No. Status / No. registrasi: Masuk RS: Rabu, 19 November 2014

Nama: Nn. AJenis Kelamin: PerempuanTempat/ Tanggal lahir: M, 17 Mei 1982Status Perkawinan: Belum kawinAgama: IslamWarga Negara: IndonesiaSuku Bangsa: Pekerjaan: tidak bekerjaAlamat: MDikirim Oleh: kakakDokter yang Mengobati: dr.

Diagnosa Sementara: Psikotik Akut Lir-skizofrenia (F32.2)Gejala-gejala Utama: suka berbicara sendiriAnamnesis: Alloanamnesis

LAPORAN PSIKIATRIKI. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ: pasien datang dengan berbicara sendiri danselalu bernyanyi2. Riwayat Gangguan Sekarang: Keluhan dan Gejala:Pasien datang diantar oleh keluarganya. Pasien sering bicara sendiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh sakit kepalayang berputar. Kemudian menurut pasien merasa dilangkahi kucing hitam dan mulailah gejala bicara sendiri. Pasien sering menghayal sendiri, pasien sering bermimpi buruk sehingga tidur terganggu dan nafsu makan menurun. Selama 1 minggu terakhir, pasie tidak tidur dan hanya berbicara dan menyanyi atau mengaji yang tidak jelas. Pasien sering mendengar suara yang mengganggu pasien sehingga pasien berteriak-teriak menyuruh suara tersebut pergi ke Masjid. Pasien sering melihat hal-hal aneh seperti melihat bulan ada 8 buah. Hendaya/disfungsi: Hendaya sosial: ada, pasien tidak mau keluar rumah dan mengurungdiri di kamarHendaya pekerjaan: tidak adaHendaya waktu senggang: ada, pasien tidak lagi membantu pekerjaan rumah,tidak pernah lagi mencuci dan memasak Faktor stressor psikososial: pasien merasa kesepian sejak berpisah dengankemenakan (anak pertama kakak pasien) yang sudah dianggap anak sendiri. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya: tidak ada3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:1. Penyakit fisik : tidak ada2. Riwayat pengguna zat psikoaktif : tidak ada3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : tidak ada

4. Riwayat Kehidupan Pribadi:1. Riwayat Pranatal dan PerinatalPasien lahir normal dan ditolong oleh dukun 2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)Menurut kakaknya, pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak-anak lain3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien mulai masuk sekolah umur 6 tahun. Pasien hanya tamat SD. Sejak kecil pasien sering membantu kakaknya.4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun)Sejak tamat SD, pasien tinggal dengan kakaknya, pasien membantu kakak pasien merawat anak-anaknya, pasien masih bergaul dengan tetangga-tetangga5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pendidikan : pasien hanya tamat SDb. Riwayat Pekerjaan: pasien tidak bekerjac. Riwayat Pernikahan : pasien belum pernah menikahd. Riwayat Kehidupan SosialPasien orang yang tertutup untuk menceritakan masalah-masalah pribadi tapi masih bergaul dengan orang sekitarnyae. Riwayat Kehidupan Spiritual : pasien adalah seorang yang taat ibadahf. Riwayat Forensik : pasien tidak pernah terlibat proses hukum maupundengan polisi6. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien adalah anak keempat dari bersaudara kandung. Pasien memiliki 5 bersaudara dari ibu dan berbeda ayah. Menurut kakak pasien, orang tua pasien sering bertengkar. Sejak kecil tinggal bersama kakak pertama dari saudara seibunya.7. Riwayat Kehidupan SekarangPasien tinggal bersama kakaknya dan membantu kakaknya mengasuh anak-anak sehingga anak pertama kakaknya sudah dianggap sebagai anaknya sendiri8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : sulit dinilaiII. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan umumPasien datang menggunakan baju koas oblong warna biru muda dan celana jins potongan 7/8, kulit sawo matang, berambut keriting dan dikuncir kuda2. Kesadaran : apatis3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : hiperaktif4. Pembicaraan : inkoheren5. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatifB. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati1. Mood : meluap-luap2. Ekspresi afektif : labil3. Keserasian : tidak serasi4. Empati : dapat dirasakanC. Fungsi Intelektual (Kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)a. Waktu: tidak baik, pasien tidak dapat mengetahui waktu dengan baikb. Tempat: tidak baik, pasien tidak tau mengetahui dimana dia beradac. Orang: tidak baik, pasien tidak mengenali orang-orang disekitarnya3. Daya ingata. Panjang: sulit dinilaib. Sedang: tidak baik, pasien sering mengingat teman-temannya tapi tidaktepat namac. Pendek: sulit dinilaid. Segera : sulit dinilai4. Daya konsentrasi dan perhatian : tidak baik5. Pikiran abstrak : sulit dinilai6. Bakat kreatif : sulit dinilai7. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak baik

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : ada, pasien selalu mendengar bisikan mengajak pasien pergi danmelihat teman-temannya datang menemui pasien2. Ilusi : ada, pasien menganggap kakaknya adalah keponakannya3. Depersonalisasi : tidak ada4. Derealisasi : tidak adaE. Proses berfikir1. Arus pikirana. Produktivitas : tidak baikb. Kontinuitas : fly of ideac. Hendaya berbahasa : tidak ada2. Isi pikirana. Preokupasi : tidak adab. Gangguan isi pikiran : tidak adaF. Pengendalian impuls : tergangguG. Daya nilai dan tilikan1. Norma sosial : terganggu2. Uji daya nilai : sulit dinilai3. Penilaian realitas : terganggu4. Tilikan : derajat 1H. Taraf dapat dipercaya : dapat dirasakanIII. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIA. Status InternusT: 120/80 mmHgN : 80 kali/menitBB : 45 kgS : 36,4 CP : 18 kali/menitTB : 151 cmB. Status Neurologis GCS : E4 M6 V5 Pupil dalam batas normal Reflex fisiologi dalam batas normal Reflex patologi dalam batas normal

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien perempuan berusia 32 tahun datang diantar oleh keluarga. Pasien sering bicara bicara sendiri sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh sakit kepala yang berputar. Kemudian menurut pasien merasa dilangkahi kucing dan muncullah gejala bicara sendiri. Pasien sering menghayal sendiri. Pasien juga sering mimpi buruk sehingga pasien berteriak-teriak menyuruh suara itu pergi ke Masjid. Pasien juga sering melihat hal yang aneh-aneh seperti bulan di langit ada 8 buah. Pasien tinggal bersama kakaknya dan membantu kakaknya merawat anak-anak kakak. Anak pertama kakaknya sudah dianggap anak sendiri oleh pasien sehingga saat kemenakannya kuliah di Kendari dan berpisah. Sejak saat itulah pasien mulai menyendiri dan selalu menangis mengingat kemenakannya. Pasien sering mnyebut-nyebut nama kemenakannya dan juga sering menyebut nama teman-teman masa kecilnya.Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran apatis, hiperaktif, pembicaraan inkoheren dan tidak kooperatif, mood meluap-luap, afek labil dan tidak serasi. Adanya disorientasi waktu, tempat dan orang serta daya ingat sulit dinilai. Ada halusinasi visual dan auditorik, ilusi, derealisasi serta adanya waham. Pada pemeriksaan fisik dan neurologi dalam batas normal.V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinis bermakna berupa adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan dan hendaya waktu senggang sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya penyakit/gangguan sistemik otak yang dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Organik Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual serta gangguan pikiran dan pembicaraan yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu sehingga masuk dalam Gangguan Psikotik Akut Berdasarkan hasil uraian di atas maka dapat disimpulkan diagnosa pasien adalah Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia (Schizophrenia-Like) Akut (F23.2)

Aksis II: Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien tertutup (ciri kepribadian paranoid) dan bila mengerjakan sesuatu harus selesai baru berhenti (ciri kepribadian anankastik) sehingga digolongkan dalam Ciri Kepribadian Tidak Khas Aksis III: tidak ada Aksis IV: masalah akses ke pelayan kesehatan Aksis V: GAF scale40-31 : beberapa disability dalam hubungan dengan realitas dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsiVI. DAFTAR PROBLEMOrganobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan psikofarmakaPsikologik : terdapat gangguan suasana perasaan yang mengganggu kesehatan sehingga membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapiSosiologik : terdapatnya hendaya sehingga membutuhkan sosioterapiVII. PROGNOSISFaktor pendukung : keluarga mendukung kesembuhan pasienFaktor penghambat : Jauhnya akses pelayanan kesehatn jiwa Keponakan pasien tetap tinggal di Kendari untuk kuliahPrognosis dubia ad malamVIII. RENCANA TERAPIA. Psikofarmaka :Injeksi Lodomer 2x1Injeksi Diazepam 2x1B. Psikoterapi : konselingC. SosioterapiIX. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Fisik-Biologis : tidak adaB. Psikometri : tidak ada

X. DISKUSI/PEMBAHASANF23.2 GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA (SCHIZOPHRENIA-LIKE) AKUTPedoman Diagnostik Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :a) Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik)b) Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus sudah ada untuk sebagaian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotikc) Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan lamanya, maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia (F20.-)