gangguan cemas menyeluruh jo

1

LAPORAN PSIKIATRI

GANGGUAN CEMAS

MENYELURUH

Disusun oleh :

Jhohansyah romadona

1010221049

Pembimbing :

dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA2012

Gangguan Cemas Menyeluruh

2

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Usia : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Klender

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 November 2012

pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep karena

obatnya sudah habis dan keluhan pasien sudah mulai berkurang.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri Persahabatan untuk kontrol rutin dan

meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis, pasien datang ditemani

dengan suaminya. Saat ini pasien mengeluhkan bahwa keluhan yang dirasakanya ini

sudah mulai berkurang, ini ditandai dengan pasien lebih merasa tenang dari

sebelumnya( 1 bulan yang lalu sebelum kontrol) . Pasien mengatakan jika pasien

tidak meminum obat yang diberikan dokter di RS Persahabatan maka pasien akan

meraskan takut,cemas, dan sangat sulit untuk tidur, dan pasien mengatakan

jantungnya terasa berdebar-debar padahal pasien tidak melakukan aktifitas yang

berat,sering merasakan berkeringat dingin, pusing diseluruh daerah kepala, nyeri ulu

hati, gemetar pada tangan dan kaki pasien, dan leher terasa sangat kaku. Tetapi

sekarang pasien merasakan jauh lebih tenang dan merasakan jauh lebih nyaman

dibandingkan pertama kali pasien mendererita keluhan ini, pasien mengaku keluhan


3

ini sudah sangat lama timbulnya, yaitu sejak tahun 1990, pada saaat itu pasien

mengatakan sering lebih sulit untuk tiidur, padahal untuk siang harinya pasien tidak

tidur siang dan tidak mengkonsumsi kopi, kemudian dari lingkungan kamarnya

menurut pasien cukup nyaman dengan ventilasi yang cukup, cahaya tidak terlalu

gelap dan tidak terlalu terang, tapi tetap saja pasien merasakan suliit untuk tidur,

pasien sering merasa panik dan merasa sangat ketakutan jika sedang berada sendirian

didalam rumah, hal ini yang membuat pasien menjadi cemas dan kadang pasien tidak

tahu ingin melalakukan apa jika sedang panik, jika serangan ini sedang timbul

menurut pasien, pasien menjadi berkeringat dingin padahal pasien sedang tidak

melakukan aktifitas fisik yang cukup berat, pasien juga mengeluhkan bahwa lehernya

sering terasa sangat kaku dan terasa sangat berat jika serangan ini sedang muncul dan

jantungnya menjadi lebih berdebar-debar lebih cepat dibandungkan sebelumnya.

Pasien mengatakan keluhanya yang dirasakan ini datang secara tiba-tiba tanpa

disadari oleh pasien. Saat ini papsien sedang tidak mempunyai masalah dengan

keluarga, saudara, tetangga, orang lain dan orang-orang dilingkungan sekitar tempat

tinggal pasien, dan tidak ada masalah untuk pekerjaan, ekonomi. Pasien mengatakan

bahwa saat ini pasien sedang tidak dalam tekanan, baik tekanan dari keluarga, suami,

saudara, pekerjaan dan lingkungan sekitar rumah pasien, pasien mengatakan

keluhannya ini muncul secara tiba-tiba tanpa alasan yang jelas dan kadang muncul

kapan saja akan tetapi lebih sering muncul saat pasien sedang berada didalam rumah

seorang diri. Tetapi terkadang pasien menjadi lebih gampang marah jika keluhanya ini

sedang timbul, jika dalam kondisi seperti ini pasien melampiaskan emosinya ini

dengan marah-marah, akan tetapi emosi pasien ini beralasan, dan tidak marah-marah

tanpa alasan yang tidak jelas, karena keluhan seperti ini sering muncul membuat

pasien menjadi lebih sulit untuk berkonsentrasi dalam melakukan aktifitasnya sehari-

hari.

Dulu pasien adalah seorang wanita karir yang bekerja disalah satu Departemen

Pemerintahan, akan tetapi karena keluhan yang dirasakan pasien makin sering, seperti

sulit tidur sehingga pada siang harinya membuat pasien menjadi tidak bisa

berkonsentrasi dan fokus dalam pekerjaan dan pasien saat itu sering merasakan bahwa

emosi dirinya tidak stabil dan lebih sering mrah pada lingkungan kantornya sehingga

hal ini yang menjadi alasan pasien berhenti dari pekerjaanya dan pasien memilih

menjadi Ibu rumah tangga dan menjaga cucu-cucunya dirumah, hal ini yang membuat


4

pasien menjadi lebih nyaman jika sedang berada disekitar anggota keluarganya.

Pasien juga mengatakan bahwa dulu pertama kali pasien merasakan keluhan ini

seperti sangat merasakan ketakutan dan cemas jika berada sendirian didalam rumah,

sehingga pasien menjadi panik dan tidak tenang. Jika pasien sedang sendirian maka

pasien lebih sering mondar-mandir dan tidak jelas akan melakukan hal apa, seperti

orang kebingungan, akan tetapi jika keluhanya ini sedang muncul maka pasien akan

mencoba untuk mengalihkanya dengan cara Sholat, membersihkan rumah dan

melakukan kegiatan-kegiatan yang lain yang membuat pasien menjadi lebih tenang.

Pasien mengatakan bahwa dirinya pengidap penyakit darah tinggi sejak tahun 1978,

tetapi pasien sering kontrol rutin untuk darah tingginya, dan pasien juga mengatakan

mengidap kencing manis sejak tahun 1990-an dan untuk kencing manisnya pasien

rutin untuk kontrol dan pasien juga sedang menjalani program diet yang diberikan

oleh bagian gizi. Pasien mengaku untuk saat ini keluhan untuk sulit tidurnya pasien

mengatakan sudah mulai berkurang sejak meminum obat yang diberikan oleh dokter

di RS Persahabatan, pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan oleh dokter dan

tidak ada keluhan yang muncul jika setelah meminum obat yang diberikan, dan untuk

saat ini pasien juga rutin kontrol ke penyakit dalam dan gizi RS Persahabatan untuk

penyakit darah tinggi dan kencing manisnya.

Pasien menyangkal pernah melihat adanya bayangan atau penampakan yang

hanya dilihat oleh pasien dan orang lain tidak dapat melihatnya. Pasien juga

menyangkal pernah mendengar suara-suara atau bisikan-bisikan pada kedua

telinganya. Pasien juga mengaku tidak pernah merasakan halusinasi pada indera

pengecapannya. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan menghidu bau-bauan

yang hanya dihidu oleh dirinya sendiri sedangkan lingkungan sekitarnya tidak

menghidu bau yang dikeluhkan pasien seperti ada yang membakar menyan padahal

tidak ada yang membakar. Selain itu pasien juga mengungkapkan bahwa tidak pernah

merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang meraba atau merayapi seperti

serangga kecil atau tangn manusia. Pasien juga menyangkal saat menonton televisi

pembawa acara mengejek atau menertawakan pasien. Pasien tidak pernah merasa

seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya.

Sebelumnya pasien tidak mempunyai riwayat kecelakaan, kejang, riwayat

trauma kepala seperti gegar otak ataupun memar otak sehingga kemungkinan besar


5

tidak adanya gangguan mental organik. Pasien mengungkapkan bahwa di keluarganya

tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien keluhkan. Pasien juga

mengaku tidak pernah mengkonsumsi atau memiliki riwayat menggunakan zat

psikotropik (NAPZA), alkohol, dan merokok.

Saat ini suasana perasaan pasien adalah senang. Pasien mengaku saat ini

sedang tidak dalam keadaan sedih, kesal, atau dalam keadaan tertekan oleh karena

suatu masalah. Pasien lebih merasa nyaman dengan keadaannya seperti ini dimana

keluhanya sudah mulai berkurang. Pasien mengaku lebih mampu mengendalikan

emosinya dan sudah tidak pernah marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien masih

dapat melakukan aktivitas sehari-hari untuk menjaga kebersihan dirinya sendiri

seperti mandi dan makan sendiri. Aktivitas yang dilakukan pasien saat di rumah

adalah mengurus kedua cucunya yang masih kecil-kecil. Selain itu pasien juga senang

menonton televisi seperti acara berita dan sinetron. Untuk pekerjaan rumah seperti

menyapu, mengepel, memasak, dan mencuci dikerjakan oleh pembantu rumah tangga.

Pasien mengaku rutin berolahraga yaitu dengan mengikuti senam di kompleks

perumahannya satu kali dalam seminggu. Pasien juga mengatakan tidak ada masalah

dalam nafsu makan.

Pasien adalah seorang istri dari seorang laki-laki dan seorang ibu dari empat

orang anak terdiri dari dua anak laki-laki dan dua anak perempuan. Suami pasien

merupakan seorang dosen di salah satu perguruan tinggi swasta di Jakarta dan saat ini

telah pensiun akan tetapi suami pasien masih bekerja sebagai dosen lepas 3 kali dalam

seminggu. Anak pertama dan kedua sudah menikah sedangkan dua anak terakhirnya

belum menikah dan masih menempuh pendidikan diperguruan tinggi. Pasien juga

telah memilki dua orang cucu yang masih balita. Saat ini pasien tinggal di rumah

milik sendiri bersama suami, keempat anaknya, dua orang menantu, dua orang cucu,

satu orang pembantu rumah tangga, dan satu orang pengasuh anak. Menurut pasien, ia

dilahirkan secara normal dan tidak ada penyulit selama masa kandungan maupun

proses persalinan. Pasien mampu menyelsaikan pendidikan sampai tamat kelas 3

SMA dan tidak melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi.

Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik termasuk dengan suami,

anak-anaknya, menantu, kedua cucunya, dan pembantu rumah tangganya. . Pasien

tidak menutup diri terhadap anggota keluarganya. Pasien mengatakan masih


6

berkumpul bersama anggota keluarga bila sedang berada di rumah walaupun hanya

sekedar untuk mengobrol. Pasien mengaku sering bermain dan berkomunikasi dengan

cucunya bila sedang berada di rumah. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar

seperti tetangga masih terjalin baik.

Pasien tidak pernah merasa takut untuk berinteraksi dengan orang lain atau

berada di tempat keramaian. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap

tetangga dan lingkungan sekitarnya. Pasien sangat senag bila keadaan di sekitarnya

ramai.. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari diperoleh melalui dana pensiunan

suami dan pendapatan suami sebagai dosen lepas serta terkadang mendapat bantuan

finansial dari kedua anaknya yang sudah bekerja. Biaya untuk kesehatan dan

pengobatan pasien menggunakan ASKES. Pasien seorang pemeluk agama Islam

yang taat beribadah. Saat ini pasien memiliki keinginan untuk sembuh kembali

menjadi sehat, anak-anak dalam keadaan sehat walafiat dan panjang umur, serta

selalu murah rezeki dan bisa melihat anak-anaknya sukses di masa depan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada gangguan medis pada pasien

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika maupun alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama

masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

3. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya

sehingga pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan

perkembangan. Pasien mengaku bahwa pasien mengenyam pendidikan sampai

tamat SMA. Prestasi pasien selama menjalani pendidikan cukup baik dan tidak

ada yang menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak


7

Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.

5. Riwayat Pendidikan

Pasien mengatakan mampu menyelesaikan pendidikan sampai tamat SMA.

Prestasi pasien selama menjalani masa pendidikan cukup baik dan tidak ada yang

terlalu menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas selama menempuh

pendidikan.

6. Riwayat Pekerjaan

Saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menjaga kedua cucunya

dirumah.

7. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah.

8. Hubungan dengan Keluarga

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap tetangganya dan rutin mengikuti

dalam kegiatan seperti arisan ibu-ibu kompleks , pengajian, kerja bakti tiap bulan,

dan senam setiap minggunya. Saat di rumah pasien lebih banyak menghabiskan

waktunya dengan mengurus kedua cucunya.

9. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien

dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-teman di lingkungan rumahnya

dengan baik. Pasien sering mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan.

E. Hubungan dengan Keluarga

Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik termasuk dengan suami, anak-

anaknya, kedua menantunya, kedua cucunya, dan pembantu rumah tangga yang

bekerja dirumah. Pasien tidak pernah menutup diri terhadap anggota keluarga lainya

dan tidak pernah menyendiri jika sedang berkumpul dengan keluarga. Keluarga

pasien sangat mendukung pasien untuk sembuh

F. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

G. Riwayat Situsional Sosial Sekarang

Pasien adalah seorang perempuan, berusia 54 tahun, mempunyai seorang suami, dan

ibu dari 4 orang anak kandung yang dimilikinya . Untuk anak pertama dan kedua


8

sudah menikah sedangkan dua anaknya belum menikah dan masih kuliah. Pasien

seorang nenek dengan 2 orang cucu yang masih kecil. Saat ini pasien tinggal di

rumah milik sendiri bersama suami, keempat anaknya, dua orang menantu, dua orang

cucu, satu orang pembantu rumah tangga, dan satu orang pengasuh anak. Jika sedang

ada waktu libur maka anak-anaknya yang sudah menikah akan kembali kerumah

pribadinya masing-masing yang telah dimiliknya. Saat ini pasien memiliki keinginan

untuk sembuh kembali menjadi sehat, anak-anak dalam keadaan sehat dan panjang

umur, serta selalu murah rezeki dan bisa melihat anak-anaknya sukses di masa

depan. Untuk biaya dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari diperoleh melalui dana

pensiunan suami sebagai dosen dan pendapatan suami sebagai dosen di Universitas

Swasta dan mendapat bantuan dari kedua anaknya yang sudah bekerja. Biaya untuk

kesehatan dan pengobatan pasien menggunakan jasa asuransi kesehatan (ASKES).

H. Persepsi Pasien terhadap Dirinya

Harapan pasien ingin sembuh menjadi sehat, anak-anak selalu dalam keadaan sehat,

serta selalu murah rezeki dan bisa melihat anak-anaknya sukses di masa depan.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien perempuan berusia 54 tahun, penampilan tampak sesuai dengan usianya,

berpakaian rapi, mengenakan jilbab, ekspresi tenang, perawatan diri baik,

proporsi tubuh normal, dan warna kulit sawo matang

1. Kesadaran

Kesadaran umum : Compos Mentis.

Kontak psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Cara berjalan : Baik.

Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, terdapat

gerakan involunter pada pasien berupa tremor pada kedua ekstremitas

superior lebih dominan pada tangan kiri.

3. Pembicaraan


9

Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan

pemeriksa dengan baik dan pasien mampu mengungkapkan isi hatinya

dengan cukup jelas.

Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal,

artikulasi jelas, pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif.

A. KEADAAN AFEKTIF

1. Mood : Senang dan lebih tenang

2. Afek : Cukup luas.

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat meraba rasakan perasaan pasien saat

ini.

B. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf pendidikan

Baik, pasien mengaku hanya sekolah sampai tamat SMA. Prestasi pasien

cukup baik dan tidak menonjol selama menempuh pendidikan, serta tidak

pernah tinggal kelas.

Pengetahuan umum

Baik, karena pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya tentang

siapa presiden RI saat ini dan siapa gubernur DKI Jakarta saat ini.

2. Daya konsentrasi

Cukup baik, karena pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal

sampai dengan selesai akan tetapi hanya mampu menjawab dengan benar

pertanyaan berhitung sampai 100-7 = 93 sedangkan 93-7 = 83, 83-7=73.

3. Orientasi

Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat yaitu siang hari.

Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berada di

poliklinik psikiatri RS. Persahabatan.


10

Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.

Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berobat dan

berkomunikasi dengan dokter.

4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien masih dapat mengingat dimana SMA tempat dia sekolah.

Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien datang ke RS. Persahabatan menggunakan kendaraan sendiri

yaitu sepeda motor ditemani suaminya yang sedang kontrol di poli

Penyakit Dalam.

Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang kembali lima nama kota yang diberikan

oleh pemeriksa secara berurutan.

Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

5. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat mengerti makna dari pribahasa “air susu dibalas air tuba”

dan “tong kosong nyaring bunyinya” yang diberikan oleh pemeriksa.

6. Bakat kreatif

Baik, pasien mengikuti berbagai macam kegiatan seperti arisan, pengajian,

kerja bakti, dan olahraga senam. Pasien juga ambil bagian dalam mengurus

kedua cucunya bila sedang berada di rumah.

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi dan ilusi


11

Halusinasi : tidak terdapat halusinasi auditorik, visual, olfaktorik,

gustatorik, dan taktil.

Ilusi : tidak terdapat ilusi pada pasien.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi pada pasien.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi pada pasien.

D. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

pertanyaan, banyak ide-ide yang diutarakan pasien.

Kontinuitas : Baik, koheren.

Hendaya : Tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

Preokupasi : Tidak ada preokupasi.

Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham pada pasien.

E. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara

dengan baik.

F. DAYA NILAI

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat besosialisasi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya.

2. Uji Daya Nilai

Kurang baik, pasien tidak dapat menjawab ketika diberi suatu perumpamaan,

yaitu jika di hadapan pasien terdapat bola tenis dan jeruk apa persamaan dari

kedua benda tersebut.

3. Penilaian realitas

Baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita pada pasien ini karena

tidak ditemukan adanya halusinasi(auditorik, visual dan taktil) atau waham.


12

G. PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar

bahwa dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien

berusaha untuk rutin kontrol ke dokter dan teratur dalam meminum obat.

H. TILIKAN / INSIGHT

Tilikan derajat 5, dimana pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan gejala-

gejala yang dideritanya itu disebabkan oleh perasaan irasional atau gangguan

sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa dapat memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien

dapat dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan konsisten terhadap setiap

pertanyaan yang diberikan.

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : Baik, Compos Mentis

2. Tanda vital

- Tekanan darah : 140/90 mmHg

- Frekuensi nadi : 84 x / menit

- Frekuensi napas : 20 x/ menit

- Suhu : Afebris

3. Bentuk badan : Kesan dalam batas normal

4. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan

5. Sistem muskuloskeletasl : Tidak ada kelainan

6. Sistem gastrointestinal : Tidak ada kelainan

7. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan

8. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

b. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal


13

2. Saraf motorik : Tremor ekstremtitas superoir, dominan pada

tangan kiri

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetatif : Tidak ada kelainan

5. Fungsi luhur : Tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan, berumur 54 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RS.

Persahabatan untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obatnya habis.

Dulu pasien mengeluhkan sulit untuk tidur, panik, merasa ketakutan jika

berada seorang diri di dalam rumahnya sendiri dan pasien menjadi seperti

orang bingung dan mondar-mandir tidak jelas. Saat itu pasien juga merasa

keringat dingin di sekujur tubuhnya, jantung berdebar lebih cepat, dan leher

menjadi lebih kaku dan berat . keluhan yang oasien rasakan tersebut pasien

rasakan muncul secara tiba-tiba. Pasien mengatakan bahwa saat pertama kali

merasakan keluhan ini suah sejak tahun 1990-an, pasien tidak sedang dalam

ada masalahyang dialama, dan pasien juga tidak ada maslah dengan anggota

keluarga, lingkungan sekitar, pekerjaan,ekonomi dan sosial. Pasien juga

mengatakan bahwa sedang tidak dalam tekanan apapun dalam dirinya maupun

dari lingkungan sekitarnya. Hal-hal yang dikeluhkan oleh pasien tersebut

datang secara tiba-tiba. Terkadang pasien bisa menjadi lebih gampang untuk

marah apabila keluhan tersebut timbul dan pasien akan melampiaskan emosi

yang dialami pasien dengan memarahi orang-orang yang ada di sekitarnya.

Pasien juga menyatakan menjadi sulit tidur dan sulit memejamkan matanya di

malam hari.

Pasien mengatakan bahwa dahulu pasien sangat merasa cemas dan takut

apabila sedang sendirian berada di rumah dan tidak ada orang lain. Bila

sedang sendiri di rumah maka pasien akan mondar-mandir dan keluar masuk

rumah seperti orang kebingunan, ketakutan. Bila keluhan pasien yang

dirasakan pasien akan timbul maka pasien mengalihkannya dengan beribadah

dan melakukan aktifitas sehari-hari yang biasa pasien lakukan. Saat ini pasien

mengatakan pasien menjadilebih tenang dari sebelum-sebelumnya dan merasa


14

cocok dengan pengobatan yang telah diberikan oleh dokter dirumah sakit ini.

Pasien mengatakan bila pasien tidak meminum obat keluhan pasien akan

muncul kembali sepeti takut, tidak bisa tidur, cemas, jantung berdebar-debar,

keringat dingin, pusing, nyeri ulu hati, gemetar, dan kaku pada leher. Pasien

mengatakan untuk saat ini pasien sedang tidak dalam keadaan sedih, kesal,

atau dalam keadaan tertekan oleh karena suatu masalah yang berasal dari

lingkungan pasien maupun dari pasien sendiri.

keluhan ini sudah berlangsung sejak tahun 1990.

Pasien mengatakan keluhan yang dirasakannya sudah mulai berkurang

dibandingkan dengan tahun lalu. Pasien merasa lebih baik dan lebih tenang

bila sudah mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.

Fungsi kognitif pada pasien masih cukup baik, begitu pula dengan

pengendalian impuls masih baik. Orientasi waktu, tempat, orang, dan

situasional masih baik. Daya ingat jangka pendek, segera, dan panjang masih

baik.

Tidak terdapat masalah pada pikiran abstrak pasien dimana pasien dapat

mengerti makna dari pribahasa “air susu dibalas air tuba” dan “tong kosong

nyaring bunyinya” serta pada uji daya nilai dimana pasien dapat menjawab

pertanyaan “apa persamaan dari bola tenis dan jeruk?”

Pasien tidak mempunyai riwayat kejang, riwayat trauma kepala seperti gegar

otak atau memar otak.

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan

pasien.

Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikotropika (NAPZA), minum

alkohol, dan merokok.

Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit selama masa kandungan

dan saat proses persalinan. Masa kanak-kanak, remaja, hingga dewasa pasien

memiliki kemampuan bersosialisasi dengan baik.

Pasien mampu menempuh pendidikan sampai tamat SMA dengan prestasi

cukup baik, tidak menonjol, dan tidak pernah tinggal kelas.

Keadaan umum pasien baik namun pada anamnesis Pasien memiliki riwayat

penyakit tekanan darah tinggi sejak tahun 1978 dan penyakit kencing manis

(DM) sejak tahun 1990 dan terkontrol.


15

Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 140/90 mmHg.

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan adanya tremor dengan dominan pada

tangan kiri.

Pasien seorang perempuan, berusia 54 tahun, mempunyai seorang suami, dan

ibu dari 4 orang anak. Anak pertama dan kedua sudah menikah sedangkan

dua anak terakhirnya belum menikah dan masih kuliah. Pasien juga

merupakan seorang nenek dari 2 orang cucu yang masih kecil. Saat ini pasien

tinggal di rumah milik sendiri bersama suami, keempat anaknya, dua orang

menantu, dua orang cucu, satu orang pembantu rumah tangga, dan satu orang

pengasuh anak. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari diperoleh melalui

dana pensiunan suami sebagai dosen dan pendapatan suami sebagai dosen

swasta serta terkadang mendapat bantuan dari kedua anaknya yang sudah

bekerja. Biaya untuk kesehatan dan pengobatan pasien menggunakan ASKES.

Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial dan pekerjaan.

III. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada

pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna

sehingga dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-

hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala ataupun penyakit yang dapat

mengakibatkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran,

daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik

sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Berdasarkan anamnesis tidak didapatkan riwayat konsumsi obat psikoaktif

(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok

sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat

zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Berdasarkan autoanamnesis pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan

dalam menilai realita yang ditandai dengan adanya halusinasi atau waham


16

sehingga pasien ini dapat dikatakan bukan menderita gangguan psikotik

(F.2).

Pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan

pembicaraan meningkat, maka pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga

tidak mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan,

penurunan aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita gangguan depresi.

Karena pasien ini bukan menderita mania dan depresi, maka pada pasien ini

bukan menderita gangguan perasaan (F.3).

Dari autoanamnesis pasien memiliki kecemasan serta kegelisahan yang cukup

mengganggu dalam kehidupannya sehari- hari, maka pada pasien ini ada

gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang berkaitan

dengan stress (F.4).

Pada pasien terdapat kecemasan hingga terjadi ketegangan motorik seperti

kekakuan pada otot lehernya serta terjadi overaktivitas otonom berupa

jantungnya akan terasa berdebar-debar, keringat dingin dan nyeri ulu hati.

Oleh karena itu, pada pasien ini diagnosis aksis I gangguan cemas

menyeluruh (F41.1).

Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang pasien normal, pasien mampu bersosialisasi dan

berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien

ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan

sampai tamat SMA dan fungsi kognitif baik maka pada pasien ini tidak ada gangguan

retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan

retardasi mental maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya riwayat penyakit tekanan darah

tinggi (hipertensi) sejak tahun 1978 dan Diabetes Mellitus sejak tahun 1990 dan

terkontrol. Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis didapatkan adanya

tremor dengan dominan pada tangan kiri. Maka pada aksis III didapatkan

hipertensi, diabetes mellitus dan adanya tremor dominan tangan kiri.


17

Diagnosis Aksis IV

Pasien seorang perempuan, berusia 54 tahun, mempunyai seorang suami, dan

ibu dari 4 orang anak. Anak pertama dan kedua sudah menikah sedangkan dua anak

terakhirnya belum menikah dan masih duduk di bangku kuliah. Pasien juga

merupakan seorang nenek dari 2 orang cucu yang masih balita. Saat ini pasien tinggal

di rumah milik sendiri bersama suami, keempat anaknya, dua orang menantu, dua

orang cucu, satu orang pembantu rumah tangga, dan satu orang pengasuh anak.. Biaya

pemenuhan kebutuhan sehari-hari diperoleh melalui dana pensiunan suami sebagai

dosen dan pendapatan suami sebagai dosen swasta serta terkadang mendapat bantuan

dari kedua anaknya yang sudah bekerja. Biaya untuk kesehatan dan pengobatan

pasien menggunakan ASKES. Pasien dapat berinteraksi serta bersosialisasi terhadap

keluarga dan orang lain dengan baik. Maka pada pasien ini aksis IV tidak ada

diagnosis.

Diagnosis Aksis V

Pada pasien pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka pada aksis V didapatkan GAF

Scale 80-71.

IV. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F.41.1).

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Hipertensi, Diabetes Mellitus terkontrol, Tremor dominan pada

tangan kiri

Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V : GAF Scale 80-71

V. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Hipertensi, Diabetes Mellitus terkontrol, tremor

dominan tangan kiri.


18

Psikologis : Tidak terdapat masalah psikologis.

Sosioekonomi : Tidak terdapat masalah sosial, keluarga, dan ekonomi.

VI. PROGNOSIS

Prognosis ke arah baik

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan

pasien.

Pasien mempunyai keinginan yang besar untuk sembuh dan hidup sehat

kembali.

Pasien rutin untuk kontrol dan minum obat.

Respon terhadap pengobatan baik.

Tidak ada masalah sosial, keluarga, maupun ekonomi.

Mendapat dukungan sepenuhnya dari keluarga terhadap kesembuhan pasien.

Prognosis ke arah buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama sejak tahun 1990 (22 tahun yang

lalu)

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

VII. TERAPI

Psikofarmaka :

Haloperidol 2 x 1 ½ mg

Trihexyphenidil 2 x 2 mg

Chlorpromazine 2 x 100 mg


19

Diazepam 2 x 5 mg

Xanax 2 x 1 mg

Nopres 1 x 20 mg

Psikoterapi :

a. Pada pasien

- Menyarankan pasien untuk memperbanyak aktivitas agar dapat mengalihkan

perasaan cemas dan takutnya.

- Edukasi pada pasien pentingnya untuk kontrol rutin setiap bulan dan minum

obat secara teratur.

- Melakukan relaksasi seperti tarik napas dalam kemudian tahan sebentar dan di

buang napas perlahan saat perasaan cemas dan takut pasien muncul.

- Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada

Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah yang

ada.

b. Pada keluarga

- Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan

pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk menjaga dan

merawat diri dengan baik.

- Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.

- Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

2. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta. 2007.


20


gangguan cemas menyeluruh jo

Documents