SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN CA EPIDERMOID CERVIKS

UTERI STADIUM IIIB PASCA NEOADJUVANT KEMOTERAPI KE II

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior Bagian Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Elizabeth Fajar P P 22010113210097

Gloria Sheila R U 22010113210098

Aldila Savitri 22010113210099

Devi Sarah Intan P 22010113210100

Dewi Ayu Kusuma 22010113210101

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar dengan :

Judul : Seorang wanita 65 tahun dengan Ca epidermoid cerviks uteri

stadium IIIB pasca neoadjuvant kemoterapi II

Bagian : Radiologi

Pembimbing : dr. SR Subandini, Sp. Rad(K) Onk,Rad.

dr. Resta

Telah diajukan dan disahkan pada tanggal 23 Februari 2015.

Semarang, 23 Februari 2015

Residen pembimbing, Dosen pembimbing,

dr. Resta dr. SR Subandini, Sp. Rad(K) Onk,Rad

DAFTAR ISI

2

Halaman Pengesahan ......................................................................................... ii

Daftar isi ............................................................................................................. iii

I. Pendahuluan ........................................................................................... 1

II. Tinjauan Pustaka .................................................................................... 2

A. Epidemiologi .................................................................................... 2

B. Faktor resiko...................................................................................... 2

C. Patogenesis dan penyebaran.............................................................. 3

D. Gejala klinik dan morfologi.............................................................. 4

E. Diagnosis .......................................................................................... 5

F. Penatalaksanaan................................................................................ 7

G. Efek samping radioterapi.................................................................. 10

H. Prognosis........................................................................................... 11

III. Laporan kasus.......................................................................................... 12

IV. Pembahasan............................................................................................. 17

V. Kesimpulan............................................................................................. 19

Daftar Pustaka..................................................................................................... 20

Lampiran

3

BAB I

PENDAHULUAN

Angka kejadian dan angka kematian akibat kanker leher rahim di

dunia menempati urutan kedua setelah kanker payudara. Sementara

itu di negara berkembang masih menempati urutan teratas sebagai

penyebab kematian akibat kanker di usia reproduktif. Di Indonesia

terjadi sekitar 90 sampai 100 kasus baru kanker leher rahim per

100.000 penduduk per tahun (Depkes, 2001). Profil kesehatan 2010

menyebutkan bahwa indikator penyakit kanker leher rahim adalah

19,70% per 10.000 penduduk. Berdasarkan laporan program yang

berasal dari Rumah Sakit dan Puskesmas di Kota Semarang pada tahun

2005, kasus penyakit kanker yang ditemukan sebanyak 2.020 kasus,

55% di antaranya adalah kanker leher rahim dan 45% diantaranya

bukan kanker leher rahim (Dinkes, 2005).1 Frekuensi kejadian kanker servik

uteri tertinggi adalah pada wanita usia antara 50 sampai 55 tahun, dengan umur rata-

rata 53,2 tahun.2

Pilihan penatalaksanaan pasien dengan kanker leher rahim bergantung pada

derajat (stage) penyakitnya. Derajat suatu kanker menggambarkan ukuran, kedalaman

invasi, dan seberapa jauh penyebarannya. Tiga metode utama penatalaksanaan kanker

adalah pembedahan, terapi radiasi, dan kemoterapi. Terkadang pendekatan

pengobatan terbaik menggunakan dua atau lebih dari metode-metode ini.3

Radioterapi atau terapi radiasi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi

tingkat tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Baik sel-sel normal maupun sel-sel

kanker bisa dipengaruhi oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga

proses multiplikasi ataupun pembelahan sel-sel kanker akan terhambat. Sekitar 50-60%

penderita kanker memerlukan radioterapi.4

Tujuan radioterapi adalah untuk pengobatan secara radikal, sebagai terapi paliatif

yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat kanker

dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari kanker.

Radiasi mempunyai efek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan cepat.

Dengan pemberian setiap terapi, maka akan semakin banyak sel-sel kanker yang mati dan

tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan

diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari

4

pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang

sehat merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi.4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Epidemiologi

Laporan International Union Against Cancer (IUCC) pada kongres kanker

internasional ke-18 tahun 2002 di Oslo, Norwegia menunjukkan bahwa 6 juta orang

meninggal akibat kanker tiap tahunnya dan 10 juta kasus kanker baru, muncul.

466.000 kasus diantaranya adalah kanker servik uteri dan menyebabkan 231.000

kematian tiap tahunnya. Angka kejadian dan angka kematian akibat kanker

leher rahim di dunia menempati urutan kedua setelah kanker

payudara. Sementara itu di negara berkembang masih menempati

urutan teratas sebagai penyebab kematian akibat kanker di usia

reproduktif.1,2

Di Indonesia terjadi sekitar 90 sampai 100 kasus baru kanker

leher rahim per 100.000 penduduk per tahun. Berdasarkan laporan

program yang berasal dari Rumah Sakit dan Puskesmas di Kota

Semarang pada tahun 2005, kasus penyakit kanker yang ditemukan

sebanyak 2.020 kasus, 55% di antaranya adalah kanker leher rahim

dan 45% diantaranya bukan kanker leher rahim. Di antara lima jenis kanker

terbanyak pada wanita, kanker servik uteri menduduki peringkat pertama. Umur

penderita antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun. Periode laten dari fase pra

invasif menjadi invasif memakan waktu 10 tahun, hanya 9 % wanita kurang dari 35

tahun, menunjukkan kanker cervik yang invasif pada saat didiagnosis, sedangkan 53

% dari KIS ( Karsinoma In Situ) di bawah usia 35 tahun. 1,5

B. Faktor Resiko

Keadaan apapun yang meningkatkan resiko seseorang mendapatkan penyakit

disebut faktor resiko. Memiliki faktor resiko tidak selalu berarti akan terkena kanker;

dan tidak memiliki faktor resiko tidak berarti tidak akan terkena kanker. Faktor resiko

kanker leher rahim diantaranya adalah yang paling umum infeksi leher rahim oleh

5

human papilloma virus (HPV). Bagaimana pun, tidak semua wanita dengan infeksi

HPV akan berkembang menjadi kanker leher rahim. Wanita yang tidak secara rutin

memeriksakan Pap smear untuk mendeteksi HPV atau sel-sel abnormal di serviks

memiliki peningkatan resiko kanker leher rahim. Faktor resiko lain termasuk: usia

lebih dari 40 tahun, melahirkan banyak anak apalagi dengan jarak yang berdekatan,

umur pertama kali berhubungan seksual pada usia muda (<16 tahun), jumlah

hubungan seksual, jumlah parter seksual, merokok, golongan sosial ekonomi rendah

(higenitas seksual), riwayat keluarga, riwayat kesehatan pernah tumor atau kanker

payudara, kanker usus, dan kelemahan sistem imun.6,7,8

C. Patogenesis dan Penyebaran

Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks

(porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut squamo-columnar junction

(SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis dari porsio dengan epitel

kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita

muda SCJ ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedangkan pada wanita > 35

tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Pada awal perkembangannya kanker

serviks tidak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan spekulum,

tampak sebagai porsio yang erosif (metaplasi skuamosa) yang fisiologik atau

patologik.

Tumor dapat tumbuh:

1.Eksofitik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang

mengalami infeksi sekunder dan nekrosis

2.Endofitik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stoma serviks dan cenderung

untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus.

3.Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks

dengan melibatkan awal forniks vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasi (erosio)akibat

saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya

mutagen, porsio yang erosif (metaplasi skuamosa) yang semula faali/fisiologik dapat

berubah jadi patologik (displastik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS

untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasif atau invasif,

proses keganasan akan berjalan terus.

6

Periode laten (dari NIS-I s/d KIS) tergantung dari daya tahan tubuh penderita.

Umumnya fase pra-invasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun).

Histopatologik sebagian terbesar (95-97%) berupa epidermoid atau squamous cell

carcinoma, sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesohephrod carcinoma,

dan yang paling jarang adalah sarkoma.

Kanker servik mengalami metastasis biasanya melalui limfogen menuju 3

arah, yaitu : ke arah forniks dan dinding vagina, ke arah corpus uteri, dan ke arah

parametrium dan dalam stadium lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan

kandung kemih.

Melalui pembuluh limfe dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat

menyebar ke kelenjar iliaka luar dan kelenjar iliaka dalam (hipogastrika). Penyebaran

melalui pembuluh darah tidak lazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada

daerah panggula saja. Tergantung dari kondisi imunologik tubuh penderita KIS akan

berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan

kedalaman invasi <1mm dan sel tumor belum terlihat dalam pembuluh limfe atau

darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari membrana basalis, atau <1mm tetapi

sudah tampak berada dalam pembuluh limfe atau darah, maka prosesnya sudah

invasif. Tumor mungkin telang menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara

klunis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas

pra-klinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara

limfogen menuju kelenjar limfe regional dan secara perkontinuitatum (menjalar)

menuju forniks vagina, korpus uteri, rektum dan kandung kemih, yang pada tingkat

akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih.

Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfe regional melalui

ligamentum latum, kelenjar-kelanjar iliaka, obturator, hipogastrika, prasakral,praaorta,

dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut malaui trunkus limfatikus di kanan dan

vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati, ginjal, tulang, dan otak.

Biasanya penderita sudah meninggal lebih dulu disebabkan oleh perdarahan-

perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena

obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke kandung kemih.

D. Gejala Klinis dan Morfologi

Stadium dini kanker leher rahim dapat tidak menimbulkan gejala atau tanda.

Seorang wanita sebaiknya melakukan pemeriksaan rutin tahunan, termasuk Pap smear

7

untuk mengetahui sel-sel abnormal di serviks. Prognosis akan lebih baik jika kanker

ditemukan lebih dini.6

Keputihan merupakan gejala yang sering dikeluhkan. Fluor yang keluar dari

vagina ini, makin lama akan berbau busuk karena infeksi dari nekrosis jaringan,

sehingga pertumbuhan kanker menjadi ulseratif. Kontak Bleeding terjadi pada 75-

80% kasus kanker servik uteri. Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh

darah, makin lama makin sering terjadi, bahkan terjadi perdarahan spontan.

Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut, terutama

pada kanker yang bersifat eksofitik dan dapat menyebabkan anemia. Rasa nyeri

terjadi akibat infiltrasi sel kanker ke serabut saraf. Infiltrasi kanker ke ureter

menyebabkan obstruksi total, sehingga terjadi gangguan kencing.7

Menegakkan diagnosis kanker servik uteri yang klinis sudah agak lanjut

tidaklah sulit. Yang menjadi masalah adalah diagnosis pada tingkat awal, misalnya

pada tingkat pra invasif. Stadium kanker servik dapat ditentukan dengan kriteria

tingkat keganasan klinik menurut FIGO (1978).7

Kanker servik timbul di daerah squamo-columner junction. Di daerah tersebut

terjadi proses metaplasia skumosa. Metaplasia skuamosa sel endoservik yang dapat

dipandang sebagai proses fisiologis, dapat berubah ke dalam prose maturitas yang

terganggu ( diplasia ). Gangguan maturitas ini, tampak ada pelebaran dan atipik sel

lapisan basal, peningkatan rasio nukleus-sitoplasma, maturitas yang terhambat dan

mitosis. Konsep neoplasia intraepitelial servik ( CIN) digunakan untuk menunjukkan

perkembangan neoplasia servik. CIN I sesuai dengan displasia ringan, CIN II dengan

displasia sedang dan CIN III sesuai dengan displasia berat maupun karsinoma in situ.7

E. Diagnosis

Diagnosis kanker servik uteri dapat ditegakkan dengan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Keluhan yang sering dijumpai

penderita kanker servik adalah perdarahan abnormal, contact bleeding, fluor

abnormal, gangguan kencing (disuria), gangguan defekasi dan nyeri perut di bagian

bawah atau menyebar. Pemeriksaan khusus vagina menggunakan speculum, untuk

mengetahui morfologi servik dan mengambil sediaan untuk pemeriksaan jaringan dan

sitologis. Pemeriksaan ginekologi vaginal toucher juga perlu dilakukan untuk menilai

konsistensi dan bentuk servik.3

8

Diagnosis pasti kanker servik uteri adalah dengan pemeriksaan histologik dari

jaringan yang diperoleh dari biopsi yang dilakukan secara terarah dengan bantuan

kolposkop. Hasil pemeriksaan tersebut harus dikonfirmasi dengan tindak lanjut

berupa kuretase endoservik atau konisasi servik.3

Pemeriksaan X-Foto Thorak diperlukan untuk mengetahui adanya metastasis

ke paru. Pemeriksaan IVP dan CT-Scan panggul dilakukan jika ada indikasi.

Gambaran Radiologis metastasis ke paru, meliputi gambaran coin lesion, efusi pleura,

golf ball, nodul, milier, dan pembesaran kelenjar.4,8

Pembagian stadium klinis menurut menurut FIGO

Stadium 0 : Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial

Stadium I : karsinoma hanya terbatas pada serviks (perluasan korpus uteri harus

dikesampingkan

Stadium Ia1 : karsinoma pre klinis (hanya dapatr didiagnosis menggunakan

mikroskop), kedalaman infiltrasi kurang dari 3 mm

Stadium Ia2 : lesi-lesi yang dapat diukur mikroskopik dengan kedalaman invasi 3-5

mm dari membran basal dan lebar tidak lebih dari 7 mm

Stadium Ib : lesi-lesi dengan ukuran yang lebih besar daripada yang disebutkan

dalam

Stadium Ib1 : diameter kurang dari 4 cm

Stadium Ib2 : diameter tumor lebih dari 4 cm

Stadium II : karsinoma meluas diluar cervix, tetapi belum sampai dinding pelvis;

karsinoma tumbuh ke dalam vagina, tetapi tidak sampai sepertiga

bagian bawah

Stadium IIa : tidak ada perluasan ke parametrium

Stadium IIb : jelas ada perluasan ke parametrium

Stadium III : karsinoma meluas sampai dinding pelvis; pada pemeriksaan rektal

tidak terdapat ruangan bebas karsinoma antara tumor dan dinding

pelvis; tumor tumbuh sampai sepertiga bagian bawah vagina. Adanya

hidronefrosis atau ginjal yang tidak berfungsi cocok dalam stadium.

Stadium IIIa : tidak ada perluasan sampai ke dinding pelvis, tetapi pertumbuhan terus

sampai sepertiga bagian bawah vagina.

Stadium IIIb : perluasan sampai dinding pelvis atau hidronefrosis atau ginjal yang

tidak berfungsi.

9

Stadium IV : karsinoma telah meluas sampai diluar pelvis minor atau secara klinis

telah tumbuh ke dalam mucosa kandung kencing atau rectum

Stadium IVa : pertumbuhan tumor tembus dalam organ-organ sekelilingnya

Stadium IVb : perluasan ke organ-organ jarak jauh

F. Penatalaksanaan

Terapi kanker servik dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan secara

histologik, dan dilakukan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup

melaksanaakan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan.

Pada stadium 0, karsinoma in situ (KIS) tidak dibenarkan melakukan

elektrokauterisasi atau elektrofulgerasi, bedah cryo dan menggunakan sinar laser,

kecuali dilakukan oleh seorang ahli kolposkopi dan penderitanya masih muda dan

belum memiliki anak.7

Pada kasus tertentu dimana operasi merupakan suatu kontraindikasi, dapat

dilakukan aplikasi radium dengan dosis 6500-7000 rads/cgy di titik A (=setinggi 2cm

dari oue dan sejauh 2cm dari sumbu uterus) tanpa penambahan penyinaran luar.

Pada stadium Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang

invasif. Bila kedalaman invasi kurang dari atau hanya 1mm dan tidak meliputi area

yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfe atau pembuluh darah,

penanganannya dilakukan seperti pada KIS di atas. 7

Pada stadium Ib, Ib occult dan IIa, dilakukan histerektomi radikal dengan

limfadenektomi panggul. Paska bedah biasanya dilakukan penyinaran tergantung ada

tidaknya sel tumor dalam kelenjar limfe regional yang diangkat. Tindakan operatif

radikal meliputi ekstirpasi uterus, parametrium dan jaringan para servikal sampai

dinding pelvis, menghilangkan vagina manchet yang cukup luas dan limfadenektomi

pelvis bilateral; sepanjang arteri iliaka komunis, vasa iliaka eksterna, arteri

hipogastrika dan fossa obturatoria. Indikasi radioterapi post operative adalah

pertumbuhan tumor ke dalam parametrium, pinggir-pinggir irisan tidak bebas dan

metastasis ke kelenjar limfe. 7

Pada stadium IIb, III dan IV tidak dilakukan tindakan bedah, untuk ini primer

adalah radioterapi. Jaringan servik uteri merupakan jaringan yang radioresponsif

sehingga dosis yang diberikan adalah 5000 cgy dengan dosis fraksinasi sebesar 200

cgy dilakukan dalam 25 kali penyinaran dan 5 kali dalam seminggu. Teknik radiasi

10

secara radiasi eksterna menggunakan pesawat gammatron dengan Cobalt-60 atau

menggunakan Linac (Linier Accelerator) yang teknik penyinarannya lebih canggih. 7

Setelah 1 seri radiasi dapat pada stadium I dan II dapat dilanjutkan dengan

afterloading menggunakan metode dari Fletchener yaitu menggunakan bola-bola

Cesium-137 dengan cara brakiterapi, menggunakan dosis 850 cgy, diberikan 2 kali,

jarak pemberian pertama dengan kedua adalah 1 minggu. 7

Penentuan luas lapangan radiasi meliputi daerah kelenjar limfe sekitar arteri

obturatoria sampai di pertemuan arteri illiaka komunis; biasanya luas lapangan adalah

15 x 12 cm sampai 15 x 18 cm. Daerah yang telah mendapat radium intracaviter

selebar antara titik A kanan dan kiri ditutup dengan blok timah hitam. Penutupan

dilakukan juga pada daerah sekitar kaput femoris dan sebagian pelvis lateral bagian

atas untuk mengurangi bahaya usus-usus terkena radiasi.

Pada stadium klinik IVa dan IVb terapi radiasi bersifat paliatif dan pemberian

kemoterapi dapat dipertimbangkan dengan kombinasi beberapa jenis sitostatika

(polichemotheraphy). 7

Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma

serviks uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di

dalam rongga pelvis. 7

Jaringan yang menyusun seviks, korpus uteri dan vagina merupakan jaringan

yang paling tahan terhadap radiasi bila dibandingkan dengan jaringan tubuh yang

lainnya. Keadaan ini memungkinkan pemberian radiasi dengan dosis cukup tinggi

pada tumor serviks. 7

Pembatasan dosis lebih ditentukan oleh daya tahan dari usus-usus, ureter dan

kandung kencing. Alat-alat ini mempunyai daya toleransi lebih rendah dibandingkan

dengan uterus. Dosis radiasi lokal melebihi 5000rad menimbulkan reaksi-reaksi yang

cukup berat seperti timbulnya ulserasi pada mukosa yang dapat menimbulkan fistula. 7

Daya toleransi dari radiasi eksternal sangat tergantung dari volume radiasi,

dosis tiap hari, dan lamanya radiasi. Radiasi eksternal diperlukan untuk memberantas

metastasis-metastasis dalam kelenjar limfe dalam parametrium bagian lateral,

sehingga memerlukan volume penyinaran yang cukup luas.7

Teknik radiasi yang digunakan adalah kombinasi antara radiasi lokal

(intrakaviter) dan radiasi eksternal. Radiasi lokal daapat memberika dosis yang tinggi

pada serviks dan corpus uteri, tetapi dosis cepat menurun pada jaringan disekitarnya,

sehingga dosis ke rectum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai

11

batas-batas nilai toleransi. Kemungkinan timbulnya metastasis limfogen pada

carsinoma serviks uteri cukup tinggi. Oleh karena itu, kelenjar-kelenjar dalam

panggul kecil harus mendapat penyinaran juga. Dosis radiasi intracaviter cepat

menurun di luar uterus, sehingga dosis yang sampai pada kelenjar limfe sangat

rendah. Untuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis kelenjar limfe ini,

diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis yang merata pada

daerah yang lebih luas.7

Radiasi lokal (intrakaviter), zat radioaktif yang dulu sering digunakan adalah

radium yang sekarang sudah mulai diganti cobalt, cesium atau iridium yang lebih

aman, dengan teknik dasar penggunaannya sama.7

Zat radioaktif diletakkan intra vaginal dan intrauterin dengan menggunakan

aplikator. Aplikator intravaginal berbentuk kotak (box) silinder atau ovoid, sedang

aplikator intrauterin bebentuk tabung (tandem).7

Untuk menghindarkan para petugas terkena radiasi pemasangan zat radioaktif

sangat dianjurkan menggunakan teknik after loading. Terdapat 2 cara, yaitu:

- after loading secara manual

aplikator intrauterine dan intravaginal dipasang dalam keadaan kosong.

Setelah dilakukan pemeriksaan lokalisasi pemasangannya dengan alat

radiodiagnostik atau lokalisator, maka penderita dapat dibawa ke kamar

khusus. Zat radioaktif dimasukkan di kamar tersebut, sehingga penyinaran

pada petugas sangat kecil.

- remote controlled after loading system

setelah pemasangan aplikator telah dilaksanakan dengan sempurna, maka

aplikator dihubungkan dengan pipa ke tempat penyimpanan zat radioaktif.

Cara memasukkan zat ini ke dalam aplikator dilakukan dalam ruangan khusus

dengan menggunakan tombol, dan setelah radiasi selesai, tombol lain ditekan

sehingga zat radioaktif kembali ke tempat penyimpanan. Dengan cara ini

seluruh petugas sama sekali terbebas dari radiasi.7

Untuk memberantas metastasis kelenjar dengan efek sampingan seringan-

ringannya dipergunakan pesawat megavolt, seperti telecobalt atau linear accelerator.

Kombinasi radiasi eksternal dan intrakaviter tergantung pada stadium

karsinoma serviks uteri ialah sebagai berikut:

Stadium I a1 :

12

Histerektomi ekstrafasial. Bila fertilitas masih diperlukan dilakukan konisasi

dilanjutkan pengamatan lanjut.

Stadium I a2 :

Operasi, histerektomi radikal atau modifikasi dan limfadenektomi pelvis.

Histerektomi ekstrafasial dan limfadenektomi pelvis bila tidak ada invasi limfo-

vaskular. Konisasi luas atau trakhelektomi radikal limfadenektomi laparoskopi, kalau

fertilitas masih dibutuhkan. Radioterapi : radiasi luar dan brakiterapi dosis ( dosis

dititik A 75-80 Gy)

Stadium Ib / IIa <4 cm :

Hindari gabungan operasi dengan radiasi untuk mengurangi morbiditas

Terapi adjuvant kemoterapi pasca bedah dengan cisplatin 5 FU. Bila ada factor resiko

KGB (+) , parametrium (+), tepi sayatan (+)

Radioterapi : Radiasi luar dan brakiterapi dosis di titik A 80 – 85 Gy

Stadium IB 2 / IIa >4cm :

Kemoradiasi : Radiasi luar dan brakiterapi serta pemberian cispatin 40mg / m2 /

minggu selama radiasi luar.

Kalau KGB iliaca communis atau paraaorta positif lapangan radiasi diperluas

Stadium IIB / III / Iva

Kemoradiasi : Radiasi luar dan brakiterapi serta pemberian cisplatin 40 mg / m2/

minggu selama radiasi luar.

Kalau KGB iliaca communis atau paraaorta positif lapangan radiasi diperluas

Stadium IVb / residif :

Radiasi dan kemoterapi ( cisplatin 5 FU ) 50 Gy bila lesi mikroskopik dan 64 – 66 Gy

pada tumor yang besar. Eksenterasi kalau proses tidak sampai dinding panggul.

Respon pengobatan dengan sitostatika ini berkisar antara 19-50%. Akhir-akhir ini

telah dikembangkan pemberian sitostatika pada karsinoma serviks mendahului terapi

pembedahan atau terapi radiasi. Pemberian sitostatika dengan cara ini disebut sebagai

13

terapi neoadjuvant. Pemberian sitostatika yang diberikan bersamaan dengan radiasi

disebut kemoterapi concomitant.

G. Efek Samping Radioterapi

Efek samping radioterapi bervariasi pada tiap pasien. Secara umum efek samping

tersebut tergantung dari dosis terapi, target organ dan keadaan umum pasien. Beberapa

efek samping berupa kelelahan, reaksi kulit (kering, memerah, nyeri, perubahan warna

dan ulserasi), penurunan sel-sel darah, kehilangan nafsu makan, diare, mual dan muntah

bisa terjadi pada setiap pengobatan radioterapi. Kebotakan bisa terjadi tetapi hanya pada

area yang terkena radioterapi. Radiasi tidak menyebabkan kehilangan rambut yang total.

Pasien yang menjalani radiasi eksternal tidak bersifat radioaktif setelah pengobatan

sehingga tidak berbahaya bagi orang di sekitarnya. Efek samping umumnya terjadi pada

minggu ketiga atau keempat dari pengobatan dan hilang dua minggu setelah pengobatan

selesai. 4

Untuk mengurangi efek samping radioterapi beberapa hal perlu dilakukan. Bila

terdapat kelelahan, pasien dianjurkan untuk tetap beraktivitas seperti biasa, bila memang

diperlukan maka aktivitas bisa dikurangi, usahakan untuk bisa tidur nyenyak di malam

hari serta beristirahat yang cukup. Bila terjadi kehilangan nafsu makan maka sebaiknya

pasien dianjurkan untuk makan segala makanan yang diinginkan, makan dalam jumlah

kecil tetapi sering, hindari memakan makanan yang kering, minum banyak air, bisa

diberikan makanan suplemen untuk meningkatkan nafsu makan. Perubahan kulit yang

terjadi bisa dikurangi dengan tidak menggunakan produk-produk pada kulit sebelum

radioterapi, menggunakan baju yang tidak terlalu sempit, menggunakan sabun yang

lembut dan air hangat pada saat membasuh tubuh, dilarang menggosok terlalu keras pada

area yang terkena radioterapi, hindari temperatur yang terlalu panas atau terlalu dingin

serta hindari sinar matahari langsung. Pada umumnya efek samping dari radioterapi akan

hilang dengan sendirinya setelah pengobatan dihentikan. Tetapi pada beberapa kasus

yang jarang akan terjadi efek samping yang berkepanjangan karena radiasi menyebabkan

kerusakan pada organ dalam yang berhubungan atau berdekatan dengan tempat tumor.4

14

H. Prognosis

Pronosis kanker servik uteri dipengaruhi oleh umur penderita, keadaan umum,

tingkat klinik keganasan, ciri-ciri histologik sel tumor dan sarana pengobatan. Angka

ketahann hidup 5 tahun untuk karsinoma invasif stadium Ia sekitar 98 %, stadium I

yaitu 74-90 %, stadium II yaitu 45-60 %, stadium III yaitu 20-25 %, dan stadium IV

sebesar 5-10 %.7

Tindak lanjut dari setiap tindakan terapi harus diperhatikan secara seksama

uintuk menghindari komplikasi yang mungkin terjadi. Pada tindakan konisasi perlu

diperhatikan adanya stenosis servik yang menyebabkan dismenorea, granulasi dan

insufisiensi servik sehingga mengganggu kehamilan berikutnya.7

Sesudah tindakan operatif, perlu dperhatikan komplikasi urologi, terutama

gangguan fungsi kandung kemih. Setelah tindakan radiologik, harus diperhatikan

problem koitus, fistel radiologik, gejala sistitis, dan prokitis hemoragik.7

15

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kedung Jati RT 02 RW 05, Kedung Jati Grobogan

Agama : Islam

No. CM : C125956

Tanggal Masuk : 18 februari 2015

II. ANAMESIS

Autoanamnesis tanggal 20 Februari 2015.

a. Keluhan Utama : Ingin melanjutkan pengobatan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

1,5 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh

keputihan terus menerus. Keputihan bau, nyeri pinggang (-), nyeri perut (+),

pegel-pegel (+), keluar darah dari jalan lahir, tidak ada riwayat trauma.

1 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita baru memeriksakan diri ke RS

Purwodadi. Oleh dokter Sp.OG dilakukan pemeriksaan biopsi dan dikatakan

menderita kanker leher rahim. Namun, karena peralatan yang terbatas,

penderita kemudian dirujuk ke RSDK untuk menjalani kemoradiasi.

Tanggal 20 Februari 2015 penderita diprogramkan ER I, namun karena alat

rusak maka program ditunda.

c. Riwayat Obstetri :

P3A1, anak terkecil berusia 32 tahun.

d. Riwayat Kawin:

16

1 kali, suami sudah meninggal 15 tahun yang lalu

e. Riwayat Haid :

o Menopause ± 10 tahun yang lalu

f. Riwayat KB : disangkal

g. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit hipertensi (-), penyakit DM (-), asma (-), Jantung (-), riwayat

operasi daerah panggul disangkal.

h. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

i. Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga dan suami sudah meninggal,

memiliki 2 anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.

Kesan: sosial ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 20 Februari 2015)

Keadaan umum: Baik, kesadaran kompos mentis.

Status generalis:

Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/80 mm Hg

Nadi : 84x/menit

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu : 36,5oC

BB sekarang : 55 kg

TB : 155 cm

Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-

Mulut : Bibir sianosis (-)

Leher : Trakea di tengah, pembesaran nnll (-)

Thoraks :

Pulmo :

Inspeksi : Simetris, statis - dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

17

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: Suara dasar = vesikuler,

Suara tambahan : hantaran -/-, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi: Iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di spatium interkosta V, 2 cm medial linea

midklavikula sinistra

Perkusi : Konfigurasi jantungdalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi: datar, gambaran gerak usus (-), venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

Genitalia Eksterna: Perempuan, dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

Status Ginekologik:

Vaginal Toucher : Fluxus (-) / Fluor (+)

Vulva-uretra : tak ada kelainan

Vagina : infiltrat +/+ 1/3 proksimal

Portio : berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah

Corpus uteri : sebesar telur bebek

Adneksa parametrium : infiltrat +/+, sampai dinding pelvis.

Cavum douglas : tak ada kelainan

Rektal Toucher : Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, infiltrat -/-,

Free cancer space -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium

a. Darah rutin (20 Februari 2015)

Hb : 10,5 gr/dl

Lekosit : 12.000/mm³

Trombosit : 212.500/mm³

b. GDS : 96 mg/dl

18

c. Kimia klinik

Ureum : 19 mg/dl

Creatinin : 0,61 mg/dl

SGOT : 26

SGPT : 28

Na+ : 140 mmol/L

K+ : 3,9 mmol/L

Cl- : 107 mmol/L

Ca2+ : 3,27 mmol/L

d. EKG normosinus rhytm

- X foto toraks PA (tanggal 21 Februari 2014) :

Cor : CTR < 50 %

Bentuk dan letak jantung dalam batas normal

Pulmo : Corakan vaskuler tidak meningkat

Tak tampak bercak kesuraman maupun coin lesion pada kedua

lapangan paru.

Diafragma dan kedua sinus costophrenicus baik.

Struktur tulang normal, tak tampak lesi litik/sklerotik pada tulang.

Kesan : - Cor tidak membesar

- tak tampak gambaran metastase pada pulmo dan tulang

- USG Abdomen (tanggal 21 Februari 2014) :

Hepar : ukuran tak membesar, parenkim normal, ekogenesitas normal, tak

tampak nodul, vena porta tak melebar, vena hepatica tak melebar.

Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar

Vesika fellea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak

tampak sludge.

Lien : ukuran normal, v. lienalis tak melebar

Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa, maupun kalsifikasi

Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak

tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak

melebar

19

Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak

penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar

Aorta : tak tampak nodul paraaorta

Vesika urinaria : dinding tak tampak menebal, permukaan rata, tak tampak

batu, tak tampak massa

Uterus : ukuran membesar, struktur inhomogen

Tampak cairan di cavum Douglass

Tampak massa kistik bentuk bulat, batas tegas di regio adneksa kanan

Kesan : Massa di cerviks uteri dan cairan di cavum douglass

Masa kistik di regio adneksa kanan cenderung berasal dari

ovarium

- Biopsi & Pemeriksaan PA (tanggal 21 Februari 2014) :

Makro : sebuah jaringan berukuran 1 x 1 x ¾ cm

Pada lamelasi tampak masa kuning kecoklatan, padat

Mikro : diantara jaringan ikat fibrokolagen yang bersebukan diantara sel

radang MN dan beberapa PMN, tampak kelompok-kelompok sel

tumor yang beberapa berkeratin dengan inti pleomorfik,

hiperkromatis sebagian vesikuler, mitosis ditemukan. Pembuluh

limfe disekitarnya tidak jelas diinfiltrasi sel tumor. Tampak

perdarahan dan area necrosis.

Hasil PA : keratinizing epidermoid Ca cerviks, moderately differentiated

V. DIAGNOSIS SEMENTARACarsinoma epidermoid cervik uteri stadium IIIB

VI. TERAPI

- Pro ER I tanggal 23 Februari 2015

- Pasca NAC II

- Kalnex 3x500

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg

- Vitamin B/C/SF 2 x 1 tablet

- Pengawasan KU, TV, PPV

20

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan utama ingin melanjutkan

pengobatan kanker leher rahim. Dari anamnesis didapatkan 1,5 tahun yang

lalu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh keputihan terus menerus.

Keputihan bau, nyeri pinggang (-), nyeri perut (+), pegel-pegel (+), keluar

darah dari jalan lahir, tidak ada riwayat trauma. 1 tahun sebelum masuk

rumah sakit, penderita baru memeriksakan diri ke RS Purwodadi. Oleh dokter

Sp.OG dilakukan pemeriksaan biopsi dan dikatakan menderita kanker leher

rahim. Namun, karena peralatan yang terbatas, penderita kemudian dirujuk ke

RSDK untuk menjalani kemoradiasi. Tanggal 20 Februari 2015 penderita

diprogramkan ER I, namun karena alat rusak maka program ditunda. Keluhan

yang sering dijumpai penderita sesuai dengan gejala yang biasa ditemukan

pada pasien karsinoma cervix yaitu terdapat perdarahan abnormal, contact

bleeding, fluor abnormal, dan nyeri perut di bagian bawah. Contact bleeding

terjadi pada 75-80% kasus carsinoma cerviks uteri. Perdarahan yang timbul

akibat terbukanya pembuluh darah, makin lama makin sering terjadi, bahkan

terjadi perdarahan spontan. Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat

klinik yang lebih lanjut, terutama pada kanker yang bersifat eksofitik dan

dapat menyebabkan anemia. Rasa nyeri pada perut terjadi akibat infiltrasi sel

kanker ke serabut saraf. Pada pasien karsinoma cervix biasanya juga disertai

gangguan kencing (disuria) dikarenakan adanya infiltrasi kanker ke ureter

sehingga menyebabkan obstruksi total dan terjadi gangguan kencing namun

karena pasien ini tidak didapatkan gangguan BAK sehingga kemungkinan

tidak terdapat metastasis ke ureter.

Dari pemeriksaan fisik dengan vaginal toucher ditemukan fluxus (-)/ fluor (+),

vulva-uretra tak ada kelainan, vagina terdapat infiltrat (+/+) pada 1/3 proksimal,

portio tampak berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah, corpus uteri sebesar

21

telur bebek, adneksa parametrium terdapat infiltrat (+/+) sampai dinding pelvis,

cavum douglas tak ada kelainan, rektal toucher didapatkan tonus sfingter ani

cukup, mukosa licin, infiltrat (-/-), free cancer space (-/-). Terabanya massa

pada pasien ini di daerah tersebut menunjukkan lokasi tumor terletak di portio

serviks uteri. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda proses akut

sehingga dicurigai keganasan. Fluor yang keluar dari vagina ini, makin lama

berbau busuk karena infeksi dari jaringan yang nekrosis sehingga pertumbuhan

kanker menjadi ulseratif.

Pada pemeriksaan penunjang yaitu hematologi klinik didapatkan Hb: 10,5 gr/dl

dan lekosit: 12.200/mm³. Hal ini menunjukkan penderita mengalami anemia

ringan disebabkan karena terdapatnya pendarahan dan keputihan yang bau

kemungkinan dikarenakan adanya infeksi bakteri pada penderita. Pada

pemeriksaan radiologis yaitu x-foto thorax AP cor tak tampak membesar dan

tak tampak gambaran metastase pada pulmo dan tulang. Dari hasil USG

abdomen ditemukan adanya massa kistik di cerviks uteri sampai di regio

adneksa kanan dan juga terdapat cairan di cavum douglass. Hal ini sesuai

dengan gejala klinis yang ditemukan, berupa nyeri perut oleh karena desakan

massa pada cervix uteri sehingga uterus menjadi membesar. Sedangkan dari

biopsi & pemeriksaan PA yang merupakan diagnosis pasti carsinoma cerviks

uteri didapatkan hasil yaitu keratinizing epidermoid Ca cerviks, moderately

differentiated sehingga diagnosis pada pasien ini adalah carsinoma epidermoid

cervix uteri.

Berdasarkan data-data di atas dapat ditegakkan diagnosis Karsinoma serviks

uteri stadium IIIb. Oleh karena itu, maka penatalaksanaan penderita ini dimulai

dengan pemberian kemoterapi platosin neoadjuvant, yang kemudian disusul

dengan eksternal radiasi dengan dosis 5000cGy selama 5 minggu, masing-

masing 1000cGy tiap minggunya dan diberikan 5x per minggu, dengan

fraksinasi 200cGy tiap kali penyinaran. Pada pemberian radiasi eksternal I, VI,

XI, XVI, XXI bersamaan dengan pemberian kemoterapi(concomitant). 1-2

minggu setelah seluruh rangkaian radiasi eksternal selama 25 kali selesai, maka

akan dilanjutkan dengan afterloading I dan II dengan interval 1-2 minggu.

22

BAB V

KESIMPULAN

Karsinoma cervix uteri merupakan keganasan dimana terjadi proses displasia

sel skuamosa endoserviks (gangguan proses maturitas) di daerah squamo-columner

junction. Di antara lima jenis kanker terbanyak pada wanita, kanker servik uteri

menduduki peringkat pertama. Manifestasi klinis yang timbul pada pasien dengan

karsinoma cervix uteri tergantung dari pengaruh tumor pada daerah yang terkena dan

sekitarnya, serta daerah metastasisnya (apabila ada). Pada awal perkembangannya

kanker serviks tidak memberi tanda-tanda dan keluhan. Gejala yang seringkali

muncul seiring dengan pertumbuhan tumor yaitu timbulnya fluor yang keluar dari

vagina ini, makin lama akan berbau busuk, kemudian dapat timbul contact bleeding,

bahkan terjadi perdarahan spontan dan dapat menyebabkan anemia. Juga dapat

menimbulkan rasa nyeri. Infiltrasi kanker ke ureter menyebabkan obstruksi total,

sehingga terjadi gangguan kencing.

Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang

yang mengarah kepada diagnosis karsinoma epidermoid serviks uteri dan penentuan

stadium. Setelah dilakukan penegakkan diagnosis, maka dilakukan terapi yang

sesuai dengan stadiumnya berupa pemberian rangkaian terapi kemoradiasi.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. http://digilib.unsri.ac.id/download/Dasar-Dasar%20Radioterapi.pdf

2. WHO. New cancer report offers hope for patients and communities (press

release). Accessed at www.who.int/cancer.

3. http://www.cancer.org/docroot/cri/content/

cri_2_4_4x_how_is_cervical_cancer_treated_8.asp?sitearea=cri

4. http://digilib.unsri.ac.id/download/Dasar-Dasar%20Radioterapi.pdf

5. Underwood, JCE. Traktus genitalis wanita. Dalam : Patologi umum dan

sistemik. Edisi bahasa Indonesia. Ed : Sarjadi. EGC. Jakarta. 2000 : 573-606.

6. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/cervical/Patient/page1

7. Mardjikoen, Prastowo.Tumor ganas alat genital. Dalam : Hanifa W (editor).

Ilmu kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 1999

: 367-403.

24

25