1. Proses KeperawatanBy : Ns. Nur Indah Sari Zeen, S.Kep

2. Definisi ..Keperawatan adalah Ilmu dan kiat yangberkenan dengan masalah-masalahfisik, psikologis, sosiologis, budaya, danspiritual individu (Doengoes,2000)Keperawatan adalah Diagnosis danpenanganan respon manusia terhadapsehat dan sakit (American NursesAssociation/ANA) 3. Proses keperawatan adalah metodedimana suatu konsep diterapkan dalampraktik keperawatan. Hal ini disebutsebagai problem-solving yangmemerlukan ilmu, teknik, danketerampilan interpersonal dan ditujukanuntuk memenuhi kebutuhan klien dankeluarga. 4. Tahap Proses Keperawatan Pengkajian Keperawatan Konsep dan Proses Klasifikasi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan 5. Proses keperawatan menyediakanpendekatan pemecahan masalahyang logis dan teratur untukmemberikan asuhan keperawatansehingga kebutuhan pasiendipenuhi secara komprehensif danefektif 6. Contoh Problem solving Mahasiswa X merayakan hasil ujian semester denganacara makan malam dgn makanan yg sgt pedas. Si Xterbangun pada malam hari dgn sensasi terbakar di dadabagian tengah (ulu hati). Si X masih muda, sehat dantidak ada gejala lain (Pengkajian). Si X memperkirakannyeri tsb akibat dari makanan pedas yang dimakan(identifikasi masalah/diagnosa). 7. Kemudian Si X menentukan bahwa dia perlu untukmenghilangkan ketidaknyamanan tsb sebelumkembali tidur (Perencanaan). Si X kemudianminum antasida cair (Implementasi). Dalambeberapa menit si X merasakan bahwa sensasiterbakar tsb hilang dan Si X kembali ke tempattidur tanpa keluhan lagi (Evaluasi). 8. Proses KeperawatanClassificationdataAssesmentEvaluationInterventionImplementationDiagnosis 9. Keyakinan Filosofis Dasar dalamKeperawatanAda bbrp keyakinan filosofis dasar yang essensial untukpraktik keperawatan dan perlu diingat ketika menggunakanproses keperawatan: Pasien adalah manusia yang mempunyai harkat danmartabat Ada kebutuhan dasar yang harus dipenuhi Bila kebutuhan tidak terpenuhi, muncul masalah-masalahyang memerlukan intervensi oleh orang lain sampaiindividu tsb dapat melanjutkan kembali tanggung jawabatas dirinya sendiri. 10. Pasien mempunyai hak untuk memperolehperawatan kesehatan dan asuhan keperawatanyang berkualitas yang diberikan denganperhatian, kasih sayang, dan kompetensidengan fokus pada kesehatan dan pencegahan. Hubungan perawat pasien yang terapiutikadalah penting dalam proses ini. 11. Standar Praktek KeperawatanProfesional Standar praktek keperawatan profesional mrpknpedoman bagi perawat di Indonesia dlm melaksanakanasuhan keperawatan melalui pendekatan proseskeperawatan. Standar praktek tsb dilaksanakan oleh perawat generalis,maupun spesialis di seluruh tatanan pelayanan kesehatandi rumah sakit, puskesmas maupun tatanan pelayanankesehatan lain di masy. 12. Standar IPengkajian KeperawatanPendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)2. ROS (Review of System)3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) 13. A.Pengkajian keperawatanPengkajian keperawatan data dasar ygkomprehensif adalah kumpulan data ygberisi tntang status kesehatan klien,kemampuan klien untuk mengelolakesehatan dan keperawatannya thd dirinyasendiri dan hasil konsultasi dr medis(terapis) atau profesi kesehatan lainnya(Taylor, Lillis & LeMone, 1996) 14. Data Fokus keperawatan adalahdata ttg perubahan2 atau responklien thd kesehatan dan masalahkesehatannya serta hal-hal ygmencakup tindakan yangdilaksanakan kpd klien. Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian fokus adalah suatupemilihan data spesifik ygditentukan oleh perawat, klien dankeluarga berdasarkan keadaanklien. 15. B.Konsep dan proses klasifikasidataPengumpulan DataPengumpulan data adalah pengumpulan informasitentang klien yang dilakukan secara sistematis untukmenentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhankeperawatan dan kesehatan klien.Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk kerumah sakit (initial assessment), selama klien dirawatsecara terus-menerus (ongoing assessment), sertapengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data(re-assessment). 16. Tujuan pengumpulan data ???1. Memperoleh informasi tentang keadaankesehatan klien2. Untuk menentukan masalah keperawatandan kesehatan klien3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien4. Untuk membuat keputusan yang tepatdalam menentukan langah-langkahberiutnya. 17. Karakteristik Data1. LengkapSeluruh data diperlukan untuk mengidentifikasimasalah keperawatan klien. Data yangterkumpul harus lengkap guna membantumengatasi masalah klien yang adekuat.Misalnya klien tidak mau makan kaji secaramendalam kenapa klien tidak mau makan. 18. Cont2. Akurat dan nyataUntuk menghindari kesalahan, maka perawat harusberfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikanbenar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat,diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknyavalidasi terhadap semua data yang sekiranyameragukan. Perawat tidak boleh langsung membuatkesimpulan tentang suatu kondisi klien.3. RelevanPencatatan data yang komprehensif biasanyamemerlukan banyak sekali data yang harusdikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untukmengidentifikasi. 19. Sumber Data 1. Sumber data Primer ....2. Sumber data Sekunder ....3. Sumber data lainnya .... 20. Jenis Data1. Data ObjektifMerupakan data yang diperoleh melalui suatupengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakanstandart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit,tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-datatersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell,hearing, touch dan taste.2. Data SubjektifMerupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhanyang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri,pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan,dll. 21. Metode Pengumpulan Data1.Wawancara2.Observasi3.Pemeriksaan Fisik 22. Hal hal yang perlu diperhatikan dalammelakukan wawancara dengan pasien.1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikankeluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasaaman dan nyaman bagi klien4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti6. Tidak bersifat menggurui7. Memperhatikan pesan yangdisampaikan8. Mengurangi hambatan-hambatan9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai,cara duduk)10. Menghindari adanya interupsi11. Mendengarkan penuh dengan perasaan12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien 23. Hal-hal yang perlu diperhatikandalam observasi1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukandijelaskan secara terinci kepada klien karena terkadanghal ini dapat meningkatkan kecemasan klien ataumengaburkan data Misalnya : `Pak, saya akanmenghitung nafas bapak dalam satu menit` -kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidakvalid, karena kemungkinan klien akan berusaha untukmengatur nafasnya.2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehinggadapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. 24. Pemeriksaan FisikinspeksiPalpasiAuskultasiPerkusi 25. Contoh Format pengkajiankeperawatan .NamaMahasiswa : NIM:Ruangan : .. Tanggal pengkajian : ...............Kamar : .. Waktu pengkajian : ..Tanggal Masuk RS : .. Auto anamnesa :Allo Anamnesa :I. IDENTIFIKASIA. KLIENNama Initial : Tempat/tgl. Lahir (Umur) : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Jumlah Anak : Agama/Suku : Warga Negara : Indonesia AsingBahasa yang digunakan : Indonesia Asing Daerah 26. B. PENANGGUNG JAWABNama : Alamat : Hubungan dengan klien : II. DATA MEDIKA. Dikirim Oleh : UGD Dokter PraktekB. Diagnosa Medik :Saat Masuk :Saat Pengkajian :III. KEADAAN UMUMA. Keadaan Sakit : Klien nampak sakit ringan/sedang/berat/tidaktampak sakit.Alasan : Tak bereaksi/ baring lemah/ duduk/ aktif gelisah/posisi tubuh .. /pucat/ Cyanosis/ Sesak nafas/penggunaan alat medik lain lain: .. 27. B. TANDA-TANDA VITAL :1. Kesadaran : Kualitatif : Compos mentis Somnolens ApatisSoporocomatous Coma Kuantitatif :Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik : - Respon Bicara : ..- Respon Membuka Mata : .. +Jumlah : ..Kesimpulan : .Flapping Tremor/asterixis : positif negatif2. Tekanan darah : . mmHgMAP : . mmHgKesimpulan : ..3. Suhu : . C Oral Axillar Rectal4. Nadi : ..... x/menit5. Pernafasan : Frekuensi x/menit 28. PENGUKURAN1. Lingkar lengan atas : cm2. Lipat Kulit Triceps : cm3. Tingi Badan : cm4. Berat Badan : cmIndeks Masa Tubuh (IMT) : . Kg/m2Kesimpulan : .Catatan : GENOGRAM 29. Genogram7952 47 42 38 50 42 3827 22 18Keterangan :: Female : Die : Live 1 house: Male : ClientIIIIII 30. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan(Gordon 1982 cited in Asih, 1994)1. Kajian Persepsi kesehatan - Pemeliharaan kesehatan2. Kajian NutrisiMetabolik3. Kajian pola Eliminasi4. Kajian pola aktivitas dan latihan5. Kajian pola tidur dan istirahat6. Kajian pola Persepsi kongnitif7. Kajian pola persepsi dan konsep diri8. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama9. Kajian pola reoroduksi-seksualitas10. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stres11. Kajian pola sistem nilai kepercayaan 31. Format Pengkajian . 32. Standar IIDiagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan adlh suatu pernyataan ygmenjelaskan respons manusia (status kesehatanatau perubahan pola) dr individu atau kelompokdmn perawat secara akontabilitas dptmengidentifikasikan & memberikan intervensisecara pasti untuk menjaga status kesehatanmenurunkan, membatasi, mencegah, & merubah.(Carperino, 2000) 33. Diagnosa keperawatan adlh masalahkesehatan aktual & potensial dimanaberdasarkan pendidikan & pengalamanny, diamampu & mempunyai kewenangan utkmemberikan tindakan keperawatan.Kewenangan itu didasarkan pada standarpraktek keperawatan dan etik keperawatanyg berlaku di Indonesia (Gordon 1976). 34. Diagnosa keperawatan adl keputusan klinikttg individu, keluarga & masyarakat tentangmasalah kesehatan aktual atau potensial,sbg dasar intervensi keperawatan untukmencapai tujuan asuhan keperawatan sesuaikewenangan perawat (NANDA). semuadiagnosa keperawatan harus didukung olehdata, dmn mnrt NANDA diartikan sbg definisikarakteristik = tanda & gejala 35. Perbedaan diagnosaKeperawatan dan diagnosaMedis . ?? 36. Diagnosa Medis Focus : faktor-faktorpengobatan penyakit Orientasi : Keadaan patologis Cenderung tetap, mulai sakit-sembuh Mengarah kepada tindakanmedis yang sebagiandlimpahkan kpd perawat Diagnosa medis melengkapidiagnosa keperawatanDiagnosaKeperawatan Focus : reaksi/ respon klienterhadap tindakan keperawatandan tindakan medis/lainnya Orientasi : kebutuhan dasarindividu Berubah sesuai perubahanrespon klien Mengarah pd fungsi mandiriperawat dlm melaksanakantindakan dan evaluasinya Diagnosa keperawatanmelengkapi diagnosa medis 37. Tujuan diagnosa keperawatanUntuk mengidentifikasi : Mslh dimana adanya respon klien terhdp sttskesehatan or penyakit faktor-faktor yg menunjang atau menyebabkansuatu masalah Kemapuan klien untuk mencegah danmenyelesaikan masalah 38. Langkah-langkah menentukan diagnosa1 Klasifikasi Data2 Interpretasi Data3 Validasi Data4 Perumusan Diagnosa Keperawatan 39. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATAPengelompokan data sesuai dengan keadaan tertentu dimana klienmengalami permasalahan kesehatan. Setelah dikelompokan makaperawat mengidentifikasi mslh kep. klien dan merumuskannya .Pengelompokan dpt disusun berdasarkan pola respon manusia(taksonomi NANDA).1. Pertukaran2. Komunikasi3. Berhubungan4. Nilai nilai5. Pilihan6. Bergerak7. Penafsiran8. Pengetahuan9. PerasaanSerta pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) 40. INTERPRETASI DATA Menentukan kelebihan klien Menentukan masalah klien Menentukan masalah klien yang pernah dialami Penentuan keputusan- Tidak ada masalah tapi perlu peningkatan status danfungsi (kesejahteraan)- Masaah kemungkinan (possible problem)- Masalah aktual atau resiko atau sindrom- Masalah kolaboratif 41. CONTOH KASUSKlien datang di rg. Rajawali laki-laki dengankeluhan diare 22 x malam hari sebelum masukrumah sakit. Keadaan klien sangat lemah,muka pucat, dan turgor kulit jelek. Menurutpengakuan klien, sehari sebelum masukrumah sakit klien minum es cendol di pinggirjalan. Klien adalah seorang kariawan swasta. 42. Langkah langkah pohon masalah :1. Tentukan masalah utama (core problemberdasarkan identifikasi data subjektif (keluhanutama) dan objektif (data-datanya)2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalahutama (akar masalah)4. Identifikasi akibat dari penyebab 43. VALIDASI DATAPada tahap ini perawat memvalidasi data yangada secara akurat yang dilakukan bersamaklien dan keluarga. Validasi ini dilakukandengan mengajukan pertanyaan yang efektifkepada klien/ keluarga tentang kejelasaninterpretasi data. 44. MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosis keperawatan biasanya terdiri dari 3komponen yaitu respon manusia (problem),faktor yang berhubungan (etiologi), tanda dangejala (simpton).1. Respons manusia (problem), PRespon manusia adl respon klien dlm bntk(bio, psiko, sosio n spiritual) thdp situasi atkeadaan yg diidentifikasikan oleh perawatmelalui pengkajian. 45. Cth :1. Ny. W mengeluh tdk bisa tdr selama 2 hari iniakibat jeritan klien yang ada disebelahnya.Masalah klien adl : gangguan pola tidursehingga kebutuhan tidurnya tidak terpenuhi.2. Tn. A mengeluh sesak nafas dan daripemeriksaan didapatkan pengumpulansekresi shgga mukus berlebih didapatkanwheezing di paru-parunya. Frek prnafasan 26x/ mnt. Masalah klien adl :... ?? 46. 2. Faktor yang berhubungan (etiologi), eEtiologi adalah identifikasi dr situasi atkeadaan patologis at faktor tumbuh kembangyang dianggap sbg penyebab dari masalah.Penulisan etiologi meliputi beberapa unsurantara lain : Patofisiologi dr penyakitSemua kategori penyakit termasuk dlmkategori ini ex : krtidak mampuanberkomunikasi b/d CVA, Intubasi. Situasional (keadaan lingk perawatan)ex : krngny pengetahuan, krgny penjelasan,kkrngn biaya, krgny antisipasi klien dlmmngmbil kptsn dll. 47. Medication (pengobatan yg diberikan).ex : keterbatasan institusi atau rumah sakitshgga tdk sggup mmbrikn prawatan pgbtn. Maturasi (tingkat kematangan)ex : keterangan kelompok, independen drkeluarga, tnd2 pubertas dll. 48. 3. Tanda dan gejala (simpton), sTanda dan gejala adl data yg menunjangadanya masalah maupun etiologi dandisebut juga karakteristik penjelas. Tandadan gejala merupakan bagian ke tiga drdiagnosis keperawatan.Ex : Ketidak efektifan pola nafas b/dpeningkatan n kentalnya sekresi paruditandai dengan sekret banyak dan kental,adanya ronkhi frek. R : 26 x / mnt, tdkbatuk.Identifikasi P,E n S. 49. TIPE KOMPONEN DIAGNOSA NANDACarpetino (2000), yang menyebutkan tipe diagnosa antara lainyaitu aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom.1. AktualTipe diagnosa keperawatan aktual mempunyai 4 komponen- Label adl deskripsi ttg definisi dx dan batasankarakteristik (Gordon1990).- Definisi yg menekankan pd kejlasn at arti yg tepat utk dx.- Faktor yg berhubungan mrpkn etiologi / penunjang nfaktor ini dpt mmpgruhi perubahan kesehatan.- Batasan karakteristik yg menentukan karakteristik srtmengacu pd petunjuk klinis, tanda subjektif dan obkjektif. 50. Penulisan rumusan ini adalah PES (problem+ etiologi + symptom).Contoh pernyataan diagnosa keperawatanAktual : Intoleransi aktivitas yangberhubungan dengan penurunan transportoksigen sekunder akibat tirah baring lamadibuktikan dengan nafas pendek, tekanandiastolik meningkat >15 mmHg, puccat,sianosis, lemah. 51. 2. ResikoMenurut NANDA, diagnosa keperawatan risikoadalah keputusan klinis tentang individu, keluarga,atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalamimasalah dibanding individu atau kelompok lain padasituasi yang sama atau hampir sama.Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risikotinggi adalah PE (problem + etiologi).Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risikoterhadap penularan infeksi yang berhubungandengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnyarisiko penularan virus AIDS. 52. 3. Diagnosa keperawatan KemungkinanMenurut NANDA, diagnosa keperawatankemungkinan adalah pernyataan tentang masalahyang diduga masih memerlukan data tambahandengan harapan masih diperlukan untukmemastikan adanya tanda dan gejala utamaadanya faktor risiko.Contoh penulisan diagnosa kemungkinan :Kemungkinan gangguan konsep diri yangberhubungan dengan kehilangan peran tanggungjawab. 53. 4. Diagnosa keperawatan sejatera (Wellness)Menurut NANDA, dx keperawatan sejatera adlketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atmasy. dlm transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yg lebih baik. Cara pembuatandiagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsipositif dlm masing-masing pola kesehatanfungsional sebagai alat pengkajian yg disahkan.Dlm menentukan diagnosa keperawatan sejateramenunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatanmenjadi fungsi yg positif.Cth : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yangberhubungan dengan kurang pengetahuan tentangperan sebagai orang baru (Linda JualCarpenito,1995). 54. 5. Diagnosa keperawatan sindromMenurut NANDA, diagnosa keperawatan sindromadalah diagnosa keperawatan yang terdiri darisekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risikotinggi yang diduga akan muncul karena suatukejadian atau situasi tertentu.Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom :Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakanpembedahan (amputasi). 55. STANDAR III INTERVENSI DALAM PROSESKEPERAWATANPerencanaan ddalah bgian dari fase pengorganisasiandalam proses keperawatan sebagai pedoman untukmengarahkan tindakan keperawatan dalam usahamembantu, meringankan memecahkan masalah at utkmemenuhi kebutuhan klien.Proses perencanaan keperawatan meliputi penetapantujuan perawatan, penetapan kriteria hasil, pemilihanintervensi yang tepat dan rasionalisasi dari dariintervensi dan mendokumentasikan rencanaperawatan. 56. cth :Dx Ketidakefektifan pola nafasTujuan : Klien mampu mengekuarkan sekresi parutanpa bantuan dalam waktu 2x24 jam2. Kriteria hasilMerupakan standart evaluasi yg merupakan gambaranttg faktor-faktor yg dpt mmberi ptunjuk bhwatjuan telah tercapai dan digunakan dlam membuatpertimbangan. 57. Hal-hal yang dgunakan dlm membuatkriteria hasil adalah- Berfokus pada klien- Singkat dan jelas- Dapat diobservasi dan dapat diukur- Ada batas waktunya- Realistik- Ditentukan oleh perawat dan klien 58. Menentukan rencana tindakanIntervensi kep. Ad suatu tind lansung kpd klien yangdilakukan oleh perawat yg ditujukan kepada kegiatanyg berhubungan dgn promosi, memperthankankesehatan klien.Hal- hal yang diperhatikan dlm menentukan rencanatindakan adalah ..a. Rencana tindakan harus realistis dan disesuaikandgn kondisi dan kemapuan klien antara lain-Mempertimbangkan latar belakag n budaya klien-Mempertimbangkan sumber dayan dan fasilitas ygtersedia 59. b. Disesuaikan dgn aturan n fasilitasnyac. Melibatkan klien dlm menyusun rencanad. Rencana tindakan hrs jelas dan konsistene. Semua intervensi diberi tanggal dan initialf. Menggunakan kata kerjag. Intervensi harus spesifik (5 W 1 H)h. Intervensi harus terindividualisasii. Tanda tangan perawat 60. KONSEP IMPLEMENTASI/ TINDAKAN PROSESKEPERAWATANImplementasi adalah penggolongan atauperwujudan dari rencana keperawatanyang telah disusun pada tahapperencanaan focus dan intervensiantara lain adalah :-Mempertahankan daya tahan tubuh-Mencegah komplikasi-Menemukan perubahan sistem tubuh-Memantapkan hubungan klien dngn lingkungan-Implementasi pesan dokter 61. Tahap- tahap Tindakan KeperawatanAda 3 tahap dlm tinakan keperawatan yaitu :1. Persiapan Review antisipasi tindkan keperawatan Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan Mengetahui yang mungkin timbul Mempersiapkna peralatan yg dilakukan Mempersiapkan lingkungan yang kondusif Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik2. IntervensiTindakan kep. Dibedakan brdsrkan kwenangan n tggng jwbperawat scr profesional antara laina. IndependentAdl suatu keg. Yg di laksanakan olh prawat tnpa petnjuk nperintah dr dokter at tng kesehatan lainnya. 62. Lingkup tindakan independent : Mengkaji thdp klien dan kel. Melalui riwayat kep. Danpemeriksaan fisik utk mengetaui stts kesehatan klien. Merumuskan diagnosa keperawatan Mengidentifikasi tindakan keperawatan Melaksanakan rencana pengukuran Merujuk kepada tenaga kesehatan lain Mengevaluasi respon klien Partisipasi dgn tnga kesehatan lainny dlm mutu yan kes.Tipe independent keperawatan dpt dikategorikan menjadi 4 yaitu :1). Tindakan diagnostik- Wawancara dg klien- Obs pem. fisik- Melakukan pem. Lab sederhana, misalnya (Hb) dan membaca hslpemeriksaan 63. 2). Tindakan teraupetik- Tindakan u/ mencegah, mengurangi, mengatasi mslh klienMis : untuk mencegah ggn integritas kulit dgn mggunakanmobilisasi n mrmberikan bantal air pd bagian tubuh ygtertekan.Cth penulisan :3/3/2014 : lakukan mobilisasi klien tiap 2 jam dan beri bantalair pd bagian tubuh yang tertekan.3). Tindakan educatif- Tindakan u/ merubah perilaku klien melalui promosikesehatan dan pendidikan kesehatan kpd klienMis : perawat mengajarkan kpd klien teknik injeksi insulinCth psnulisan :3/3/2014 : mengajarkan klien cara injeksi insulin4). Tindakan merujuk- Tindakan kerja sama dengan team kesehatan lainnyaCth penulisan :3/3/2014 : konsul dengan terapi fisik ttg kemajuan klienmenggunakan walker pd tggl 4/3/2014. 64. Interdependent :Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengantenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial ahli gizi,fisioterapi dan dokterMis dlm hal :- Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter. Jadijenis, dosis, dan efeksamping menjadi tanggung jawab dokter.Tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggungjawab perawat.Dependent :Yaitu pelaksanaan rencana tindakan medis mis : dr. menuliskanperawatan kolostomi. Tgs perawat ad/ mendefinisikanperawatan kolostomi bdsrkan keb. Individu dr pasien.3. DokumentasiPelaksanaan tindakan keperawatan hrs diikuti olh perencanaan yglengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dlm proseskeperawatan. 65. KONSEP EVALUASI PROSESKEPERAWATANValuasi ad/ perbandingan yg sistematisdan terencana ttg kesehatan klien dgntujuan yg tlh ditetapkan, dilakukan dengancara berkesinambungan dgn melibatkanklien, keluarga dan tenaga kesehatanlainnya. Tujuan evaluasi ad/ utk melihatkemampuan klien dlm mencapai tujuan ygdisesuaikan dgn kriteria hasil pd tahapperencanaan. 66. Proses EvaluasiProses evaluasi terdiri dr 2 tahap yaitu- Mengukur pencapaian tujuan klien- Membandingkan data yang dikumpul dengan kriteria hasilsesuai tujuan.Faktor yang dievaluasi antara lain1. Kongnitif (pengetahuan)- Penyakitnya, gejala penyakitnya, pengobatannya, diet,aktivitas, resiko komplkasi, gejala yg harus dilaporkan,pencegahanny.1. Afektif (status emosional)2. Psikomotor (psikomotor)3. Perubahan fungsi tubuh dan gejala 67. Penentuan Keputusan pada Tahap EvaluasiAda 3 kemungkinan keputusan pd tahap ini yaitu ;1 Klien telah mencapai hasil yg ditentukandalam tujuan sehingga rencana mungkindihentikan2 Klien masih dlm proses mencapai hasil ygditentukan sehingga perlu penambahanwaktu, resources, dan intervensi sblm tujianberhasil.3 Klien tdk dpt mencapai hasil yang ditentukansehingga perlu : mengkaji ulang masalah Membuat outcomes yg baru Intervensi keperawatan harus di evaluasi 68. Jenis evaluasi1. Evaluasi berjalan (formatif )Evaluasi jenis ini dekerjakan dlm bentuk pengisianformat catatan perkembangan degan berorientasikepada masalah yg dialami olh klien S O A P2. Evaluasi akhir (Sumatif)Evaluasi jenis ini dkerjakan dengan caramembandingkan antara tujuan yang akan dicapai .Format yang dipakai adalah S O A P I E R 69. KONSEP DOKUMENTASIokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004)adalah laporan baik komunikasi secara lisan,tertulis maupun melalui komputer unukmenyampaikan informasi kepada orang lain.Dokumentasi dlm yan. keperawatan ad/bagian dr kegiatan yang dikerjakan olehperawat setelah memberi asuhankeperawatan kepeda klien. 70. Manfaat Pentingnya Dokumentasi KeperawatanDokumentasi keperawatan mempunyaimakna penting bila dilihat dr bebagaiaspek antara lain :1. Hukum2. Jaminan mutu3. Komuikasi4. Keuangan5. Pendidikan6. Penelitian akreditasi 71. SebagaisaranakomunikasiSebagaitanggungjawab dantanggunggugatSebagaiinformasistatistiksebagai sumber dataperencaan AskepberkelanjutanSebagai jaminankualitas yan kesSebagaisaranapendidikanSebagaisumber datapenelitianTujuanDokumentasi 72. Prinsip pencatatan / Dokumentasi1. Isi pencatatan- Mengandung nilai administratif- Mengandung nilai hukum- Mengandung nilai keuangan- Mengandung nilai riset- Mengandung nilai edukasi2. Teknik pencatatan- Menulis nama klien pd setiap halaman catan perawat- Mudah dibaca, gunakan tinta biru at hitam- Akurat, hrus diawali dgn menulis tggal- Ringkas, singkatan yg biasa dgunakan n dpt diterima- Pencatatan menyangkut keadaan skg dan lampau- Jika terjadi kesalahan coret satu kali kemudian tulis salahdiatasnya kemudian paraf dgn jelas. Dlnjutkan dgn info ygbnar jgn dihapus validasi pncctn akn rsk jika adpghapusan 73. Cont- Tulis nama dgn jelas pd setiap hal yg akn dilakukan- Jika pncttn dismbung pd hal yg baru ttd kemudian n tuliskmbali wktu n tanggal.- Jelaskan tujuan pengkajian fisik dgn cukup terperinci hindaripggunaan sedkit dan banyak - Jelaskan apa yg terlihat, terdengar terasa dan tercium pdsaat pengkajian . Jgn menafsirkan perilaku klien- Jika klien tdk dpt memberikan informasi pd saat pengkajiancobalah utk mndapatkan informasi dr anggota kel, atau temandekat. 74. Contoh kolom analisa dataNo Data Etiologi Masalah1. Ds.Do.Pohon Masalah Masalahkeperawatan yangterjadiNama klien : Ruang kamar :No register : Umur : 75. Contoh KasusNy. Y 78 thn masuk di Rs. Bayangkara dengan keluhan utama pusing,sakit kepala dan kaku leher bg. belakang. Ny. Y terlihat meringiskesakitan sambil memegang kepalanya. Ny. Y sudah sering sakitkepala namun baru kali ini sakitnya tidak tertahankan. Ny. Ymengatakan badanya terasa lemas sehingga ia sempat terjatuh darikamar mandi. Keluarga akhirnya memutuskan Ny. Y dibawa ke RS.Dari haril Obs ditemukan hasil :TD 220/100 mmHg SB 36,7 C Skala nyeri : 7P 22 x / menit N 86 x / menitRiwayat penyakit dahuluPasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakitkepala, tetapi belum sampai di rawat di RS.Riwayat penyakit keluargaPasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanyamempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasienmengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang memilikipenyakit hipertensi.