raimuna daerah tahun 2013.pdf

27
0

Upload: taufik-alfian

Post on 01-Jan-2016

501 views

Category:

Documents


21 download

DESCRIPTION

JUKLAK RAIMUNA DAERAH

TRANSCRIPT

Page 1: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

0

Page 2: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

1

PETUNJUK PELAKSANAAN

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR 2013 KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR

MALANG, 15-21 DESEMBER 2013

BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Kaum muda memang selalu menjadi ikon bagi perubahan, dan peran inilah yang

menempatkan kaum muda dalam posisi strategis perjalanan bangsa dan negara. Namun

sayangnya, peran strategis ini tidak selalu dikelola dengan baik, sehingga tidak jarang

energi dan semangat perubahan yang diusung kaum muda tidak tersalurkan dengan tepat

(Gilwell, Lord Baden-Powell. Rovering to succes, edisi ke-26, 2008, AIPI Bandung).

Karena itu menjadi tanggung jawab Gerakan Pramuka untuk senantiasa mempersiapkan

berbagai kegiatan edukatif yang menarik dan rekreatif. Sesuai dengan definisi Kepanduan

dari World Organization of The Scout Movement, bahwa organisasi pramuka adalah

organisasi yang mengemban misi untuk memberikan kontribusi pendidikan kepada generasi

muda, melalui sistem nilai yang berdasarkan pada kode kehormatan pramuka, sebagai

upaya untuk membangun dunia menjadi lebih baik, ketika mayoritas orang mulai berpikir

individual, Oleh karena itu pramuka diharapkan mampu memainkan peranan yang

konstruktif dalam masyarakat.

Misi tersebut dapat dicapai dengan melakukan berbagai pendekatan, salah satunya adalah

dengan mengedepankan nilai ”relevansi” dalam membuat suatu kegiatan kepramukaan.

Relevansi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan, minat dan kegemaran remaja. Gerakan

Pramuka harus lebih cermat dalam melihat permasalahan yang sedang menimpa kaum

remaja, sehingga diharapkan mampu memberikan kegiatan yang solutif dan bermanfaat.

Salah satu elemen penting dalam Gerakan Pramuka adalah Pramuka Penegak dan

Pramuka Pandega. Merekalah generasi muda yang akan meneruskan estafet kepemiminan

bangsa Indonesia. Oleh karena itu, Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur

berinisiatif untuk menyelenggarakan pertemuan Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega

dalam ajang Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013.

Page 3: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

2

DASAR

1. Undang-undang Gerakan Pramuka Nomor : 12 tahun 2010 tentang Gerakan

Pramuka;

2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor : 104 Tahun 2009 tentang

Anggaran Dasar Gerakan Pramuka;

3. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor : 086 Tahun 2009 tentang

Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka;

4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor : 080 tahun 1988 tentang Pola

dan Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega;

5. Rencana Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur Masa Bakti 2011-

2015;

6. Program Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur tahun anggaran 2013;

7. Saran dan usul Andalan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur;

8. Program Kerja Dewan Kerja Daerah Jawa Timur tahun 2013.

MAKSUD TUJUAN

Menjadikan Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 sebagai media berkumpul dan berkegiatan

bersama antar Pramuka Penegak dan Pandega se-Jawa Timur.

Adapun tujuan khusus Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 sebagai berikut:

1. Menjadi salah satu media berlatih bagi Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega;

2. Meningkatkan kecintaan remaja terhadap Gerakan Pramuka;

3. Mengimplementasikan kegiatan dalam Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 sebagai

sarana pendidikan bela negara dengan menanamkan nilai-nilai Nasionalisme;

4. Menjadikan kegiatan Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 sebagai media

berkomunikasi bersama untuk menciptakan suatu ”Mutual Understanding” antar

pramuka Penegak dan Pandega;

5. Memberikan kesempatan kepada remaja untuk mengaktualisasikan dirinya.

NAMA KEGIATAN

Raimuna Daerah Jawa Timur 2013

WAKTU

Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 dilaksanakan pada tanggal 15-21 Desember 2013

TEMPAT

Bumi Perkemahan Desa Lebakharjo, Kec. Ampelgading, Kab. Malang – Jawa Timur

MOTTO

Satyaku Kudarmakan, Darmaku Kubaktikan

TEMA

Berkarya dengan Nyata, Beraksi dengan Kreasi

Page 4: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

3

BAB II

KESEKRETARIATAN

Bagian administrasi merupakan bagian yang akan memberikan pelayanan administrasi dan

pengolahan data Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013. Informasi tentang tata cara

pendaftaran dan format formulir dapat dilihat melalui situs internet di

http//:dkdjawatimur.blogspot.com.

PERSYARATAN PESERTA

Persyaratan Umum

Persyaratan Umum peserta Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 adalah generasi muda

yang mempunyai semangat belajar untuk maju, melakukan aktivitas yang baru, menyukai

tantangan dan persahabatan. Masing-masing Kwartir Cabang dapat mengirimkan kontingen

sebanyak 38 orang dengan rincian 4 sangga ( 16 putra dan 16 putri ), 2 orang Bindamping,

2 orang CST.

Persyaratan administrasi peserta Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 antara lain :

I. PERSYARATAN PESERTA

1. Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (16-25 tahun)

2. Minimal Penegak bantara

3. Menyerahkan surat keterangan aktif Gugusdepan

4. Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota Pramuka yang masih berlaku

5. Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku

6. Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter (tertanggal 1 minggu sebelum

kegiatan)

7. Membawa surat tugas dari Kwartir Cabang

8. Mengisi dan mengirimkan form biodata peserta disertai dengan foto 3x4

berseragam Pramuka sebanyak 1 lembar (ditempel)

9. Mengisi health assessment

10. Membayar investasi kegiatan sebesar Rp. 150.000,-

- Kaos kegiatan - ID Card - Topi

- Buku Kegiatan - Scraft - Piagam + Tiska

II. PERSYARATAN PINKONCAB

1. Dewan Kerja Cabang dibuktikan dengan Surat Keputusan (SK) Kwartir Cabang

2. Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota Pramuka yang masih berlaku

3. Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku

4. Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter (tertanggal 1 minggu sebelum

kegiatan)

5. Membawa surat tugas dari Kwartir Cabang

6. Mengisi dan mengirimkan form biodata pimpinan kontingen disertai dengan foto

3x4 berseragam Pramuka sebanyak 1 lembar (ditempel)

7. Mengisi health assessment

8. Membayar investasi kegiatan sebesar Rp. 150.000,-

- Kaos kegiatan - ID Card - Topi

- Buku Kegiatan - Scraft - Piagam

Page 5: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

4

III. PERSYARATAN BINDAMPING

1. Berusia min. 25 tahun dan telah mengikuti Kursus Mahir Dasar

2. Menyerahkan foto copy sertifikat KMD

3. Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota Pramuka yang masih berlaku

4. Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku

5. Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter (tertanggal 1 minggu sebelum

kegiatan)

6. Membawa surat tugas dari Kwartir Cabang

7. Mengisi dan mengirimkan form biodata pembina pendamping peserta disertai

dengan foto 3x4 berseragam Pramuka sebanyak 1 lembar (ditempel)

8. Mengisi health assessment

9. Membayar investasi kegiatan sebasar Rp. 150.000,-

- Kaos kegiatan - ID Card - Topi

- Buku Kegiatan - Scraft - Piagam

IV. PERSYARATAN KONTINGEN PENDUKUNG

A. Contingent Support Team (CST)

1. Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega (16-25 tahun)

2. Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota Pramuka yang masih berlaku

3. Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku

4. Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter (tertanggal 1 minggu sebelum

kegiatan)

5. Membawa surat tugas dari Kwartir Cabang

6. Mengisi dan mengirimkan form biodata CST disertai dengan foto 3x4

berseragam Pramuka sebanyak 1 lembar (ditempel)

7. Mengisi health assessment

8. Membayar investasi kegiatan sebesar Rp. 100.000,-

- Kaos kegiatan - ID Card - Topi

B. Peninjau

1. Anggota Gerakan Pramuka atau orang diluar Gerakan Pramuka

2. Membawa surat tugas dari Kwartir Cabang/ Instansi Terkait

3. Mengisi dan mengirimkan form biodata Peninjau disertai dengan foto 3x4

sebanyak 1 lembar (ditempel)

4. Membayar investasi kegiatan sebesar Rp 75.000,-

- Kaos kegiatan - ID Card

Catatan :

a. Peninjau telah didaftarkan oleh Kwartir Cabang bersama dengan pengiriman

form B.02/Raimuna Daerah/2013 dan B.07/Raimuna Daerah/2013 selambat-

lambatnya tanggal 18 Oktober 2013

b. Apabila peninjau hadir tanpa melalui tahap pendafatran penyerahan form

sebagiaman (point a), maka persyaratan Peninjau nomor (2,3,4) berlaku

selama persediaan KIT masih ada.

c. Jika KIT tidak tersedia sebagaimana (poin b) maka peninjau akan dianggap

tamu. Ketentuan dan persyaratan tamu akan diatur selanjutnya di bab

hubungan masyarakat

Page 6: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

5

PERLENGKAPAN PESERTA

I. PERLENGKAPAN PRIBADI

1. Seragam Pramuka Langkap

2. Kaos Lapangan/ Kaos Ganti

3. Batik untuk malam Brawijaya

4. Perlengkapan berkemah

5. Perlengkapan bersih diri

6. Perlengkapan Ibadah

7. Alat Tulis Menulis

8. Jaket

9. Obat Pribadi

10. Perlengkapan Survival untuk Kegiatan Adventure

11. Perlengkapan pribadi lainnya

II. PERLENGKAPAN SANGGA

1. Tenda

2. Peralatan berkemah di alam terbuka

3. Radio FM penerima

4. Handphone GSM

5. Kantong sampah hitam dan merah

(merah = sampah kering dan hitam = sampah basah)

III. PERLENGKAPAN KONTINGEN CABANG

1. Bendera Kwartir Cabang

2. Perlengkapan gelar budaya

TAHAPAN PENDAFTARAN

Pendaftaran peserta Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 dilakukan melalui beberapa

tahapan yaitu sebagai berikut :

TAHAP I

Pedaftaran tahap pertama adalah kesediaan Kwartir Cabang untuk mengikuti Raimuna

Daerah Jawa Timur tahun 2013, dengan menyerahkan Formulir A.01/Raimuna

Daerah/2013 kepada sangga kerja Raimuna Jawa Timur selambat-lambatnya pada

tanggal 27September 2013 (cap pos)

TAHAP II

Pendaftaran tahap kedua adalah administrasi kontingen cabang, yaitu penyerahan

formulir :

1. B.02/Raimuna Daerah/2013 : Pendaftaran Kwartir Cabang

2. B.03/Raimuna Daerah/2013 : Biodata Peserta

3. B.04/Raimuna Daerah/2013 : Biodata Pinkoncab

4. B.05/Raimuna Daerah/2013 : Biodata Bindamping

5. B.06/Raimuna Daerah/2013 : Biodata Contingent Support Team (CST)

6. B.07/Raimuna Daerah/2013 : Biodata Peninjau

7. C.01/ Raimuna Daerah/2013 : Health Assesment

Selambat-lambatnya pada tanggal 18 Oktober 2013 (cap pos)

Page 7: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

6

Formulir dapat dikirimkan kepada :

Sangga Kerja Raimuna Daerah Jawa Timur

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur

Jl. Raya Kertajaya Indah No. 77A Surabaya 60616

Fax : (031) 5947384

Telpon : (031) 5924940

Keterlambatan pengiriman form administrasi tersebut diatas dapat mengakibatkan :

1. Terganggunya kelancaran pengolahan data peserta kontingen.

2. Jumlah pemesanan KIT Raimuna Jawa Timur tidak dapat dipastikan

3. Kodefikasi peserta tidak dapat ditentukan.

4. Data peserta tiap jenis kegiatan tidak dapat ditentukan dengan lengkap.

TAHAP III

Pedaftaran tahap ketiga adalah pelunasan investasi Raimuna Daerah Jawa Timur tahun

2013 terlampir yang dikirim melalui transfer ke nomor rekening 1156-01-000291-50-4

a.n. Sigit Agus Minarno Bank BRI Cabang Diponegoro paling lambat tanggal 25

Oktober 2013.

Setelah menyelesaikan administrasi keuangan, foto Copy slip bukti transfer Bank

pelunasan investasi Raimuna Jawa Timur dikirim ke Sangga Kerja Raimuna Daerah

Jawa Timur Fax (031) 5947384 atau di scan kemudian dikirim via email ke

[email protected]

TAHAP IV

Pendaftaran tahap keempat adalah pendaftaran ulang di lokasi kegiatan Raimuna

Daerah Jawa Timur tahun 2013. Pendaftaran ulang dilakukan oleh Pimpinan Kotingen

dengan membawa :

1. Slip bukti transfer BANK pembayaran investasi Raimuna Daerah Jawa Timur tahun

2013 yang asli.

2. Persyaratan adminstrasi umum kontingen yang belum terkirim.

Peserta melakukan daftar ulang tanggal 14 Desember 2013 mulai pukul 07.00 WIB

Seluruh kontingen cabang atau kontingen WAJIB mendaftar dikesekretariatan Raimuna

Daerah Jawa Timur tahun 2013.

Page 8: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

7

ALUR PELAPORAN KEDATANGAN KONTINGEN

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR

TAHUN 2013

Pimpinan Kontingen

Pimpinan Kontingen - Melaporkan kedatangan - Menunjukan SIM C - Mendapatkan SIM T

Sangga Kerja

- Mengisi form - Memberikan SIM T

Pimpinan Kontingen - Melaporkan kedatangan - Menunjukan SIM T dan SIM C - Mendirikan tenda

Sangga Kerja - Mengisi form - Memberikan ijin untuk mendirikan

tenda

Pimpinan Kontingen - Melaporkan kedatangan

kontingennya -

Sangga Kerja - Mengisi form

kedatangan peserta kontingen

KESEKRETARIATAN UTAMA

KECAMATAN PUTRA/ PUTRI KELURAHAN PUTRA/ PUTRI

MEJA I Pimpinan Kontingen

- Menyerahkan berkas administrasi

- Menerima rekom ke meja II MEJA II Pimpinan Kontingen

- Menyerahkan rekom dari meja I - Menyerahkan bukti

pembayaran/ slip kwitansi dari Bank

- Menerima Kwitansi baru - Menerima rekom ke meja II

MEJA III Pimpinan Kontingen

- Menyerahkan rekom dari meja II - Menerima KIT dan

menandatangani bukti terima KIT

- Menerima Surat keterangan Penyelesaian Administrasi dan Keuangan dari sekretariat untuk di serahkan di Kabupaten perkemahan

Pimpinan Kontingen - Melaporkan

kedatangan - Mendapatkan SIM C

Sangga Kerja

- Memberikan SIM C dan mengarahkan menuju Kecamatan Putra/ Putri

KABUPATEN

Page 9: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

8

SANKSI ADMINISTRASI

Keterlambatan pengiriman form administrasi dapat mengakibatkan terganggunya

kelancaran pengolahan data peserta kontingen. Oleh karena itu, bagi kontingen yang

tidak melengkapi persyaratan administrasi sebagaimana ketentuan diatas akan

mendapatkan sanksi administrasi yang berupa :

1. Tidak akan mendapatkan KIT Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 sesuai dengan

jadwal.

2. Mendapatkan pelayanan administrasi terakhir.

SYARAT PENGAMBILAN TISKA DAN PIAGAM

TISKA dan piagam dapat diambil apabila telah memenuhi persyaratan berikut :

1. Peserta mengikuti kegiatan Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 sebanyak 80 %

2. Peserta mengumpulkan buku kegiatan yang telah mendapat legalitas sub-sub

bidang kegiatan

3. Mendapat surat keterangan bersih tenda petugas perkemahan

4. Memenuhi persyaratan administrasi peserta

5. Memenuhi tata tertib perkemahan

LAIN-LAIN

Informasi mengenai pendaftaran, administrasi dan kesekretariatan dapat menghubungi

contac person :

1. 085730099289 atas nama Rifan Zulkifli

2. 085855820020 atas nama Binar Bintang Putra Ananta.

Page 10: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

9

BAB III

KEGIATAN

Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 secara umum diarahkan untuk mengembangkan

sikap percaya, baik percaya pada diri sendiri maupun percaya terhadap orang lain. Dibentuk

dengan sistem rotasi, Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 akan diikuti kurang lebih

1200 orang peserta dari 38 Kwartir Cabang se-Jawa Timur yang akan merasakan

pengalaman yang berbeda pada kegiatan yang disuguhkan oleh sangga kerja. Harapannya

peserta akan menambah wawasannya tentang dunia luar yang jarang mereka dapatkan.

METODE KEGIATAN

Metode yang digunakan dalam kegiatan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013,

diantaranya:

1. Kegiatan belajar yang pro aktif

2. Kegiatan partisipasi

3. Belajar sambil melakukan

4. Pendidikan pengembangan diri

5. Bhakti masyarakat, serta

6. Pengenalan kebudayaan

SIFAT KEGIATAN

Kegiatan dalam Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 menerapkan beberapa sifat, antara lain:

1. Aktif Edukatif

2. Produktif

3. Kreatif

4. Rekreatif

5. Inovatif

6. Petualangan

JENIS KEGIATAN

Kegiatan dalam Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 ini terbagi dalam 7 sub besar

yang memiliki beberapa item kegiatan, yaitu:

I. GDV (Global Development Village)

GDV merupakan kegiatan yang berprinsip pada kegiatan partisipasi tentang pembukaan

pengetahuan dan pola pikir peserta terhadap sesuatu yang baru ataupun menarik untuk

peserta itu sendiri. Di dalam sub kegiatan GDV ini memiliki 10 item, yaitu:

1. Biogas

2. Mobil Listrik

3. Under Water Robotic

4. Ornitologi

5. Sioux

6. Daur Ulang Sampah

7. Badan Narkotika Nasional

8. Messenger of Peace

Page 11: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

10

II. WORKSHOP

Kegiatan ini merupakan kegiatan dimana peserta dapat belajar sambil melakukan apa

yang menjadi materi di sub kegiatan workshop. Beajar sambil melakukan (praktek)

bersama-sama narasumber atau penyaji materi. Adapun kegiatan yang menjadi item

workshop, diantaranya:

1. Design Batik

2. Fotografi

3. Karya Tulis Ilmiah

4. Handycraft

5. Radio Amatir

6. Jurnalistik

7. Pupuk Organik

8. Marchandise

9. Public Speaking

10. Kerajinan Lampion

III. BAKTI

Kegiatan ini bertujuan untuk menunjukkan bahwa peserta Raimuna Daerah Jawa

Timur tahun 2013 juga memiliki jiwa sosial yang tinggi, yang ditunjukkan dengan bakti

masyarakat. Peserta akan membangun atau memperbaiki prasarana desa yang belum

terakomodir dengan baik. Dengan jumlah setiap rotasi yang berjumlah kurang lebih

300 peserta, peserta diharapkan dapat bekerja sama dengan baik sehingga terbentuk

persaudaraan yang kuat antar peserta.

IV. GATHERING

Merupakan kegiatan dengan jumlah peserta terbanyak, di sub kegiatan ini peserta

dapat bertemu dengan peserta kontingen cabang yang lain, dan diharapkan melalui

kegiatan ini peserta dapat melakukan anjangsana terhadap kontingen cabang yang

lain, sehingga persatuan Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Jawa Timur dapat

terbentuk dengan erat. Sub kegiatan Gathering ini antara lain:

1. Opening ceremony

2. Closing ceremony

3. Welcome party

4. Pentas seni

5. free activity

V. SATUAN KARYA PRAMUKA (SAKA)

Krida Saka merupaka salah satu sub kegiatan di Raimuna Daerah Jawa Timur. Dari

sub kegiatan ini, peserta yang sudah memiliki Saka dapat menambah sense of

belonging terhadap Saka yang diikutinya, serta memotivasi Pramuka Penegak dan

Pramuka Pandega yang belum tergabung ke dalam Saka untuk bergabung

kedalamnya sesuai dengan bakat minat yang dimilikinya. Gita Krida Saka yang

dimaksud antara lain:

1. Giat Krida Saka Bhayangkara

2. Giat Krida Saka Wirakartika

3. Giat Krida Saka Bakti Husada

4. Giat Krida Saka Kencana

5. Giat Krida Saka Bahari

6. Giat Krida Saka Dirgantara

7. Giat Krida Saka Taruna Bumi

8. Giat Krida Saka Wana Bakti

VI. PETUALANGAN

Kegiatan ini bermaksud untuk menambah wawasan serta meningkatkan kesehatan

jasmani peserta. Kegiatan petualangan ini akan tersebar pada sub camp yang terletak

di Desa Lebakharjo. Kegiatan petualangan dalam Raimuna Daerah Jawa Timur tahun

2013 antara lain:

1. Jungle Tracking

2. Licin Beach Camp

3. Tour de lebak

4. Aerosport

Page 12: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

11

VII. BUDAYA

Dari kegiatan ini, peserta diharapkan mampu terbuka wawasannya terhadap budaya

lokal Jawa Timur serta mengetahui potensi-potensinya.

Dari ketujuh Sub Kegiatan tersebut diharapkan para peserta dapat mengkombinasikan

antara budaya Jawa Timur serta Teknologi yang sedang berkembang untuk kemajuan Jawa

Timur nantinya. Adanya integralistik ini akan membentuk pribadi yang berteknologi dengan

basis budaya ketimuran yang mulai ditinggalkan akibat perkembangan zaman dewasa ini.

Untuk sistem pendaftaran kegiatan akan dijelaskan selanjutnya pada petunjuk teknis

kegiatan

Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan Raimuna Daerah 2013 Secara umum sebagai berikut :

No. Waktu (WIB) Kegiatan

1 07.30 – 12.00 Giat Pagi

2 13.00 – 16.30 Giat Siang

3 19.00 – 22.00 Giat Malam

Pergerakan Peserta

a. Jadwal Pentas Seni Kotingen Cabang

No Tanggal

16 -10 - 2013 17 -10 - 2013 18 -10 - 2013 19 -10 - 2013

1 Bangkalan Sampang Pamekasan Sumenep

2 Kota Surabaya Gresik Sidoarjo Kota Malang

3 Malang Kota Pasuruan Pasuruan Probolinggo

4 Jember Banyuwangi Situbondo Lumajang

5 Kota Batu Bondowoso Kota Probolinggo Lamongan

6 Kediri Kota Kediri Mojokerto Tuban

7 Bojonegoro Kota Mojokerto Jombang Ponorogo

8 Nganjuk Ngawi Tulungagung Madiun

9 Pacitan Trenggalek Kota Madiun Blitar

10

Kota Blitar Magetan

Keterangan :

Nomor penampilan akan diundi saat Technical Meeting.

Peserta wajib hadir 30 menit sebelum jadwal penampilan

Durasi waktu maksimal 10 menit

Page 13: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

12

b. Rotasi Kegiatan per Kampung

Matrik Kegiatan

Raimuna Jawa Timur 2013

Tanggal Giat A1, B2 A2, B1 A3, B4 A4, B3

14 Des

Kedatangan Peserta

15 Des 1

Pagi Cek in Peserta, Pendirian Tenda

Siang Workshop GDV Bakti saka

Malam Welcome Party

16 Des 2

Pagi Up Pembukaan

Siang

adventure

saka GDV Bakti

Malam Pentas Seni

17 Des 3

Pagi

adventure

WorkShop GDV

Siang Saka free

Malam Pentas Seni

18 Des 4

Pagi free

adventure

Budaya

Siang GDV Workshop

Malam Pentas Seni Pentas Seni

19 Des 5

Pagi Bakti free

adventure

Siang saka Budaya

Malam Pentas Seni

20 Des 6

Pagi Budaya Bakti free

Siang Pentas Seni Workshop Budaya

Malam Malam Brawijaya

21 Des 7

Pagi Upacara Penutupan

Siang Sayonara dan Kepulangan Peserta

Malam

Keterangan : A1 = Kelurahan Pa 1 kode warna kegiatan

A2 = Kelurahan Pa 2 Workshop

A3 = Kelurahan Pa 3 Saka

A4 = Kelurahan Pa 4 Gathering

B1 = Kelurahan Pi 1 GDV

B2 = Kelurahan Pi 2 Bakti

B3 = Kelurahan Pi 3 Budaya

B4 = Kelurahan Pi 4 Adventure

B5 = Kelurahan Pi 5

Jadwal Harian

Pagi : 07.30 – 12.00

Siang : 13.00 – 16.30

Malam : 19.00 – 22.00

Page 14: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

13

BAB IV

PERKEMAHAN

KEHIDUPAN PERKEMAHAN

Tatanan pemerintahan sebagai landasan kehidupan peserta Raimuna Daerah Jawa Timur

tahun 2013 diperlukan dalam rangka menciptakan kehidupan yang harmonis

selama pelaksanaan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013. Tatanan pemerintahan

Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 disusun mulai dari tingkat Kabupaten yang

dipimpi oleh seorang Bupati dibantu para aparat pemerintahan kemudian ketingkat

kecamatan hingga ke rukun warga. Warga perkemahan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun

2013 adalah penduduk sebuah kabupaten.

AREA PERKEMAHAN

1. Warga perkemahan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 menempati area

perkemahan putra dan area perkemahan putri;

2. Untuk menunjang aktivitas dalam melaksanakan tugas-tugasnya selama kegiatan

berlangsung, Pinkoncab bertempat tinggal di area perkemahan;

3. Pimpinan Kontingen Cabang (Pinkoncab) berperan aktif dalam mengikuti kegiatan

bagi pinkon dan juga berfungsi sebagai pusat informasi bagi kontingen cabangnya;

4. Luas kavling tiap sangga 5x6 meter tanpa ada pagar pembatas antar sangga.

PEMUKIMAN PESERTA

I. KABUPATEN

Warga perkemahan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 ditempatkan dalam suatu

wilayah yang dinamakan “Kabupaten Brawijaya” dan dibagi dalam beberapa

kelompok berdasarkan jumlah keragaman daerah asal peserta dan mengikuti sistem

pemerintahan adat perkemahan agar terjalin ketertiban dan hubungan persaudaraan

antar warga perkemahan. Kabupaten dipimpin oleh seorang bupati perkemahan.

II. KECAMATAN

Wilayah Kecamatan merupakan pembagian tempat bermukim warga perkemahan

putera dan puteri. Permukiman warga perkemahan putra dinamakan “Kecamatan

Hayam Wuruk” dan permukiman warga perkemahan putri dinamakan “Kecamatan

Tribhuwana Tunggadewi.”. Kecamatan dipimpin oleh seorang camat perkemahan.

III. KELURAHAN

Wilayah Kelurahan merupakan pembagian dari Kecamatan yang masing-masing

kecamatan dibagi menjadi empat kelurahan. Kelurahan dipimpin oleh seorang lurah

perkemahan.

1. Kecamatan Hayam Wuruk

a. Kelurahan Buleleng

b. Kelurahan Kadiri

c. Kelurahan Samudra Pasai

d. Kelurahan Kelantan

2. Kecamatan Tribhuwana Tunggadewi

a. Kelurahan Janggala

b. Kelurahan Singasari

c. Kelurahan Sumbawa

d. Kelurahan Trengganu.

Page 15: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

14

IV. RUKUN WARGA (RW)

Wilayah RW dalam masing – masing kelurahan terdiri atas dua RW yang membawahi

10 sampai 11 Sangga. RW dipimpin oleh seorang ketua RW perkemahan.

V. SANGGA

1. Sangga dipimpin oleh seorang pimpinan sangga perkemahan Raimuna Daerah

Jawa Timur tahun 2013.

2. Sangga adalah satuan terkecil yang terdiri dari 8 orang Pramuka Penegak dan

Pandega terpisah putra dan putri yang merupakan utusan Kwarcab.

TATA ADAT

I. UMUM

1. Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 adalah pertemuan besar bagi Pramuka

Penegak dan Pramuka Pandega seluruh Jawa Timur guna untuk membaktikan diri

menambah pengetahuan dan keterampilan serta menjalin persaudaraan antar

Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega seluruh Jawa Timur yang norma-norma

pelaksanaannya dikembangkan atas dasar kode kehormatan Pramuka;

2. Berdasarkan keragaman latar belakang budaya yang berbeda, maka dibuatlah

norma-norma yang menjiwai tata aturan kehidupan keseharian dan aturan lain

yang diperlukan dalam penyelenggaraan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013;

3. Aturan ini bersifat mengikat dan wajib dijunjung tinggi oleh segenap warga

perkemahan. Aturan ini dalam bentuk tertulis dan tidak tertulis;

II. DEWAN ADAT

1. Dewan Adat memiliki tugas dan wewenang untuk memutuskan sanksi dari berbagai

jenis pelanggaran yang dilakukan oleh warga perkemahan selama mengikuti

Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013;

2. Dewan Adat dipimpin oleh seorang Pemangku Adat Agung yang dijabat oleh Ketua

Dewan Kerja Daerah dan dibantu oleh Dewan Adat Tinggi yang dipimpin oleh

Ketua Sangga Kerja yang keseluruhan beranggotakan para Pemangku Adat yang

berasal dari unsur Dewan Kerja Daerah dan Dewan Kerja Cabang seluruh Jawa

Timur yang bertugas sebagai Pimpinan Kontingen Cabang;

3. Dalam melaksanakan tugasnya Dewan Adat dibantu oleh Aparat Pemerintahan dan

Petugas Keamanan.

Page 16: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

15

BAB V

HUBUNGAN MASYARAKAT

Humas Raimuna Daerah Jawa Timur adalah penghubung komunikasi dan pemberi informasi

dalam persiapan maupun pelaksanaan kegiatan Raimuna Daerah Jawa Tmur tahun 2013

PEMBERIAN INFORMASI

Pemberian informasi kegiatan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 dilakukan melalui

beberapa cara dan media yang ada dan dapat diakses bebas.

1. Informasi langsung dapat diperoleh langsung dari Sanggar Bakti DKD Jawa Timur

selaku Sekretariat Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013.

Jl. Kertajaya Indah No. 77A Surabaya

2. Informasi perihal Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 juga dapat diakses melalui

telepon atau media social.

a. Telepon : (031) 5924939, 5924940

b. Hanphone (cp) : 085730099289 atas nama Rifan Zulkifli

c. Email : [email protected]

d. Media sosial yang dapat diakses untuk mendapatkan informasi perihal Raimuna

Daerah Jawa Timur tahun 2013 yaitu :

- Blog : http://dkdjawatimur.blogspot.com/

- Web : www.pramukarek.or.id

3. Pada saat pelaksanaan akan diterbitkan bulletin Raimuna Daerah jawa timur tahun

2013 yang kemudian di distribusikan kepada peserta dan masyarakat.

4. Bagi media kehumasan dari instansi manapun diwajibkan untuk melakukan registrasi

kepada sangga kerja melalui media center yang telah disediakan untuk mendapatkan

id Pers Raimuna Daerah 2013.

PENINJAU DAN PENGUNJUNG

Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 juga menerima peninjau serta pengunjung yang

ingin berkunjung ataupun meninjau bumi perkemahan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun

2013.

I. Peninjau

Peninjau adalah perwakilan dari Kwartir Cabang ataupun instansi yang ingin meninjau

kegiatan Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013. Persyaratan peninjau Raimuna

Jawa Timur tahun 2013 yaitu :

1. Anggota Pramuka atau orang diluar Gerakan Pramuka

2. Menyerahkan surat tugas dari Kwartir Cabang atau instansi yang bersangkutan

3. Memenuhi tata tertib perkemahan

II. Pengunjung

Pengunjung adalah tamu yang mengunjungi Raimuna Daerah Jawa Timur tahun pada

waktu dan tempat yang telah ditentukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Page 17: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

16

BAB VI

SARANA PENUNJANG

Untuk mendukung pelaksanaan Raimuna Daerah Jawa Timur 2013 disediakan kebutuhan-

kebutuhan yang berhubungan dengan sarana pengunjung, antara lain:

1. Fasilitas Tempat dan Ruangan

a. Areal perkemahan yang dapat menampung 1.500 orang

b. Sekretariat Sangga kerja dan pusat informasi kegiatan

c. Lapangan utama dan tribun upacara

d. Panggung utama

e. Sekretariat aparat pemerintahan

f. Sekretariat kegiatan

g. Posko-posko layanan.

h. Anjungan kegiatan

i. MCK

2. Fasilitas Komunikasi

a. Pos dan telekomunikasi

3. Pameran

a. Pameran non Komersil

b. Pameran Komersil

4. Kesehatan

a. Pelayanan kesehatan berupa : pemberian obat, penanganan kasus kecelakaan

(PPPK), kasus medis serta evakuasi pasien, baik yang berada di Main Camp

maupun di Sub Camp.

b. Pasien akan ditangani oleh tim medis dan paramedis yang dibantu oleh anggota

Saka Bhakti Husada, yang kemudian akan dirawat di Klinik kesehatan dan

Tenda Kesehatan.

c. Jika memerlukan perawatan intensif maka akan dirujuk /diteruskan ke rumah

sakit yang telah ditunjuk.

5. Kebersihan

a. Setiap peserta bertanggungjawab atas sampahnya masing-masing.

b. Sampah dibedakan menjadi 2 golongan (basah & kering) kemudian ditaruh di

dalam kantong plastik besar (polibek)

c. Petugas kebersihan sampah adalah 1 orang perwakilan masing-masing umpi.

d. Petugas kebersihan sampah berkewajiban mengumpulkan sampah di lokasi

yang sudah ditentukan.

e. Peserta wajib menjaga kebersihan lingkungan baik di Main Camp maupun di

Sub Camp

6. Keamanan

a. Keamanan secara umum dalam areal Main Camp dikoordinasi oleh sangga kerja

bidang keamanan yang bekerja sama dengan SAKA Bhayangkara dan aparat

Keamanan terkait.

Page 18: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

17

b. Keamanan di luar areal perkemahan dilakukan oleh sangga kerja dan aparat

Keamanan.

c. Keamanan di areal Sub Camp menjadi tanggung jawab bersama antara peserta

dan sangga kerja di sub camp masing-masing.

7. Listrik

a. Penyediaan aliran Listrik di areal perkemahan bersumber dari PLN dan diesel

sebagai pembangkit lisrik cadangan.

b. Sangga keja menyediakan penerangan di beberapa titik diseluruh Areal

perkemahan.

c. Tidak diperkenankan mengambil aliran listrik di Areal perkemahan.

d. Apabila ketentuan pada poin C dilaggar akan dikenakan sangsi administrasi

sebesar Rp. 50.000,00 dan akan menyita peralatan yang digunakan untuk

mengalirkan listrik (kabel).

8. MCK dan Air

a. Pengadaan MCK terdiri dari MCK darurat yang terbagi disetiap kelurahan putra

maupun putri.

b. Demi tertibnya penggunaan fasilitas tersebut diharapkan warga perkemahan

memanfaatkan sarana MCK terdekat dari areal bermukimnya.

c. Pengadaan air bersih disediakan di titik-titik tertentu di areal Main Camp.

d. Air bersih dipergunakan dengan hemat dan bijaksana.

9. Konsumsi

a. Peserta

a. Sangga kerja telah menyediakan pasar, dimana disana telah tersedia

sembako yang dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari peserta Raimuna

2013.

b. Lokasi pasar berada di sekitar areal perkemahan yang mudah dijangkau.

b. Panitia

a. Penyediaan konsumsi sangga kereja berupa dapur umum.

b. Setiap sangga kerja diharapkan membawa perlengkapan makan sendiri-

sendiri seperti ; piring, sendok, gelas dan lain-lain.

10. Transportasi

a. Transportasi peserta dari daerah masing-masing menuju lokasi perkemahan

disiapkan dan ditanggung oleh kontingen cabang masng-masing.

b. Sedangkan untuk kegiatan peserta diluar bumi perkemahan menggunakan

transportasi khusus yang telah disediakan oleh sangga kerja.

11. Smoking Area

Sangga kerja Raimuna 2013 juga menyediakan fasilitas smoking area. Bagi warga

perkemahan yang ingin merokok diwajibkan menempati fasilitas smoking area yang

sudah disediakan Smoking area bertempat diluar lokasi perkemahan atau lokasi

kegiatan.

Page 19: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

18

BAB VII

PENUTUP

Demikian Petunjuk Pelaksanaan Raimuna Jawa Timur tahun 2013 ini disusun untuk

dijadikan landasan bagi peserta, panitia penyelenggara dan sangga kerja guna persiapan

dan pelaksanaan kegiatan Raimuna Jawa Timur tahun2013. Hal teknis lain yang belum

tertuang dalam petunjuk pelaksanaan ini, akan dibuat dalam petunjuk teknis.

Keberhasilan penyelenggaraan Raimuna Jawa Timur tahun 2013 adalah tanggungjawab

bersama seluruh jajaran yang terlibat dalam pelaksanaan Raimuna Jawa Timur tahun 2013.

Oleh karenanya perencanaan, persiapan dan pelaksanaan Raimuna Jawa Timur tahun 2013

ini perlu diselenggarakan dengan sebaik-baiknya.

Semoga Allah SWT selalu meridhoi usaha kita dalam menjalankan seluruh aktivitas kegiatan

ini.

Surabaya, 12 Oktober 2013

Ttd

Sangga Kerja Raimuna Jatim 2013

Page 20: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

19

Form B.01/Raida/2013

KESEDIAAN KWARTIR CABANG

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

Kwartir Cabang

Alamat

Telp.

Fax

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN KONTINGEN CABANG ……………………

PADA KEGIATAN

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

....................., ......, ................, 2013

Kwartir Cabang

Gerakan Pramuka......................

Ketua

..........................................

Page 21: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

20

Form B.02/Raida/2013

PENDAFTARAN KWARTIR CABANG

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

Kwartir Cabang

Alamat

Telp.

Fax

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA

PADA KEGIATAN

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

DENGAN MENGIKUTSERTAKAN :

JUMLAH PESERTA

Penegak Putra Orang Pinkoncab Putra Orang

Panegak Putri Orang Pinkoncab Putri Orang

Pandega Putra Orang Bindamping Putra Orang

Pandega Putri Orang Bindamping Putri Orang

CST Putra Orang

CST Putri Orang

Jumlah Orang Jumlah Orang

....................., ......, ................, 2013

Kwartir Cabang

Gerakan Pramuka......................

Ketua

..........................................

Page 22: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

21

Form B.03/Raida/2013

BIODATA PESERTA

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

Kwartir Cabang

Foto 3x4

Berseragam

Pramuka

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin L/P )*

Agama

Alamat Rumah

Kab/Kota : Kode Pos :

Telp. / HP

Gol Darah

Riwayat Kesehatan

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kab/Kota : Kode Pos :

Telp. / HP

PERNYATAAN KESEDIAAN

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan sampai selesai dan mematuhi/ menerima segala

keputusan, kebijakan, ketentuan, tata tertib dan sanksi yang ditetapkan sangga kerja

Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 yang diselenggarakan Kwartir Daerah Gerakan

Pramuka Jawa Timur dari tanggal 15 s.d 21 Desember 2013 di Bumi Perkemahan Desa

Lebakharjo, Ampelgading – Kab. Malang

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa

tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

.........................., .... , ..............., 2013

Pimpinan Kontingen Cabang

....................................

Peserta

....................................

Page 23: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

22

Form B.04/Raida/2013

BIODATA PIMPINAN KONTINGEN

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

Kwartir Cabang

Foto 3x4

Berseragam

Pramuka

Jabatan di Dewan Kerja

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin L/P )*

Agama

Alamat Rumah

Kab/Kota : Kode Pos :

Telp. / HP

Gol Darah

Riwayat Kesehatan

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kab/Kota : Kode Pos :

Telp. / HP

PERNYATAAN KESEDIAAN

Menyatakan bersedia mengkoordinasikan, membantu dan mengarahkan Pramuka Penegak

dan Pramuka Pandega peserta Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013, serta mematuhi/

menerima segala keputusan, kebijakan, ketentuan, tata tertib dan sanksi yang ditetapkan

sangga kerja Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013 yang diselenggarakan Kwartir Daerah

Gerakan Pramuka Jawa Timur dari tanggal 15 s.d 21 Desember 2013 di Bumi Perkemahan

Desa Lebakharjo, Ampelgading – Kab. Malang

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa

tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

.........................., .... , ..............., 2013

Dewan Kerja Cabang

Ketua

....................................

Pimpinan Kontingen Cabang

....................................

Page 24: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

23

Form B.05/Raida/2013

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

Kwartir Cabang

Foto 3x4

Berseragam

Pramuka

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin L/P )*

Agama

Alamat Rumah

Kab/Kota : Kode Pos :

Telp. / HP

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Pendidikan Kepramukaan

Gol. Darah

Riwayat Kesehatan

PERNYATAAN KESEDIAAN

Menyatakan bersedia mematuhi/ menerima segala keputusan, kebijakan, ketentuan, tata

tertib dan sanksi yang ditetapkan sangga kerja Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013

yang diselenggarakan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur dari tanggal 15 s.d 21

Desember 2013 di Bumi Perkemahan Desa Lebakharjo, Ampelgading – Kab. Malang

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa

tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

.........................., .... , ..............., 2013

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Ketua

....................................

Pembina Pendamping

....................................

Page 25: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

24

Form B.06/Raida/2013

BIODATA CONTINGENT SUPPORT TEAM (CST)

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

Kwartir Cabang

Foto 3x4

Berseragam

Pramuka

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin L/P )*

Agama

Alamat Rumah

Kab/Kota : Kode Pos :

Telp. / HP

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Pendidikan Kepramukaan

Gol. Darah

Riwayat Kesehatan

PERNYATAAN KESEDIAAN

Menyatakan bersedia mematuhi/ menerima segala keputusan, kebijakan, ketentuan, tata

tertib dan sanksi yang ditetapkan sangga kerja Raimuna Daerah Jawa Timur tahun 2013

yang diselenggarakan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur dari tanggal 15 s.d 21

Desember 2013 di Bumi Perkemahan Desa Lebakharjo, Ampelgading – Kab. Malang

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa

tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

.........................., .... , ..............., 2013

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Ketua

....................................

Contingen Support Team (CST)

....................................

Page 26: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

25

Form B.07/Raida/2013

BIODATA PENINJAU

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

Kwartir Cabang

Foto 3x4

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin L/P )*

Agama

Alamat Rumah

Kab/Kota : Kode Pos :

Telp. / HP

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Pendidikan Kepramukaan

Gol. Darah

Riwayat Kesehatan

.........................., .... , ..............., 2013

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Ketua

....................................

Peninjau

....................................

Catatan :

1. Semua data harus diisi dengan jelas dan lengkap

2. )* coret yang tidak perlu

Page 27: RAIMUNA DAERAH TAHUN 2013.pdf

26

Form B.08/Raida/2013

HEALTH ASSESMENT

RAIMUNA DAERAH JAWA TIMUR TAHUN 2013

Kwartir Cabang

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin L/P )*

Agama

Alamat Rumah

Kab/Kota :

Telp. / HP

Golongan Darah

Tinggi Badan cm Berat Badan kg

Informasi Darurat Menghubungi

Nama

Alamat

Telp. / HP

Hubungan dengan Peserta

Data Kesehatan

Trauma yang pernah dialami Gangguan yang sering dialami

Patah tulang Pusing

TBC Flu

Jantung Mudah pingsan

Liver Alergi

Ginjal

Operasi

Sebutkan bila ada yang lainnya... Sebutkan bila ada yang lainnya...

.........................., .... , ..............., 2013

Peserta/Bindamping/CST

...................................