, sering terbangun

saat tidur)

Otot tegang, kaku, nyeri-

nyeri, pegal linuJantung berdebar-debar Mudah kaget/terkejut

Tidak bisa diam, selalu ada

yang digerak-gerakkan

seperti kaki atau tangan atau

benda

Keringat berlebihan, telapak

tangan basahSulit berkonsentrasi

Mudah lelah dan letihMual, mencret, perut tidak

enak, nyeri ulu hati

Mudah tersinggung dan

marah

Wajah tegang Mulut kering

Mengamati lingkungan

secara berlebihan sehingga

perhatian mudah teralih

8

Kepala pusing, seperti

melayang, terasa ringanTidak sabaran

Muka panas, memerah/pucat

Sering buang air kecil

Kulit terasa aliran

dingin/panas, seperti

kesetrum

Sukar menelan,

kerongkongan tersumbat

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari biasanya berupa penurunan kemampuan

bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. Pada anak-anak sering terlihat

adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan somatik

berulang yang menonjol.

Penderita dengan Gangguan Cemas Menyeluruh biasanya datang ke dokter dengan

keluhan somatiknya atau datang ke dokter spesialis karena gejala spesifik seperti diare

kronik. Pasien biasanya menunjukkan perilaku mencari perhatian (seeking behavior).

5. KRITERIA DIAGNOSIS

A. Kriteria diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh menurut DSM IV-TR :

1. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari,

sepanjang hari dan terjadi selama minimal 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau

suatu kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)

2. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

3. Kecemasan dan kekhawatiran harus disertai minimal tiga dari enam gejala berikut

(dengan minimal beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi

selama 6 bulan terakhir). Catatan: Hanya satu gejala saja yang diperlukan pada anak :

Kegelisahan

9

Menjadi mudah lelah

Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

Mudah marah dan tersinggung (iritability)

Ketegangan otot

Gangguan tidur (sulit memulai tidur, tidur tidak nyenyak, sering terbangun)

4. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan Axis I, misalnya

kecemasan bukan tentang serangan panik (Gangguan Panik), merasa malu bila

muncul di depan umum (Fobia Sosial), merasa terkontaminasi (Gangguan Obsesif

Kompulsif), merasa jauh dari rumah atau kerabat dekat (Gangguan Cemas

Perpisahan), cemas pada kenaikan berat badan (Anoreksia nervosa), menderita

beberapa keluhan fisik (Gangguan Somatisasi), atau menderita penyakit yang serius

(Hipokondriasis) dan rasa cemas tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan stres

pasca trauma (PTSD).

5. Kecemasan, kekhawatiran dan gejala fisiknya harus menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis atau gangguan fungsi sosial atau pekerjaan.

6. Gangguan yang dialami bukan karena efek langsung dari suatu zat (misalnya drug

abuse, pengobatan) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak

terjadi semata-mata selama gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan

perkembangan pervasif.

B. Kriteria diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh menurut PPDGJ-III (F41.1) :

1. Penderita harus menunjukkan kecemasan sebagai gejala primer yang berlangsung

hampir setiap hari selama beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak

terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free

floating” atau mengambang)

2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur sebagai berikut :

Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi, dsb)

Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-

debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing, mulut kering, dsb)

10

3. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan

(reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.

4. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya

depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal

tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan ansietas

fobik, gangguan panik, atau gangguan obsesif-kompulsif.

6. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan cemas menyeluruh perlu dibedakan dari :

a. Gangguan Ansietas akibat penyakit medis umum (penyakit neurologis, endokrin,

metabolik dan penyakit akibat efek samping obat-obatan terapi)

b. Gangguan kecemasan akibat penyalahgunaan zat atau efek obat tertentu (intoksikasi

kafein, stimulansia SSP, gejala putus obat seperti alkohol, hipnotik sedatif dan

ansiolitik)

c. Gangguan Neurosis lainnya :

Gangguan Panik

Serangan kecemasan atau ketakutan mendalam yang muncul tiba-tiba dan

kerap berulang, tanpa terduga dan tanpa alasan yang disertai dengan gejala-

gejala fisik akibat hiperaktifitas otonomik (jantung berdebar, pusing, pingsan,

keringat berlebihan, sesak napas). Serangan panik dapat berlangsung selama

beberapa menit hingga beberapa jam. Pasien dengan serangan panik cenderung

disertai dorongan kuat untuk melarikan diri dari situasi dimana serngan itu

terjadi dan sering ketakutan atau cemas akan timbulnya serangan berulang dan

efek akibat serangan panik tersebut seperti cemas akan menjadi gila,

kehilangan akal atau menderita serangan jantung.

Gangguan Anxietas Fobik

Dikenal sebagai “Fobia”, yaitu kondisi ketakutan irasional yang berlebihan

dan terus-menerus (persisten) terhadap suatu objek atau situasi. Penderita fobia

selalu menghindari objek atau situasi yang ditakutinya sehingga gangguan ini

akan menghambat aktivitas dan fungsinya sehari-sehari. Umumnya penderita

11

menyadari akan keadaannya itu namun mereka tidak memiliki cara untuk lepas

dari ketakutannya.

Obsesif-Kompulsif

Suatu bentuk kecemasan dimana penderita tidak mampu mengontrol pikiran-

pikirannya yang irasional, mengganggu, aneh/konyol yang sebenarnya tidak

diinginkan oleh penderita (obsesif), sehingga penderita akan melakukan suatu

tindakan hingga berulang kali agar dapat mengurangi pikiran cemasnya itu

(kompulsif). Penderita gangguan ini menyadari kondisinya dan mungkin sudah

berusaha untuk melawan pikiran-pikiran cemasnya yang muncul berulang-

ulang namun penderita tidak mampu menahan dorongan kuat untuk melakukan

suatu tindakan hingga berulang-ulang untuk memastikan segala sesuatunya

baik-baik saja.

Gangguan Stress Pasca Trauma

Gangguan kecemasan parah yang terjadi setelah penderita mengalami

suatu kejadian traumatik psikologis. Gangguan ini harus berlangsung selama

minimal 30 hari, bila kurang dari itu disebut reaksi stres akut (acute stress

reaction). Gangguan ini bisa terjadi langsung setelah trauma psikologis

ataupun beberapa waktu setelah trauma.

Beberapa contoh peristiwa yang dapat menyebabkan trauma psikologis

yaitu peristiwa yang sangat menakutkan atau mengancam nyawa, kecelakaan,

peperangan, bencana alam, kekerasan dalam rumah tangga, korban perkosaan,

penculikan, child abuse,menderita penyakit yang menakutkan dan peristiwa

lainnya yang sulit diterima oleh psikologis penderita. Peristiwa tersebut tidak

harus terjadi pada penderita, mungkin terjadi pada keluarga, kerabat atau

orang lain, namun penderita menyaksikan atau dapat merasakan hal tersebut.

Penderita gangguan ini mudah teringat atau sering sekali bermimpi akan

peristiwa yang mengerikan tersebut, hal ini menyebabkan penderita cenderung

untuk menghindari dan menjauhi lokasi, situasi, orang, ingatan atau hal-hal

yang akan mengingatkannya dengan pengalaman mengerikan tersebut.

Kondisi lain yang menyertai seperti sulit tidur, sulit konsentrasi, gangguan

emosi, gelisah dan gangguan dalam aktifitas serta fungsi sosial dan

12

pekerjaannya. Penderita gangguan ini umumnya mengakhiri kecemasannya

dengan tindakan suicide.

Gangguan Somatoform

Suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala-gejala fisik seperti

mual, pusing, nyeri kepala, jantung berdebar-debar, dimana tidak ditemukan

penjelasan atau temuan klinis yang mendukung (adekuat). Gejala-gejala

tersebut tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.

Gejala fisik umumnya cukup serius sehingga menyebabkan gangguan pada

pekerjaan, emosional, aktifitas dan peranan sosial sehari-hari. Faktor

psikologis menyumbang peranan yang sangat besar untuk onset, keparahan

dan durasi gejala dari gangguan somatoform.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada gangguan Cemas Menyeluruh hanya dilakukan apabila

klinisi curiga adanya penyakit medis yang mendasari (ditandai dengan usia penderita yang

tua, banyaknya temuan klinis yang abnormal, serta gejala Gangguan Cemas yang tidak khas),

maka pemeriksaan penunjang perlu dilakukan, meliputi :

Lab Darah Lengkap

Profil Kimia Darah

Analisa Gas Darah : dispneu akibat hipoksemia atau hiperkapnia

Tes Fungsi Tiroid (serum T3, T4, free T3 dan T4, TSH) : Hipertiroid atau Tiroid Toksik

Analisa Urin dan Urine Drug Screen : Withdrawal zat atau intoksikasi obat

Elektrokardiografi (EKG) : Aritmia, gagal jantung atau penyakit kardiovaskular lainnya.

X-Ray Toraks : Kelainan pada jantung dan paru.

CT Scan kepala atau MRI Cerebral : Kelainan pada kepala atau otak seperti fraktur,

perdarahan, aneurisma, memar serebral, massa atau space occupying lession.

Elektroensefalografi (EEG) : Gangguan seizure (karena dapat menyerupai ansietas)

Pungsi Lumbal : Infeksi pada SSP

13

Namun apabila klinisi menemukan adanya gejala-gejala Gangguan Cemas yang

memenuhi kriteria Gangguan Cemas Menyeluruh, tanpa disertai temuan klinis yang adekuat

pada penderita ansietas yang usianya muda maka penunjang tidak disarankan untuk

dilakukan.

8. TATALAKSANA

Sama seperti jenis gangguan ansietas lainnya, gangguan cemas menyeluruh dapat

diterapi. Tatalaksana pada gangguan cemas menyeluruh mencakup terapi psikologis disertai

terapi simtomatis dengan obat-obatan anti-ansietas. Terapi psikologis atau Psikoterapi

meliputi; Cognitive Behaviour therapy (CBT), psikoterapi Berorientasi Tilikan (Insight) dan

terapi suportif. Sedangkan terapi simtomatis meliputi penggunaan obat-obatan anti-ansietas

golongan Benzodiazepin (BDZ) dan Non-Benzodiazepin.

a. Psikoterapi Berorientasi Tilikan (Insight)

Pasien diajak untuk mengungkap konflik masa lalu yang mendasari dan menjadi

sumber kecemasan yang sebenarnya, menilik egostrength, relasi obyek, serta

keutuhan self pasien. Tujuannya agar terapis dapat memperkirakan sejauh mana

pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita

memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

b. Terapi Suportif

Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada

dan belum tampak, didukung egonya, agar bisa lebih beradaptasi optimal dalam

fungsi sosial dan pekerjaannya.

c. Cognitive-Behaviour Therapy (CBT)

Pasien diajak secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan

perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung, Teknik utama yang digunakan

adalah relaksasi dan biofeedback. Teknik CBT didasari dari 4 cara, yaitu :

1) Exposure Theraphy

Pasien dihadapkan pada benda atau situasi yang dicemaskannya, prosedurnya ada

tiga tipe, yaitu In Vivo, Imaginal, dan Interoceptive.

14

2) Anxiety Management and Stress Inoculation

Pasien dilatih untuk mengatur dan menghentikan kecemasannya dengan cara

mengidentifikasi pikiran-pikiran kecemasannya lalu menggantinya dengan respon

yang lebih positif. Dengan kata lain, pasien belajar untuk memikirkan berbagai hal

yang kurang menakutkan dari kejadian itu.

3) Cognitive Theraphy

Membantu pasien untuk menyingkirkan pemikiran yang tidak membantu dalam

kecemasan pasien.

4) Interpersonal Skill Training

Pasien dengan gangguan anxietas mempunyai kekurangan dalam berkomunikasi

dengan orang lain sehingga latihan dalam kemampuan interpersonal sangat

membantu pasien dalam berkomunikasi.

5) Training relaksasi intensif

Pasien dilatih untuk merespons kecemasan yang baru muncul dengan rileksasi dari

pada dengan kepanikan.

d. Somatoterapi

1. Ansiolitik Golongan Benzodiazepin (BDZ)

Mekanisme Aksi : Meningkatkan aktivitas sistem reseptor GABA dengan berbagai

cara meliputi peningkatan inhibisi GABA presinaps dan menurunkan refleks

monosinaps dan polisinaps

Indikasi : Gangguan Kecemasan Situasional yang bersifat akut, Serangan Panik,

Gangguan Kecemasan lainnya yang dapat di antisipasi dalam waktu 6 minggu.

Keunggulan : Golongan ansiolitik kerja cepat dan paling sering digunakan sebagai

anticemas. Mampu mengatasi ansietas dan meredakan gejala somatik seperti

ketegangan otot. Spektrum klinis BDZ meliputi : Ansiolitik, Antikonvulsan, Anti-

insomnia dan premedikasi bedah.

15

Kelemahan : Penggunaan jangka panjang akan menyebabkan toleransi, adiksi dan

gejala putus obat. Hindari penggunaan BDZ pada pasien dengan riwayat drug abuse

dan peminum alkohol

Efek : Semua BDZ menyebabkan sedasi, gangguan konsentrasi, amnesia anterograde,

reaksi paradoksal (gelisah, hiperaktivitas, agresif, perilaku kekerasan). Beberapa

contoh benzodiazepin:

JENIS KETERANGAN

Diazepam

-Dosis : 2-10 mg, 2-4 kali sehari (oral) atau 2-10 mg/IV atau IM 2-4 kali

sehari. Dosis maksimal 30 mg/8jam

-Keunggulan : efektif untuk meredakan spasme otot akibat gangguan

UMN.

-Efek Samping serius : depresi napas, neutropenia, ikterik, phlebitis bila

injeksi terlalu cepat, efek lokal berupa nyeri, bengkak Carpal Tunnel

Syndrome dan nekrosis jaringan lokal.

Clonazepam

-Dosis : 0.25 mg oral 3 kali sehari, dapat ditingkatkan jadi 1 mg/hari

setelah hari ke 3 (dosis maks 4 mg/hari)

-Kadar puncak plasma 2-4 jam setelah pemberian oral/rektal

-Keunggulan : indikasi multipel seperti menekan myoklonik, akinetik,

kejang petit mal dan menekan distonia tardive

Efek samping : gangguan koordinasi, memori, disarthria, ataksia

Chlordiazepoxid

e

-Dosis : Ansietas ringan 5-10 mg oral 3-4 kali sehari, Ansietas berat 20-

25 mg oral 3-4 kali sehari

-Pasien di monitoring selama 3 jam setelah mengkonsumsi obat

Lorazepam

-Dosis : inisial 2-3 mg, 2-3 kali/hari (bila diperlukan), dosis maks 10

mg/hari. Maintenance 2-6 mg/hari, 2-3 kali/hari

-Hindari pemberian pada pasien depresi atau psikosis.

-Waktu paruhnya pendek dan cocok untuk pasien dengan kelainan

fungsi hati dan ginjal karena tidak ada akumulasi obat yang signifikan

pada dosis terapi

Alprazolam

-Dosis : 0.25-0.5 mg, 3-4 kali/hari selama 6-8 hari (Dosis maks 4

mg/hari)

-Dapat menyebabkan “floppy infant syndrome” pada ibu hamil

16

2. Ansiolitik Golongan Non-Benzodiazepin

a. Serotonin Norepinefrin Reuptake Inhibitor (SNRI)

JENIS KETERANGAN

Venlafaxine

(extended

release)

-Dosis : 37.5 – 75 mg oral sekali sehari, dapat dinaikkan sebanyak 75

mg/hari setiap 4-7 hari, dosis maksimal 225 mg/hari.

-Black box Warning : Pemberian pada remaja/dewasa muda

meningkatkan perilaku suicide (bunuh diri). Edukasikan keluarga

pasien untuk memonitoring ketat selama penggunaan obat dan segera

ke dokter bila ada perubahan perilaku, perburukan klinis atau tindakan

bunuh diri. Stop terapi bila kondisi tersebut terjadi.

Duloxetine

-Dosis : 60 mg/hari oral 1-2 kali sehari, dinaikkan sebanyak 30 mg/hari

bila terdapat toleransi. Dosis maksimal 120 mg/hari

-Obat dilapisi selaput enterik sehingga tidak boleh dikunyah,

dihancurkan, dibuka kapsulnya dan dicampur dengan makanan atau

cairan.

-Bila terapi tercapai, dosis harus di tappering off. Penghentian obat

tiba-tiba berefek : sakit kepala, parestesi, muntah, fatigue, iritabilitas,

diare, insomnia, ansietas dan hiperhidrosis.

-Black box warning : sama seperti Venlafaxine

b. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)

Keunggulan : merupakan lini pertama untuk terapi jangka panjang gangguan

ansietas, efek dapat dirasakan setelah 2-4 minggu (tergantung dosis).

Indikasi : General Anxiety Disorder, Social Anxiety dan Obsessive-

Compulsive Disorder (OCD)

Efek Samping Berbahaya : Perilaku suicide pada dewasa muda

JENIS KETERANGAN

Sertralin -Dosis : 25 mg oral sekali sehari, dapat dinaikkan sebanyak 25 mg/hari setiap

interval 1 minggu, dosis maksimal 200 mg/hari

-sediaan : (Tablet) 25 mg, 50 mg, 100 mg, (Sirup) 20mg/mL

17

-penggunaan pada kehamilan menyebabkan PPHN (Persistent Pulmonary

Hypertension of the Newbron)

Paroxetin

-Dosis : 20 mg oral sekali sehari, dinaikkan 10 mg tiap minggu (dosis

maksimal 50 mg/hari)

-ES Serius : sindrom serotonin, pikiran suicide, TEN/SJS, eksaserbasi gejala

depresi

-Kehamilan : Teratogenik (malformasi kardiovaskular)

Fluoxetin

-Dosis : inisial 20 mg oral sekali sehari, dinaikkan setelah beberapa minggu,

sebanyak 20 mg/hari (dosis terapi 20-60 mg), dosis maksimal 80 mg/hari

-Masa paruhnya paling panjang dari jenis lain, sehingga pemberian hanya

sekali sehari, penghentian obat tidak perlu di tapp off karena risiko putus obat

kecil.

-Kelemahan : dapat meningkatkan ansietas pada saat awal terapi sehingga

Sertralin dan Paroxetin lebih diutamakan

Citalopram

-Dosis : 10 mg sekali sehari, setelah 1 minggu dosis dapat dinaikkan sampai

40 mg/hari. Dosis maksimal 40 mg/hari.

-ES : jangan melebihi dosis maksimal karena dapat menyebabkan interval QT

memanjang

c. Tricyclic Antidepressant (TCA)

Indikasi : Kecemasan yang tidak respon dengan golongan SSRI

Mekanisme : Merupakan golongan obat kompleks yang memiliki efek

antikolinergik sentral dan perifer, serta efek sedatif.

Efek Samping : Penggunaan golongan ini harus dibatasi karena berefek

mematikan apabila intoksikasi (risiko tinggi hipotensi orthostatik), sama seperti

SSRI dapat meningkatkan perilaku bunuh diri pada dewasa muda sehingga

penggunaannya harus di monitoring ketat.

JENIS KETERANGAN

Imipramin -Dosis : 75 mg oral sekali sehari, dapat dinaikkan bertahap menjadi 150

mg/hari (dosis maksimal 200 mg/hari), bisa dosis terbagi atau single dose.

Dosis maintenance 50-100 mg/hari sekali sehari

-Alternatif lain : Desipramin atau Nortriptilin (efek antikolinergik dan

18

antiadrenergiknya lebih ringan)

* Desipramin : 100-200 mg oral 1-2 kali/hari, bila ansietas berat dinaikkan

menjadi 300 mg/hari

* Nortriptilin : 25 mg oral 3-4 kali sehari (dosis maksimal 150 mg sehari)

Clomiprami

n

-Keunggulan : satu-satunya TCA yang paling efektif untuk terapi OCD

-Dosis : 25 mg oral sekali sehari, dinaikkan sampai 100 mg/hari (3 kali

sehari) selama 2 minggu kemudian dinaikkan lagi menjadi 250 mg/hari

(dosis maksimal)

-ESO : Xerostomia, sakit kepala, konstipasi, ejakukasi dini, mual, fatigue,

impotensi

Amitriptilin

-Dosis : 25-50 mg sekali sehari, dinaikkan sebanyak 25 mg setiap 1 minggu

sampai 100-200 mg/hari (dosis maksimal 400 mg/hari)

-ESO : gejala ekstra piramidal, Agranulositosis, aritmia, agitasi, perubahan

EKG, miokard infark akut, sinkop, palpitasi dan peningkatan tekanan

intraokular

d. Anti-Ansietas Golongan Lainnya

JENIS KETERANGAN

Buspirone

-Dosis : 10-15 mg oral 2-3 kali/hari, dapat dinaikkan sebanyak 5 mg/hari

tiap 2-3 minggu sampai dosis 15-30 mg/hari (dosis maksimal 60 mg/hari)

-Mekanisme aksi : agonis 5-HT1A yang mempengaruhi kinerja

serotonergik di SSP dan mempengaruhi aktivitas dopaminergik.

-Keunggulan : efek samping kognitif dan psikomotornya rendah sehingga

cocok untuk pasien manula, dan buspiron tidak menyebabkan

ketergantungan dan toleransi.

-Kelemahan : tidak efektif pada pasien yang withdrawal BDZ, Onset kerja

buspirone perlu waktu 2-3 minggu

Trazodone

(Antidepresa

n Atipik)

-Dosis : inisial 100 mg oral 2 kali/hari dinaikkan sebesar 50-100 mg setiap

interval 1 minggu

-Mekanisme aksi : antagonis reseptor 5-HT2 dan menghambat reuptake 5-

HT

-ESO : sama seperti TCA dan SSRI memiliki risiko perilaku suicide yang

19

tinggi pada dewasa muda sehingga penggunaannya di monitoring ketat

-Indikasi : pasien yang tidak respon dengan golongan ansiolitik lainnya

-Alternatif lain : Nefazodone (efek sampingnya lebih dapat ditoleransi)

*Nefazodone : 100 mg oral 2 kali/hari dinaikkan sebesar 50-100 mg tiap

interval 1 minggu

IX. PROGNOSIS

Gangguan Cemas Menyeluruh merupakan suatu kondisi kronis yang mungkin

berlangsung seumur hidup. Untuk menentukan prognosis gangguan ini perlu diingat bahwa

banyak faktor yang perlu dipertimbangkan karena gangguan ini berhubungan dengan

dinamika etiologinya dan terapinya yang begitu kompleks. Kondisi penderita, lingkungan

penderita dan dokter yang mengobatinya juga ikut mengambil peranan terhadap prognosis.

Kondisi penderita meliputi usia, kepribadian premorbid serta riwayat adiksi zat dan

masalah atau stresor yang dialami penderita. Ditinjau dari kepribadian premorbid maka

prognosis akan lebih baik pada penderita yang sebelumnya sudah menunjukkan kepribadian

yang baik di sekolah, tempat kerja atau dalam interaksi sosialnya, dibandingkan dengan

penderita yang dulunya banyak menemui kesulitan dan masalah dalam pergaulan, kurang

percaya diri serta sifat bergantung pada orang lain.

Kematangan kepribadian premorbid juga menentukan prognosis. Maturasi atau

kematangan kepribadian dapat dinilai dari mampu atau tidaknya seseorang dalam

menanggapi kenyataan-kenyataan, menyeimbangkan keinginan pribadi dengan tuntutan

masyarakat, mengintegrasikan perasaan dengan perbuatan serta menyesuaikan diri dengan

kondisi lingkungan. Semakin matang kepribadian premorbidnya maka prognosis akan lebih

baik.

Faktor stresor juga ikut menentukan prognosis dari Gangguan Cemas Menyeluruh. Bila

stres bersifat relatif ringan, maka prognosis akan lebih baik karena penderita kemungkinan

besar mampu untuk mengatasinya. Penderita dengan riwayat adiksi zat atau drug abuse

(seperti adiksi NAPZA, nikotin, alkohol dan sebagainya) juga akan memperburuk prognosis

Gangguan Cemas Menyeluruh.

20

Bila dilhat dari lingkungan hidup penderita, maka sikap orang-orang disekitarnya juga

berperan menentukan prognosis. Sikap yang mengejek atau mencemooh akan memperburuk

prognosis gangguan ini sedangkan sikap yang suportif dan membangun akan meringankan

prognosis. Demikian juga peristiwa atau masalah yang dialami penderita seperti kehilangan

objek yang dicintai, kemunduran finansial dan sebagainya akan memperburuk prognosis.

Mengenai hubungan prognosis dengan tatalaksana yang diberikan berupa semakin cepat

dilakukan terapi pada gangguan ini maka prognosis menjadi lebih baik. Demikian pula

dengan situasi tempat pengobatan, bila penderita merasa nyaman dan cocok maka hasil terapi

akan lebih baik sehingga prognosis akan baik pula.

Gangguan Cemas Menyeluruh yang tidak diterapi akan terus berlanjut dan terus muncul

dalam kehidupan pasien, bahkan sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami komorbiditas

dengan gangguan panik atau Gangguan Depresi Mayor. Dengan adanya komorbiditas ini

tentunya akan memperburuk prognosis

21

BAB III

PENUTUP

Kecemasan (Anxietas) merupakan suatu perasaan yang normal, yang menyadarkan

seseorang untuk memperingatkan adanya bahaya yang mengancam terhadap psikis, krisis dan

konflik dan diharapkan individu tersebut mampu melakukan penyesuaian diri (adaptasi)

terhadap ancaman itu.

Penyebab terjadinya Gangguan Cemas Menyeluruh dapat dijelaskan melalui beberapa

teori, antara lain teori neurobiologis, teori genetik, teori psiko-analitik serta teori kognitif-

perilaku. Selain itu kondisi stres dan konflik-konflik yang kompleks turut menyumbangkan

stresor bagi penderita sehingga

Gambaran klinis yang terjadi pada Gangguan Cemas Menyeluruh meliputi tiga

macam, yaitu gejala ketegangan motorik (seperti tidak bisa diam, selalu bergerak-gerak,

gelisah, otot dan wajah tegang, kaku otot, gemetaran ), kewaspadaan kognitif (seperti rasa

was-was yang berlebihan, ketakutan, penarikan diri dari masyarakat dan lingkungan, sulit

konsentrasi dan berfikir) dan hiperaktifitas otonomik (seperti tremor, panas dingin,

berkeringat, sesak nafas, jantung berdebar-debar), serta dapat pula ditemui gejala gangguan

persepsi seperti depersonalisasi, derealisasi dan mungkin terdapat pula gejala yang lainnya.

Pemeriksaan penunjang pada Gangguan cemas Menyeluruh tidak perlu dilakukan

kecuali bila klinisi curiga ada penyakit medis yang mendasari ansietas (ditandai dengan usia

penderita yang tua, banyaknya temuan klinis yang abnormal, serta gejala Gangguan Cemas

yang tidak khas).

Sama seperti jenis gangguan ansietas lainnya, gangguan cemas menyeluruh dapat

diterapi. Tatalaksana pada gangguan cemas menyeluruh mencakup terapi psikologis disertai

terapi simtomatis dengan obat-obatan anti-ansietas.

Gangguan Cemas Menyeluruh merupakan suatu kondisi kronis yang mungkin

berlangsung seumur hidup. Prognosis tergantung pada beberapa faktor seperti usia, onset,

durasi gejala, perkembangan komorbiditas, kondisi lingkungan penderita serta tatalaksana

yang diberikan.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. American Psychological Association. Generalized Anxiety Disorder. [Internet]. [cited

2015, April 24]. Available from : http://www.Helpguide.org

2. American Family Physician. Generalized Anxiety Disorder. [Internet]. [cited 2015,

April 26]. Available from : http://www.aafp.org/afp/2000/1001/p1591.html

3. Anxiety and Depression Association of America (ADAA) 2015. General Anxiety

Disorder. [Internet]. [cited 2015, April 26]. Available from :

http://www.adaa.org/finding-help/treatment/medication

4. Hutagalung, Evalina Asnawi. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas.

[Internet]. [cited 2015, April 26]. Available from : http://gangguan_anxietas.htm

5. Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In : Wiguna M, editor. Sinopsis

Psikiatri. Edisi ketujuh Jilid Satu : Phyladelphia. Hal. 1-8.

6. Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In : Wiguna M, editor. Sinopsis

Psikiatri. Edisi ketujuh Jilid Dua : Phyladelphia. Hal. 60-66.

7. Maslim, R. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ III, Jakarta : PT Nuh Jaya, hal 74

8. Maslim, R. 2007, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta : PT

Nuh Jaya

9. RSUD Dr. Soetomo. 2004, Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu

Kedokteran Jiwa. Edisi III. Surabaya.

10. Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott. Generalized Anxiety Disorder in :

Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,

10th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins: 2007. p. 623-7

11. Yates WR, Bienenfeld D, Bessman E. Anxiety Disorders. [Internet]. [cited 2015,

April 26]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/286227-

medication#showall

12. Zieve, David. 2012. Generalized Anxiety Disorder. [Internet] [cited 2015, April 24].

Available from : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001915/

23