Abstrak

Tujuan: Untuk mengetahui hasil dari kelompok wanita dengan kehamilan yang tidak diketahui lokasi

presentasi ke rumah sakit perawatan tersier.

Metode: Penelitian prospektif dilakukan dari Januari hingga Desember 2011, di unit Assessment

Awal Kehamilan, Rumah Sakit Militer Raja Faisal, Khamis Mushayt, Arab Saudi. Data dikumpulkan

dengan awal kehamilan atau dengan riwayat amenorea, perdarahan atau nyeri. Perempuan ini

diselidiki dengan serum beta-manusia tingkat gonadotropin korionik dua kali seminggu dan

transvaginal ultrasonografi mingguan. manajemen hamil dilakukan karena gagal kehamilan dari

lokasi yang tidak diketahui sementara manajemen medis atau bedah dipertimbangkan untuk

kehamilan terus-menerus dari lokasi yang tidak diketahui dan kehamilan ektopik.

Hasil: Selama periode penelitian, 7215 pasien dirawat, dan, dari mereka, 2.212 (30,6%) adalah

pasien dengan awal kehamilan. Memenuhi kriteria inklusi adalah 183 (2,53%) pasien yang

membentuk sampel penelitian. Ada 131 (71,6%) pasien dengan amenore, 90 (49,2%) telah

perdarahan dan 93 (50,8%) disajikan dengan rasa sakit.

Hasil dari 100 (54,6%) pasien gagal kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui, 58 (31,7%) memiliki

kehamilan intrauterine, 14 (7,7%) dikonversi dengan kehamilan ektopik, sedangkan 11 (6%) memiliki

kehamilan terus-menerus dari lokasi yang tidak diketahui. Semua pasien dengan kehamilan terus-

menerus dari lokasi yang tidak diketahui dan 5 (36%) pasien dengan kehamilan ektopik ditangani

secara medis. Lima (36%) pasien memiliki kehamilan ektopik dikelola pembedahan.

Kesimpulan: Manajemen pilihan untuk pasien tanpa gejala setelah kehamilan dari lokasi yang tidak

diketahui adalah manajemen hamil. Sebagian besar pasien yang diduga memiliki kehamilan dengan

lokasi yang tidak diketahui dan kehamilan ektopik dapat dikelola secara medis.

Kata Kunci: Kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui, PUL, kehamilan ektopik, Methotrexate, Arab

Saudi, wilayah Assir. (JPMA 65: 1097; 2015)

PENGANTAR

Kehamilan lokasi yang tidak diketahui (PUL) adalah istilah yang digunakan untuk seorang wanita

yang memiliki tes kehamilan positif, tapi tidak ada kehamilan dapat divisualisasikan pada

transvaginal ultrasonografi (TVS). Insiden PUL adalah 8-10% tetapi beberapa studi telah melaporkan

kejadian 8-31%. PUL memiliki empat hasil yang mungkin; a) kehamilan Intrauterine (IUP), b) Gagal

PUL (F-PUL), c) Kehamilan ektopik (EP), dan d) Persistent PUL (P-PUL). Hasil yang paling umum

adalah sebuah F-PUL (44-69%) dan 7-20% selanjutnya akan didiagnosis dengan EP. Keseimbangan

antara diagnosis akhir EP dan penanganan lanjut IUP mungkin harus dibuat.

Diagnosis akhir EP dapat menyebabkan peningkatan morbiditas, mortalitas dan dapat

memiliki efek pada kesuburan wanita di masa depan.

Hasil PUL dapat diprediksi dengan mengukur serum hormon beta human chorionic

gonadotropin (β-hCG) hormon dan ultrasonografi (USG). Nilai tunggal hCG serum untuk memprediksi

hasil dalam PUL adalah terbatas. Konsep gabungan USG dengan serum β-hCG menggunakan zona

diskriminatif telah dievaluasi secara luas. semuanya mengacu pada tingkat β-hCG yang meningkat

dimana kantung kehamilan harus terlihat pada USG dengan sensitivitas mendekati 100%, Dengan

diperkenalkannya tinggi Resolusi TVS, tingkat diskriminatif serum β-hCG 1000-2400 iu / L telah

digunakan. Hal ini diasumsikan bahwa jika serum β-hCG di atas tingkat diskriminatif tertentu dan

tidak ada IUP divisualisasikan di scan, wanita tersebut mengalami EP. TVS harus dilakukan dengan

teliti karena gambar interpretasi dapat menunjukkan hasil yang salah. Serum progesteron bersama

dengan serum β-hCG dapat digunakan untuk memprediksi hasil PUL. Meta-analisis menunjukkan

bahwa tingkat progesteron serum <25 nmol / L terkait dengan kehamilan non-layak. Namun,

kehamilan yang layak (0,3%) telah dilaporkan dengan tingkat awal <15,9 nmol / L. Di hadapan PUL,

tingkat serum progesteron <20 nmol / L memprediksi resolusi kehamilan spontan dengan sensitivitas

93% dan spesifisitas 94%. Tingkat > 25 nmol / L cenderung menunjukkan IUP dan tingkat > 60 nmol /

L yang berkaitan erat dengan IUP. Tingkat β-hCG ini juga berguna dalam mengikuti hasil PUL. Lebih

dari 66% telah meningkatkan tingkat β-hCG dalam 48 jam di kehamilan normal yang layak, tetapi

pada sekitar 15% kehamilan yang normal ada waktu penggandaan abnormal β-hCG. Demikian pula,

13-21% dari kehamilan ektopik berperilaku seperti hormon IUP. Lain seperti Kreatinin Kinase (CK)

dan Kanker Antigen-125 (CA125) adalah tidak-spesifik. Rasio CA125 (pada 48 dan 0 jam) dapat

membedakan kehamilan gagal dari IUP. Inhibin A atau Aktivin A tidak spesifik untuk memprediksi

hasil dari PUL. Protokol menggunakan berbagai algoritma diagnosis telah digunakan untuk

memprediksi hasil kehamilan (Gambar). PUL dapat dikelola konservatif dan mungkin memerlukan

perawatan medis. Pengobatan bedah diperlukan jika pasien jika terjadi perubahan gejala atau EP.

Manajemen medis dengan methotrexate telah berhasil digunakan di P-PUL asimtomatik.9,10

SUBYEK DAN METODE PENELITIAN

Uji prospektif dilakukan dari Januari sampai Desember 2011, di Departemen Obstetri dan Ginekologi,

RS King Militer Faisal, Rumah sakit Angkatan Bersenjata, Southern Region, Khamis Mushait, Arab

Saudi, setelah persetujuan diperoleh dari institusi Komite ulasan. Semua pasien disajikan dengan

awal kehamilan atau dengan riwayat amenorea, sakit atau Perdarahan yang dipertimbangkan untuk

dimasukkan. pasien-pasien ini diselidiki oleh β-hCG serum dan TVS. Itu zona diskriminatif untuk β-

hCG diambil pada 1500 iu / L. TVS membantu untuk menyingkirkan IUP, cairan bebas di cul-de-sac

dan massa adneksa, termasuk EP. Pasien yang hemodinamik tidak stabil dikeluarkan. Sebuah

proforma diisi di mana informasi pasien yang relevan adalah direkam dengan tetap melihat faktor

risiko yang berbeda untuk EP. Semua pasien yang menjadi objeck pembelajaran yang diikuti oleh

penilaian klinis, seri β-hCG dan TVS untuk memantau hasilnya. Pasien diberi lembar informasi

tentang PUL, hasilnya, pilihan pengobatan dan penanganan tindak lanjut. Manajemen itu dilakukan

menurut penilaian klinis, kepatuhan dan keinginan pasien. Manajemen hamil dilakukan pada pasien

PUL dengan menurunnya nilai beta-hCG. Pasien-pasien ini diikuti dua kali seminggu untuk β-hCG dan

mingguan untuk TVS. Pengobatan medis diberikan kepada pasien dengan nilai tiga β-hCG tinggi,

hemodinamik stabil dan sesuai untuk pengobatan. Pengobatan dilakukan dengan suntikan

metotreksat 1 mg / kg diberikan intra-muskular (IM) setelah tidak termasuk kontraindikasi seperti

hemodinamik tidak stabil atau pasien non-compliant, hipersensitivitas terhadap methotrexate,

penyakit paru aktif, penyakit ulkus peptikum, immunodeficiency, IUP hidup berdampingan dan

menyusui. Pasien yang diobati secara medis dirawat selama 2-3 hari, menurut penilaian klinis dan

kebutuhan sosial mereka.

Secara medis pasien yang dirawat ditindaklanjuti sesuai gejala, tanda-tanda dan nilai-nilai β-hCG

pada hari 1, hari 4 hari 7. Turunnya nilai β-hCG 15% atau lebih pada hari ke 7 dari hari 1 dianggap

pengobatan sukses, jika tidak suntikan kedua didiskusikan dengan pasien. bedah manajemen

dianggap pada pasien yang hemodinamik tidak stabil, tidak sesuai atau gagal menyelesaikan dengan

pengobatan medis atau menolak injeksi methotrexate. Pasien-pasien ini dirawat dan mereka

laparoskopi menjalani atau laparotomi, dan salpingostomy atau salpingectomy dilakukan sesuai

dengan penilaian klinis. Data dikumpulkan pada proforma dan berbagai parameter dianalisis

menggunakan frekuensi, persentase, mean dan deviasi standar sebagai sesuai.

HASIL

Selama masa penelitian, 7215 pasien dirawat, dan, dari mereka, 2.212 (30,6%) adalah pasien dengan

awal kehamilan. Pasien terlihat dengan atau tanpa gejala dan dicap sebagai PUL 199 (2,76%). Dari ini

pasien, 16 (8%) hilang untuk menindaklanjuti atau file mereka yang hilang pada saat analisis data.

Akhir sampel terdiri 183 (92%) pasien yang valid. Ini pasien dibagi menjadi empat kelompok sesuai

dengan hasil mereka (Tabel-1).

Secara keseluruhan, 155 (85%) adalah pasien muda (rentang: 17-35 tahun). usia kehamilan dari 177

(96%) pasien adalah 4-6 minggu. Hanya 7 (3,8%) pasien memiliki usia kehamilan 7 minggu. total 131

(71,6%) pasien disajikan dengan amenore, sementara perdarahan ditemukan di 90 (49,2%) dan nyeri

pada 93 (50,8%) pasien. riwayat ektopik adalah ditemukan di 11 (6%) pasien. Dari ini, 8 (73%) pasien

milik sub-kelompok yang memiliki F-PUL. Ada 14 (7,7%) yang didiagnosis memiliki EP dengan

penampilan adnexalmass. Di antaranya, beta-hCG tingkat 4 (28,5%) pasien menurun dan manajemen

hamil diselesaikan EP. Lima (36%) pasien menjalani medis pengobatan dengan metotreksat setelah

mengesampingkan kontraindikasi. Dari lima pasien, 4 (80%) menerima dosis tunggal, sementara 1

(20%) pasien menerima 3 dosis untuk menyelesaikan EP. Lima (36%) pasien dengan hasil EP

manajemen bedah menjalani. pasien ini tidak cocok untuk perawatan medis karena tinggi β-hCG

tingkat atau pasien bergejala. Empat (80%) pasien memiliki salpingectomy laparoskopi dan 1 (20%)

menjalani salpingostomy laparoskopi. Sebelas (6%) pasien yang hasilnya telah P-PUL yang dikelola

oleh perawatan medis dan semua (100%) diselesaikan dengan injeksi tunggal metotreksat (Tabel-2).

DISKUSI

Hal ini penting dalam evaluasi seorang wanita dengan gejala kehamilan trimester pertama untuk

mendapatkan sejarah tentang gejala, dan nilai hCG kuantitatif. TVS uterus dan adneksa juga

diperlukan jika diindikasikan. Beberapa perempuan yang didiagnosis sebagai memiliki PUL pada

awalnya mereka presentasi dapat diamati sebagai keluar-pasien dengan seri β-hCG dan TVS sampai

diagnosis pasti bisa terbuat. manajemen hamil dengan tindak lanjut dari 48-72 jam bisa dilakukan

untuk wanita yang memiliki PUL dengan minimal atau tanpa gejala karena mereka berisiko memiliki

ektopik kehamilan. prediksi klinis membaik dari akhir hasil PUL berpotensi dapat menurunkan

jumlah kunjungan ke pasien rawat jalan serta mempersingkat waktu untuk beberapa pasien untuk

mencapai diagnosis definitif. Hal ini juga diketahui bahwa pasien berisiko memiliki EP membutuhkan

waktu dan diagnosis akurat sebagai keterlambatan diagnosis EP dapat menyebabkan peningkatan

morbiditas dan mortalitas. Namun, awal intervensi mungkin tidak diperlukan dan dapat

membahayakan awal IUP. Keseimbangan antara pengujian sering dan risiko EP dengan komplikasi

harus dilakukan sesering pengujian dapat menyebabkan lebih results.11 positif palsu Tergantung

pada faktor-faktor risiko dan klinis tekad, penilaian individu pasien dapat mengurangi morbiditas dan

mortalitas. studi kami mengamati hasil dari pasien yang disajikan dengan nyeri, perdarahan atau

amenorea di trimester pertama dan awalnya diberi label sebagai memiliki PUL. Beberapa Dari ini

pasien dikelola sebagai keluar-pasien sesuai dengan gejala mereka, riwayat EP, tingkat β-hCG dan

kepatuhan untuk tindak lanjut. Pasien-pasien ini disebut dua kali seminggu untuk β-hCG dan

mingguan untuk TVS untuk mengamati hasil PUL. Pasien, yang dibutuhkan masuk karena gejala

mereka, riwayat dan nilai β-hCG, dikelola sesuai. Seorang wanita dengan EP yang datang dengan PUL

cenderung memiliki risiko lebih rendah pecah dari seorang wanita di antaranya EP divisualisasikan di

TVS mulanya. Hasil yang paling umum dari PUL (44-69%) adalah F-PUL.12-17 Dalam penelitian kami

hasil yang sebanding dari 54,6% diamati untuk F-PUL. IUP awal mungkin tidak terlihat pada TVS

karena ukurannya yang kecil yang mengarah ke diagnosis PUL.3,18 Berbagai penelitian telah

menemukan 30-37% pasien memiliki IUP setelah diagnosis awal PUL.3 Dalam penelitian kami

sebanding Hasil 31,7% diamati untuk IUP setelah awal diagnosis PUL. Berbagai penelitian telah

menemukan 8,1-42,8% pasien PUL memiliki hasil sebagai EP. nilai-nilai yang lebih rendah (8- 14%)

telah diamati di unit pemeriksaan khusus ketika diagnosis EP didasarkan pada visualisasi massa

adneksa daripada tidak adanya intrauterine sac di TVS.5,13,19-20 P-PUL menyumbang sekitar 2%

dari total PUL population. Dalam penelitian kami, ini adalah ditemukan lebih tinggi sekitar 6%. Hal ini

dapat disebabkan kami intervensi medis awal setelah dataran tiga β-hCG nilai-nilai. Protokol ini dari

intervensi awal telah diadopsi karena kepatuhan miskin dan tingkat rendah keaksaraan pasien dalam

populasi kami. Jika kita memiliki menunggu lebih, beberapa pasien diberi label sebagai P-PUL

mungkin telah diselesaikan sebagai F-PUL atau dikonversi ke EP. Sana adalah data yang terbatas

mengenai perawatan medis dari PUL. Menurut sebuah penelitian, methotrexate 50 mg / m2

memiliki berhasil digunakan pada wanita dengan berikutnya resolusi serum β-hCG level. Dalam

pengobatan medis EP, methotrexate telah ditemukan 90% effective. Dalam penelitian kami lima

pasien mengalami EP dan 11 pasien dengan P-PUL diobati dengan injeksi methotrexate dan mereka

semua diselesaikan dengan satu injeksi kecuali satu pasien dengan EP yang membutuhkan tiga

suntikan. Pada pasien penelitian kami dengan tiga dataran β- nilai hCG diperlakukan secara medis

sebagai per rumah sakit protokol. Hal ini dapat direvisi menunggu lebih dapat menyebabkan salah

satu hasil dari PUL. Dalam penelitian ini kami tidak memilih metode lain diagnosis, seperti

progesteron serum, penanda tumor dan model matematika. Metode ini telah terbukti untuk

meningkatkan diagnosis dan memprediksi hasil PUL.

Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memvalidasi model matematika, penggunaan rasio

hCG dan tingkat progesteron. Studi kami adalah mudah dibawa di pusat-pusat lain dengan

sumber daya yang terbatas tanpa membebani sistem kesehatan dan pasien.

KESIMPULAN

Untuk menentukan hasil dari PUL, tingkat β-hCG seri dan TVS adalah penanda penting, meskipun

rumit untuk pasien dan dokter sama. Penentuan awal EP penting karena hal ini dapat menjadi

penyebab morbiditas dan mortalitas ibu. Manajemen pilihan untuk pasien tanpa gejala PUL adalah

management kehamilan .kebanyakan pasien yang diduga memiliki PUL diselesaikan baik ke F-PUL

atau IUP dengan pengelolaan kehamilan. Sebagian besar pasien dengan P-PUL dan EP dapat dikelola

secara medis. Beberapa pasien dengan EP akan perlu intervensi bedah.