rancangan format pendokumentasia

Rancangan Format Pendokumentasian

1. Ibu hamil

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NO. REGISTER :

1. PENGKAJIANA. BIODATANama : …………………. Nama Suami : ………………….Umur : …………………. Umur : ………………….Suku/kebangsaan : …………………. Suku/kebangsaan : ………………….Agama : …………………. Agama : ………………….Pendidikan : …………………. Pendidikan : ………………….Pekerjaan : …………………. Pekerjaan : ………………….Alamat rumah : …………………. Alamat rumah : ………………….Telp : …………………. Telp : ………………….

B.ANAMNESAPada tanggal : ………………………. Pukul : ……………………….

1. kunjungan ini : pertama ulangan rujuk2. Riwayat menstruasi

Haid pertama : ................ th Siklus : ………… hari Teratur/tidak Banyaknya : …………… Lamanya : …................. Warna : ……………. Dismenorhoe : …………….

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :No Tgl.

LahirUmur

Usia kehamilan

Jenis persalinan

Tempat persalinan/p

enolong

Komplikasi Bayi NifasHamil Persalin

anPB/BB jenis

Komplikasi

Komplikasi

Laktasi

1.2.3.4.5.6.

4. Riwayat kehamilan ini a. Riwayat obstetri

HPHT : …………………

1

TP : ………………… Usia kehamilan : ………………… Keluhan pada TI : …………………

T II : ………………….T III : …………………..

Gerakan janin pertama sekali dirasakan (kapan) :………………………………. Pergerakan janin 30 menit terakhir :

< 3 X >3 X Keluhan yang dirasakan sekarang (bila ada jelaskan)

Rasa lelah : …………………………... Mual dan muntah : …………………………... Nyeri perut : ………………………….. Panas, meninggi : …………………………... Sakit kepala berat / terus menerus : …………………………… Penglihatan kabur / rabun senja : …………………………… Rasa nyeri / panas waktu BAK : …………………………… Gatal pada vulva/vagina dan sekitarnya :…………………………… Pengeluaran cairan pervaginam : ………………………….. Nyeri, kemerahan dan tegang pada tungkai : ………………………….. Oedema : ………………………… Lain-lain (bila ada jelaskan) : …………………………..

Perilaku kesehatan :o Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : …………………………..o Obat/jamu yang sering digunakan : ………………………….o Rokok, makan sirih : ………………………….

Imunisasi TT 1 : ……………… TT 2 : ……………………….. Kontrasepsi yang pernah digunakan : ………………………………..

b. Riwayat biopsikospiritual Pola makan / minum

Frekuensi makan sehari-hariPagi : ……………………………………………………..Siang : ………………………………………......................Malam : ……………………………………………………..Perubahan makan yang dialami : …………………………..…

Pola eliminasi BAK : Frekuensi : ……… x/hr, Warna : ……., Keluhan............. BAB : Frekuensi : …… …x/hr, Warna : ……., Keluhan.............

Pola istirahat dan tidur : siang = ……jam malam = ……… jam Gangguan tidur :………………………………………….. Perubahan Seksualitas : sebelum hamil …………………………………

Saat hamil …………………………………….. Olah Raga :………………………………………….. Kegiatan sehari-hari : …………………………………………. Spiritual : ………………………………………….

Respon ibu tentang kehamilan : direncanakan tidak direncanakan

Perasaan ibu tentang kehamilan : Diterima Tidak diterima

2

Respon suami, keluarga terhadap kehamilan : Diterima Tidak diterima

Pengambilan keputusan dalam keluarga ………………………………………………….. Tempat & petugas yang diinginkan dalam membantu persalinan ………………………... Status perkawinan : ……………..., Lama kawin : …………..Th Kawin :

………kali

5. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita :

Jantung :………… D. M. :…………Ginjal :………… Hipertensi :…………Asma :………… Epilepsi :…………TB Paru :………… Lain-lain :…………Hepatitis :…………

6. Riwayat penyakit keluarga :

Jantung :…………D. M. :…………Hipertensi :…………

7. Riwayat alergi : ………………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN UMUM

1. Kesadaran : ……………………………..2. Keadaan emosional : ……………………………..3. Vital sign

a. TD : ………mmhgb. Nadi : ………..X/mntc. RR : …………. X/mntd. Suhu : …………0 C

5. TB :……..cm6. BB: Sebelum hamil …….Kg

Sekarang….…….Kg7. Lila: ………………..Cm

D. PEMERIKSAAN FISIK1. Kepala

Warna rambut : ……………… Tektur : ………………

Luka : ……………… Kebersihan : ………………

2. Muka Pucat : …………………… Cloasma gravidarum : …………………… Oedama : ……………………

3. Mata Oedema : …………………… Konjunctiva : …………………… Sklera : ……………………

3

4. Hidung Kebersihan : …………………… Radang : ……………………

5. Mulut Lidah dan geraham : ……………… Stomatitis : ……………… Tonsil : ………………

Caries : ……………… Karang gigi : ………………

6. Telinga Kebersihan : …………………… Radang : ……………………

7. Leher Kelenjar tyroid : …………………… Kelenjar lymfa : …………………… Vena Jugularis : ……………………

8. Dada/mamae Pembesaran : ……………. Striae : ……………… Papilla :……………… Areola : ……………… Benjolan : ………………

Pengeluaran : ……………… Bunyi jantung : ……………… Bunyi paru : ……………… Kebersihannya : ……………… DLL : ………………

9. Abdomen Bekas luka : ……………… Pembesaran perut : ……………… Bentuk perut : ……………… Kandung kemih : ……………… Oedema : ……………… Acites : ……………..

4

Pemeriksaan kebidanan :a. Palpasi uterus

Leopold I : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………Leopold II : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………Leopold III : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Leopold IV : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

- TFU (cm) : ……………………..- TBJ : ……………………..- Kontraksi : ……………………..

b. Auskultasi- DJJ : (+) (-)- Punctum max : ……………………..- frekuensi : ……………………..- teratur/tidak : ……………………..

10. Pemeriksaan panggul Luar Distantia Spinarum : …………………….. Distantia cristarum : …………………….. Cunjugata eksterna : …………………….. Lingkaran panggul luar : ……………………..

11. Genital (inspeksi) Vulva dan vagina

Varises : …………………….. luka : ……………………

Kemerahan : …………………….. Nyeri : ……………………

Pengeluaran pervaginam : …………………….. Perineum (luka parut) :…….

12. Punggung dan anus Bentuk tulang belakang : ……………………..

5

Haemoroid : ……………………..

13. Ekstremitas Oedema tangan dan jari : …………………….. Oedema tibia/kaki : …………………….. Betis merah/lembek/keras : …………………….. Varises : …………………….. Reflek patella ka/ki : ……………………..

E. UJI DIAGNOSTIK Pemeriksaan laboratorium

1. PP test :………………………2. Proteinuria : ……………………..3. HB : ……………………..4. Glukosa urin : ……………………..

2. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan : Diagnosa :

………………………………………………………………………………….

DS :………………………………………………………………………………………

DO:………………………………………………………………………………………

Masalah :…………………………………………………………………………………..

DS :………………………………………………………………………………………

DO:………………………………………………………………………………………

3. Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensial :………………………………………………………

Dasar :……………………………………………………………………………………...

4. Antisipasi Tindakan segera/kolaborasi/rujuk :…………………………………………………

5. Perencanaan : ………………………………………………………………………………...

6

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

6. Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

7. Evaluasi : ………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

Disetujui Pekanbaru, 200 Pembimbing/Penguji Mahasiswa

( ) ( )

7

2. Ibu Bersalin

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal pengkajian : …………… Tempat : ……………….Jam Pengkajian : …………… No RM : ………………Dikaji oleh : ……………

I. PENGKAJIANA. Data Subjektif

1. IdentitasNama : …………… Nama suami : ………………Umur : …………… Umur : ………………Kebanggsaan : …………… Kebangsaan : ………………Agama : …………… Agama : ……………… Pendidikan : …………… Pendidikan : ………………Pekerjaan : …………… Pekerjaan : ………………Alamat : …………… Alamat : ………………

2. Keluhan Utama: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

3. Riwayat Menstruasi HPHT : ………………. TTP : ……………… Lamanya : ……………… Banyaknya : ………………

8

Siklusnya : ……………… Konsitensi : ………………

4. Riwayat kesehatan Riwayat penyakit menular dalam keluarga : ………………. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : ……………….

5. Perilaku kesehatan : Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : ……………… Obat/jamu yang sering digunakan : ……………… Rokok, makan sirih : ……………… Irigasi vagina : ………………

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang laluNo. Tahun

lahirTempatBersalin

UsiaKehamilan

Jenis persalinan

Penolong PenyulitKehamilan/Persalinan

Jenis Kelamin

BB PB

7. Riwayat hamil ini Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan : ……………………….. Tempat periksa hamil : ………………………. Frekwensi selama hamil : ………………………. Immunisasi TT 1 tgl : ………. TT2 tgl : ……………................. Keluhan mual dan muntah : ……………………….. Keluhan pusing : ……………………….. Muntah : ……………………… Oedem : ……………………… Nyeri perut : ……………………… Penglihatan kabur : ……………………… Gerakan janin pertama kali : ……………………… Rasa gatal vulva dan vagina : ……………………… Gerakan Janin sekarang : ………………………

8. Aktifitas sehari-hari

a. Diet/makan Makan sehari-hari : ………………………. Ngidam : ………………………. Pantangan tehadap makanan : ……………………….

b. Pola eliminasi :

9

Bak : …… x/ hari Warna ` : ………………… BAB : …… x/ hari Konsistensi / warna : …………………

c. Pola istirahat dan tidur : Siang : ……………….. Malam : ……………….

d. Pola seksulitas : ……………….. e. Aktifitas sehari-hari : ………………..

9. Riwayat Sosial Apakah kehamilan ini direncanakan : ……………… Jenis kelamin yang diharapkan : ……………… Status perkawinan : ……………… Usia perkawinan : ……….. …… Kegiatan spiritual : ……………..

B. Data Objektif 1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : …………….. kesadaran : …………….. Keadaan emosional : …………….. Vital sign :

TD : ……….. mmHG Nadi : …………. x/i RR : ……….. x/I Suhu : ………….. 0C

TB : …………. cm BB sebelum hamil : … Kg Sekarang : …. kg

2. Pemeriksaan fisika. Kepala

Warna rambut : ……………. Tekstur : ……………. Luka : ……………. Kebersihan : …………….

b. Muka Oedema : ……………. Pucat : ……………. Cloasma gravidarum : …………….

c. Mata Oedema : ……………. Konjungtiva : ……………. Sklera : …………….

d. Hidung Kebersihan : ……………. Radang : …………….

e. Gigi/mulut : Lidah dan geraham : ……………

10

Stomatits ` : …………… Tonsil : …………… Caries : …………… Karang gigi : ……………

f. Telinga Kebersihan : …………… Radang : …………… Pendengaran : ……………

g. Leher Kelenjer tiroid ` : …………… Kelenjar lymfa : …………… Vena jugularis : ……………

h. Dada Bunyi jantung : …………… Bunyi paru : ……………

i. Payudara Pembesaran : …………… Striae : …………… Putting : …………… Areola : …………… Benjolan : …………… Pengeluaran : …………… Kebersihan : ……………

j. Abdomen Bekas luka operasi : …………… Pembesaran perut ` : …………… Bentuk perut : …………… Striae : …………… Kandung kemih : …………… Oedema : …………… Linea : ……………

k. Pemeriksaan kebidanan Palpasi uterus

Leopold I : ……………………………………………………. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

Leopold II : ……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….

Leopold III : ……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….

Leopold IV : ……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….

TFU : …………. cm

11

TBJ : ………… gr Auskultasi

Frekwensi : ………….x/i Tempat : ………….. Irama : …………..

Kontraksi Frekuensi : …………… Durasi : ……………..

l. Ekstremitas Oedema tangan dan jari : ………….. Oedema kaki : ………….. Betis merah/lembek/keras : ………….. Varises : ………….. Reflek patella ka/ki : …………..

m. Anogenital Inspeksi

Vulva/vagina- Varises : ………….- Kemerahan : ………….- Luka : ………….- Oedema : ………….- Dll : ………….

Perineum (luka parut) : ………… Periksa dalam

Atas indikasi : ………… Pukul : ………… Dinding vagina : ………… Portio (Effecement) : ………… Posisi portio : ………… Pembukaan serviks : ………… Konsistensi servik : ………… Ketuban : ………… Presentasi fetus : ………… Penurunan bagian terendah : …………. Posisi janin : …………. Dll : ………….

n. Punggung / pinggang dan anus Posisi tulang belakang : …………… Hemoroid : ……………

3. Pemeriksaan penunjang HB : …………… gr% Protein urin : …………… Glukosa urin : …………… Golongan darah : ……………

12

8. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan :

Diagnosa :………………………………………………………………………………….

DS :………………………………………………………………………………………

DO:………………………………………………………………………………………

Masalah :…………………………………………………………………………………..

DS :………………………………………………………………………………………

DO:………………………………………………………………………………………


Dasar :……………………………………………………………………………………...


11. Perencanaan : ………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

12. Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….

13

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

13. Evaluasi : ………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….


( ) ( )

3. Ibu Nifas

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

Tanggal pengkajian : …………… Tempat : ……………….Jam Pengkajian : …………… No RM : ………………Dikaji oleh : ……………

14

I. PENGKAJIANA. Data Subjektif

1. IdentitasNama : …………… Nama suami : ………………Umur : …………… Umur : ………………Kebanggsaan : …………… Kebangsaan : ………………Agama : …………… Agama : ……………… Pendidikan : …………… Pendidikan : ………………Pekerjaan : …………… Pekerjaan : ………………Alamat : …………… Alamat : ………………

2. Keluhan Utama: ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. Riwayat Persalinan

a. Tempat melahirkan : ………………………..b. Ditolong oleh : ………………………..c. Jenis persalinan : ……………………….d. Lama persalinan :

- Kala I : ………… Jam ……………. Menit- Kala II : ………… Jam ……………. Menit

Dipimpin Meneran : ………… Jam ……………. Menit

- Kala III : ………… Jam ……………. MenitKetuban pecah pukul : ………… Jam ……………. Menit

e. Amniotomi : Ya / Tidakf. Banyak air ketuban : …………….... ccg. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..h. Plasenta :

- Lahir spontan : Ya/ Tidak- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………- Lengkap, ukuran : ……… cm Berat : ………… gr

Kelainan : …………………….

Panjang tali pusat : ………… cm

Kelainan : ………….

- Sisa plasenta : ada / tidaki. Perineum :

Utuh : Ya / tidak Robekan : Ya /tidak, jika Ya tingkat ……………..

15

Episiotomi : Ya / tidak Anastesi : Ya / tidak Jahitan dengan : …………………….

j. Perdarahan : Kala I : ………….. ml Kala II : ………….. ml Kala III : ………….. ml Kala IV : ………….. ml Selama operasi : ………….. ml

k. Tindakan lain : ……………….l. Bayi

Lahir pukul : ……………. BB : ……………. Gr PB : ……………. Cm Nilai Apgar : ……/…… Cacat bawaan : Ya / tidak Masa gestasi : ………… mg Komplikasi :

Kala I : …………

Kala II : …………

Air ketuban banyaknya : ………… Warna : ……………….

B. Data Objektif1. Keadaan umum : …………………….2. Keadaan emosional : …………………….3. Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : ……………… mmHg Nadi : ……………… x/i Suhu tubuh : ……………… oC Pernapasan : ……………… x/i

4. Payudara :- Pengeluaran : ……………..- Putting susu : …..................- Benjolan : ……………..- Konsistensi : ……………..

5. Uterus TFU : ………… cm Konsistensi uterus : ………… Kontraksi uterus : ………… Posisi uterus : …………

6. Pengeluaran lochea Warna : …………. Bau : ……………. Jumlah : ……………. Konsistensi : …………….

16

7. Perineum : …………….8. Kandung kemih : …………….9. Ekstremitas

Oedema : ………… Kemerahan : ………… Reflek : …………

3. Pemeriksaan penunjang HB : …………… gr% Protein urin : …………… Glukosa urin : …………… Golongan darah : ……………

14. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan kebutuhan : Diagnosa :

………………………………………………………………………………….

DS :………………………………………………………………………………………

DO:………………………………………………………………………………………

Masalah :…………………………………………………………………………………..

DS :………………………………………………………………………………………

DO:………………………………………………………………………………………


Dasar :……………………………………………………………………………………...


17. Perencanaan : ………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

17

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

18. Pelaksanaan:………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

19. Evaluasi :………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….


( ) ( )

18

4. BBL

PADA BAYI BARU LAHIR

Dikaji Oleh : Tempat : Klinik KhadijahTanggal : Pukul : 16.00 WIB

I. PENGUMPULAN DATAA. Pengkajian Segera bayi baru Lahir

1. Identitas/BiodataNama Bayi : By Ny EUmur : 1 hariTgl/Jam Kelahiran : 21 Desember 2004 / 12.45Jenis Kelamin : perempuan

Nama Ibu :Ny E Nama Ayah :Tn SUmur :29 tahun Umur : 28 TahunSuku/Kebangsaan :Sunda/Indonesia Suku/Kebangsaan : Batak/indonesiaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan :SMEA Pendidikan : SMAPekerjaan : IRT Pekerjaan : WiraswastaPenghasilan/bulan : - Penghasilan/bulan : 1000000

Alamat Rumah : Jl Karya GG Famili 20CAlamat Rumah :Jl Karya Gg Famili 20C

Telp :- Alamat Kantor : -

2. Anamnesao Riwayat hamil ini :

Hamil ke : 1 Abortus : tidak adaHPHT: 14 Maret 2004 TTP : 21 Desember 2004

o Riwayat Penyakit Kehamilan

NO. Penyakit Tnm. I Tnm. II Tnm. III1. Pendarahan - - -2. Pre Eklampisa - - -

19

3. Eklampisa - - -4. Penyakit kelamin - - -5. Lain-lain - - -

o Kebiasaan Waktu Hamila. Makanan : nasi, lauk-pauk, sayuran, buah-buahanb. Obat-obatan/Jamu : tidak adac. Merokok : tidak adad. Lain-lain : tidak ada

o Riwayat Perkawinan Sekaranga. Jenis Persalinan : spontanb. Ditolong oleh : bidanc. Lama Persalinan :

- Kala I : 7 Jam- Kala II 15 Menit

d. Ketuban pecah : Spontan/Amniotomi,lamanyae. Komplikasi persalinan :

- Ibu : tidak ada- Bayi : tidak ada

f. Keadaan bayi baru lahirAS : 9/10

Tanda 0 1 2 Jlh. Nilai

Menit Ke 1

Freuensi Jantung Usaha bernafasTonus ototReflekWarna

[ ] Tak ada[ ] Tak ada[ ] Lumpuh[ ] Tak bereaksi[ ] biru/pucat

[ ] < 100[ ] lambat tak teratur[ ] ext.flexi sedikit[ √] gerakan sedikit[ ] tumbuh kemerahan tangan & kaki

[ √ ] > 100[√] Menangis kuat[ ] gerakan aktif[ √] menangis[√ ] kemerahan

Menit Ke 5

Freuensi Jantung Usaha bernafasTonus ototReflekWarna

[ ] Tak ada[ ] Tak ada[ ] Lumpuh[ ] Tak bereaksi[ ] biru/pucat

[ ] < 100[ ] lambat tak teratur[ ] ext.flexi sedikit[ ] gerakan sedikit[ ] tumbuh kemerahan tangan & kaki

[ √] > 100[√] Menangis kuat[√] gerakan aktif[√] menangis[√] kemerahan

RESUSITASIPenghisapan lendir : Tidak dilakukanAmbu : Tidak dilakukanMassage Jantung : Tidak dilakukanIntubasi Endotrakheal : Tidak dilakukanOksgen : Tidak dilakukanTheurapy : tidak ada

B. Pengkajian Bayi Baru LahirPemeriksaan Fisik (Satus Generalis) Keadaan Umum : baik Suhu : 36,8 0C, Axilla/Rectal Pernapasan : 36 x/m,Teratur/tidak Heart Rate : 120 x/m,Teratur/tidak

20

Berat Badan : 3100 gr Panjang :50 Cm

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

Kepala : Ubun-ubun mayor/minor terbuka : Ya Satura sagittalis : normalMoulage : tidak adaCaput Succedaneum : tidak adaCephalo Haematom : tidak ada

Muka Simetris / Asimetris Mata : Simetris / Asimetris

Blenorrhoe : tidak ada

Telinga : Hubungan letak mata dan kepala : simetris

Hidung dan mulut- Bibir dan langit-langit : labio schizis : tidak ada

Palato-labio schizis : tidak ada- Reflek hisap : ada

Leher : Pembengkakan : Ada / Tidak Benjolan : Ada / Tidak

Dada : Bentuk : normal Bunyi napas : normal

Bunyi jantung : ada Bahu,lengan,tangan : Gerakan : normal

Jumlah Jari :10 Sistem Syaraf : Reflek maro : Ada Perut : Bentuk : normal Konsistensi : normal Umbilicus : basah

Benjolan : tidak ada Tungkai dan Kaki : Gerakan : aktif

Bentuk Telapak Kaki : normalJumlah Jari : 10

Punggung/spina : Pembengkakan/cekung : tidak adaSpina bifida : tidak ada

Kulit : Verriks :adaWarna :putihPembengkakan bercak-bercak hitam :tidak adaTanda Mongol: tidak ada

Genitalia- Perempuan : lobang vagina: ada

lobang rethra : adaLabia mayor menutupi labia minor : yaPengeluaan : Ada / Tidak

- Laki-laki :Testis berada dalam scrotum Penis berlubang dan lubang terletak pada ujung nya : -Anus :

Reflek

Reflek Moro : ada Reflek Rooting : ada

21

Reflek Walking : ada Reflek Graphs/Plantar: ada Reflek Sucking : ada Reflek Tonick neck : normal

Antropometri

Lingkaran kepala :34 cm Lingkar dada : 17 cm Lingkar lengan atas : 14 cm

Eliminasi

Miksi : Sudah Warna : kuning jernih Meconeum : Sudah Warna : hitam

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN NCB normal 1 hari

Data Dasar : Bayi lahir tanggal 21 Desember 2004 pukul 19.45 HPHT: 14 Maret 2004 TTP : 21 Desember 2004 Keadaan Umum : baik Suhu : 36,8 0C, Axilla/Rectal Pernapasan : 36 x/m,Teratur/tidak Heart Rate : 120 x/m,Teratur/tidak Berat Badan : 3100 gr Panjang :50 Cm Reflek Moro: ada Reflek Rooting : ada Reflek Walking : ada Reflek Graphs/Plantar : ada Reflek Sucking : ada Reflek Tonick neck : normal

Kebutuhan : Pertahanan suhu tubuh ASI Pantau keadaan bayi Imunisasi

II. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIALTidak ada

III. TINDAKAN SEGERATidak ada

V. INTERVENSI1. Jaga pertahanan suhu tubuh bayi2. Beri ASI kepada bayi3. Lakukan pemantauan terhadap keadaan umum bayi

22

4. Anjurkan ibu untuk memberikan imunisasi kepada bayi

VI. IMPLEMENTASI1. Menjaga pertahanan suhu tubuh bayi dengan cara :

Bungkus bayi dengan kain yang hangat, kering dan kepala bayi tertutup Mandikan bayi dengan air hangat dan jangan memandikan bayi terlalu lama Jaga suhu tubuh bayi jangan sampai di bawah 36,50C

2. Memberikan ASI kepada bayi dengan cara menganjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayi secara on demand dan tidak memberikan susu tambahan kepada bayi

3. Melakukan pemantauan terhadap keadaan umum bayi4. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya keposyandu untuk diimunisasi dan

menjelaskan kepada ibu tentang manfaat imunisasi

VII. EVALUASITanggal 22 Desember 2004 pukul 17.00S : -O : Keadaan umum bayi baik

Suhu : 36,8 0C, Axilla Pernapasan : 36 x/m,Teratur/tidak Heart Rate : 120 x/m,Teratur/tidak Reflek Moro : ada Reflek Rooting : ada Reflek Walking : ada Reflek Graphs/Plantar : ada Reflek Sucking : ada Reflek Tonick neck : normal

A : Bayi baru lahir normal 1 hariP : Persiapan bayi untuk pulang pada tanggal 23 desember 2004

5. Keluarga Berencana

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

23

NO REGISTRASI…………………

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS / BIODATANama : Nama : Umur : Umur :Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :Agama : Agama :Pendidikan : Pendidikan :Pekerjaan : Pekerjaan :Alamat rumah : Alamat rumah :

B. ANAMNESA @ Data Subjektif

Tanggal : Pukul :

1. Alasan Kunjungan :2. Yang mengantar :3. Keluhan :

4. Riwayat menstruasi- Menarche : - Banyaknya : - Siklus : - Sifat darah :- Lamanya : - Warna :

- Dismenorhoe :

5. Riwayat perkawinan- Perkawinan ke :- Lama perkawinan :

6. Riwayat kehamilan yang lalu- Gravida : Kali- Partus : Kali- Abortus : Kali- Lahir hidup : Kali- Lahir mati : Kali

7. Riwayat persalinan / Abortus terakhir- Tanggal persalian terakhir :- Jenis peralinan :- Apakah sedang menyusui :

24

8. Riwayat KB sebelumnya

No Metode Lama Pemakaian Alasan berhenti1.

2.

3.

4.

5.

6.

PIL

IUD

SUNTIK

KONDOM

IMPLANT

DLL

9. Riwayat medis sebelumnya- Sedang mendapat pengobatan jangka panjang :

Ya Tidak

Jika ya, jelaskan :

- Saat ini sedang menderita penyakit kronis :

Ya Tidak

10. Riwayat sosial- Merokok : Ya Tidak

- Minum minuman keras : Ya Tidak

11. Riwayat Ginokologi- Tumor Ginekologi :- Operasi ginekologi yang pernah dialami : - Penyakit kelamin : @ Go :

@ Sipilis : @ Hespes : @ Keputihan : - Perdarahan tanda sebab yang jelas : 12. Data psikologi

- Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi : Mengerti Tidak mengerti

- Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut : Mengerti Tidak mengerti

- Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami/istri : Mengerti Tidak mengerti

25

@ Data Objktif

1. Pemeriksaan Fisik- Keadaan Umum :- Vital Sign : TD : Nadi : Suhu : RR :

1.Kepala Hygiene rambut :..................................... Warna rambut :..................................... Kulit kepala :.....................................

2.Mata Oedema :………………………. Konjunctiva :………………………. Sklera :……………………….

3.Muka Coasma :............................ Oedema :...........................

4.Hidung Kebersihan :..................................... Radang :.....................................

5.Mulut Caries gigi :..................................... Karang gigi :..................................... Tonsil :.....................................

6.Telinga Kebersihan :.................................... Radang :....................................

7.Leher Kelenjar tyroid :.................................... Kelenjar lymfa :....................................

8.Dada/mamae

26

Benjolan :….......................

Striae :…........................

bunyi jantung:...........................

bunyi paru:..........................

. Areola :

…....................... Puting :

…......................:

9. Abdomen Bekas luka :

………………….....

Pembesaran perut :…………………….

Bentuk perut :…………………….

Varises :…………………….

Kandung kemih :…………....

Oedema :…................

Acites :...................

10. Genitalia - Pemeriksaan vagina VT : Tumor

: Posisi

rahim : Inspekulo: tanda

peradangan : Tanda kehamilan

: Perdarahan

: Varises

: Panjang uterus

:

11. Ekstremitas

- Oedema tangan dan kaki :

- Oedema tibia/kaki:

- Varises:

27

2. Pemeriksaan penunjangPlano Test :

Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan

Contoh catatan Bidan / CNM DI RS di California (Amerika Serikat)

Tgl : 12/17/91 Jam : 11.30

Cercix : Pem / Eff / Sta : 1 cm/80% / +3Position : anteriorKonsistensi : lembek

Presentasi : Kep.

Penilaian janin apabila ada indikasiFHR : reaktifkont : tiap 20 menit ringan sampai sedangTanda tangan :

Tgl/jam Catatan perkembangan Dokter / Bidan

S Mengeluh mules-mules dan adanya darah lendir

O

Tanda-tanda vital stabil

Gerakan anak positif

Denyut jantung janin baik

Kontraksi uterus ringan sampai sedang tiap 20 menit

A

Kehamilan intrauterin, aterm

Awal partus kala I

Ada darah lendir

Ketuban positif

P 1. Cairan per oral

2. Makanan kecil sesuai permintaan

28

3. Diskusikan istirahat dan aktifitas

4. Tinjau kembali apabila persalinan aktif, ketuban pecah atau adanya

masalah baru.

Rina ttd

CATATAN PERSALINAN:

MELAHIRKAN :

Tanggal: Jam:Cara (lingkari keadaan yang sesuai): spontan / Vakum / S/C / lain-lain ____________

PERINEUM (lingkari keadaan yang sesuai): Utuh / Episiotomi / Laseri

ANESTESI (lingkari keadaan yang sesuai): Tidak / Lokal / Umum

PLASENTA:

29

Jam dilahirkan:Pemberian Oxytocin : Ya / Tidak

Kalau Ya: Jenis ___________ Dosis ________Plasenta(lingkari keadaan yang sesuai): Lengkap / Tidak Lengkap

JUMLAH PERDARAHAN(lingkari keadaan yang sesuai): Sedikit / Sedang / Banyak

BAYI:Berat Badan: __________________________________gramNilai Apgar: Menit 1_____ Menit 5 _____ Menit 10________Jenis Kelamin: Laki-2 / PerempuanPresentasi: Kepala / Bokong / Lain-lain

Penurunan kepala janin menurut sistem perlimaan

PEMERIKSAAN LUAR DALAM KETERANGAN

= 5/5Di atas PAPMobil (goyang)

= 4/5 H I – IITidak mobil,Tidak engaged

= 3/5 H II – III Belum engaged

= 2/5 H III + Engaged

= 1/5 H III – IV Engaged dalam

30

= 0/5 H IVDi perineumDi (dasar pinggul)

Gambar 2-2.2: Penurunan kepala janin

31

rancangan format pendokumentasia

Documents