( Milik sendiri/Sewa/lainnya) *)

- Bangunan :m2

-Tanah :m2

(dalam daftar sendiri)

5.a. Pemilik

b.Luas

6.Mesin dan Peralatan Produksi

a.Mesin/Peralatan Utama

b.Mesin/Peralatan Pembantu

c.Tenaga Penggerak

7.a. Jenis Industri (KBLI)

b.Komoditi

c.Kapasitas Terpasang per Tahun

II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI1. a. Nama Perusahaan

b. Alamat dan Nomor

Telepon

2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

3.a. Nama Pemilik

b. Alamat

4.Lokasi Pabrika.Desa / Kelurahan

b.Kecamatan

c.Kabupaten / Kota

d.Propinsi

KETERANGAN PEMOHON1.Nama

2.Alamat dan Nomor Telepon

KepadaYth:Kepala Kantor Pelayanan TerpaduKabupaten Purbalinggadi-

PURBALINGGA

Pdf.I-IK |

: 1 Bendel: Permintaan Tanda Daftar Industri*) (Baru, Hilang Rusak, Perubahan)

NomorLampiranPerihal

Harga Rp.(ribuan)

KapasitasTerpasang

JumlahNegara

AsalMerek/Tahun

NamaMesin/Peralatan

No.

8.Jumlah Tenaga Kerja:Orang

a.IndonesiaLaki-laki:Orang

Wanita:Orang

b.AsingLaki-laki:Orang

Wanita:Orang

9.Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan

bangunan tempat usaha:Rp

(10. Merek *). (Milik sendiri/lisensi):

III. DAFTAR PERALATAN/MESIN

Tembusan :

1. Kepala Dinas Perindagkop Kab. Purbalingga

Materai Rp. 6.000,-

Pemohon

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukanpelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, Seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri,dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

: dilampiri dengan Tanda DaftarIndustri yang telah rusak.

: dilampiri dengan Surat Keterangandari Kepolisian setempat

V. KETERANGAN LAIN

*) Rusak

*) Hilang

Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut:

-Foto Copy Izin Undang-undang gangguan (HO) :

-FotoCopy KTPPemilik/Penanggungjawab:

-Izin-izin lain yang diperlukan:

Total HargaRp. (000)

Hargasatuan

Rp. (000)

Jumlahkebutuhanpertahun

NegaraAsal/lokal

Sumber bahanbaku/penolong

Nama bahanbaku/penolong

No.

IV. KEBUTUHAN BAHAN BAKU/PENOLONG

( Milik sendiri/Sewa/lainnya) *)- Bangunan :m2

-Tanah :m2

(dalam daftar sendiri)6.Mesin dan Peralatan Produksi

a.Mesin/Peralatan Utama

b.Mesin/Peralatan Pembantu

c. Tenaga Penggerak

7.a. Jenis Industri (KBLI)

b.Komoditi

c.Kapasitas Terpasang per Tahun

Luas

Pemilik

Propinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Desa / Kelurahan

b.

5.a.

d.

c.

b.

a.

4. Lokasi Pabrik

Alamatb.

3.a. NamaPemihk

II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI1. a. Nama Perusahaan

b. Alamat dan Nomor

Telepon

2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

KepadaYth:Kepala Kantor Pelayanan TerpaduKabupaten Purbalinggadi-

PURBALINGGA

Pdf.I-IK |

KETERANGAN PEMOHONl.Nama

2. Alamat dan Nomor Telepon

1 BendelPermintaan Tanda Daftar Industri*) (Baru, Hilang Rusak, Perubahan)

NomorLampiranPerihal

Harga Rp.(ribuan)

KapasitasTerpasang

JumlahNegara

AsalMerek/Tahun

NamaMesin/Peralatan

No.

8.Jumlah Tenaga Kerja:Orang

a.IndonesiaLaki-laki:OrangWanita:Orang

b.AsingLaki-laki:Orang

Wanita:Orang

9.Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan

bangunan tempat usaha:Rp

(10. Merek *). (Milik sendiri/lisensi):

III. DAFTAR PERALATAN/MESEV

Tembusan :

1. Kepala Dinas Perindagkop Kab. Purbalingga

Materai Rp. 6.000,-

Pemohon

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukanpelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, Seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri,dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

: dilampiri dengan Tanda DaftarIndustri yang telah rusak.

: dilampiri dengan Surat Keterangandari Kepolisian setempat

Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut:

-Foto Copy Izin Undang-undang gangguan (HO) :

-Foto Copy KTPPemilik/Penanggungjawab:

-Izin-izin lain yang diperlukan:

V. KETERANGAN LAIN

*) Rusak

*) Hilang

Total HargaRp. (000)

Hargasatuan

Rp. (000)

Jumlahkebutuhanpertahun

NegaraAsal/lokal

Sumber bahanbaku/penolong

Nama bahanbaku/penolong

No.

IV. KEBUTUHAN BAHAN BAKU/PENOLONG