KEBIJAKAN SKP1 Kebijakan identifikasi Pasien ( SKP )2 Kebijakan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yan efektif ( !KI )" Kebijakan menenai obat#obat yan $i% A&ert men'akup identifikasi( &okasi( pe&abe&an dan penyimpanan obat $i% a&ert (!P) )* Kebijakan pe&ayanan beda% untuk memastikan tepat &okasi( tepat prosedur( tepat pasien( termasuk prosedur medis dan tindakan penobatan ii (PAB)+ Kebijakan %and $yiene (PPI), Kebijakan assesmen dan assesmen u&an risiko pasien jatu%- Kebijakan &anka#&anka% pen'ea%anrisiko pasien jatu%S)P SKP1 S)P Pemasanan e&an2 S)P Identifikasi sebe&um memberikan obat" S)P Identifikasi sebe&um memberikan produk dara%* S)P Identifikasi sebe&um menambi& dara% atau spesimen &ainnya+ S)P komunikasi &isan atau &isan .ia te&pon, S)P tentan obat#obat $i% A&ert men'akup identifikasi( &okasi( pe&abe&an- S)P pe&ayanan beda% untuk memastikan tepat &okasi( tepat prosedur( tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan penobatan ii/denta&0 S)P penandaan &okasi operasi1 S)P 'u'i tanan12 S)P &ima momen 'u'i tanan11 S)P assesmen dan assesmen u&an risiko pasien jatu%12 S)P pemasanan e&an risiko jatu%KEBIJAKAN $PK1 Kebijakan tentan %ak pasien dan ke&uara2 Kebijakan pe&ayanan sesuai kebutu%an pri.asi pasien" Kebijakan tentan upaya per&indunan %arta mi&ik* Kebijakan per&indunan ter%adap kekerasan fisik+ Kebijakan komunikasi efektif untuk mendoron keter&ibatan pasien dan ke&uara da&am proses pe&ayanan, Kebijakan mempero&e% se'ond opinion di da&am/di &uar 3S- Kebijakan tentan penje&asan %ak pasien da&am pe&ayanan0 Kebijakan tentan panduan persetujuan tindakan kedokteran1 Kebijakan tentan identifikasi ni&ai#ni&ai dan keper'ayaan pasien da&am pe&ayanan12 Kebijakan tentan pemberian informasi %ak dan tanunja4ab pasien11 Kebijakan tentan pemberian informasi termasuk ren'ana penobatan12 Kebijakan tentan penetapan 5PJP1" Kebijakan tentan penje&asan dan persetujuan umum1* Kebijakan tentan inform 'onsent1+ Kebijakan tentan pemberian informasi termasuk mendapatkan %asi& pene&itian yan menyankut penobatan pasien1, Kebijakan tentan menyertakan pasien da&am suatu pene&itian( pemeriksaan( in.estiasi a/6&ini'a& tria&1- Kebijakan tentan penoranisasian Komite etik pene&itian10 Kebijakan tentan donasi / transp&antasi oranS)P $PK1 S)P pe&ayanan kero%anian2 S)P pe&ayanan sesuai kebutu%an pri.asi pasien" S)P penitipan atau penyimpanan baran mi&ik pasien* S)P per&indunan ter%adap kekerasan fisik+ S)P komunikasi efektif untuk mendoron keter&ibatan pasien dan ke&uara da&am proses pe&ayanan, S)P 'ara mempero&e% se'ond opinion di da&am dan di&uar 3S- S)P tentan penje&asan %ak pasien da&am pe&ayanan0 S)P tentan panduan persetujuan tindakan kedokteran1 S)P tentan penje&asan %ak pasien da&am pe&ayanan12 S)P tentan penje&asan %ak pasien da&am peno&akan penobatan11 S)P tentan peno&akan resusitasi12 S)P tentan assesmen nyeri1" S)P tentan pe&ayanan kedokteran tentan manajemen nyeriKEBIJAKAN PPK1Kebijakan tentan panduan pemberian informasi dan edukasi yan memuat 7# 8anka% a4a& assesmen pasien dan ke&uara# 6ara penyampaian informasi dan edukasi yan efektif# 6ara .erifikasi ba%4a pasien dan ke&uara menerima dan mema%ami pendidikan yan diberikan2 Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran" Kebijakan pe&ayanan rekam medis yan memuat pen'atatan assesmen a sampai denan eSPO PPK1S)Ppanduan pemberian informasi dan edukasi2 S)P persetujuan tindakan kedokteran ( informed 'onsent )KEBIJAKAN MPO1 Kebijakan pe&ayanan farmasi &enkap2 Kebijakan pena4asan penunaan obat dan penamanan obat" Kebijakan pe&abe&an obat dan ba%an kimia yan diunakan menyiapkan obat* Kebijakan pe&aporan obat dari unitpenyimpanan obat emerensi( standar obat emerensi di masin#masin unit+ Kebijakan penarikan obat, Kebijakan pene&oaan obat kada&uarsa- Kebijakan tentan peresepan( pemesanan( penu&isan0 Kebijakan penu&isan resep memuat 1 e&emen1 Kebijakan penu&isan resep umum sesuai peraturan perundan#undanan12 Kebijakan batasan penu&isan resep k%usus ( misa& obat kemoterapi( radioaktif( narkotika/psikotropika(d&&)11 Kebijakan tentan kriteria informasi pasien yan dibutu%kan untuk te&aa% resep/pemesanan12 Kebijakan tentan penya&uran dan pendistribusian obat seraam1" Kebijakan tentan &abe& untuk obat yan dike&uarkan dari 4ada% as&i1* Kebijakan tentan yan menetapkan staf yan ber4enan memberikan obat1+ Kebijakan tentan 4aktu tunu pe&ayanan obat1, Kebijakan tentan pe&ayanan pene&o&aan obat yan diba4a pasien ke 3S( obat samp&eS)P !P)1 SP) tentan penananan bi&a terjadi ketidaktersediaan stok obat di 3S2 SP) bi&a persediaan obat/stok koson" SP) bi&a farmasi tutup/persediaan obat terkun'i* SP) penyimpanan produk nutrisi+ SP) penyimpanan radioaktif, SP) penyimpanan obat samp&e- SP) penyimpanan obat emerensi di masin#masin unit0 SP) penantian obat emerensi yan rusak atau kada&u4arsa1 SP) tentan penarikan obat( pene&o&aan obat kada&u4arsa dan pemusna%an obat12 SP) bi&a resep tak terba'a/tdk je&as11 SP) penyertaan formu&ir pen'atatan obat da&am status pasien saat pasien dipinda%kan atau dipu&ankan12 SP) tentan penyiapan dan penya&uran obat dan produk steri&1" SP) pene&aa%an ketepatan resep sebe&um pemberian (minima& - e&emen)1* SP) men%ubuni petuas bi&a tu&isan resep/pesanan tidak je&as/timbu& pertanyaaan1+ SP) .erifikasi pesanan obat berdasarkan jum&a%(dosis dan rute pemberianKEBIJAKAN MKI1 Kebijakan tentan ke4ajiban me&aksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien2 Kebijakan tentan penye&enaraan rekam medis" Kebijakan tentan transfer pasien* Kebijakan tentan akses pasien untuk mendapatkan informasi kese%atannya+ Kebijakan tentan penaturan keamanan dan permintaan informasi( termasuk data, Kebijakan tentan retensi rekam medis( termasuk pemusna%an rekam medis- Kebijakan tentan per&indunan dari ke%i&anan dan kerusakan( anuan dan penya&a%unaan rekam medis0 Kebijakantentan peruba%an reu&asi 3S me&iputi penembanan dan peruba%an reu&asi( adaptasi reu&asi nasiona& sebaai reu&asi 3S( retensi reu&asi yan suda% dinyatakan tidak ber&aku1 Kebijakan tentan pe&ayanan rekam medisSOP MKI1 S)P tentan transfer pasien2 S)P tentan akses pasien untuk mendapat informasi kese%atannya" S)P tentan penaturan keamanan dan permintaan informasi( termasuk data* S)P tentan retensi rekam medis termasuk pemusna%an+ S)P tentan per&indunan dari ke%i&anan dan kerusakan( anuan dan penya&a%unaan rekam medis, S)P tentan peruba%an reu&asi 3S me&iputi penembanan dan peruba%an reu&asi( adaptasi reu&asi nasiona& sebaai reu&asi 3S( retensi reu&asi yansuda% dinyatakan tidak ber&aku- S)Ptentan pe&ayanan kedokteran ( %asi& ana&isis data da&am upaya peninkatan mutu 3SKEBIJAKAN MFK1 Kebijakan tentan kese&amatan dan keamanan fasi&itas fisik2 Kebijakantentan ba%an dan &imba% berba%aya serta penunaan AP5 (peren'anaan( penadaan( penyimpanan( distribusi( paparan B#"" Kebijakan tentan penanu&anan kebakaran* Kebijakan tentan peme&i%araan sistem deteksi kebakaran dan pemadadaman+ Kebijakan tentan peme&i%araan a&at , Kebijakan tentan penarikan kemba&i produk/pera&atan 3S- Kebijakan tentan penadaan sumber &istrik dan air minum serta sumber a&ternatif &ainnya90 Kebijakan tentan peme&i%araan sistem pendukun( as medis( .enti&asi dan sistem kun'i1 Kebijakan tentan penamanan kebakaran( keamanan( dan ba%an berba%aya12 Kebijakan penoperasian pera&atan medis dan sistem uti&itiSOP MFK1 S)P penadaan /pembe&ian B#"2 S)P penyimpanan B#"" S)P penananan tumpa%an B#"* S)P pe&aporan insiden+ S)P monitorin unit independen(d&&, S)P penananan &aporan ke%i&anan baran di 3S- S)P pemberian bade name untuk penunjun0 S)P pemeriksaan fasi&itas1 S)P pemeriksaan unit independen12 S)P e.akuasi11 S)P penananan pasien12 S)P triase1" S)P e.akuasi/skenario e.akuasi kebakaran di 3S1* S)P e.akuasi/skenario e.akuasi kebakaran di masin#masin unit1+ S)Psafety briefin/ safety indu'tion1, S)P penananan kebakaran1- S)P peme&i%araan pre.entif ter%adap sistem uti&itas10 S)P bi&a ada kerusakan ter%adap sistem uti&itas11 S)P perbaikan ter%adap sistem uti&itas22 S)P peme&i%araan pre.entif untuk pera&atan medis21 S)P perbaikan a&at#a&at medis22 S)P ka&ibrasi untuk a&at#a&at2" S)P identifikasi penunjun2* S)P kese&amatan dan keamanan fasi&itas fisikKEBIJAKAN PPI1 Kebijakan ke4aspadaan iso&asi ( kebersi%an tanan( penunaan AP5( pera&atan pera4atan pasien( penenda&ian &inkunan(pemrosesan pera&atan pasien dan penata&aksanaan &inen( kese%atan karya4an/per&indunan petuaskese%atan( penempatan pasien( %yiene respirasi/etika batuk( praktik menyuntik yan aman( iso&asi denan duaan emerin disease) pasien airbone disease2 Kebijakantentan penembanan S5! PPI" Kebijakantentan penadaan ba%an dan a&at yan me&ibatkan tim PPI(kada&u4arsa(sin&e use )* Kebijakan tentan penunaan antibiotik yan rasiona&+ Kebijakantentan pe&aksanaan sur.ei&ans di 3S, Kebijakan tentan peme&i%araan fisik dan sarana yan me&ibatkan tim PPI termasuk kebijakan reno.asi banunan- Kebijakantentan kese%atan karya4an0 Kebijakanpenananan K8B1 Kebijakan penempatan pasien yan immunosuppresed12 Kebijakan upaya pen'ea%an infeksi I8)(IA5P(ISK(Pneumonia11 Kebijakan tentan penerapan buku pedoman manajeria& dan buku pedoman pen'ea%an dan penenda&ian infeksi di 3S12 Kebijakan penaanan dan pembuanan dara% dan komponennya1" Kebijakan pembuanan sampa% infeksius dan non infeksius1* Kebijakan di kamar jena:a% untuk PPI1+ Kebijakan pembuanan benda tajam dan jarum1, Kebijakan di unit i:i mu&ai dari penerimaan ba%an( penyimpanan( persiapanmemasak( pemasakan( penataan( distribusi( penananan pera&atan makan pasien( penyimpanan makan untuk test bi&a terjadi outbreak1- Kebijakan AP5 di setiap uniy kerja10 Kebijakan 'u'i tananSOP PPI1 S)P kebersi%an tanan 2 S)P penunaan AP5" S)P penunaan pera&atan pera4atan pasien* S)P penenda&ian kese%atan &inkunan ( penananan &imba% infeksius dan non infeksius(benda tajam dan jarum( dara% dan komponennya)+ S)P pemrosesan pera&atan pasien dan penata&aksanaan &inen dan &oundry, S)P kese%atan karya4an/per&indunan petuas kese%atan- S)P penempatan pasien0 S)P %yiene respirasi/etika batuk1 S)P praktik menyuntik yan aman12 S)P praktik untuk &umba& punksi11 S)P tentan pen'ea%an dan penenda&ian IA5( ISK($AP(;AP(I5)(f&ebitis dan dekubitus12 S)P tentan iso&asi ( airbone('onta't dan drop&et )1" S)P kebersi%an tanan( tertusuk jarum1* S)P tentan skrinin dan penaanan !3SA1+ S)P sur.ei&&an'e dan K8B1, S)P sin&e use reuse ( pen'u'ian( de'ontaminasi( steri&isasi )1- S)P penananan makanan ( di unit i:i )10 S)P penambi&an spesimen11 S)P transfer pasien di 3S denan airbone diseaseKEBIJAKAN PMKP1 Kebijakan peren'anaan proram P!KP2 Kebijakan pe&aksanaan monitorin proram P!KP" Kebijakan pe&aporan proram P!KP ke pemi&ik* Kebijakanpe&aksanaan komunikasi dan informasi tentan proram P!KP termasuk pub&ikasi data dan media apa yan diunakan+ Kebijakan .a&idasi data yan disampaikaan ke pub&ikSOP PMKPS)P penumpu&an( pe&aporan dan ana&isa dataS)P .a&idasi dataS)P tata &aksana me&akukan 36AS)P pen'atatan dan pe&aporan KN6KEBIJAKAN APK1 Kebijakan skrinin pasien2 Kebijakan pendaftaran pasien ra4at ja&an dan penerimaan pasien ra4at inap" Kebijakan