7/25/2019 quisioner kesehatan ibu.docx

1/2

Nama Kepala

Keluarga

RT

Nama Responden

:

:

:

UAPAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. KEHAMILANa. Nama iu !ang Hamil :. Ke"amilan Ke : I II III I# a$au%.&. Umur Ke"amilan : 1'( ulan )'* ulan +', ulan a$au -

uland. Peri/sa Ke"amilan : ' ila YA0 di%%%%%%%%%

re/uensi%%%%./ali: ' ila TI2AK seu$/an

alasan%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%e. Iu "amil Imunisasi TT : ' ila YA di%%%%%%%%..3re/uensi%%%%./ali3. I/u$ $aulin : a. YA . TI2AK

4. Persalinan 5umur a!i ma/simal 1 $a"un6a. Nama iu !ang ersalin :. Tanggal persalinan :&. Nama a!i :d. 7enis /elamin :e. Yang menolong persalinan

1. 2u/un a!i $ida/ $erla$i"

4. 2u/un a!i sedang dila$i"(. 2u/un a!i $erla$i"). Paramedis8$enaga /ese"a$an lain9. idan*. do/$er

3. ;ara/ /ela"iran dengan /a/a/n!a : 5dalam ulan6g. iu mengalami /eguguran : ' ila YA0 pada usia /e"amilan:

%%%%%%% di $olong%%%%%%..: ' TI2AK

". Apa/a" a!i suda" diperi/sa /ese"a$ann!a :' ila YA0 dimana%%%%%%%%%%%.. 3re/uensi :%%%%%%/ali' TI2AK

i. Imunisasi !ang suda" dieri/an /e a!i 5umur ma/simal 14 ulan6

No

.

7enis Imunisasi

7/25/2019 quisioner kesehatan ibu.docx

2/2

)9*+,

1?

2PT IIIP@LI@ IP@LI@ IIP@LI@ IIIP@LI@ I#=AMPAK

HEPATITIS