1

TINJAUAN PUSTAKA Kepada Yth:

Dipersentasikan pada

Hari/Tanggal :

Waktu :

PRURITIC PAPULAR ERUPTION PADA

PENDERITA HIV

Oleh:

Ivana Sugiarto

Pembimbing

Dr. dr. AAGP Wiraguna, Sp.KK (K), FINSDV, FAADV

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD / RS SANGLAH DENPASAR

2016

2

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ................................................................................................ i

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 3

2.1 Definisi Human Immunodeficiency Virus……….……………………... 3

2.2 Gambaran klinis Human Immunodeficiency Virus ................................. 3

2.3 Manifestasi kulit pada Penderita HIV..................................................... 4

3.1 Definisi Pruritic Papular Eruption ....................................................... 5

3.2 Epidemiologi Pruritic Papular Eruption ………………………………… 5

3.3 Etiopatogenesis Pruritic Papular Eruption ............................................ 6

3.4. Gambaran klinis Pruritic Papular Eruption ........................................... 8

3.5 Gambaran histopatologi Pruritic Papular Eruption …………………… 10

3.6 Diagnosis banding Pruritic Papular Eruption ........................................ . 11

3.7 Diagnosis Pruritic Papular Eruption ...................................................... 12

3.8 Pengobatan Pruritic Papular Eruption .................................................... 12

BAB III RINGKASAN ................................................................................. 14

DAFTAR PUSTAKA

3

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Gambaran klinis PPE pada pasien………………………………………. 9

Gambar 2. Gambaran histopatologi pada PPE………………………………………10

ii

4

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Stadium HIV menurut WHO ………………………………………………..3

Tabel 2. Faktor-faktor yang diduga berhubungan dengan terjadinya PPE……………7

Tabel 3. Perbedaan antara pruritic papular eruption, eosinophilic folliculitis, dan

reaksi gigitan serangga………………………………………………….....12

iii

5

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi Human immunodeficiency virus (HIV) hingga saat ini adalah masalah

kesehatan utama di dunia yang hingga saat ini masih menjadi tantangan bagi seluruh

dunia. Jumlah infeksi HIV ini dikatakan semakin meningkat terutama di negara

berkembang, termasuk di antaranya Indonesia.1 Sejak pertama kali ditemukan tahun

1987 sampai September 2014, HIV-AIDS tersebar di 381 (76%) dari 498

kabupaten/kota di seluruh provinsi di Indonesia, provinsi Bali merupakan provinsi

pertama kali ditemukannya kasus HIV-AIDS di Indonesia.2 Kasus infeksi HIV-AIDS

di Bali mulai tahun 2004 hingga 2014 menempati urutan kelima seluruh Indonesia

dengan 9.637 kasus, yang sebagian terdata dari Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah.2,3

Virus HIV menginfeksi dan membunuh limfosit T-helper (CD4) yang akan

menyebabkan host kehilangan imunitas seluler dan dapat menyebabkan bermacam-

macam manifestasi mukokutaneus.4

Manifestasi kulit pada penderita infeksi HIV

sangat umum terjadi, bisa merupakan hasil dari infeksi virus tersebut atau karena

kelainan oportunistik yang terjadi akibat penurunan status imun penderita.5

Manifestasi kulit yang terjadi dapat merupakan tanda awal infeksi HIV itu sendiri,

sehingga mengenali tanda-tanda kelainan kulit yang terjadi pada penderita HIV dapat

membantu penegakkan awal diagnosis HIV, serta membantu pemberian terapi

antiretroviral sedini mungkin.6

Manifestasi kulit pada infeksi HIV sangat luas dan bervariasi, dapat berupa

keganasan, infeksi maupun noninfeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, jamur dan

parasit lainnya.7 Salah satu kelainan kulit noninfeksi yang dapat terjadi pada

penderita HIV adalah Pruritic papular eruption (PPE). Pruritic papular eruption

merupakan salah satu bentuk kelainan kulit yang sering ditemukan pada penderita

HIV, terutama selama tahap imunosupresif tingkat lanjut.8

Manifestasi PPE berupa

6

papul kronik yang nampak seperti lilin (waxing) dan biasanya terletak pada

ekstremitas dan badan.9

Gejala klinis berupa pruritus yang hebat akan menyebabkan

ekskoriasi dan perubahan warna kulit yang selanjutnya dapat menimbulkan stigma

tersendiri bagi penderita HIV, dan tentunya akan menurunkan kualitas hidup

penderita tersebut.10

Di beberapa wilayah terutama di negara tropis, PPE seringkali

muncul pada penderita infeksi HIV, sehingga dapat menjadi salah satu prediktor

klinis adanya infeksi HIV, terutama bila tes serologis tidak tersedia atau tidak dapat

dilakukan.9,11

Tinjauan pustaka ini dibuat dengan tujuan meningkatkan pemahaman kita

tentang PPE, yang merupakan salah satu manifestasi kulit yang sering muncul pada

penderita infeksi HIV. Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai gejala klinis,

patogenesis, penegakan diagnosis serta penatalaksanaan PPE yang sering dijumpai di

negara berkembang, khususnya di Indonesia.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Human Immunodeficiency Virus

Human immunodeficiency virus (HIV) adalah retrovirus (famili lentivirus) yang

menyebabkan Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). HIV dapat menyebar

melalui cairan tubuh dan memiliki cara yang khas dalam menginfeksi sistem

kekebalan tubuh manusia, terutama sel-T atau sel CD4.12

Acquired immunodeficiency

syndrome merupakan sekumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh

menurunnya sistem kekebalan tubuh akibat infeksi virus HIV. Menurut Centers for

Disease Control (CDC), AIDS adalah gejala pada penderita HIV seropositif dengan

jumlah sel-T CD4+ dibawah 200/µL.13

2.2 Gambaran klinis Human Immunodeficiency Virus

Infeksi HIV memberikan gambaran klinis yang tidak spesifik dengan spektrum yang

luas, mulai dari infeksi tanpa gejala (asimptomatik) pada stadium awal sampai gejala

yang berat pada stadium lanjut. Perjalanan penyakitnya lambat dan gejala AIDS rata-

rata timbul 10 tahun sesudah infeksi virus HIV, bahkan dapat lebih lama.14

Terdapat

klasifikasi gejala klinis berdasarkan WHO, dan sistem klasifikasi ini banyak

digunakan di negara berkembang karena pemeriksaan limfosit CD4+ tidak selalu

tersedia. Klasifikasi stadium klinis HIV/AIDS, menurut WHO dibedakan menjadi 4

stadium, yaitu:

Tabel 1 Stadium HIV menurut WHO4

____________________________________________________________________________

Stadium Gejala klinis

__________________________________________________________________________________

I Tidak ada penurunan berat badan

Tanpa gejala atau Limfadenopati Generalisata Persisten

8

__________________________________________________________________________________

Stadium Gejala klinis

II Penurunan berat badan <10%

ISPA berulang: sinusitis, otitis media, tonsilitis, dan faringitis

Herpes Zoster dalam 5tahun terakhir

Luka disekitar bibir (Kelitis angularis)

Ulkus mulut berulang

Ruam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo)

Dermatitis seboroik

Infeksi jamur pada kuku

III Penurunan berat badan >10%

Diare, demam yang tidak diketahui penyebabnya >1 bulan Kandidiasis oral / oral hairy leukoplakia

TB paru dalam 1 tahun terakhir

Limfadenitis TB

Infeksi bakterial yang berat: pneumonia, piomiosis

Anemia (<8gr/dl), trombositopeni kronik (<50x109per liter)

IV Sindroma Wasting

Pneumoni pneumocystis

Pneumonia bakterial yang berat berulang dalam 6 bulan

Kandidiasis esofagus

Herpes simpleks ulseratif >1bulan

Limfoma Sarkoma kaposi

Kanker serviks yang invasif

Retinitis CMV

TB ekstra paru

Toksoplasmosis

Ensefalopati HIV

Meningitis kriptokokus

Infeksi mikobakteria non-TB meluas

Lekoensefalopati multifokal progresif

Kriptosporidiosis kronis, mikosis meluas

__________________________________________________________________________________

2.3 Manifestasi Kulit pada penderita HIV

Kelainan kulit pada penderita hampir selalu muncul pada perjalanan infeksi HIV

sebagai akibat dari penurunan sistem kekebalan tubuh. Manifestasi kulit pada infeksi

HIV sangat luas dan bervariasi, bisa berupa keganasan, noninfeksi maupun infeksi

yang disebabkan oleh virus, bakteri, jamur dan parasit lainnya.15

Kelainan kulit dapat

pula timbul akibat pengobatan yang diterima, yang dapat menimbulkan reaksi alergi

obat mulai dari yang ringan sampai berat seperti pada Stevens johnson syndrome

(SJS) dan Toxic epidermal necrolysis (TEN). Manifestasi kulit pada penderita HIV

9

berupa keganasan contohnya sarkoma kaposi, karsinoma sel skuamosa, yang muncul

< 5% pada penderita HIV di Afrika.5,16

Kelainan kulit lain yang sering muncul adalah

yang disebabkan infeksi virus misalnya akibat herpes simplex virus (HSV), herpes

zoster virus (HZV), moluskum kontagiosum. Infeksi jamur baik yang disebabkan

golongan dermatofita maupun candida, misalnya oral candidiasis, seringkali

merupakan manifestasi awal infeksi HIV, yang terjadi pada banyak penderita infeksi

HIV yang tidak diobati.5,17

Staphylococcus aureus, merupakan bakteri yang paling

sering menyebabkan infeksi kulit pada infeksi HIV, misalnya impetigo, folikulitis dan

furunkulosis, yang mungkin terjadi secara rekuren pada penderita HIV. Gambaran

klinis infeksi, baik oleh karena virus dan bakteri mungkin menjadi lebih berat pada

penderita HIV. Salah satu kelainan kulit noninfeksi yang dapat terjadi pada penderita

HIV adalah Pruritic papular eruption.10

3.1 Definisi Pruritic Papular Eruption

Pruritic papular eruption merupakan salah satu manifestasi kulit yang sering

terdapat pada penderita dengan infeksi HIV. Kondisi ini ditandai dengan adanya gatal

yang disertai dengan papul atau pustul steril yang terdapat di batang tubuh, wajah,

dan ekstremitas dengan derajat yang bervariasi. PPE menyebabkan kondisi gatal yang

hebat dan menahun sehingga dapat mengganggu kualitas hidup penderitanya.10,18

3.2 Epidemiologi Pruritic Papular Eruption

Beberapa studi mengemukakan insiden terjadinya PPE adalah 11-46%, beberapa

laporan kasus dilaporkan dari Haiti dan Afrika.18,19

Menurut Liautaud dkk, PPE

ditemukan pada 62 orang dari 134 kasus HIV (46%) di Haiti. Kasus PPE yang lain

ditemukan pada penderita HIV di Afrika bagian lain, yaitu di Rwanda dan Uganda,

sekitar 35%. Prevalensi PPE di negara lain dilaporkan bervariasi, misalnya 11,7% di

Brazil dan 26,6-51,2% di Thailand.19

Sebuah studi retrospektif yang dilakukan di Surabaya tahun 2014,

mendapatkan jumlah penderita HIV/AIDS sebanyak 751 penderita, dan 116 penderita

10

di antaranya (15,4%) mengalami PPE, dengan kelompok usia terbanyak yaitu usia

25-44 tahun, penderita laki-laki diketahui lebih banyak daripada perempuan.20

PPE

dilaporkan sebagai salah satu dermatosis yang sering muncul pada penderita infeksi

HIV yang telah lanjut, ketika kondisi status imun penderita mengalami penurunan.

Lebih dari 50% penderita yang terinfeksi HIV di beberapa negara mengalami keluhan

PPE pada stadium akhir HIV. Pada umumnya PPE terjadi pada penderita dengan

infeksi HIV dengan hitung CD4 rendah. Bertambah rendahnya hitung CD4 akan

menambah beratnya PPE yang terjadi.18,21

3.3 Etiopatogenesis Pruritic Papular Eruption

Etiologi terjadinya PPE pada penderita HIV masih belum jelas sepenuhnya, walaupun

beberapa kemungkinan penyebab dikemukakan. Penjelasan secara klinis dan

gambaran histopatologi yang beragam dari studi yang ada membuat timbulnya

beberapa teori mengenai penyebab PPE. 22,23

Adanya gangguan dan respon berlebih terhadap faktor eksogen seperti gigitan

artropoda diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya PPE. Hal ini berhubungan

dengan ditemukannya gambaran histopatologi seperti pada gigitan artropoda, pada

kondisi terjadi disregulasi imunitas yang terjadi pada penderita dengan infeksi HIV

kronis.24

Adanya gambaran distribusi lesi PPE yang dominan pada area ektremitas

menimbulkan pemikiran para ahli untuk mencari hubungan antara gigitan serangga

dengan adanya erupsi kulit yang terjadi pada PPE.25

Beberapa ahli memikirkan

bahwa gigitan serangga mengawali terjadinya PPE pada penderita HIV, tetapi

sebagian ahli berpendapat lain, karena lesi PPE juga terjadi di area tubuh yang tidak

terekspos, sehingga kemungkinan gigitan serangga lebih kecil. Meskipun mekanisme

penyakit tidak dapat langsung didemonstrasikan, pada akhirnya beberapa ahli sepakat

bahwa erupsi yang terjadi pada PPE merupakan suatu reaksi hipersensitivitas yang

menyeluruh terhadap saliva serangga, dan berhubungan dengan imunodefisiensi.24,26

Penderita dengan infeksi HIV biasanya mengkonsumsi beberapa obat-obatan

sebelum terjadinya erupsi kulit PPE, sehingga reaksi obat dipikirkan sebagai salah

11

satu penyebab terjadinya lesi kulit PPE.27

Beberapa studi menemukan tidak ada satu

obat pun yang konsisten menimbulkan reaksi yang sama yang berhubungan dengan

PPE. Penelitian lain menemukan tidak adanya riwayat minum obat sebelum lesi PPE

muncul pada penderita. Para ahli sependapat bahwa reaksi obat bukan merupakan

penyebab terjadinya PPE.27,28

Tidak ada hubungan antara terjadinya PPE dengan infeksi oportunistik secara

khusus yang dapat menyebabkan manifestasi kutaneus sistemik.19,21

Adanya lesi

papul yang berubah menjadi pustul, dan ditemukannya sel inflamasi yang berkumpul

di folikel membuat para ahli memikirkan etiologi infeksi yang melibatkan unit

pilosebacea.23

Beberapa penelitian menemukan Staphylococcus aureus dan

Folliculorum demodex pada kultur atau gambaran histopatopatologi. Diduga PPE

dapat terjadi karena respon imunitas seluler abnormal dari pejamu terhadap proses

infeksi, misalnya skabies, Folliculorum demodex, atau Staphylococcus aureus.24

Para

ahli berpendapat folikulitis yang disebabkan agen infeksius mungkin merupakan

suatu fenomena lain yg secara simultan mengikuti gejala awal PPE, dan merupakan

komplikasi gejala PPE, tetapi bukan penyebab utama PPE.24,27

Infeksi HIV sendiri dapat menyebabkan kerentanan terhadap terjadinya

pruritus. Mekanisme pruritus meliputi disregulasi imun, pergeseran profil sitokin Th2

yang dominan, sehingga menyebabkan eosinofilia dan peningkatan kadar IgE.28

Tabel 2. Faktor-faktor yang diduga berhubungan dengan terjadinya PPE 19

1. Gigitan serangga dan nyamuk (arthropoda)

2. Hipersensitivitas terhadap gigitan serangga

3. Reaksi hipersensitivitas generalisata terhadap air liur serangga

4. Respon imunitas seluler pejamu yang abnormal terhadap proses infeksi : skabies,

Folliculorum demodex, atau Staphylococcus aureus

5. Reaksi kulit autoimun

6. HIV yang menyebabkan disregulasi imun

12

3.4 Gambaran klinis Pruritic Papular Eruption

Lesi primer pruritic papular eruption pada penderita HIV berupa papul eritematosa

dengan diameter 3-5mm, dengan distribusi lesi yang diskret, yang lama kelamaan

akan memudar warnanya.24,25

Beberapa laporan kasus dari Afrika melaporkan lesi

PPE yang timbul pada penderita HIV awalnya muncul di lengan, tangan atau

keduanya. Lesi PPE 95% terletak pada daerah ekstensor, yaitu pada lengan, kaki dan

dorsum manus, tetapi tidak pada telapak tangan atau kaki. Kemudian lesi akan

menyerupai gambaran gigitan serangga, sehingga sering dikelirukan, baik oleh

penderita maupun oleh klinisi awalnya.18,19

Erupsi yang terjadi di luar ekstremitas,

yaitu pada wajah dan batang tubuh pernah dilaporkan pada beberapa kasus.

Pada

umumnya tidak terdapat keterlibatan mukosa.21

Lesi kulit PPE biasanya terdistribusi

secara simetris pada tubuh disertai dengan rasa gatal yang sangat, walaupun seiring

jalannya waktu lesi papul tersebut akan memudar. Papul bisa berkumpul membentuk

gambaran papul urtikarial, namun tidak berkonfluen membentuk plak. Seringkali

pada penderita nampak ekskoriasi karena garukan yang menimbulkan jaringan parut

lebih lanjut. Pada penderita dengan kulit gelap, hiperpigmentasi paska inflamasi

sering nampak sebagai salah satu manifestasi lebih lanjut PPE. Hiperpigmentasi

tersebut menyebabkan morbiditas dan stigma.18

Pruritus biasanya langsung dirasakan bersamaan dengan munculnya lesi kulit.

Menurut Colebunders dkk, 8% penderita mengalami pruritus 10 hari hingga 6 bulan

sebelum erupsi kulit muncul.23

Pada sebuah laporan kasus dilaporkan apabila

penderita tidak menggaruk lesi papul yang ada, rasa gatal yang terjadi akan

menghilang dengan sendirinya dalam waktu 2-8 hari.25

Kebanyakan penderita

menggaruk karena rasa gatal yang muncul dikatakan parah, sehingga dapat

menimbulkan gambaran ekskoriasi, selanjutnya dapat meninggalkan gambaran

hiperpigmentasi paska inflamasi, prurigo yang terekskoriasi dan infeksi sekunder.19,21

Pruritus dilaporkan hampir selalu refrakter terhadap pengobatan baik topikal maupun

oral.29

13

Penelitian menyatakan adanya keterkaitan erat antara jumlah hitung CD4+

pada penderita HIV/AIDS dengan munculnya manifestasi klinis pada kulit. Semakin

rendah jumlah hitung CD4+ pada penderita HIV/AIDS berhubungan dengan

peningkatan insidensi PPE. Pruritic papular eruption biasanya muncul pada

penderita HIV/AIDS dengan status imunosupresi berat atau stadium lanjut, dengan

jumlah hitung CD4+ <250sel/mm3.30

C

B

Gambar 1 gambaran klinis PPE pada penderita A. Lesi

PPE berupa papul eritematosa yang nampak di ekstremitas

bawah. B. Gambaran lesi papul disertai ekskoriasi multipel

dan likenfikasi pada ekstremitas atas. C. Lesi papul

berkrusta disertai gambaran likenifikasi pada wajah

penderita PPE.30

14

3.5 Gambaran histopatologi Pruritic Papular Eruption

Pemeriksaan patologi anatomi dapat membantu membedakan PPE dengan penyebab

pruritus lain pada penderita HIV. Gambaran histopatologis PPE yang khas adalah

adanya peningkatan infiltrat sel radang limfosit dan eosinofil pada perivaskular

dermis.24

Tampak infiltrat sel radang pada papila dermis hingga pertengahan dermis

yang didominasi eosinofil di perivaskuler dan periadneksa.27

Tampak spongiosis pada

folikel rambut dengan infiltrasi eosinofil dan sel mononuklear. Eosinofil yang ada

dapat menginflitrasi dan menyebabkan abses pada glandula sebasea.24,27

Pemeriksaan

dengan direct maupun indirect immunofluoresein tidak menunjukkan gambaran yang

secara konsisten spesifik untuk PPE, begitu pula dengan pemeriksaan mikroskop

elektron.25

Gambar 2. Gambaran histopatologi pada PPE dengan pewarnaan Hematoxylin-eosin nampak infiltrat

inflamasi berupa limfosit dan eosinofil yang tersebar di area perivaskular. 9

3.6 Diagnosis banding Pruritic Papular Eruption

Diagnosis banding PPE beragam karena lesi PPE yang cenderung berubah seiring

jalannya waktu, dan keluhan pruritus membuat gambaran lesi berubah karena

manipulasi garukan penderita.8 Beberapa diagnosis banding yang bisa dipikirkan

yaitu eosinophilic folliculitis (EF), staphylococcal folliculitis, erupsi obat, dan

15

skabies.8,9

Penilaian terhadap penderita HIV dengan keluhan pruritus dan erupsi

papular harus diawali dengan menentukan ada tidaknya pustul. Pada eosinophilic

folliculitis, staphylococcal folliculitis, dan skabies, pustul lebih dominan. Pada EF

didapatkan gambaran klinis berupa papul dan pustul eritematosa yang melibatkan

folikel dengan predileksi terletak pada wajah dan batang tubuh, yang mengenai

folikel rambut, sedangkan lesi pada area ekstremitas jarang ditemukan. Pada EF dapat

disertai rasa gatal yang kronis, tetapi gejala pruritus ini dapat menghilang sendiri.

Pemeriksaan histopatologi penting untuk membedakan PPE dengan EF.10

Erupsi obat juga dapat menyerupai PPE, dengan gambaran histopatologi

berupa infiltrat sel radang yang tidak menyebar hingga ke subkutis seperti pada PPE.

Selain itu pada anamnesis perlu ditanyakan adanya riwayat minum obat sebelumnya,

karena pada beberapa kasus PPE dapat terjadi tanpa adanya riwayat minum obat

sebelumnya.10,18

Pada staphylococcal folliculitis, tampak lesi pustul, tetapi jumlah lesi tidak

sebanyak pada PPE, dan tidak mengenai folikel rambut. Gambaran lesi skabies pada

penderita HIV juga dapat menyerupai lesi PPE, yaitu berupa lesi papulonoduler yang

disertai krusta. Lesi pada skabies cenderung lebih berkelompok, adanya terowongan

(burrow) pada pergelangan tangan, sela jari, aksilar, dan genitalia eksterna, serta

ditemukannya sarcoptes scabiei pada kerokan kulit, dan respon terapi yang baik

terhadap anti skabies dapat memastikan diagnosis skabies. 10,19

16

Tabel 3. Perbedaan antara pruritic papular eruption, eosinophilic folliculitis, dan reaksi gigitan

serangga. 10

Lesi predominan

Distribusi lesi

Histopatologis

Pruritic papular

eruption

Papula sewarna kulit,

disertai ekskoriasi

Terutama pada

ekstremitas

Infiltrat inflamasi

limfosit di perivascular

dermal dengan

eosinophilia

Eosinophilic folliculitis

Papula eritematosa,

jarang terdapat pustul

Wajah, bagian tengah

tubuh, extremitas

proksimal

Spongiosis folikular,

infiltrat eosinofil

perifolikular

Reaksi gigitan

serangga

Papula dan terkadang

dengan ekskoriasi

Bagian badan yang

terekspos

Infiltrasi campuran sel

hingga ke dermis

bagian dalam

3.7 Diagnosis Pruritic Papular Eruption

Diagnosis pruritic papular eruption ditegakkan berdasarkan gambaran klinis berupa

lesi papul eritematosa dengan distribusi diskret, yang terletak di area ekstremitas

kemudian bisa menyebar ke badan dengan disertai keluhan subjektif gatal yang

kronis.9 Diagnosis pasti PPE dapat ditegakkan berdasarkan gambaran histopatologi

yaitu adanya infiltrat inflamasi yang terdiri dari limfosit, dan sejumlah eosinofil

dengan distribusi di perivaskular. Eosinofil yang ada dapat menyebar ke pertengahan

dermis, dan tanpa adanya keterlibatan folikular.24,28

3.8 Pengobatan Pruritic Papular Eruption

Steroid topikal, emolien dan antihistamin oral masih merupakan terapi lini pertama

pada pruritic papular eruption.

Pemberian terapi simptomatik dapat berupa

antihistamin oral dan steroid topikal kelas 3 hingga 6. Penggunaan kortikosteroid

topikal yang poten sebaiknya tidak lebih dari 3 minggu untuk menghindari efek

samping. Bila memang dibutuhkan penggunaan jangka panjang, maka pemberian

kostikosteroid topikal tersebut perlu tappering off. Sayangnya pengobatan dengan

17

terapi konvensional sering tidak memberikan hasil memuaskan pada beberapa kasus

PPE.29,30

Beberapa alternatif terapi telah diperkenalkan dan diuji dalam beberapa

studi.

Terapi UVB (ultraviolet B) yang dilakukan tiga kali seminggu, pada sebuah

laporan kasus menunjukkan hasil yang secara signifikan menurunkan gejala gatal dan

dapat memperbaiki keluhan secara kosmetik.31

Fototerapi UVB pertama kali

digunakan akhir tahun 1980, dan selama beberapa dekade terakhir NB-UVB secara

bertahap telah menggantikan broadband UVB, yang terbukti memperbaiki keluhan

penderita PPE.32

Terdapat kekhawatiran menyangkut perubahan ekspresi gen RNA

HIV akibat penggunaan terapi sinar UVB, namun hal ini belum terbukti.31,32

Pentoksifilin 400mg yang diberikan tiga kali sehari terbukti memperbaiki

keluhan pruritus pada sebuah laporan kasus dengan masa percobaan 8 minggu.12

Pengunaan kelambu pada tempat tidur, insektisida dapat dipikirkan sebagai cara

pencegahan terhadap PPE mengingat terdapat kemungkinan hubungan antara respon

berlebih terhadap gigitan serangga pada penderita PPE.33

Penggunaan anti retroviral (ARV) dikatakan dapat memperbaiki kondisi klinis

PPE, namun hasilnya masih beragam pada beberapa laporan kasus. Penggunaan ARV

dini dikatakan dapat membantu mengurangi derajat keparahan PPE pada penderita

HIV, bahkan membantu lesi memudar, menghilang dan tidak rekuren.13

Studi yang

dilakukan Castelnuovo dkk menemukan bahwa pengobatan penderita HIV dengan

ARV dapat membantu lesi PPE membaik. Beberapa laporan kasus lain menunjukkan

keberhasilan signifikan ketika terapi ARV dimulai dini, disertai penggunaan topikal

steroid potensi sedang hingga kuat. WHO merekomendasikan penggunaan ARV

sebagai dasar pengobatan utama pada PPE.11

Beberapa ahli sepakat bahwa PPE dapat

digunakan sebagai penanda untuk inisiasi penggunaan ARV. Pada kondisi dimana

terapi UVB tidak tersedia, para ahli merekomendasikan penggunaan terapi ARV

segera dengan kombinasi steroid topikal potensi sedang hingga tinggi dan

antihistamin oral untuk menurunkan gejala klinis PPE.8,11

18

BAB III

RINGKASAN

Pruritic papular eruption (PPE) adalah salah satu manifestasi kulit yang umum

terjadi pada penderita infeksi HIV/AIDS. Didapatkan gambaran klinis berupa lesi

papul eritematosa diskret yang tersebar terutama di area ekstremitas, yang kemudian

dapat menyebar ke batang tubuh, disertai rasa gatal yang hebat dan kronis. Diagnosis

PPE dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis tersebut dan dikonfirmasi dengan

pemeriksaan histopatologi berupa infiltrat inflamasi yang terdiri dari limfosit, dan

sejumlah eosinofil dengan distribusi di perivaskular.

Penderita PPE seringkali mengalami penurunan kualitas hidup karena gejala

klinis yang ada, sehingga penentuan diagnosis dan penanganan yang tepat perlu

dilakukan. Beberapa terapi konvensional seperti antihistamin oral, emolien, steroid

topikal dianggap kurang memuaskan untuk beberapa kasus PPE. Terdapat pilihan

terapi lain seperti pemberian pentoksifilin, terapi sinar UVB dan penggunaan obat

anti retroviral (ARV) dapat digunakan sebagai salah satu terapi yang secara signifikan

memperbaiki kondisi klinis PPE.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Global AIDS statistic

2014. World Health Organization; 2015. p. 1-8.

2. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Situasi dan analisis HIV/AIDS.

Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2014.

p. 1-8.

3. Anonim. Register penderita poli Voluntary Counselling and Testing Rumah

Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar tahun 2004-2014. Tidak dipublikasikan.

4. Fauci, A., Lane, H.C. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and

Related Disorders. In : Longo D, Fauci A, Fauci A, Kasper D, Braunwald E,

Hause S,Jameson J Loscalzo.Harrison’s Principles of Internal Medicine.18th

ed. United States of America: McGraw-Hill. 2011 p241-50

5. Singh, H., Singh, P., Tiwari, P., et al. Dermatological manifestations in HIV-

infected patients at a tertiary care hospital in a tribal (Bastar) region of

Chhattisgarh, India. Indian J Dermatol. 2009; 54:338–41.

6. Altman, K., Vanness, E., Westergaard, R.P. Cutaneous manifestations of

human immunodeficiency virus: a clinical update. Curr Infect Dis Rep. 2015;

17(3):464.

7. Sandhu, A., Samra, A.K. Opportunistic infections and disease implications in

HIV/AIDS. IJPSI. 2013; 2(5): 47-54.

8. Eisman, S. Pruritic papular eruption in HIV. Dermatol Clin. 2006;24:449-57

9. Afonso, J.P.J.M., Tomimori, J., Michalany, NS., Nonogaki, S., Porro, A.M.

Pruritic papular eruption and eosinophilic folliculitis associated with human

immunodeficiency virus (HIV) infection: A histopathological and

immunohistochemical comparative study. Journal of the American Academy of

Dermatology. 2012; 67(2): 269–75

10. Resneck, J.S.Jr., Van Beek, M., Furmanski, L., Oyugi, J., LeBoit, P.E.,

Katabira, E. Etiology of pruritic papular eruption with HIV infection in

Uganda. JAMA. 2004;292:2614-21.

11. Chua, S.L., Amerson, E.H., et al. Factors associated with pruritic papular

eruption of human immunodeficiency virus infection in the antiretroviral

therapy era. British Journal of Dermatology. April 2014; 170(4):832–839

12. Idele, P., Gillespie, A. HIV and AIDS Among Adolescent: Current Status,

Inequities, and Data Gaps. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014. 1 July 2014;

p.1-10.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention and

treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-infected

children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the

HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the

20

Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of

Pediatrics. MMWR. 2009; 58(RR04): 1-173.

14. Hessol, N.A., Gandhi, M., Greenblatt, R.M. Epidemiology and Natural

History of HIV Infection in Women. In: Anderson, J. R., eds. A Guide To The

Clinical Care of Women With HIV. 1st ed. Rockville: Parklawn Building;

2005; 1: p.1-35.

15. Cedeno,L.F., Gómez, F.M., Mendez, N.,et al. New insights into HIV-1-

primary skin disorders. J Int AIDS Soc. 2011; 14:5.

16. Cox, C.M., El-Mallawany, N.K., Kabue, M., et al. Clinical Characteristics and

Outcomes of HIV-Infected Children Diagnosed With Kaposi Sarcoma in

Malawi and Botswana. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(8):1274-80.

17. Surjushe, A., Kamath, R., Oberai, C., et al. A clinical and mycological study of

onychomycosis in HIV infection. Indian J Dermatology Venereology.

2007;73:397–401.

18. Amerson, E.H., Maurer, T.A. Dermatologic Manifestations of HIV in Africa.

International AIDS Society–USA Topics in HIV Medicine. 2010;18(1):1-7

19. Lowe, S., Ferrand, R.A., Morris-Jones, R. Skin disease among human

immunodeficiency virus-infected adolescent in zimbabwe: a strong indicator of

underlying HIV infection. Pediatr Infec Dis J. 2010;4:346-51.

20. Arista, A., Murtiastutik, D. Studi Retrospektif: Karakteristik Pruritic Papular

Eruption (PPE) pada Penderita HIV/ AIDS. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin - Periodical of Dermatology and Venereology. 2015;27(3):205-210

21. Lakshmi, S.J., Rao, G.R., Rao, K.A., et al. Pruritic papular eruptions of HIV: a

clinicopathologic and therapeutic study. Indian J Dermatol Venereol Leprol.

2008;74:501-3.

22. Hong, L., Yosipovitch, G. Itch in Ethnic Population. Acta Derm Venereol

2010; 90: 227–234

23. Colebunders, R., Mann, J.M, Francis, H., Bila, K., Izaley, L., Kakonde, N.,

Hood, A.F., Quinn, T.C., Gigase, P., Van Marck, E. Generalized Pruritic

Papular Eruption in African patients with human immunodeficiency virus

infection. AIDS. 1987;1:117-21.

24. Annam V, Yelikar BR, Inamadar AC, Palit A. Histopathological study of

pruritic papular eruptions in HIV-infected patients in relationship with CD4,

CD8 counts. Indian J Pathol Microbiol 2009;52 (3):321-4.

25. Budavari, J., Grayson, W. Papular follicular eruption in human

immnunodeficiency virus-positive patient in South Africa. Int J Dermatol

2007; 46 (7): 706-10.

26. Chopra, S., Arora, U. Skin and Mucocutaneous Manifestations: Useful

Clinical Predictors of HIV/AIDS. J Clin Diagn Res. 2012; 6(10): 1695–1698

27. Ramos, H., Pagliari, C., Takakura, C.F, Sotto, M.N, Duarte, M.I. Pruritic

papular eruption associated with HIV-etiopathogenesis evaluated by clinical,

immunohistochemical, and ultrastructural analysis. J Dermatol. 2005;32:549-

56.

21

28. Farsani, T., Kore, S., Nadol, P., et al. Etiology and risk factors associated with

a pruritic papular eruption in people living with HIV in India. J Inter AIDS

2013; 16 (17325): 1-6.

29. Serling, S.L., Leslie, K., Maurer, T. Approach to pruritus in the adult HIV-

positive popular patient. Semin Cutan Med Surg 2011; 30 (2): 101-6.

30. Naswa, S., Khambahti, R., Marfatia, Y.S. Pruritic papular eruption as

presenting illness of HIV. J Sex Transm Dis 2011;32(2):118-20.

31. Navarini, A.A., Stoeckle, M., Navarini, S., Mossdorf, E., Jullu, B.S.,

Mchomvu, R., Mbata, M., Kibatala, P., Tanner, M., Hatz, C., Schmid-

Grendelmeier, P. Antihistamines are superior to topical steroids in managing

human immunodeficiency virus (HIV)-associated Pruritic Papular Eruption .

Int J Dermatol. 2010;49:83-6.

32. Bellavista, S., Antuono, D.A., Infusiono, D.S., Trimarco, R., Patrizi, A. Pruritic

popular eruption in HIV: a case successfully treated with NB-UVB. Dermatol

Ther 2013; 16:173-5.

33. Berman, B., Flores, F., Burke, G. Efficacy of pentoxifylline in the treatment of

pruritic papular eruption of HIV-infected persons. J Am Acad Dermatol.

2011;38:955-9.