STATUS PASIEN

Identitas PasienNama: Tn. ATUmur: 42 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Pegawai SwastaAlamat: Semper BaratMRS: 29/03/2012 AnamnesaKeluhan utama : Nyeri menelan sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 bulan SMRS, nyeri menelan dirasakan terus menerus hingga pasien tidak dapat menelan. Awalnya pasien hanya merasa tidak enak saat menelan yang lama kelamaan menjadi nyeri menelan. Keluhan disertai dengan suara menjadi serak sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengaku sebelumnya terdapat benjolan pada leher sebelah kiri yang juga dirasakan muncul sejak 3 bulan SMRS. Benjolan dirasakan tidak semakin membesar, dan tidak nyeri. Keluhan disertai dengan batuk berdahak dan rasa ingin mengeluarkan air liur terus karena ada rasa mengganjal pada tenggorokan. Demam dan berkeringat dirasakan muncul pada malam hari. Keluhan lemas dan nafsu makan menurun juga dirasakan oleh pasien. Keluhan lain seperti pilek, gangguan penciuman, gangguan pendengaran tidak ada. Riwayat adanya benda asing yang menyangkut tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat TB Paru pada tahun 2009, dengan pengobatan tidak tuntas. Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien.

Riwayat Pengobatan :Riwayat konsumsi obat-obatan yang dibeli dari warung, namun keluhan tidak berkurang. Pasien pernah konsumsi OAT, tapi tidak tuntas.

Riwayat Alergi: Riwayat alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Psikososial:Pasien merokok (+), sehari dapat menghabiskan 1 pack rokok. Pasien juga bekerja di jalan raya sebagai tukang parkir, jarang menggunakan masker.

Pemeriksaan FisikKU : Tampak sakit sedangKesadaran: Composmentis, kooperatifTanda vital:Tekanan Darah: Tidak diukurFrekuensi Nadi : 98x/mSuhu : AfebrisFrekuensi Nafas : 20x/mStatus Generalis:Kepala: normocehpalLeher: Pembesaran KGB (+) a.r submandibula sinistra, servikalis posterior superior dan supraklavikula. Benjolan bulat, besar 1 cm, permukaan reguler, mobile, tidak nyeri.Thoraks: Cor: BJ I & II regulerPulmo: vesikuler +/+, Wheezing -/-, rhonki -/-Abdomen: supel, lembut, BU (+), nyeri tekan (-)Ekstremitas: akral hangat, udem -/-

Status LokalisPemeriksaan Mulut-TenggorokanBagianKeterangan

Mukosa bukalWarna mukosa merah muda, hiperemis (-), massa (-)

Palatum durum & palatum moleHiperemis (-), massa (-)

Uvula Deviasi -/-

Mukosa FaringHiperemis (+), edema(+), massa(-), granul (-), ulkus (-)

TonsilHiperemis (-/-), ukuran (T3/T3), kripta melebar, detritus (-)

Laringoskopi IndirekTidak dilakukan

Laringoskopi DirekPlica vocalis udem, celah minimal

Pemeriksaan Laboratorium: Lab BTA: +1 GDS: 111 mg/dL SGOT: 41 U/L SGPT: 47U/L Ureum:41mg% Kreatinin: 1,1mg% Elektrolit: 149/3,2/116mEq LED: 20mm/jam Hb: 15,2gr/dL Ht: 46,1% Trombosit: 285ribu/mm3 Leukosit: 10.600/mm3

Pemeriksaan Ro. Cervical: Kesan: OA cervicalis

Pemeriksaan Ro. Thoraks: Kesan: TB paru duples dan reaksi pleura dextra

ResumeLaki-laki, 42 tahun datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 bulan SMRS, yang menyebabkan pasien tidak dapat menelan. Keluhan disertai dengan suara serak & terdapat benjolan pada leher sebelah kiri. Benjolan dirasakan tidak semakin membesar, dan tidak nyeri. Keluhan disertai dengan batuk berdahak dan rasa mengganjal pada tenggorokan. Demam dan berkeringat dirasakan muncul pada malam hari. Keluhan lemas dan nafsu makan menurun juga dirasakan oleh pasien. Riwayat TB paru (+) 3 tahun SMRS, dengan pengobatan tidak tuntas, merokok (+).Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran KGB submandibula sinistra dan servikal, besar 1 cm, mobile, permukaan reguler, nyeri (-). Pemeriksaan tenggorokan terlihat mukosa faring yang hiperemis dan udem, dengan ukuran tonsil T3/T3, tidak hiperemis, kripta melebar, detritus (-).

Rencana Pemeriksaan CT-Scan Leher dengan dan tanpa kontras

Rencana Penatalaksanaan Menjaga Higiene Oral Clavamox2 x 1gr I.V OAT Vectrin3 x 1 cap Drainase Pus