Lesi Psoriasis

Lesi pada psoriasis dapat di seluruh bagian tubuh, tetapi predileksi lesi khas pada psoriasis ialah kulit kepala, perbatasan kulit kepala dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral.

Gambar A-J menampilkan bentuk-bentuk lesi psoriasis di kulit. Lesi bisa muncul di seluruh bagian tubuh. Gambar D adalah contoh psoriasis yang minimal. K-M merupakan contoh-contoh psoriasis yang ada di kuku. Pada penderita athlete's foot, bentuk kuku jari-jarinya juga bisa sangat mirip dengan psoriasis pada kuku. Jadi tidak salah jika diagnosis psoriasis sering dilihat dari penampilan kuku jarinya. Gambar K dan L menampilkan lubang-lubang di kuku, dan gambar M menunjukkan karakteristik warna kekuningan atau coklat yang dikenal sebagai "oil spot."

Hubungan Lesi dengan Nyeri dan Kekakuan pada Lutut

Nyeri dan kekakuan pada lutut merupakan gejala dari psoriasis arthritis. Pada psoriasis ini, terdapat kompleks autoimun yang dapat menyebabkan kerusakan sendi dan lesi pada kulit. Mekanisme nya belum diketahui secara pasti. Sel limfosit T, khususnya CD8+, diperkirakan memainkan peranan penting dalam manifestasi PSA dengan meningkatkan produksi sitokin-sitokin berikut : IL-1β, IL-2, IL-10, IFN-γ, and TNF-α, yang menginduksi proliferasi dan aktivasi fibroblast synovial dan epidermal.

Psoriasis Arthritis vs. Rheumatoid Arthritis

Gambaran klinis PSA menyerupai RA, dengan adanya pembengkakkan, nyeri dan kekakuan pada sendi, hanya saja terdapat lesi psoriasis. Diagnosis RA atau PSA terutama berdasarkan temuan klinis dan tes laboratorium, namun terkadang sulit untuk membedakan antara RA, PSA, atau penyakit kronis radang sendi. Tahun 1987 kriteria direvisi American Rheumatism Association (ARA) menjelaskan metode untuk mengklasifikasikan pasien yang memiliki kondisi RA atau non-RA didasarkan pada kombinasi variabel yang sensitif dan spesifik terhadap klasifikasi RA. Variabel tersebut adalah kekakuan pada pagi hari (morning stiffness); pembengkakan jaringan lunak pada tiga atau lebih sendi; pembengkakan interphalangeal proksimal, metakarpofalangealis, atau sendi radiocarpal; nodul rheumatoid; pembengkakan simetris; adanya faktor rheumatoid, dan erosi dalam sendi perifer pada radiograf. Perubahan radiografi di PSA berbeda dari yang ada di RA, seperti yang dibuktikan oleh adanya frekuensi osteopenia periarticular yang lebih rendah dan prevalensi erosi interphalangeal distal yang lebih tinggi bersama dengan adanya perubahan tumpukan (tuft changes), pencil-in-cup changes, proliferasi tulang, dan ankilosis tulang. Namun, radiografi konvensional mungkin normal pada pasien dengan RA akut atau PSA.

Gambaran pencil-in-cup pada psoriasis arthritis tipe arthritis mutilans.

Ada 5 tipe psoriasis arthritis :

1. Asymmetrical mono- dan oligoarticular arthritis (30-50%) 2. Symmetrical polyarticular arthritis (30-50%)

3. Distal interphalangeal (DIP) joint involvement (25%) hamper selalu berhubungan dengan kelainan kuku.

4.

5. Arthritis mutilans (5%) dengan karakteristik resorpsi tulang distalphalangeal.

6. Axial arthritis (30-35%) may be different in character from ankylosing spondylitis, the prototypical HLA-B27-associated spondyloarthropathy. It may present as sacro-iliitis, which may be asymmetrical

and asymptomatic, or spondylitis, which may occur without sacro-iliitis and may affect any level of the spine in "skip" fashion.

Manifestasi lain :

Nail involvement may be manifested as pitting, ridging, separation from the nail bed (onycholysis) (image below)

or yellow-orange discoloration ("oil drop" sign). (image below)

Dactylitis presents as the so-called "sausage digit", diffuse swelling of the entire digit likely due to a combination of both arthritis and tenosynovitis. (image below)

Enthesitis, inflammation at the site of ligamentous and tendinous insertion (image below), is characteristic of all the HLA-B27-associated spondyloarthropathies.

Extra-cutaneous and -articular manifestations are uncommon but may include conjunctivitis, uveitis, aortic insufficiency and pulmonary fibrosis.

Pemeriksaan Penunjang

Fenomena Tetesan Lilin

Skuama pada psoriasis berwarna putih seperti mika, alias transparan. Skuama ini akan mengalami perubahan indeks bias ketika digores secara linear dengan alas pinggir gelas sehingga membuat penampakan seperti lilin yang telah digores.

Fenomena Aupitz

Skuama yang berlapis-lapis pada psoriasis ini dikerok perlahan-lahan secara lembut sehingga lama kelamaan akan terlihat fenomena Auspitz, yakni perdarahan yang berbintik-bintik. Kerokan skuama mesti dilakukan benar-benar perlahan dan lembut, sebab kerokan yang kasar dan terlalu dalam malah hanya akan terlihat perdarahan yang merata.

Fenomena Koebner

Tanda klinis ini sebenarnya tidak terlalu khas, hanya 47% dari seluruh kasus. Ditandai dengan munculnya gejala-gejala psoriasis (respon isomorfik) 7-21 hari setelah kulit seorang psoriasis mengalami suatu trauma.

Laboratorium

- Rheumatoid Factor Test (Sheep Cell Aglutination) negatif

- LED meningkat, adanya inflamasi

- CRP meningkat, adanya inflamasi

- WBC pada cairan synovial shift to the left

- Serum Asam Urat singkirkan gout

- Serum Ig A meningkat pada dua pertiga pasien dengan arthritis psoriatis dan dalam satu sepertiga pasien dengan psoriasis.

- Sitogenetika, PCR (HLA-B17,-Cw6,-DR4, dan-DR7)

Pencitraan

- X-Ray, CT-Scan, MRI

Secara umum, subtipe umum arthritis psoriatis, seperti oligoarthritis polyarthritis asimetris dan simetris, cenderung mengakibatkan erosi hanya penyakit ringan. Awal erosi tulang terjadi di tepi tulang rawan, dan, pada awalnya, tulang rawan yang diawetkan, dengan pemeliharaan ruang sendi yang normal. * Osteopenia Juxta-artikular, yang merupakan ciri khas dari rheumatoid arthritis (RA), minimal pada orang dengan artritis psoriatis. perubahan asimetris erosi pada sendi kecil tangan dan kaki khas arthritis psoriatis dan memiliki kegemaran (dalam urutan penurunan) untuk DIP, interphalangeal proksimal, metatarsophalangeal, dan sendi metakarpofalangealis. * Penyakit Erosive sering terjadi pada pasien dengan baik keterlibatan DIP atau arthritis deformasi progresif dan dapat mengakibatkan subluksasi dan, kurang umum, ankilosis tulang sendi. Erosi dari seberkas falang distal, dan bahkan metakarpal atau metatarsal, dapat berkembang untuk menyelesaikan pembubaran tulang. Meskipun bentuk acroosteolysis tidak diagnostik, sangat sugestif radang sendi psoriatis. Kelainan bentuk pensil-in-cup diamati di tangan dan kaki pasien dengan penyakit sendi yang parah biasanya mempengaruhi sendi DIP tetapi juga dapat melibatkan sendi interfalangealis proksimal. * CT scan dari sendi sacroiliac mungkin merupakan metode yang sensitif dari visualisasi keterlibatan pada

pasien dengan spondilitis atau sakroiliitis. * Penelitian terbaru mengindikasikan bahwa MRI mungkin suatu metode yang sensitif untuk menunjukkan patologi enthesopathic khas arthritis psoriaais, khususnya di tangan dan kaki.

Histopatologi

Photomicrograph of psoriasis. (1) Hyperkeratosis and parakeratosis, (2) neutrophils in the epidermis, (3) thinning of the epidermis overlying the dermal papillae, (4) vessels close to the epidermis, and (5) elongated rete ridges.

Penatalaksanaan

Tujuan Pengobatan

Psoriasis belum dapat disembuhkan artinya belum ada penderita yang 100% terbebas dari penyakit ini. Pengobatan yang ada hanya untuk menekan gejala psoriasis ini, memperbaiki keadaan kulit, mengurangi rasa gatalnya, mengurangi keparahan dan luas lesi kulit, serta mencegah inflamasi . Penderita psoriasis tidak bisa berhenti dari pengobatan, ada pengobatan lanjutan sebagai pemeliharaan yang diberikan dalam jangka waktu lama untuk mempertahankan kondisi dan juga untuk mengontrol timbulnya kelainan kulit yang baru. Pengobatan yang lebih baik adalah dengan meneliti bagaimana penyakit ini timbul serta menghindari faktor predisposisinya.

Pengobatan Umum

Pengobatan umum terdiri dari komunikasi, informasi dan edukasi atau disingkat dengan KIE. Dalam pelaksanaannya, KIE itu berisi informasi atau pemberitahuan kepada penderita akan hal-hal yang harus diketahui mengenai penyakitnya, seperti nama penyakitnya, sifat penyakitnya, cara pengobatannya, lama pengobatannya dan hal-hal lain yang dianggap perlu. Berikut faktor-faktor pemicu yang dapat diberitahukan kepada pasien :

1. Garukan/gesekan dan tekanan yang berulang-ulang , misalnya pada saat gatal digaruk terlalu kuat atau penekanan anggota tubuh terlalu sering pada saat beraktivitas. Bila Psoriasis sudah muncul dan kemudian digaruk/dikorek, maka akan mengakibatkan kulit bertambah tebal.

2. Obat telan tertentu antara lain obat anti hipertensi dan antibiotik.

3. Mengoleskan obat terlalu keras bagi kulit.

4. Emosi tak terkendali.

5. Sedang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas, yang keluhannya dapat berupa demam nyeri menelan, batuk dan beberapa infeksi lainnya.

6. Makanan berkalori sangat tinggi sehingga badan terasa panas dan kulit menjadi merah , misalnya mengandung alcohol.

Pengobatan Khusus

Psoriasis Plaque (Vulgaris)

1. Topikal

a. Kortikosteroid anti inflamasi, anti pruritus, vasokonstriktif

lemah Hidrokortison 1%

sedang Bethamethasone dipropionate 0.05% cream, pada kulit kepala dan bokongkuat Clobetasol qd-bid sampai 2 wk; tidak lebih dari 50 g/wk salep , pada ekstremitas dan lumbosakral bagian bawah

b. Preparat Ter anti inflamasi

Digunakan coal tar, dengan konsentrasi 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikkan, konsentrasi dinaikkan. Biasanya dikombinasikan dengan asam salisilat 3-5%. Preparat dalam bentuk salep.

c. Tazarotene menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit.

Merupakan topical retinoid generasi ke-3. Sediaan gel 0.05% dan 0.1%, oleskan tipis qd pada lesi (2mg/cm2); tidak melebihi>20% luas permukaan tubuh.

d. Inhibitor Calcineurin Tacrolimus dan pimecrolimus adalah nonsteroidal immunomodulating macrolactams yang bekerja dengan memblocking enzyme calcineurin, yang menginhibisi produksi IL-2 dan aktivasi proliferasi T-cell.

e. Anthraline Agen antiproliferasi, sediaan pasta, salep dank rim 0,2-0,8%. Lama pemakaian hanya ½- ¼ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

f. Calcipotriene analog sintetik vitamin D3 meregulasi produksi dan perkembangan sel kulit

Untuk psoriasis plaque moderate. Sediaan berupa salep atau krim 50 mg/g. Dipakai bid, penyembuhan dalam satu minggu.

g. Emolien Melembutkan permukaan kulit tidak ada efek anti psoriasis.

Psoriasis Arthritis

Biasanya pengobatan dimulai dengan pemberian NSAID, jika kerusakan sendi telah parah dan progresif, dapat dipertimbangkan DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatoid Drugs).

2. Sistemik

a. NSAID Ibuprofen 400 mg PO q4-6h; tidak lebih dari 3.2 g/d

Meloxicam 7.5 mg PO qd; boleh ditingkatkan sampai 15 mg PO qd

Celecoxib 200 mg/d PO qd; alternative, 100 mg PO bid

b. Agen Immunosupresif Metroteksat

Mula-mula diberikan dosis inisial 5mg untuk mengetahui apakah ada gejala toksisitas atau sensitivitas tidak. Jika tidak ada, berikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak adanya perbaikkan, dosis dinaikkan menjadi 2,5 – 5 mg per minggu.

3. Biologi Terapi

Penggunaan agen-agen biologis harus dipertimbangkan untuk pengobatan psoriasis berat yang tidak respon terhadap terapi psoriasis sistemik lainnya. Adapun obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan psoriasis secara biologi adalah alefacept, efalizumab, Etanercept, Infliximab dan adalimumab.

a. Inhibitor TNF Etarnecept, 25 mg 2x seminggu

Acts by binding and inhibiting TNF, the cytokine that contributes to inflammatory and immune responses. Postulated mechanisms include free radical–mediated oxidative damage to DNA; decreased secretion of IL-6, IL-1 beta, IL-10, and TNF-alpha; reduced angiogenesis; induction of IFN-gamma; and IL-2 production by CD8 T cells.

Lainnya : Infliximab, Adalimumab.

DMARD :

Methotrexate is effective for both the cutaneous and peripheral articular manifestations of psoriasis. It is generally the first choice of DMARD, given its efficacy and tolerability.

Anti-malarials, retinoic acid derivatives, and psoralen with UV-A light (PUVA) may also benefit both the cutaneous and peripheral articular disease to varying degrees.

Sulfasalazine may benefit the peripheral joints, but has no significant impact upon the activity of cutaneous disease.

Cyclosporin A may be effective for both cutaneous and articular disease, but caution must be exercised given that as many as 21% of patients may develop hypertension and 17% nephrotoxicity.

Etanercept®, Remicade®, and Humira®, all tumor necrosis factor (TNF) inhibitors, have been found to be effective and well tolerated in the treatment of both psoriasis and psoriatic arthritis.

4. Fototerapi

a. Narrow Band UVB

b. PUVA (Psoralen UVA)

c. Cara Goeckerman (UVA + preparat ter)

d. Excimer Laser (UV light therapy)

Sumber :

Djuanda, Adhi, dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Kelima. FKUI : Jakarta

http://ard.bmj.com/content/64/suppl_2/ii3.full

http://emedicine.medscape.com/article/1108072-diagnosis

http://majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=6

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1529-8019.2008.01215.x/full

http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/34/1/56.extract.jpg

http://www.hopkins-arthritis.org/arthritis-info/psoriatic-arthritis/diagnosis.html