prose dur

1. Lampiran – lampiran: (Contoh – contoh formulir, SPO dan lain sebagainya)a. Penjelasan tertulis kepada pasien dan keluargab. Informed consentc. SPO POAK

2. SK Tim Penyusun

1. DOKUMEN dari KELOMPOK KERJA TERPADU (POKJADU) KANKER

a. Penjelasan tertulis kepada pasien dan keluargab. Informed consent

Lampiran Penjelasan Tertulis untuk Pasien mengenai Kemoterapi

RSCMRSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jl. Dipenogoro No. 71 Jakarta 10430

Telp : 3918301, 3911488, 3911115

Fax : 3911904, 3911115

PERSETUJUAN/PENOLAKAN * PEMBERIAN INFORMASI

Nama Pasien :____________ Usia :____tahun No. RM :

Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan* Tanggal formulir: / /20

Formulir Dokumentasi Pemberian Informasi

Dokter Pelaksana

Pemberi Informasi

Penerima informasi

Jenis informasi Isi informasi Paraf

1 Diagnosis (WD&DD)

2 Dasar diagnosis

3 Rencana Pengobatan

4 Indikasi tindakan

5 Tatacara

6 Tujuan

7 Risiko

8Efek samping dan

penanganannya

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif&risiko

11 Follow up

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/berdiskusiDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

Disadur dari: Rafly A, Sampurna B. Manual Persetujuan tindakan kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. 2007.diunduh dari www. Inamc. Org/download/MANUAL_PERSETUJUAN_TINDAKAN_MEDIS.pdf p.35

Lampiran Leaflet Mengenai Kemoterapi untuk Pasien sudah ada leaflet yg diterjemahkan dlm

b.indonesia (oleh perawat non RIIM, lt.8 Gedung A)

Isi yang akan dimasukkan:

Kemoterapi sitostatika

Apa itu?

Obat kemoterpi sitostika adalah obat yang dapat memperlambat atau bahkan menghentikan

pertumbuhan sel yang cepat pertumbuhannya seperti sel kanker. Obat ini juga dapat

mempengaruhi sel sehat yang pertumbuhannya sama seperti sel kanker, misalnya sel rambut,

sel saluran cerna, kelenjar repdoduksi, dan sel sumsum tulang.

Apa kegunaannya?

Sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan kombinasi dengan operasi atau radioterapi

Apa tujuan kemoterapi?

Kemoterapi dapat menghancurkan semua sel kanker, namun tidak untuk semua jenis kanker.

Jika penyembuhan tidak memungkinkan, kemoterapi dapat diberikan sebagai pengontrol atau

untuk mengurangi gejala dan meningktkan kualitas hidup penderita kanker.

Bagaimana cara penggunaannya?

Kebanyakan obat kemoterapi sitostatika diberikan melalui intravena (dimasukkan melalui

pembuluh darah). Cara lainnya dapat berupa tablet yang dimakan, dimasukkan ke dalam

kandung kecing, sistem saraf pusat, atau ke paru, tergantung dari jenis kankernya.

Dosis pemberian obat kemoterapi?

Dosis tergantung dari luas badan pasien yang dihitung berdasarkan rumus tertentu yang

melibatkan berat badan dan tinggi badan pasien.

Apa efek sampingnya?

Efek samping obat kemoterapi tergantung dari jenis obat yang diberikan. Secara umum efek

samping yang sering terjadi adalah:

Mual, muntah, nyeri perut

Rambut rontok. Rambut dapat tumbuh kembali setelah kemoterapi.

Lelah dan lemah

Perhatian khusus:

Beritahu dokter jika anda mempunyai riwayat alergi dan konsumsi obat-obat tertentu

agar tidak terjadi interaksi dengan obat kemoterapi.

Obat kemoterapi dapat mempengaruhi sel sehat seperti sel di sumsum tulang yang

memproduksi sel darah merah (untuk membawa oksigen dan makanan), sel darah

putih (untuk melawan infeksi) dan trombosit (pembekuan darah). Sehingga obat

kemoterapi dapat menekan jumlah produksi sel tersebut dan menyebabkan anemia,

risiko terjadi infeksi, dan risiko terjadi memar-memar dan pendarahan

Obat kemoterapi dapat menyebabkan cacat janin jika digunakan baik oleh wanita atau

pria, sehingga pastikan menggunakan kontrasepsi selama mendapat obat kemoterapi

Kemoterapi dapat membuat anda rentan terkena infeksi, sehingga beritahukan dokter

anda jika anda kontak dengan penderita cacar air dan minta nasihat mengenai vaksin.

Jika anda ingin mendapat vaksin, diskusikan dengan dokter anda jenis vaksin yang

boleh diterim. Anda tidak boleh mendapat vaksin hidup.

Selama anda mendapat kemoterapi, hindari alkohol.

Lampiran Surat Pemberian/Penolakan Izin Pemberian Informasi pada Pasien



Telp : 3918301, 3911488, 3911115

Fax : 3911904, 3911115

PERSETUJUAN/PENOLAKAN * PEMBERIAN INFORMASISaya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur, Jenis Kelamin :___tahun, laki-laki/perempuan*

Alamat :

Nomor identitas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima penjelasan dan

dengan ini menyatakan:

PERSETUJUAN/PENOLAKAN* PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

terhadap istri/suami/anak/ayah/ibu saya*:

Nama :

Usia/ Jenis Kelamin :____tahun, laki-laki/perempuan*

Alamat :

Nomor identitas :

Nomor RM/Ruangan : /

Diagnosis :

Yang tujuan, sifat dan pelunya informasi medis tersebut serta risiko yang dapat

ditimbulkannya untuk disampaikan telah dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti

sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak

manapun.

Jakarta, 20

Saksi-Saksi Dokter

Tanda Tangan

(_________________)

Pembuat Pernyataan

Tanda tangan

(_________________)

1.

(_________)

2.

(_________)

* lingkari pilihan serta coret dan paraf yang tidak dipilih

Lampiran Surat Pernyataan Persetujuan/Penolakan/Penundaan Tindakan Medis



Telp : 3918301, 3911488, 3911115

Fax : 3911904, 3911115

PERSETUJUAN/PENOLAKAN/PENUNDAAN* TINDAKAN MEDISSaya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :Umur, Jenis Kelamin :___tahun, laki-laki/perempuan*Alamat :Nomor identitas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menerima penjelasan dan dengan ini menyatakan:

PERSETUJUAN/PENOLAKAN/PENUNDAAN*

Untuk dilakukan tindakan medis berupa _____________________________________** terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya*:

Nama :Usia/ Jenis Kelamin :____tahun, laki-laki/perempuan*Alamat :Nomor identitas :Nomor RM/Ruangan : /Diagnosis :Alasan :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan diatas terhadap saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul sebagaimana dijelaskan oleh dokter.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai pilihan yang saya pilih tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun.

Jakarta, 20Saksi-Saksi Dokter

Tanda Tangan

(_________________)

Pembuat PernyataanTanda tangan

(_________________)

1.

(_________)

2.

(_________)

* lingkari pilihan serta coret dan paraf yang tidak dipilih** isi jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Lampiran III.1.3. Rumus Perhitungan Luas Permukaan Badan (LPB)

Rumus Mosteller

TBxBB

3600BSA= TB=cm, BB=kg

Lampiran Checklist Kemoterapi

Formulir Kelengkapan Syarat KemoterapiNama Pasien :____________ Usia :____tahun No. RM :

Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan* Obat-obatan yang diberikan:

Penyakit : Premedikasi :

Siklus ke : Kemoterapi :

Tanggal formulir: / /20 Lainnya :

No Kelengkapan Catatan Checklist

(tandai)

1 Status pasien

Status Umum

Status Khusus

Diagnosis histologi/sitologi

Status performans pasien

Penentuan LPB

2 Keputusan kemoterapi: dokter/Timja*

Regimen kemoterapi dan dosis

Keadaan keuangan pasien

Surat pernyataan pemberian informasi

Surat izin pemberitahuan keadaan pada pasien

Surat izin persetujuan/penolakan/penundaan

kemoterapi

Hasil Lab

Darah Perifer Lengkap

Urinalisis

Fungsi Ginjal (Ur/ Cr)

Fungsi Hari (SGOT/ SGPT)

Ekokardiografi (sesuai indikasi)

Elektrokardiografi (sesuai indikasi)

Resep permintaan kemoterapi siklus terdekat ?

Resep untuk premedikasi

Protokol kemoterapi (sesuai regimen)

Formulir efek samping obat kepada pasien

Tertanda,

( )

Pemasangan acces device, konsul- konsul gigi, tht, sesuai keperluan harusnya dari awal

masuk

1.c.1. SPO POAK dari Pelayanan Terpadu Terapi Sistemik Pasien Kanker

dengan Obat obat Anti Kanker oleh

Kelompok Kerja Terpadu (POKJADU)

RSCMRumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

Pelayanan Obat Anti Kanker(POAK) RSCM

Nomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :1/2

No. Dokumen Unit:

Disiapkan oleh : Disetujui Oleh : Ditetapkan oleh:Direktur Utama

Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)NIP. 195507271980101001

Nama

Jabatan Direktur Terkait

Tanda Tangan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Tanggal Terbit : Unit Kerja :

Pengertian :

RSCM memiliki 10 tahap dalam pelayanan obat anti kanker yaitu :

1. Penilaian awal dan rencana kemoterapi (POAK I)

2. Pembahasan POKJA (POAKII)

3. Prescribing, information, protocol (POAK III)

4. Dispensing (POAK IV)

5. Admission (POAK V)

6. Pemeriksaan fisik pra pemberian obat anti kanker (POAK VI)

7. Reconstitution (POAK VII)

8. Administrasi & monitoring durante & pasca pemberian obat anti kanker (POAK VIII)

9. Discharge (POAK IX)

10. Evaluation (POAK X)

Tujuan :

Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan dengan cara yang efisien di Rumah Sakit

Umum Nasional Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Unit terkait :

Divisi Hematologi dan Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSCM/FKUI

Divisi Hematologi-Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM / FKUI

Seluruh unit pelayanan terkait



Pelayanan Obat Anti Kanker(POAK) RSCM

Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :2/2

No. Dokumen Unit :

Berikut siklus tahapan-tahapan Pelayanan Obat Anti Kanker (POAK) :

POAK IPENILAIAN AWAL DAN RENCANA

KEMOTERAPI




No. Dokumen Unit:



Nama


Tanda Tangan



Pengertian :

Prosedur Penilaian awal dan Rencana Kemoterapi adalah urutan proses penilaian awal pasien yang akan

menjalani tahap pemberian obat anti kanker di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

(RSCM)

Tujuan :



Unit terkait :







KEMOTERAPINomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :

2/4No. Dokumen Unit :

Flow Chart :

Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan

Peraturan perusahaan penjamin

Mulai

Pelayanan Pelanggan

Memeriksa jaminan sesuai persyaratan

Rekam medis

Menyiapkan formulir rekam medis baru

Perawat

Membuat rencana asuhan keperawatan Mengisi status (BB,TB)

Dokter OM Memeriksa pasien Mengisi formulir status umum dan

khusus

A/3

Admission

Menerima dan menyiapkan rekam medis

pasien






Flow Chart :


POAK II: Pembahasan timja

A/2

Penentuankasus

Dokter OM

Menjelaskan kemungkinan dan rencana pada pasien

Memberi penjelasan tertulis untuk dibaca Memberi leaflet untuk dibawa pulang

Dokter OM

Melakukan pemeriksaan diagnostik Membuat diagnosis kerja dan diagnosis

banding

Perawat

Mengisi formulir permintaan diagnostik Menjelaskan prosedur permintaan

diagnostik pada pasien

A/4

Kasus sulitKasus mudah, dapat ditangani sendiri

POAK II:

Tidak setuju

Meminta pernyataan:Mengerti penjelasan dokterpersetujuan diagnostikPersetujuan informasi pada

Setuju

Lembar penjelasan tertulis

Surat Pernyataan telah mengerti penjelasan dokter

Surat persetujuan pemberian informasi pada pasien

Surat Pernyataan persetujuan tindakan medis

Formulir permintaan tindakan diagnostik






Flow Chart :


A/3

Perawat

Membuat resume keperawatan Menyerahkan permintaan diagnostik Menjelaskan prosedur permintaan

diagnostik pada pasien

Selesai

Resume keperawatan rawat jalan

POAK I- Penilaian Awal dan Rencana Kemoterapi

I.1. Tugas Penerimaan Pasien:

I.1.1. Menyiapkan data pasien mengenai demografi, status sumber dana pasien (pribadi, jaminan

perusahaan, askes, askeskin, dll) dan informasi lainnya (misal: surat rujukan, dll)

I.1.2. Untuk jenis pasien jaminan perusahaan, petugas penerima memeriksa persyaratan sesuai jaminan

untuk disetujui atau terdapat kelengkapan yang harus dipenuhi.

I.1.3. Hal tersebut dilakukan untuk mengetahui perkiraan biaya yang dikeluarkan untuk kemoterapi

I.2. Tugas Rekam Medis (RM):

I.2.1. Menyiapkan formulir baru (RM status umum dan khusus, lembar resume)

I.3. Tugas Dokter Onkologi Medik (di poliklinik atau ruang rawat inap):

I.3.1. Mengisi semua informasi pasien yang diperoleh ke dalam status (RM status umum dan khusus,

tergantung penyakitnya)

I.3.2. Penjelasan lisan dan tertulis kepada pasien dan keluarga pasien mengenai: diagnosis dan

perjalanan penyakit, prognosis bila tidak diobati, atau bila diobati, rencana pengobatan, tujuan dan

potensial, komplikasi pengobatan, atau monitoring (pemantauan) serta evaluasi.

I.3.3. Persetujuan/penolakan tertulis oleh keluarga dalam hal tindakan diagnostik dan pengobatan

karena umumnya pasien tahu tentang kemoterapi.

I.3.4. Melakukan pemeriksaan diagnostik dan membuat diagnosis primer dan sekunder serta diagnosis

banding

I.4. Tugas Dokter Spesialis Anak Konsultan HO (di poliklinik atau ruang rawat inap):

I.4.1. Mengisi semua informasi pasien yang diperoleh ke dalam status (RM status umum dan khusus,

tergantung penyakitnya)

I.4.2. Penjelasan lisan dan tertulis kepada pasien dan keluarga pasien mengenai: diagnosis dan

perjalanan penyakit, prognosis bila tidak diobati, atau bila diobati, rencana pengobatan, tujuan dan

potensial, komplikasi pengobatan, atau monitoring (pemantauan) serta evaluasi.

I.4.3. Persetujuan/penolakan tertulis oleh keluarga dalam hal tindakan diagnostik dan pengobatan

karena umumnya pasien tahu tentang kemoterapi.

I.4.4. Melakukan pemeriksaan diagnostik dan membuat diagnosis primer dan sekunder serta diagnosis

banding

Perangkat

Formulir baru (RM status umum dan khusus, lembar resume)

I.5. Tugas Perawat:

I.5.1. Membuat rencana asuhan keperawatan (timbang BB)

I.5.2. Memberikan penjelasan ke pasien dalam melaksanakan permintaan diagnostik

I.5.3. Menyiapkan formulir Surat Izin Tindakan (SIT) setiap kali akan direncanakan kemoterapi

I.5.4. Koordinasi dengan bagian terkait tentang rencana selanjutnya, kepada admission (bila akan

dirawat), petugas Rekam Medis, farmasi atau lainnya sesuai kebutuhan.

I.5.5. Mengisi formulir permintaan diagnostik.

I.5.6. Membuat resume pasien untuk dirawat atau pindah atau pulang sesuai kebutuhan

Perangkat

1. Penjelasan tertulis pada pasien dan keluarga mengenai: diagnosis dan pengobatan

penyakit, prognosis bila tidak diobati atau diobati, rencana pengobatan, tujuan dan

potensial, komplikasi pengobatan follow up (Lampiran I.3.1.a. Penjelasan tertulis

yang dilaminating, tidak diserahkan kepada pasien/ keluarga atau I.3.1.b. Video)

2. Penjelasan tertulis pada pasien dan keluarga mengenai: diagnosis dan pengobatan

penyakit, prognosis bila tidak diobati atau diobati, rencana pengobatan, tujuan dan

potensial, komplikasi pengobatan, follow up pemantauan dan evaluasi (Lampiran

I.3.1.a. Penjelasan tertulis yang dilaminating, tidak diserahkan kepada pasien/

keluarga)

3. Formulir persetujuan/penolakan tertulis oleh keluarga dalam hal tindakan

diagnostik dan pengobatan serta.(Lampiran I.3.3. Form persetujuan/penolakan

tindakan diagnostik dan pengobatan)

4. Formulir persetujuan/penolakan apakah pasien boleh diberitahukan diagnosis

penyakitnya (Lampiran I.3.4. Form persetujuan/penolakan pemberitahuan

informasi ke pasien) umumnya pasien tahu oleh dan pengobatannya.

Perangkat

1. Formulir asuhan keperawatan (Lampiran I.4.1. form asuhan keperawatan)

2. Formulir permintaan tindakan diagnostik (Lampiran I.3.5. Form permintaan

tindakan diagnostik)

3. Formulir resume keperawatan



POAK IIPEMBAHASAN POKJA


No. Dokumen Unit:



Nama


Tanda Tangan



Pengertian :

Prosedur Pembahasan Timja adalah urutan proses penentuan keputusan melalui pembahasan di Pokja masing-masing

untuk mencapai keputusan terbaik dalam terapi untuk yang berada di ruang rawat dan akan menjalani tahap pemberian

obat anti kanker di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Tujuan :

Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan dengan cara yang efisien di Rumah Sakit Umum Pusat

Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Unit terkait :




POAK IIPEMBAHASAN POKJA




No. Dokumen Unit :

Flow Chart :


Peraturan Penjamin (kemampuan finansial pasienDaftar indikasi kanker kemosensitif

Halaman pertama status mencantumkan sumber pembiayaan keuangan pasien

Mulai

Pembahasan tindakan terpilih untuk

pasien

Menuliskan hasil rapat dalam buku/ status

Selesai

Dokter OM, Radioterapi, Bedah/Divisi atau bagian terkait

Mempresentasikan kasus (pasien)

Guideline anti kanker terbaru

Halaman pertama status(dari admission)

Buku notulensi rapat

POAK II-Pembahasan POKJA

II.1. Tugas Dokter Onkologi Medik dalam Rapat POKJA atau KSMF

II.1.1. Membawa RM dan semua data dari penilaian awal (POAK I)

II.1.2. Pembahasan mengenai indikasi obat anti kanker dan pemilihan rejimen obat anti kanker atau

kombinasinya dengan modalitas pengobatan kanker lainnya, sesuai:

o Daftar indikasi kanker yang kemosensitif terhadap obat anti kanker (daftar yang terbaru).

o Guideline yang terbaru RSCM dan guideline internasional.

o Kemampuan finansial pasien (peraturan askeskin, gakin, dsb)

o Kelayakan pasien untuk mendapat kemoterapi (hasil penilaian histopatologi, stadium,

fungsi organ, dan status performance)

II.1.3. Menuliskan hasil keputusan rapat (mencantumkan tanggal dan hasil pembahasan serta tanda

tangan dokter) dan pada buku pembahasan kasus (sebagai bukti)

II.2. Tugas RM:

II.2.1. Menyiapkan RM status umum dan khusus, serta hasil diskusi POKJA

II.2.2. Memberikan informasi mengenai status penjaminan pasien berdasar kode-kode dari admission

Perangkat

1. Daftar indikasi kanker yang kemosensitif terhadap obat anti kanker dan

terkomputerisasi (Lampiran II.1.1.Daftar indikasi kanker kemosensitif)

2. Guideline RSCM yang terbaru dan internasional (Lampiran II.1.2. guidelines

RSCM)

3. Buku pembahasan kasus keputusan POKJAbuku tulis besar biasa

Perangkat

1. Kode status penjaminan Admission) (Lampiran II.2.1.)



POAK IIIPRESCRIBING, INFORMATION AND

PROTOCOLNomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :

1/4No. Dokumen Unit:



Nama


Tanda Tangan



Pengertian :

Prosedur Prescribing, Information and Protocol adalah urutan proses pelayanan/penerimaan pasien yang telah berada

di ruang rawat dan akan menjalani tahap pemberian obat anti kanker di Rumah Sakit Umum Nasional Dr. Cipto

Mangunkusumo (RSCM) melalui tata cara peresepan yang terstruktur dan rapi

Tujuan :

Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan dengan cara yang efisien di Rumah Sakit Umum

Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Unit terkait :


Divisi Hematologi dan Onkologi ,Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSCM/FKUI





PROTOCOLNomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :


Flow Chart :


Peraturan Penjamin (kemampuan finansial pasienDaftar indikasi kanker kemosensitif

Halaman pertama status mencantumkan sumber pembiayaan keuangan pasien

Terdapat dokumen mengenai normogram LPB dan status performansResep yang diberikan sesuai buku protokol, atau sesuai POAK II, sesuai guideline yang terbaru dan updateKeputusan resep mengacu pada daftar formularium RSCM dan DPHO

Mulai

Persetujuan pasien

Nilai ulang kelayakan pasien

Dokter OM

Menuliskan resep OAK

Menuliskan resep premedikasi

Dokter OM

Penentuan rute pemberian obat anti

kanker

Dokter OM

Membuat surat permintaan rawat

Dokter OM

Menjelaskan kembali keadaan pasien dan

rencana pengobatan yang diambilTidak Setuju(maksimal xx hari)

Setuju

Tidak Layak

LayakPerbaiki keadaan Umum Pasien

A/3 Petugas Administrasi

- Menerima dan meneruskan status rekam medis-

Pernyataan mengerti penjelasan dokter

Persetujuan/penolakan/penundaan tindakan

kemoterapi

Halaman pertama status(dari admission)

Pencatatan keadaan umum pasien

Resep

Form isian dokter untuk obat diluar DPHO

Status kemoterapiSurat permintaan rawat






Flow Chart :


A/2

Perawat

Menjelaskan alur pemberian obat anti

kanker pada pasien

Memeriksa kelengkapan untuk syarat

pemberian OAK

Kelengkapan syarat

Perawat

Menjelaskan cara mendapatkan obat anti

kanker sesuai status pembiayaan pasien.

Menunjukkan letak apotik, memberitahu

tempat melihat pencampuran obat di

apotik

Menyerahkan resep dokter

Penyerahan Resep

Perawat

Pemeriksaan akses vena atau kateter vena sentral, menuliskannya pada status

Tidak LengkapLengkapi

Lengkap

Pada bagian farmasi (rawat inap)Pada Pasien (Rawat jalan)

A/4

Petugas Administrasi


Alur kerja pemberian obat anti kanker

Ceklist kelengkapan syarat kemoterapi

Leaflet apotikResep

Resep

Status pasien






Flow Chart :


Peraturan perusahaan penjaminPeraturan kuota untuk pasien tertentu

A/3

Farmasi

Menerima pasien yang bertanya

mengenai alur pelayanan obat

Menjelaskan cara pencampuran obat

yang khusus

Menginformasikan obat akan dicampur di

apotik dan langsung didistribusikan ke

ruangan masing-masing

Pelayanan Pelanggan

Konfirmasi biaya obat pasien jaminan

SelesaiPetugas Administrasi


POAK III- Prescribing, Information, dan Protocol

III.1. Tugas Dokter Onkologi Medik (di poliklinik atau ruang rawat inap):

III.1.1. Mengulang kembali penjelasan (POAK I) mengenai rencana pengobatan kepada pasien dan

keluarga dan meminta tanda tangan bahwa pasien atau keluarga sudah dijelaskan dan sudah

mengerti terhadap penjelasan rencana pengobatan

III.1.2. Meminta tanda tangan surat persetujuan/penolakan/penundaan tindakan diagnostik dan pemberian

obat anti kanker (jika ditunda, dibatasi sampai berapa hari?) dibahas?

III.1.3. Menilai ulang kelayakan pasien untuk pemberian obat anti kanker: diagnosis histologi sudah

dikonfirmasi oleh dokter PA yang qualified, diagnosis sitologi (pd keadaan tertentu dapat

digunakan untuk memulai pengobatan), penilaian status performance (ECOG, Karnofsky,

WHO), pemeriksaan fungsi organ (ekokardiografi dan laboratorium), dan penentuan LPB

(normogram LPB)

III.1.4. Dokter menuliskan resep obat anti kanker dan premedikasi berdasarkan peraturan dari panitia

farmasi dan status finansial pasien yang tertera dalam RM pasien sesuai dengan keputusan

pelayanan pelanggan (tambahan dari pelayanan pelanggan) (askeskin/gakin/sktm/asuransi

sosial, asuransi askes komersial atau askes plus, askes privat, jaminan perusahaan). Jenis obat,

nama dagang, harus disesuaikan dengan obat yang terdapat dalam formularium obat RSCM dan

daftar obat Askeskin.

III.1.5. Menentukan protokol premedikasi, pemberian obat anti kanker, monitoring pasca permberian obat

anti kanker yang sudah dibakukan

III.1.6. Penentuan rute obat anti kanker (IV, vena sentral/ port-a-cath) dan memberi tahu pada perawat

III.1.7. Mengisi surat permintaan rawat inap atau rawat singkat untuk pemberian obat anti kanker sesuai

jadwalnya (surat pengantar rawat)

III.1.8. Menginformasikan pada pasien dan keluarga pasien bahwa obat sebaiknya dibeli di Instalasi

Farmasi RSCM karena (1) mutu dan keamanannya terjamin, (2) serta lebih murah dari tempat lain

o Khusus obat baru yang tidak ada di RSCM, bila pasien beli sendiri, langsung diresepkan.

o Bila pasien tanggungan perusahaan atau jaminan, maka resep obat harus diminta persetujuannya

dari Direktur Yanmed/Komite Medik mengenai alasan dan indikasi obat yang belum ada dalam

formularium disertai data evidence based mengenai obat tersebut.

III.1.9. Memberikan surat keterangan yang menyatakan rumah sakit tidak bertanggung jawab bila terjadi

efek samping dari obat yang dibeli di luar RSCM. Dibahas

Perangkat

1. Formulir pernyataan pasien sudah mengerti dan memahami atas penjelasan

dokter (Lampiran I.3.1. Formulir Penjelasan Tertulis Mengenai Kemoterapi)

2. Formulir persetujuan/penolakan/penundaan tindakan kemoterapi (lampiran

III.1.2. formulir persetujuan/penolakan/penundaan)

3. Status performance (ECOG, Karnofsky, WHO) (lampiran III.1.3. status

performance)

4. Nomogram LPB (lampiran III.1.4. Normogram)

5. Resep yaitu resep untuk rawat inap dan rawat jalanbuat stempel

6. Daftar obat-obat formularium RSCM harus ada di setiap kamar poliklinik

rawat jalan serta setiap lantai ruangan perawatan dan rawat singkat dalam

bentuk buku atau komputerisasi

7. Daftar obat DPHO (askes, askeskin) seri I dan seri IIdalam bentuk buku dan

komputerisasi (bisa dibuka dokter setiap saat)

8. Buku protokol pemberian obat anti kanker, premedikasi, monitoring efek

samping durante dan paska pemberian obat anti kanker. Buku protokol berisi

dosis obat anti kanker terkomputerisasi (Contohnya obat antibodi monoklonal,

docetaxel, paclitaxel, cisplatin, campto, 5 fu+folinic acid, targeted therapy).

(Lampiran III.1.5. Buku protokol pemberian obat anti kanker)

9. Formulir baku protokol pemberian obat anti kanker dan premedikasi

(Lampiran III.1.6.Formulir baku pemberian obat anti kanker)

10. Formulir follow up efek samping durante dan pasca pemberian obat anti kanker

di RSCM. (Lampiran III.1.7. Form follow up efek samping di RSCM)

11. Formulir follow up efek samping di rumah yang sudah dibakukan dan

terkomputerisasi (Lampiran III.1.8. For follow up efek samping di rumah)

12. Guideline protokol kemoradiasi: cisplatin, docetaxe, therachim (antibodi

monoklonal)/ nimotuzumab, capecitabine dan kemoradiasi lainnya.

13. Surat pengantar rawat inap dan singkat

14. Leaflet yang menyatakan rumah sakit tidak bertanggung jawab jika pasien

membeli obat di luar. (Lampiran III.1.9.Leaflet farmasi)

III.2. Tugas Perawat:

III.2.1. Mengisi ceklist kelengkapan dari dokter yang dipersyaratkan untuk pemberian obat anti kanker

III.2.2. Menjelaskan alur pelaksanaan pemberian obat anti kanker kepada pasien

III.2.3. Membantu menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai obat anti kanker: dibeli di

mana, dicampur di mana (diprint, disiapkan untuk kemudian menjelaskan). Bila diinginkan oleh

pasien/keluarga, pencampuran obat di Instalasi Farmasi dapat dilihat mereka.

III.2.4. Menyerahkan resep ke pasien untuk rawat jalan dan ke farmasi untuk pasien rawat inapsesuai

skema

III.2.5. Menilai akses vena yang mungkin untuk akses pemberian obat anti kanker

III.2.6. Memastikan antidot tersedia di lemari emergensi ruangan masing-masing

III.3. Tugas Farmasi:

III.3.1. Menyiapkan formularium, DPHO, dan formularium RS program Askeskin dan formulir-formulir

isian dokter

III.3.2. Menyiapkan leaflet dan alur pelayanan obat.

III.3.3. Menginformasikan kepada pasien bahwa obat akan disimpan di farmasi dan obat akan diberikan

ke ruang tempat pelayanan dilakukan (rawat inap, rawat jalan)

Perangkat

1. Ceklis persyaratan pemberian obat anti kanker (Lampiran III.2.1. Check list

persyaratan)

2. Skema pemberian obat anti kanker

3. Alat bantu (leaflet/timbal balik/poster kecil) penjelasan mengenai obat anti

kanker (Lampiran III.2.2.Leaflet farmasi)

4. Penyuluhan mengenai mutu obat sitostatika untuk perawat

Perangkat

1. Formularium obat RSCM

2. Formularium obat askes (DPHO) dan askeskin

3. Formulir isian dokter contoh:permintaan obat anti kanker di luar DPHO dan

formularium(Lampiran III.3.1 Form isian dokter)

Catatan: setiap siklus pemberian obat anti kanker, tahap ini harus diulang semuanya.

III.4. Tugas pelayanan pelanggan

III.4.1. Mengkonfirmasi biaya obat untuk pasien jaminan (terutama untuk biaya obat yang bernilai lebih

dari satu juta). rscm brp?

Perangkat (lanjutan)

4. Leaflet informasi obat anti kanker untuk pasien (Lampiran III.3.2. Leaflet

informasi)

5. Alur pelayanan obat anti kanker (Lampiran III.3.3. Alur pelayanan obat)

6. SOP panitia farmasi dan RSCM mengenai pemberian obat-obat di RSCM

sesuai dengan status penjaminan yang tertera dalam RM pasien (Lampiran

III.3.4. SOP panitia farmasi)



POAK IVDISPENSING


No. Dokumen Unit:



Nama


Tanda Tangan



Pengertian :Prosedur Dispensing adalah urutan proses penerimaan resep di farmasi, menilai kelengkapan resep dan

interaksi obat, serta proses rekonstitusi obat pada bagian farmasi

Tujuan :Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan dengan cara yang efisien di Rumah Sakit

Umum Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Unit terkait :


Divisi Hematologi-Onkologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM / FKUI




POAK IVDISPENSING


No. Dokumen Unit :

Flow Chart :


Peraturan mengenai kelengkapan administrasi sesuai penjamin

Mulai

Memenuhi syarat klasifikasi status peminjaman

Nilai kelengkapan administrasi

Farmasi

Menilai interaksi obat yang dapat terjadi,

bila terdapat interaksi penting

diinformasikan pada dokter yang

meresepkan untuk menanyakan obat

pengganti

Farmasi

Menjelaskan pada keluarga pasien

mengenai obat yang akan direkonstitusi

di apotik .

Selesai

Memenuhi Daftar nomor telepon dokter

Tidak memnuhi

Konfirmasi ulang resep

Lengkap

Tidak Lengkap

Lengkapi

Stiker pananda cara penyimpanan

Leaflet apotik

Peraturan Farmasi dan terapi mengenai resep

Drug-drug interaction

Formularium RSCM

Farmasi

Menerima resep obat

POAK IV Dispensing

IV.1. Tugas farmasi:

IV.1.1. Menerima resep obat pasien dari dokter yang meminta, kemudian mengidentifikasi apakah resep

tersebut memenuhi persyaratan sesuai klasifikasi pasien tentang kebijakan pelayanan obat

( untuk askesos, askeskin, JPS/SKTM dan jaminan perusahaan), kemudian menilai kelengkapan

administrasi, kelengkapan farmasi dan kelengkapan farmasi klinik. Bila terdapat hal yang tidak

jelas ditanyakan langsung ke dokternya.

IV.1.2. Jika ada resep yang tidak memnuhi persyaratan tersebut, maka harus mengacu pada peraturan

yang telah ditetapkan oleh Panitia Farmasi dan Terapi.

IV.1.3. Menilai interaksi obat yang terjadi pada pasien. Bila terjadi interaksi antara dua atau tiga obat

(drug-drug interaction) harus diinformasikan pada dokter yang meresepkan dan mengusulkan

alternatif obat pengganti.

IV.1.4. Menjelaskan pada pasien bahwa obat kanker akan diproses dan direkonstitusi di instalasi farmasi

tersebut.

IV.1.5. Menberi informasi ketersediaan dan harga obat ke pasien (sesuai formularium RSCM, khusus

pasien askes sosial dan askeskin berpedoman kepada DPHO askes dan formularium rumah sakit

program askeskin).

IV.1.6. Memberi informasi tentang prosedur penanganan obat anti kanker di RSCM. Pasien

dipersilahkan untuk melihat proses rekonstitusi obat dengan benar dan aman melalui dinding

kaca.

IV.1.7. Menyimpan obat hasil rekonstitusi dan menjelaskan kepada pasien tentang penyimpanan obat di

RSCM sesuai dengan prosedur untuk obat anti kanker.

Perangkat

1. Daftar dokter yang meresepkan obat di RSCM (lampiran IV.1.1. Daftar nomor

HP dokter RSCM)

2. Leaflet yang menjelaskan mengenai mutu obat (lampiran IV.1.2.Leaflet untuk

pasien mengenai mutu obat), leaflet terdapat juga di POAK III

3. Daftar drug-drug interaction tersedia pada komputer. (Lampiran IV.1.3. Daftar

drug-drug interaction)

4. Stiker penanda cara penyimpanan (Lampiran IV.1.4. Stiker penanda cara

penyimpanan)

5. Formularium obat Rumah Sakit

6. Formularium obat untuk askes (DPHO) dan askeskin

7. Peraturan perusahaan penjamin

8. Leaflet untuk pasien mengenai prosedur penanganan obat anti kanker di RSCM

(lampiran IV.1.5. Leaflet penanganan obat anti kanker di RSCM)



POAK VADMISSION


No. Dokumen Unit:



Nama


Tanda Tangan



Pengertian :Prosedur Admission adalah urutan proses pendaftaran pasien yang berencana untuk mendapat terapi obat

anti kanker di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)


Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Unit terkait :






POAK VADMISSION


No. Dokumen Unit :

Flow Chart :


Jenis jaminan pasien sesuai dengan peraturan perusahaan penjamin

Mulai

Pelayanan pelanggan

Konfirmasi jenis pelayanan serta batas

ekonomis maksimal obat dapat diberikan

Keperawatan

Menginformasikan mengenai rencana

perawatan

Menghubungi dokter DPJP penjadwalan

Perencanaan pemberian OAK

Mengecek kelengkapan ceklis

kelengkapan kemoterapi

Selesai

Admission

Menerima pasien yang akan masuk

ruangan kemoterapi

Memberikan persetujuan rawat inap

sesuai syarat administrasi yg berlaku.

Konfirmasi pada pasien mengenai

rencana perawatan

Memasukkan pasien ke ruangan

Permintaan ruang rawat

Status rawat

Status pasien

POAK V: Admission

V.1. Tugas Perawat:

V.1.1. Memberi infomasi kepada pasien mengenai rencana perawatan.

V.1.2. Menghubungi dokter primer untuk menentukan penjadwalan pemberian obat anti kanker.

V.1.3. Membuat perencanaan penjadwalan pemberian obat anti kanker sesuai arahan dari dokter.

V.1.4. Mengecek kelengkapan ceklis kelayakan kemoterapi

V.2 Tugas penerimaan pasien:

V.2.1 Menyediakan informasi mengenai tempat tidur yang tersedia di rawat singkat/ rawat inap

V.2.2 Bila tidak ada tempat tidur kosong, admission wajib memberitahukan ke pasien mengenai

ketersediaan tempat tidur dan memasukkan ke daftar tunggu serta mencarikan solusi, dengan

berkomunikasi dengan dokter yang menangani pasien.

V.2.3 Jika tempat tidur tersedia, admission akan melaporkan ke penanggung jawab askeskin, JPS, surat

jaminan, dsb untuk menunggu validasi mereka, baru disetujui.

V.2.4 Memberikan informasi kepada RM bila sudah ada jadwal kemoterapi, dll.

Perangkat

1. Ceklis kelengkapan untuk kemoterapi (lampiran terdapat di POAK III)



POAK VIPROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK PRA

PEMBERIAN OBAT ANTI KANKERNomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :




Nama


Tanda Tangan



Pengertian :

Prosedur Pemeriksaan Fisik pra Pemberian obat anti kanker adalah urutan proses pemeriksaan pasien sebelum

mendapat obat anti kanker di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Tujuan :

Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan dengan cara yang efisien di Rumah Sakit Umum

Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Unit terkait :




Dokter OM

Mengisi form protokol kemoterapiMenyerahkan form protokol kemoterapi pada perawat

Layak




PEMBERIAN OBAT ANTI KANKERNomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :


Flow Chart :


Ceklis pra-pemberian obat anti kanker: informed consent

Guidelines pemberian kemoterapi dan kemoradiasi

Mulai

A/3

Dokter OM *

Melakukan pemeriksaan fisik dalam 2x24 jam sebelum pemberian obat anti kankerMenilai data hasil laboratorium pasien tersebutMengisi catatan medis berdasar SOAP

Perawat *

Menyiapkan pasien sebelum pemberian obat anti kanker sesuai petunjuk dokterMelaksanakan pemeriksaan keperawatanMengecek kelengkapan persiapan pasien sebelum diberikan obat anti kanker

Menilai kelayakan kemoterapi

Tidak layak

Dokter OM

Menunda pemberian obat anti kanker

Meminta pemeriksaan ulang untuk persiapan pasien pra kemoterapi jika terdapat temuan baru

Dokter OM

Mengisi form protokol kemoterapi Menyerahkan form protokol

kemoterapi pada perawat

Ceklis pra pemberian obat anti kanker

Ceklis pra-pemberian obat anti kanker

Buku protokol obat anti kanker

Catatan medik pasien bersangkutan

Formulir protokol obat anti kanker

*) Dokter & perawat bersamaan




PEMBERIAN OBAT ANTI KANKERNomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :


Flow Chart :


Instruksi kerja Persiapan pasien pra pemberian obat anti kanker

Perawat

Melakukan asuhan keperawatan dan menjelaskan prosedur selanjutnya kepada pasien

Menyiapkan permintaan pencampuran obat anti kanker

Dokter Spesialis

Merujuk ke pelayanan lain

A/2

Perlu tindakan atau pemeriksaan

lain?

Selesai

Ya

Tidak

Berkas permintaan pencampuran obat anti

kanker

POAK VI: Pemeriksaan Pra-Pemberian Obat Anti Kanker

VI.1. Tugas dokter Onkologi Medik:

VI.1.1. Pemeriksaan fisik dilakukan minimal dalam 2x24 jam sebelum pemberian kemoterapi. Bila lebih

dari 2x24 jam, pemeriksaan fisik ulang harus dilakukan.

VI.1.2. Menilai data hasil laboratorium bersangkutan (maksimal 7 hari).

VI.1.3. Meminta pemeriksaan ulang untuk persiapan pasien pra-kemoterapi jika terdapat temuan baru

(e.g: panas, ikterus)

VI.1.4. Dokter mengisi catatan medis pra-pemberian kemoterapi berdasarkan SOAP (Subyektif, Obyektif,

Asesmen, Perencanaan)

VI.1.5. Menyiapkan protokol obat anti kanker yang akan digunakan sesuai dengan obat yang akan

diberikan.

VI.2. Tugas Perawat:

VI.2.1. Menyiapkan pasien sebelum pemberian obat anti kanker sesuai dengan petunjuk dari dokter

dan melaksanakan tindakan keperawatan serta mendokumentasikannya. sesuai dengan SOP

persiapan pasien sebelum pemberian obat anti kanker. Persiapan ini dilakukan setiap kali siklus

akan dimulai. (dibuat oleh dan dikonfirmasikan perawat)

VI.2.2. Melakukan pengecekan kelengkapan persiapan pasien sebelum diberikan obat anti kanker.

Perawat menilai apakah protokol pemberian obat anti kanker sudah ada. Bila belum ada

dimintakan pada DPJP

Perangkat

1) Ceklis pra pemberian obat anti kanker (lampiran)

2) Guidelines pemberian kemoradiasi: Cisplatin, Docetaxel, Therachim (antibodi

monoklonal)/ nimotuzumab, dan kemoradiasi lainnya. (tim penyusun

guidelines) POAK III

3) Protokol obat anti kanker ada dalam komputer yang dapat diedit bila

diperlukan, berlaku untuk rawat singkat, rawat inap dan ruang isolasi imunitas

menurun (RIIM). POAK III

Perangkat

1. SOP persiapan pasien sebelum pemberian obat anti kanker (termasuk SOP

pemeriksaan laboratotium untuk setiap siklus) (lampiran)

2. Ceklis pra pemberian obat anti kanker: informed consent, penjelasan tertulis

mengenai penyakit, LPB, status performans. (lampiran)



POAK VIIRECONSTITUTION


No. Dokumen Unit:



Nama


Tanda Tangan



Pengertian :Prosedur Reconstitution adalah urutan proses pelayanan/penerimaan pasien yang telah berada di ruang

rawat dan akan menjalani tahap pemberian obat anti kanker di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto

Mangunkusumo pada pencampuran obat anti kanker


Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Unit Kerja :Divisi Hematologi dan Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSCM/FKUI





POAK VIIRECONSTITUTION


No. Dokumen Unit :

Flow Chart :


Bila memungkinkan:

dilakukan

prosedurdose- unit

Sediakan boks khusus

untuk tiap peralatan

bekas pasien

Terdapat SOP

persiapan, rekonstitusi,

pengemasan dan

transportasi OAK

Mulai

Farmasi

Menerima permintaan rekonstitusi OAK

Merekonstitusi OAK sesuai SOP

Mempersilakan jika pasien ingin melihat

rekonstitusi obat melalui kaca di luar ruang

rekonstitusi

FARMASI

Mengumpulkan peralatan bekas rekonstitusi

keadalam boks khusus

Lengkapi keterangan yang diperlukan

mengenai stabilitas dan hal lain tentang OAK

Pengemasan dan transportasi OAK sesuai SOP

Selesai

Perawat

Membuat permintaan obat anti kanker

dan mengirimkannya melalui petugas

depo

Formulir permintaan obat anti kanker

Berita acara rekonstitusi OAK

Dokumen keterangan mengenai OAK

Berita acara transportasi OAK

POAK VII: Reconstitution

VII.1. Tugas Perawat

VII.1.1. Membuat permintaan pencampuran obat anti kanker sesuai protokol dan mengirimkannya ke

instalasi farmasi.

VII.2. Tugas Farmasi

VII.2.1. Menerima permintaan rwkonstitusiobat anti kanker dengan formulir pelayanan pencampuran

obat

VII.2.2. Merekonstitusi obat anti kanker sesuai SOP yang berlaku

VII.2.3. Apabila pasien ingin melihat rekonstitusi obat anti kanker, dipersilahkan untuk melihat dari

luar kaca ruang rekonstitusi obat sitostatika untuk memastikan obat anti kanker yang akan

diberikan sesuai dengan obat yang dibeli oleh pasien baik jenis maupun jumlah.

VII.2.4. Meletakkan peralatan bekas yang berhubungan dengan obat anti kanker kedalam boks khusus

( botol, flakon obat tidak boleh dibuang dalam jangka waktu tiga hari). ketentuan farmasi

RSCM? Sehingga kalau ada efek samping dapat segera ditelusuri /(diinvestigasi).

VII.2.5. Pengemasan dan transportasi obat anti kanker harus sesuai dengan SOP(ditutup alumunium

foil, dll), harus menggunakan tempat tertutup, catatan farmasi mengenai rekonstitusi, volume

dan sebagainya pada buku formulir khusus mengenai timbang terima obat anti kanker dari

farmasi ke perawat.

VII.2.6. Melengkapi keterangan-keterangan yang perlu dan data stabilitas obat anti kanker pada

formulir rekonstitusi obat anti kanker.

Perangkat

1. SOP persiapan obat anti kanker

2. SOP pencampuran obat anti kanker dan prosedur dose-unit kemoterapi

3. SOP transportasi obat kemoterapi anti kanker

4. Formulir pencampuran obat anti kanker



POAK VIII-ADMINISTRASI & MONITORING DURANTE & PASCA PEMBERIAN OBAT ANTI

KANKERNomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :




Nama


Tanda Tangan



Pengertian :Prosedur Administrasi & Monitoring Selama & Pasca Pemberian Obat Anti Kanker adalah urutan proses

pelayanan/penerimaan pasien yang telah berada di ruang rawat dan akan menjalani tahap pemberian obat

anti kanker di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.



Unit Kerja :Divisi Hematologi dan Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM/FKUI





POAK VIII-ADMINISTRASI & MONITORING DURANTE & PASCA PEMBERIAN OBAT

ANTI KANKERNomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :


Flow Chart :


Protokol tatacara pemberian obat anti kanker sesuai obat yang akan diberikanSPO adverse events obat anti kankerSPO administrasi dan monitoring (termasuk efek samping obat, adverse events dan penanganannya) obat kemoterapi

Ceklis monitoring OAKSkema pemberian OAK

Mulai

Perawat

Penilaian akses vena untuk kemoterapi

serta membuatnya jika kurang layak

Penilaian obat dan premedikasi pasien

untuk diminta komentar pada dokter

sebelumnya

Menyiapkan dan memberikan premedikasi

Mencocokkan kemoterapi sesuai protokol

Perawat

Pemberian OAK melalui rute yang

direncanakan

Letakkan bekas-bekas pemberian dalam

boks khusus dalam jangka tiga hari

Perawat

Mencsatat pemberian OAK sesuai skema-

protokol

Menuliskan reaksi yang terjadi (monitoring

pasien)

Dokter OMMengecek ulang skema protokol yang diberikan, dosis, obat yang diberikanPenentuan akses vena atau kateter vena sentral pasien yang bersangkutan.Penilaian khusus pasien apakah perlu monitoringPelimpahan instruksi pada perawat mengenai langkah sleanjutnya

A/3

Status pasien

Protokol

Status pasien

Skema protokol OAK

Formulir Efek samping obat



POAK VIII-ADMINISTRASI & MONITORING DURANTE & PASCA PEMBERIAN OBAT

ANTI KANKERNomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :


Flow Chart :


SOP Patients safetySOP emergency pada pasienSOP adverse events

A/2

Reaksi pemberian OAK

Perawat dan dokter OM

Melapor pada dokter OM untuk

menentukan langkah emergensi

Melakukanpenanganan emergensi

Farmasi

Menerima laporan ESO, mencatat, menelusuri

obat yang digunakan, membuat laporan lebih

lanjut

Selesai

ya

Tidak terjadi

Selesai

Protap emergensi

Formulir ESO

Buku acara monitoring ESO

POAK VIII Administrasi & Monitoring Durante & Pasca Pemeberian Obat Anti Kanker

VIII.1.Tugas Dokter Onkologi Medik:

VIII.1.1. Dokter mengecek ulang apakah protokol dan skema pemberian obat anti kanker sudah

benar.

VIII.1.2. Melihat apakah obat antikanker dan premedikasi sudah sesuai dalam hal nama dan

kemasan obat.

VIII.1.3. Menentukan akses obat anti kanker yang sesuai untuk kasus pasien dan pada kondisi

tertentu digunakan akses vena sentral (CVC).

VIII.1.4. Menilai pasien mana dan apa yang harus dimonitor. Pengawasan harus dilakukan oleh

dokter onkologi medik penanggung jawab atau dokter poliklinik yang bertugas jaga di

ruang rawat , walaupun pemberiannya oleh perawat.

VIII.2.Tugas perawat:

VIII.2.1. Perawat menilai akses obat anti kanker (CVC, IV). Jika sudah terdapat akses kemoterapi,

perawat menilai ulang apakah masih laik untuk digunakan sebagai akses pemberian obat

anti kanker.

VIII.2.2. Menilai apakah premedikasi sudah lengkap dan sesuai. Bila belum lengkap dimintakan

kepada dokternya. (misalnya furosemid, atau yang lainnya) Contoh: dengan aspirasi, atau

melihat akses kemoterapi

VIII.2.3. Menyiapkan dan memberikan premedikasi.

VIII.2.4. Menerima obat anti kanker yang telah dicampur dari ruang produksi farmasi dan

mencocokannya dengan protokol yang ditulis oleh dokter.

VIII.2.5. Memberikan obat anti kanker dengan diawasi oleh dokter.

VIII.2.6. Meletakkan peralatan bekas obat anti kanker ke dalam boks khusus untuk kemoterapi

VIII.2.7. Mencatat pemberian obat anti kanker sesuai dengan skema dan ditulis reaksi yang terjadi

pada catatan keperawatan.

VIII.2.8. Melakukan monitoring pasien selama dan setelah obat anti kanker diberikan (lihat SPO

dan ceklist)

VIII.2.9. Bila terjadi reaksi harus dilaporkan pada dokter dan farmasi, kemudian harus dilakukan

tindakan sesegera mungkin (lihat manajemen adverse events dari obat anti kanker).

Perangkat

1. Protokol tatacara pemberian obat anti kanker sesuai obat yang akan diberikan

2. SPO adverse events obat anti kanker

3. SPO administrasi dan monitoring (termasuk efek samping obat, adverse events dan

penanganannya) obat kemoterapi

VIII.3.Tugas farmasi

VIII.3.1 Menerima laporan bila terjadi kejadian yang tidak diinginkan, dan menilai kejadian yang terjadi,

mencatat dan menelusuri sumber obat, botol obat dan membuat laporan kejadian yang tidak

diharapkan sesuai SPO patients safety.

Perangkat

1. SPO pemberian dan monitoring obat anti kanker (termasuk efek samping obat,

adverse events dan penanganannya).

2. Ceklis monitoring obat anti kanker.

3. Skema pemberian obat anti kanker.

Perangkat

1. SPO patients safety

2. Formulir pemantauan efek samping obat



POAK IXDISCHARGE


No. Dokumen Unit:



Nama


Tanda Tangan



Pengertian :Prosedur discharge adalah urutan proses discharge pasien yang telah selesai mendapat obat anti kanker di

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.








POAK IXDISCHARGE


No. Dokumen Unit :

Flow Chart :


Monitoring sesuai SOP

monitoring pasca

pemberian obat anti

kanker

SOP discharge pasien

SOP networking pasien di rumah

SOP monitoring pasca kemoterapiSOP follow up pasien di rumah

Mulai

Penilaian layak pulang

Dokter OM

Perencanaan kunjungan ulang pasien di

poliklinik

Permintaan laboratorium

Penjelasan networking antara fase OAK

Membuat resep obat di rumah

Mengisi resume

Perawat

Siapkan surat pulang. lab, surat kontrol,

surat keterangan dirawat jika perlu.

Penjelasan perawat mengenai apa yang

pelru diperhatikan di rumah pasca

pembeian OAK

Fasilitasi networking pasien dengan RS

Pembekalan formulir pemantauan ESO di

rumah

Dokter OMPertama kali OAK; dirawat inap untuk nilai ES Perawatan hingga kondisi memungkinkan

A/3

Layak

Tidak Layak

Status pasien

SOP pemulangan pasien

Status

Protokol

Formulir pemeriksaan laboratorium

Surat pulang

Formulir pemeriksaan laboratorium

Surat kontrol

Surat keterangan dirawat

Ceklis formulir Eso di rumah



POAK IXDISCHARGE


No. Dokumen Unit :

Flow Chart :


SOP case- mix costing

SOP pemantauan ESO di rumah

A/2

Bagian RMMemeriksa apakah sesuai ICD danm case mix costing

Melihat kesesuaian

FArmasiMenyiapkan obatKonseling efek samping obat di rumahFormulir ESO

Farmasi

Menerima laporan ESO, mencatat, menelusuri

obat yang digunakan, membuat laporan lebih

lanjut

Selesai

ya

Tidak

Edit hingga sesuai protap

ICD 10

INA-DRG

Dokumen case mix costing

Formulir konseling obat

Formulir ESO

POAK IX Discharge (Pemulangan Pasien)

IX.1. Tugas dokter

IX.1.1. Pasien yang baru pertama kali mendapat obat anti kanker atau yang dilakukan di rawat inap harus

dinilai efek samping mual muntah, gangguan saluran cerna dan risiko neutropenia yang dapat

menimbulkan infeksi. Pada pemberian obat anti kanker, lama perawatan pasien pada pemberian

obat anti kanker berdasarkan kondisi umum pasien, beratnya regimen obat anti kanker dan

sebagainya. Perhatian khusus pada pasien geriatri atau imunosupresi serta pada pasien dengan

febris, serta kondisi tubuh yang kurang baik.

IX.1.2. Monitoring pasien sesuai monitoring pasca pemberian obat anti kanker

IX.1.3. Keputusan pemulangan pasien ditentukan dokter sesuai dengan pertimbangan klinis.

IX.1.4. Merencanakan kunjungan ulang pasien di poliklinik dan membuat permintaan pemeriksaan

laboratorium

IX.1.5. Menjelaskan tentang upaya yang dapat dilakukan antara fase obat anti kanker serta antisipasi

penanganan segera bila terjadi adverse events.

IX.1.6. Membuat resep untuk obat di rumah.

IX.1.7. Mengisi resume pada catatan medis.

IX.2. Tugas Perawat

IX.2.1. Menyiapkan surat pulang, pemeriksaan lab, surat kontrol, surat keterangan dirawat jika perlu.

IX.2.2. Sebelum pasien pulang perawat menjelaskan pada pasien dan keluarganya mengenai apa yang

harus diperhatikan dan apa yang harus dilakukan dan menjelaskan tentang monitoring adverse

events pasca pemberian obat anti kanker .

IX.2.3. Memfasilitasi networking pasien dengan RS bila pasien pulang ke rumah.

IX.2.4. Membekali pasien/ keluarga dengan checklist yang harus merekam isi di rumah/ pasca pemberian

obat anti kanker

Perangkat

1. SOP discharge pasien

2. Formulir pemeriksaan laboratorium

3. Formulir resume

4. Networking penanganan adverse events obat anti kanker ( pasien di rumah

dengan rumah sakit).

IX.1. Tugas RM

IX.1.1. Menilai apakah resume sudah dibuat berdasarkan diagnosis penyakit menurut ICD-10, sedangkan

untuk diagnosis tindakan dan diagnosis terapi ICD-9CM (setiap ruang rawat inap dan singkat harus ada

buku ICD 10 dan ICD 9CM).

IX.1.2. Bila ada yang meragukan dalam menentukan kode, petugas harus menghubungi tim code case-

mix.

IX.1.3. Menilai apakah resume sudah memenuhi syarat untuk tarif dengan menginformasikannya ke tim

case-mix costing RSCM.(lihat SPO penentuan case mix costing) apakah akan membayar secara paket

atau non paket. (Ina-dr case mix costing)

IX.2. Tugas Farmasi

IX.2.1. Menyiapkan obat-obatan untuk digunakan pasien di rumah.

IX.2.2. Memberikan konseling pemakaian obat dan efek samping.

IX.2.3. Memberikan formulir pemantauan efek samping obat.

Perangkat

1. SOP monitoring pasca kemoterapi

2. SOP follow up pasien di rumah

3. Formulir surat pulang

4. Checklist yang harus diisi pasien/ keluarga di rumah mengenai adverse events

Perangkat

1. Buku ICD-10 dan ICD-9M

2. SPO penentuan case-mix costing

3. Buku Ina-drg case mix costing.

Perangkat

1. Formulir konseling obat

2. Formulir pemantauan efek samping obat



POAK XEVALUATION


No. Dokumen Unit:



Nama


Tanda Tangan



Pengertian :Prosedur Evaluation adalah proses evaluasi untuk pasien pasca pemberian obat anti kanker untuk melihat

respon pengobatan anti kanker pada pasien kanker di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto

Mangunkusumo.








POAK XEVALUATION


No. Dokumen Unit :

Flow Chart :


1. SOP follow up

pasien

2. SOP kriteria respon

pengobatan

3. Stempel gambar

tubuh

4. Rekam medis

khusus respon

kemoterapi dengan

dafar kriteria khusus

Mulai

Perawat

Memantau kontrol pasien

Dokter OM

Memantaiu pekrembangan pasien

Menilai respon pengobatan

Mebuat keputusan danmenjelaskan kapan

siklus beikutnya dimulai serta hal-hal yang

harus dilakukan pasien dari RS.

Perawat

Membantu yang diperlukan oleh dokter

Selesai

Status

Status

POAK X: Evaluasi

X.1. Tugas Perawat

X.1.1. Perawat (rawat singkat atau rawat inap) memantau apakah pasien sudah kontrol kembali ke rawat

jalan. Bila pasien belum kontrol, ditanyakan pada pasien/ keluarga untuk mencari tahu sebabnya,

bila perlu dilaporkan ke tim home care untuk mengetahui penyebab tidak kontrol ulang.

X.1.2. Membantu melaksanakan apa yang diinstruksikan oleh dokter

X.2. Tugas Dokter Onkologi Medik

X.2.1. Pemantauan pasca pemberian obat anti kanker pada pasien sesuai dengan SPO.

X.2.2. Dokter menjelaskan pada pasien kapan pemberian obat anti kanker siklus berikutnya akan

diberikan.

X.2.3. Menilai respon pengobatan ( CR, PR, SD, PD) mengacu pada kriteria WHO (SPO kriteria respon

pengobatan). Dokter mengisi perkembangan pasien pada catatan formulir khusus respon

pemberian obat anti kanker yang menggambarkan ukuran tumor didalam gambar peta tumor

jaringan (e.g: mengecil, efek samping yang diderita pasien) Penggunaan cap peta tumor jaringan

tumor jaringan tubuh xxx, termasuk jenis tumor.

Perangkat

2. SOP follow up pasien

3. SOP kriteria respon pengobatan

4. Stempel gambar tubuh

5. Rekam medis khusus respon kemoterapi dengan dafar kriteria khusus

1.c.1. SPO Pemberian Kemoterapi oleh Divisi Onkologi Bedah

Departemen Ilmu Bedah



SOP KEMOTERAPIBEDAH ONKOLOGI FKUI-RSCM

Nomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :




Nama Dr. Fathema D. Rachmat, SpB, BTKV


Tanda Tangan



Pengertian :

Kemoterapi adalah adalah pemberian obat anti kanker (sitostatika) yang bertujuan untuk membunuh sel

kanker.

Tujuan :



Unit terkait :

Divisi Bedah Onkologi, Departemen Ilmu Bedah, RSCM/FKUI







Prosedur:

I. Introduksia. Definisi

Kemoterapi adalah adalah pemberian obat anti kanker (sitostatika) yang bertujuan untuk membunuh sel kanker.Tujuan kemoterapi: dapat sebagai terapi kuratif, bagian dari terapi paliatif atau sebagai radiosensitizer.Strategi pemberiannya: dapat sebagai terapi ajuvan, konsolidasi, induksi, intensifikasi, pemeliharaan, neoadjuvan, ataupun paliatif.

b. Cara pemberiannya : dapat secara oral, intra vena, intraarterial, intraperitoneal, atau intrakavitas

c. Indikasi kemoterapiAjuvan : kanker stadium awal atau stadium lanjut lokal setelah pembedahanNeojuvan (induction chemotherapy): kanker stadium lanjut lokalPaliatif : kanker stadium lanjut jauhSensitisizer : bersama-sama dengan radioterapi

d. Kontra indikasi kemoterapiStatus performance yang jelek

Komorbiditas yang berat

e. Pemeriksaan penunjangMandatory:- diagnosa keganasan harus sudah confirmed (tripple diagnostic) yang terdiri dari

pemeriksaan fisik, imaging dan patologi atau sitologi.- penentuan stadium : foto toraks, USG abdomen, mamografi kontralateral, bone scan dan lain-

lain sesuai dengan jenis kankernya- laboratorium dasar : DL, SGOT, SGPT, LFT.- Tinggi dan berat badan : mengukur luas permukaan tubuh.

Optional- clearance creatinin, EKG ataupun ekokardiografi, asam urat, serum elektrolit, tumor marker

f. Syarat pasien kemoterapiPasien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan kelemahan, yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect. Sebelum memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sbb :1. Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu status penampilan ≤ 22. Jumlah lekosit ≥ 4000/ml3. Jumlah trombosit ≥ 100.0000/ul4. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb ≥ 105. Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam) ( Tes Faal Ginjal )6. Bilirubin < 2 mg/dl. , SGOT dan SGPT dalam batas normal ( Tes Faal Hepar ).7. Elektrolit dalam batas normal.8. Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia diatas 70 tahun

Prosedur:

II. Prosedur PemberianProsedur pemberian kemoterapi sebenarnya adalah sama dengan pemberian obat-obatan yang lain yaitu terdiri dari:

A. Persiapan penderitaB. Persiapan pemberian obatC. Penilaian responD. Monitor efek samping dan penanganannya.

II A. Persiapan penderitaterdiri dari : persiapan penderita dan keluarga, aspek onkologis dan aspek medis

Persiapan penderita :1. Penjelasan tentang tujuan dan perlunya kemoterapi sehubungan dengan penyakitnya2. Penjelasan mengenai macam obatnya, jadwal pemberian dan persiapan yang diperlukan setiap

siklus obat kemoterapi diberikan3. Penjelasan mengenai efek samping yang mungkin terjadi pada penderita4. Informed consent

Aspek onkologis:1. Diagnosa keganasan telah confirmed baik secara klinis (tumor diukur dengan kaliper atau penggaris),

radiologis dan patologis ( triple diagnostic), kalau memungkinkan diperiksakan juga tumor marker2. Tentukan stadium (klinis, imaging)3. Tentukan tujuan terapi ( neoadjuvant, adjuvant, terapeutik, paliatif)4. Tentukan regimen kombinasi kemoterapi, dosis dan prosedur pemberiannya

Aspek medis1. Anamnesa yang cermat mengenai adanya komorbiditas yang mungkin ada yang dapat mempengaruhi

pemberian kemoterapi seperti usia, penyakit jantung, hipertensi, diabetes, kelainan fungsi ginjal atau hati, kehamilan dan lain-lain.

2. Pemeriksaan secara menyeluruh semua keadaan yang berhubungan dengan penyakit tersebut di atas ( klinis, imaging dan laboratorium). Pemeriksaan laboratorium terdiri dari darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, gula darah puasa dan 2 jam pp (sesuai indikasi), pemeriksaan jantung (EKG) atau kalau perlu ekokardiografiPada pemberian kemoterapi siklus berikutnya, bila tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik cukup diperiksakan darah lengkap saja. (HB, lekosit, trombosit, netrofil)

3. Penentuan status performance (Karnoffsky atau ECOG)

Prosedur:

II.B. Pemberian Kemoterapi (drug administration)Keamanan penanganan obat onkologi merupakan hal yang penting yang harus diperhatikan personel dokter, perawat, farmasi, penderita, gudang/distribusi

II.B.1. Persiapan obat: (kemoterapi dan obat emergency dan extravasation kit) Dosis : Bila tak ada ketentuan spesifik dari data tersebut dosis ditentukan dengan menggunakan luas

permukaan tubuh (body surface area=BSA) yang diketahui dengan mengukur TB dan BB. Storage dan Stability: Baca petunjuk mengenai storage dan stability masing-masing obat sehingga

kondisi obat dalam keadaan baik. Obat yang tidak mengandung preservasi setelah dibuka/dilarutkan ( oplos ) harus segera dibuang dalam waktu 8-24 jam.

Preparasi ( pelarutan )Pelarut untuk masing masing obat biasanya disebutkan dalam penjelasan pemakaian masing masing obat. Kadang kadang ada pelarut yang incompatible terhadap obat obat tertentu. Secara umum pelarut yang biasa dipakai adalah : Dextrose 5% atau NaCL fisiologis .Pelarutan / preparation dilakukan dalam tempat tertentu dan dilakukan oleh petugas (dokter, perawat) atau pharmacist yang terlatih.

II.B.2. Persiapan provider- Memakai gaun yang khusus atau schort- Memakai masker yang disposibel- Memakai handschoen karet- Memakai topi pelindung kepala- Memakai kaca mata pelindung terhadap percikan obat, tanpa menghalangi lapangan penglihatan.(kaca goggle)- Well trained.

II.B.3. Persiapan peralatan dan cairan - Jarum suntik yang halus, abbocath/ surflo No 20 atau 22 - Spuit disposabel 5 cc, 20 cc, 30 cc- Infus set, pada obat golongan taxan telah dipakai infus set khusus- Larutan Nacl 0,9% 100 cc, NaCl 0,9 :% 500 cc dan Aquadest 25 cc- Syringe pump (kalau ada)- Alas penyuntikan, untuk menghindari kontak obat dengan sprei tempat tidur.

II.B.4. Penyuntikan - Teliti protokol kemoterapi yang akan diberikan. - Cek apakah informed consent sudah ada. - Pilih vena yang paling distal dan lurus ( biasanya meta carpal bagian dorsal) dan kontralateral dari

kankernya. Dipastikan tidak terjadi ekstravasasi dengan memasang infus dan drip cepat. - Setelah penyuntikan selesai , alat-alat atau botol bekas obat sitostatika dimasukkan dalam kantong plastik

dan diikat serta dimasukkan dalam sampah medis khusus. - Buat catatan pada rekaman medik penderita, catat semua tindakan.

Prosedur:

II.C. Penilaian Respon atau Treatmen Outcome: Penilaian respon kemoterapi meliputi:

1. Penilaian respon obyektif2. Penilaian respon subyektif3. (Survival)Penilaian respon obyektif terdiri dari:

1. Ukuran tumor2. Tumor marker3. Objective qualitative : perubahan gejala klinis misal pada tumor otak gejala neurologis

Respon dapat dinilai menggunakan petunjuk dari buku who handbook for reporting results of cancer treatment

Measurable disease: Complete response: tumor menghilang yang ditentukan oleh 2 orang observer tidak kurang dari 4

minggu Partial response : ukuran total tumor mengecil > 50%, tidak kurang dari 4 minggu dan tidak ditemukan

adanya lesi yang baru. No Change : ukuran total tumor mengecil < 50 % atau ditemukan peningkatan ukuran tumor > 25% Progressive disease : didapatkan peningkatan > 25% ukuran tumor atau adanya lesi baru

Pada pemberian neoadjuvant chemotherapy, setiap akan memberikan kemoterapi siklus berikutnya dilakukan pengukuran tumor primernya dan setelah pemberian siklus ke 3, dilakukan penilaian respon terapi dan operabilitasnya. Bila didapatkan respon parsial dan menjadi operable, maka dilanjutkan dengan operasi. Bila respon terapi menunjukkan no change atau tidak operabel, maka dilanjutkan dengan radioterapi atau kombinasi kemoterapinya ditingkatkan menjadi second line chemotherapy.

Penilaian respon subyektif: status performance : Karnoffsky, ECOG

Skala status penampilan menurut ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group) adalah sbb :- Grade 0 : masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan untuk mengerjakan tugas kerja dan pekerjaan sehari-hari.- Grade 1 : hambatan pada perkerjaan berat, namun masih mampu bekerja kantor ataupun pekerjaan rumah yang ringan.- Grade 2 : hambatan melakukan banyak pekerjaan, 50 % waktunya untuk tiduran dan hanya bisa mengurus perawatan dirinya sendiri, tidak dapatmelakukan pekerjaan lain.- Grade 3 : Hanya mampu melakukan perawatan diri tertentu, lebih dari 50% waktunya untuk tiduran.- Grade 4 : Sepenuhnya tidak bisa melakukan aktifitas apapun, betul-betul hanya di kursi atau tiduran terus.

Prosedur:

II.D. Monitor Efek Samping Obat (follow up efek toksik) Selama kemoterapi:

- reaksi alergi : ringan,sedang, berat- ekstravasasi obat- mual, muntah

Paska kemoterapi dini: mual, muntah, dehidrasi, stomatitis, hematologis (anemi, lekopeni, trombositopeni) dan lain-lain.

Late effect : hematologis (anemi, lekopeni, trombositopeni), cardiotoxicity, neurotoxicity, nephrotoxicity, alopecia

Pemeriksaan DL ± 1 minggu paska kemoterapi untuk mengetahui adanya efek samping hematologi ( neutropeni, lekopeni, anemi) dan memberikan terapi yang sesuai agar saat kemoterapi berikutnya dapat sesuai dengan jadwal.

II.E.Penanganan efek sampingPrinsip penanganan efek samping adalah :

1. Antisipasi dan prevensi2. Monitor efek samping yang berhubungan dengan dosis3. Early treatment dari efek samping

Efek samping yang sering memerlukan intervensi adalah efek samping hematologis.Anemi dapat diberikan human recombinant erythropoietin atau transfusi PRC, netropeni diberikan GcSF sedang trombositopeni diberikan TC. Pada severe netropeni atau febrile neutropenia penderita dirawat di ruang isolasi dengan memberikan tambahan antibiotika profilaksis dan anti jamur

Efek samping kemoterapi yang sering terjadi dan penanganannya:1. Rambut rontok / menipisBersifat sementara. Rambut akan tumbuh kembali jika obat dihentikan.2. Mual / muntahTetap berikan makan dalam porsi kecil tapi sering. Hindari makanan yang terlalu manis, berminyak/ berlemak dan permen. Biasanya diberikan obat anti muntah oleh dokter.3. SembelitBerikan makanan tinggi serat, misal sayuran dan buah-buahan. Minum banyak. Biasanya jika lebih dari 3 hari tidak berak, akan diberikan obat oleh dokter.4. DiareHindari makanan yang pedas / asam. Beri minum banyak dan makanan yang lunak. Jika mencret lebih dari 1 hari akan diberikan obat oleh dokter.5. Stomatitis / sariawan / gomenPelihara kebersihan mulut. Gunakan sikat gigi yang lembut. Biasanya akan diberikan obat oles oleh dokter.6. Penurunan daya tahan tubuhHindari sumber-sumber infeksi dengan menjauhkan anak dari orang yang sedang flu, sakit tenggorokan, cacar air, sakit kulit dan lain-lain. Pelihara kebersihan badan. Cuci tangan sebelum makan dan sebelum atau setelah menyentuh anak.7. Perubahan kulit : kering, gatalJaga kebersihan kulit. Gunakan pelembab yang tidak mengandung alkohol. Pakai baju yang longgar.

II. DAFTAR CEK KEMOTERAPI

No Daftar Cek KemoterapiSudah

dikerjakanBelum

dikerjakanPERSIAPAN PRE OPERASI

1 Identitas Pasien (sesuai dengan protokol )2 Diagnose

3 Cyclus/seri ke……4 Lab. DPL, LFT, RFT, KGD S5 ECHO6 BSA : TB dan BB7 Vital sign : Tensi, Nadi, RR8 Informed consent9 Kelengkapan obat kemoterapi

10 Protokol pemberian kemoterapi

11 Obat emergencyPELAKSANAAN:

12 Pemberian obat kemoterapiPERAWATAN PASCA KEMOTERAPI

13 Komplikasi dan penanganannya14 Pengawasan terhadap ABC

Catatan: Sudah / Belum dikerjakan beri tanda

IV.PROTOKOL KEMOTERAPI

IV.1. KARSINOMA MAMA1. CAF

Cyclophosfamid ….( 500 mg/m2) / @ 1000mg, 500 mg dan 200 mgDoxorubicin………… ( 50 mg/m2) / @ 50 mg dan 10 mg5-FU…………………….( 500 mg/m2) / @ 500 mg dan 250 mg

cara pemberian :- infuse NaCl 0,9% 500 cc………………………………..…60 menit- ondansetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp………………….….bolus- Cyclophosfamid …mg + N aCl 0,9% 250 cc…….30 - 60 menit- bilas NaCl 0,9% 500 cc...................................... 60 menit- Doxorubicin …mg + NaCl 0,9%CC 50 cc…………...3 – 5 menit- bilas NaCl 0,9% 100 cc......................... ………….. 15 menit- 5-FU.....mg+ NaCl 0,9% 50 CC………………………... 1 - 3 menit- bilas NaCl0,9% 100cc...................... ……………….15 menit

2. CEFCyclophosfamid….( 500 – 600 mg/m2 )/@ 1000mg,500 mg dan 200 mgEpirubicin…………… (50 - 100 mg/m2)/ @ 50 mg dan 10 mg5-FU…………………… (500- 600 mg/m2) / @ 500mg dan 250 mg

cara pemberian :- infuse NaCl 0,9% 500 cc………………………………… 60 menit- ondansetron 1 amp

dexamethason 1 amp………………………...…….bolus- Cyclophosfamid …mg + NaCl 0,9% 250 cc…….… 30 - 60 menit- bilas NaCl 0,9% 500cc......................................... 60 menit- Epirubicin …mg + NaCl 0,9% 50 CC………………….. 3 – 5 menit- bilas NaCl 0,9% 100 cc........................................ 15 menit- 5-FU.....mg+ NaCl 0,9 % 50 CC…………………………. 1-3 menit- bilas NaCl0,9% 100cc........................................ 15 menit


3. Paclitaxel – CisplatinPalitaxel…… ( 175 mg/m2)/ @ 100 mg dan 30 mgCisplatin…… ( 70 mg/m2)/@ 50 mg dan 10 mg

cara pemberian :- Dexametahson 20 mg ( oral ) ( 12 jam dan 6 jam sebelum paclitaxel )- ondansetron 8mg

dipenhidramin 50 mgdexamethason 20 mgranitidine 50 mg ………………….bolus (30 menit sebelum paclitaxel )

- infuse NaCl 0,9% 500 cc……………………... 60 menit- Paclitaxel …mg + NaCl0,9% 250 cc ( konsetrasi 0,3-1,2 mg/ml)…….… 3 jam- bilas NaCl 0,9% 1000 cc............................ 1 jam- cisplatin …mg + NaCl 0,9% 500 CC…………..1 jam- bilas NaCl 0,9% 1000 cc.......................... 1 jam

4. Docetaxel + DoxorubicinDocetaxel ….. ( 75 mg/m2)/ @ 80 mg dan 20 mgDoxorubicin …..( 50 mg/m2)/ @50 mg dan 10 mg

cara pemberian :- dexamethason 2 X 8 mg oral …. ( H-1,H,H+1 )- infuse NaCl 0,9% 500 cc…………… 30 menit- metroclorfamid 10 mg ( oral )

dexamethason 1 amp………….bolus ( 1 jam sebelum docetaxel )- infuse NaCl 0,9% 500 cc ……………. 60 menit- Docetaxel …mg + NaCl0,9% 250 cc ( konsentrasi 0,3-0,74 mg/ml ) …….… 1 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc............................... 15 menit- doxorubicin …mg + NaCl 0,9% 50 CC……….3 – 5 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc................................ 15 menit- ondansetron 2 x 8mg.


5. Paclitaxel – GemcitabinePalitaxel…… ( 175 mg/m2)/ @ 100 mg dan 30 mgGemcitabine…… ( 1200 mg/m2)/@ 1000 mg dan 200 mg

cara pemberian :Hari I- infuse NaCl 0,9% 500 cc………… 60 menit- ondansetron 8 mg 1 amp

dipenhidramin 50 mgdexamethason 20 mgranitidine 50 mg ……………………….… bolus ( 30 menit sebelum paclitaxel )

- Paclitaxel …mg + NaCl0,9% 250 cc…….… 3 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc.............................. 15 menit- Gemcitabine …mg + NaCl 0,9% 250 CC…..30 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc............................... 15 menit

Hari 8- infuse NaCl 0,9% 500 cc……………………………30 menit- ondansetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp ………………….bolus- Gemcitabin …mg + NaCl0,9% 250 cc…….… 30 menit- bilas NaCl 0,9% 100 cc........................ 15 menit

IV.2. LIMFOMA NON HODKIN’S1. CHOP

Cyclofosfamid ……. ( 750 mg/m2) / @ 1000mg , 500mg dan 200 mgDoxorubicin ……….. ( 50mg/m2) / @ 50 mg dan 10 mgVincristin………….. (1,4 mg/m2 )/ @ 2 mg dan 1 mgprednison …. ( 40mg/m2 )/@ 5mg

cara p emberian :- infuse NaCl 0,9% 500 cc…………………………….… 1 Jam- ondasetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp…………………………….bolus- Cyclofosfamid …mg + NaCl 0,9% 250 cc…….… 30 menit- bilas NaCl 0,9% 500cc...................................... 1 jam- Vincristin …mg + NaCl 0,9% 50 CC………………… 1 – 3 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc.................................... 15 menit- Doxorubicin …mg + NaCl 0,9% 50 CC……….……3-5 menit- bilas NaCl 0,9% 250cc..................................... 15 menit

- ondansetron 2 x 8 mg ( oral )- Prednison 7-7-6 hari I - V







2. R- CHOPRituximab ……………. ( 375 mg/m2 )/ @ 500 mg dan 100 mgCyclofosfamid ……. ( 750 mg/m2) / @ 1000mg , 500mg dan 200 mgDoxorubicin ……….. ( 50mg/m2) / @ 50 mg dan 10 mgVincristin………….. (1,4 mg/m2 )/ @ 2 mg dan 1 mgprednison …. ( 40mg/m2 )/@ 5mg

cara pemberian :- acetaminophen 650-1000 mg (oral )- infuse NaCl 0,9% 500 cc…………………..… 1 Jam- Dypenhidramin 25-50 mg ( oral/iv) …………… 30-60 menit sebelum kemoterapi- ondasetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp…………………………...bolus- Rituximab …… mg + Nacl 0,9%/D5% ( consentrasi 1-4 mg/ml)- bilas Nacl 0,9 % 100 cc………………………………... 15 menit- Cyclofosfamid …mg + NaCl 0,9% 250 cc…….… 30 menit- bilas NaCl 0,9% 500cc...................................... 1 jam- Vincristin …mg + NaCl 0,9% 50 CC………………… 1 – 3 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc..................................... 15 menit- Doxorubicin …mg + NaCl 0,9% 50 CC………………3-5 menit- bilas NaCl 0,9% 250cc...................................... 15 menit- ondansetron 2 x 8 mg ( oral )- Prednison 7-7-6 hari I – V

NB : cara pemberian rituximab- Rituximab diencerkan dgn NaCl 0,9% atau D5% sampai konsentrasi 1-4 mg/ml- dosis pertama 50mg/jam……..30 menit ( bila toleransi baik )- naikkan dosis 50 mg/jam……… setiap 30 menit sampai maksimun 400mg/jam .- Untuk kemoterapi berikutnya bila toleransi baik- dosis pertama 100 mg/jam…..30 menit- naikkan dosis 100 mg/jam…….. setiap 30 menit sampai maksimun 400mg/jam

IV.PROTOKOL KEMOTERAPIIV.3. LIMFOMA HODKIN’S

1. ABVDDoxorubicin….. ( 25 mg/m2) / @ 50 mg dan 10 mgBleomisin …. ( 10 unit/m2)/ @ 15 unitVinblastin….. ( 6 mg/m2) @ 10 mgDacarbazine ….( 375 mg/m2) @200 mg

cara pemberian :Hari I dan 15- infuse NaCl 0,9% 500 cc……………………………..1jam- ondansetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp…………………..…….bolus- Doxorubicin …mg + NaCl 0,9% 50 cc…….… 3-5 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc............................... 15 menit- Bleomisin …unit + NaCl 0,9% 50 cc………… 10-15 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc................................. 15 menit- Vinblastin …mg + /Nacl0,9%/D5% CC………… 1-2 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc.................................... 15 menit- Dacarbazine …mg + NaCl0,9% 500 CC dgn Nacl 0,9% 500cc ( jalur lain )…… 60 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc..................................... 15 menit- ondansetron 2 x 8 mg ( oral ).

IV.4. Head and Neck1. Cisplatin-5-FU( periksa ureum –creatinin )Cisplatin…..( 80 - 100 mg/m2) / @ 50mg dan 10 mg5-FU……… ( 1000 mg/m2/hari) @ 500 mg dan 250 mg

cara pemberian :Hari I- minum 6-8 gelas setiap hari- infuse NaCl 0,9% 1000 - 2000 cc + 20 mEq/L KCl…………( 2 Jam )- manitol 20% ( 12,5-25 gr )…..bolus atau 250 ml 20% manitol ( diberkan jalur lain )- ondansetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp……………………………………..bolus- Cysplatin …mg + NaCl0,9% 500 cc…………………………… 1 jam- bilas NaCl 0,9% 1000cc + 20mEq/L KCl........................ 1 jam- 5-FU mg + NaCl%/D5% 1000 CC……………….…24 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc............................................. 15 menit


Hari II – IV- ondasetron 1 amp

dexamethason 1amp- 5-FU mg + NaCl 0,9%/D5% 1000 CC……………….…. 24 jam- bilas NaCl 0,9% 100 cc........................................... 15 menit- ondansetron 2 x 8 mg (oral)- dexamethason 3 x 8 mg ( oral )

2. Carboplastin-5-FUCarboplastin… (300 mg /m2) @ 450 mg, 150 mg dan 50 mg5-FU……… ( 1000 mg/m2) @ 500 mg dan 250 mg

cara pemberian :Hari I- infuse NaCl 0,9% 500 cc ………………………………….. 1 Jam- ondansetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp……………….bolus- Carboplastin…. …mg + NaCl0,9%/D5% 50 -500 cc…….… 30 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc ........................................... 1 5 menit- 5-FU mg + NaCl%/D5% 1000 CC……………….…24 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc.............................................. 15 menit

Hari II – IV- ondasetron 1 amp

dexamethason 1amp- 5-FU mg + NaCl 0,9%/D5% 1000 CC……………….…. 24 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc............................................ 15 menit- ondansetron 2 x 8 mg (oral)- dexamethason 3 x 8 mg ( oral )


3. Doxetacel - Cisplatin-5-FU( periksa ureum –creatinin )docetaxel …..( 75 mg/m2 )/@ 80 mg dan 20 mgCisplatin…..( 80 - 100 mg/m2) / @ 50mg dan 10 mg5-FU……… ( 1000 mg/m2/hari) /@ 500 mg dan 250 mg

cara pemberian :Hari I- minum 6-8 gelas setiap hari- dexamethason 2 X 8 mg oral …. ( H-1,H,H+1 )- metroclorfamide 10 mg ( oral )- infuse NaCl 0,9% 1000 - 2000 cc + 20 mEq/L KCl…………( 2 Jam )- manitol 20% ( 12,5-25 gr )…..bolus atau 250 ml 20% manitol ( diberikan jalur lain )- ondansetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp……………….bolus ( 1 jam sebelum docetaxel )- Docetaxel …… mg + NaCl 0,9% 250cc ( konsentrasi 0,3-0,74 mg/ml)…. 1 jam- bilas NaCl 0,9% 100 cc……………………………………………… 15 menit- Cysplatin mg + NaCl0,9% 500 cc………………….… 1 jam- bilas NaCl 0,9% 1000cc + 20mEq/L KCl....................... 1 jam- 5-FU mg + NaCl%/D5% 1000 CC……………….…24 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc............................................. 15 menit

Hari II – V- ondasetron 1 amp

dexamethason 1amp- 5-FU mg + NaCl 0,9%/D5% 1000 CC……………….…. 24 jam- bilas NaCl 0,9% 100 cc............................................ 15 menit- ondansetron 2 x 8 mg (oral)- dexamethason 3 x 8 mg ( oral )


IV.5. MELANOMA MALIGNUM

A. Regimen CVDDacarbazin …….( 800 mg/m2)/ @200 mg Hari IVinblastin ……… ( 2mg/m2)/ @ 10mg Hari I - IVCisplatin…………. ( 20 mg/m2)/@ 50 mg dan 10 mg Hari I – IV

cara pemberian :Hari I- infuse NaCl 0,9% 500 cc…………………..…………1 Jam- ondansetron 1 amp

dexamethason 1 amp……………….bolus- Cysplatin …mg + NaCl0,9% 250 cc…..…….… 30-45 menit- bilas NaCl 0,9% 250cc................................ 30 menit- Dacarbazin….mg + NaCl 0,9% 500 CC…..…… 1 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc................................... 15 menit- Vinblastin mg + NaCl 0,9% 50 CC……………..1 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc................................ 15 menit- inj Ondasetron 1 amp.

Hari II – IV - infuse NaCl 0,9% 500 cc…………………….…( 1 Jam )- ondansetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp………………….bolus- Cisplatin ….mg + NaCl 0,9% 500 CC……. 45 menit- bilas NaCl 0,9% 250cc............................. 30 menit- Vinblastin.. mg + NaCl 0,9% 50 CC…………1 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc............................. 15 menit- Ondansetron 2 x 8 mg ( oral )


B. Darmouth RegimenDacarbazin …….( 220 mg/m2)/ @200 mg Hari I - IIICarmustin ……… ( 150mg/m2)/ @ Hari ICisplatin…………. ( 25 mg/m2)/@ 50 mg dan 10 mg Hari I – IIITamoplex ………. 20 mg setiap hari

cara pemberian :Hari I- infuse NaCl 0,9% 500 cc………………………..……1 Jam- ondasetron 1 amp

dexamethason 1 amp……………….………….bolus- Cysplatin …mg + NaCl0,9% 500 cc………….… 30-45 menit- bilas NaCl 0,9% 250cc................................. 30 menit- Dacarbazin….mg + D5%/NaCl 0,45% 500 CC…… 1 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc................................... 15 menit- Carmustin mg + D5% 750 CC………………………3 jam- bilas NaCl 0,9% 100cc.................................. 15 menit

Hari II – III - infuse NaCl 0,9% 500 cc…………………………………………( 1 Jam )- ondansetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp…………………………………….bolus- Cisplatin ….mg + NaCl 0,9% 500 CC…………………..……. 45 menit- bilas NaCl 0,9% 250cc................................................. 30 menit- Dacarbazin……… mg + D5%/NaCl 0,45% 500 CC……….. 60 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc................................................. 15 menit- Ondansetron 2 x 8mg ( oral )

Tamoplex 20 mg setiap hari selama 3 mgg/cycle







IV.6. SARCOMA JARINGAN LUNAK1. Ifos Doxo ( 1 hari )Ifosfamid … mg ( 5000 mg/m2) @ 1000 mg dan 500 mg Hari 1Doxorubicin…mg ( 50 – 70 mg/m2) @ 50 mg dan 10 mg Hari 1Mesna ( 170 % dosis ifosfamid ) Hari 1- 2

cara pemberian :Hari I- infuse NaCl 0,9% + D5% 1000 cc… 2 jam- manitol 20% 200ml……….30 menit- ondasetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp ……………….bolus- Doxorubicin ….mg + NaCl 0,9% 250 CC……. 1 jam- Mesna mg ( 20% dosis ifosfamid/( 1000/m2))+ Nacl 0,9% / dextrose 5%…. 15 menit- Ifosfamid….mg + NaCl 0,9% 1000 CC………….24 jam

dengan Mesna mg ( 100% dosis ifosfamid/(5000g/m2 )) +Nacl 0,9% 1000 cc…….. 24 menit

Hari II- Mesna mg ( 50% dosis ifofamid/ (2500 mg/m2)) +Nacl 0,9% 500 cc…….. 12 jam- bilas NaCl 0,9% 1000cc........................ 1 jam- ondansetron 2x 8 mg ( oral )- Dexamethason 3 X 8 mg ( oral ).

2. Ifos Doxo ( 4 hari )Ifosfamid … mg ( 1500 mg/m2) @ 1000 mg dan 500 mg Hari 1-4Doxorubicin…mg ( 20 mg/m2) @ 50 mg dan 10 mg Hari 1-3Mesna ( 60% dosis ifosfamid ) Hari 1- 4

cara pemberian :Hari I - 3- infuse NaCl 0,9% + D5% 1000 cc……………………… 2 jam- manitol 20% 200ml……….30 menit

- ondasetron 8 mg 1 ampdexamethason 1 amp ……………………………….bolus

- Doxorubicin ….mg + NaCl 0,9% 250 CC…………….. 1 jam- Mesna mg ( 20% dosis ifosfamid ) ………………… 15 menit- Ifosfamid….mg + NaCl 0,9% 500 CC…………………….….4 jam- Mesna mg ( 20% dosis ifosfamid ) +Nacl 0,9% …….. 30 menit- NaCl 0,9% / D5% 500cc............................................. 4 jam- Mesna mg ( 20% dosis ifosfamid ) +Nacl 0,9% …….. 30 menit- bilas NaCl 0,9% 500cc................................................ 1 jam







Hari 4- infuse NaCl 0,9% + D5% 1000 cc……………………………… 2 jam- manitol 20% 200ml…………………………………………………...30 menit- ondasetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1 amp ………………………………………….bolus- Mesna mg ( 20% dosis ifosfamid ) ………………………... 15 menit- Ifosfamid….mg + NaCl 0,9% 500 CC………………………..…….4 jam- Mesna mg ( 20% dosis ifosfamid ) +Nacl 0,9% …….. 30 menit- NaCl 0,9% / D5% 500cc............................................... 4 jam- Mesna mg ( 20% dosis ifosfamid ) +Nacl 0,9% …….. 30 menit- bilas NaCl 0,9% 500cc................................................ 1 jam- ondansetron 2x 8 mg ( oral )- Dexamethason 3 X 8 mg ( oral )

3. VACVincristin ( 1,4 mg/m2 )@ 2mg dan 1 mgDoxorubicin… ( 75 mg/m2) @ 50 mg dan 10 mgCyclofosfamid… ( 1200 mg/m2)@ 1000g, 500mg dan 200 mgmesna 500mg/m2 @ 400 mgcara pemberian :- infuse NaCl 0,9% 1000 cc……………………………. 1 Jam- ondasetron 8 mg 1 amp

dexamethason 1amp……………………….……….bolus- Cyclophosfamid …mg + NaCl0,9% 500 CC………….2 jam- bilas NaCl 0,9% 100 cc........................................ 15 menit- mesna …mg + Na Cl 0,9% cc 50 cc………………….… 15 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc......................................... 15 menit- Vincristin …mg + Na Cl 0,9% cc 50 cc……………..… 1-3 menit- bilas NaCl 0,9% 100cc.......................................... 15 menit- Doxorubicin.....mg+ NaCl 0,9% 50 CC……………….… 3-5menit- bilas NaCl0,9% 1000cc........................................... 1 jam

V. DAFTAR PUSTAKA

1. Principle of Surgery Schwartz 8th ed. 20052. Buku teks Surgery, Basic Science and Clinical Evidence Norton 20013. WHO, WHO handbook for reporting results of cancer treatment, 19794. Diseases of the breast (Harris)5. Clinical Oncology (De Vita)6. Evidence Based in Oncology7. MD Anderson Surgical Oncology HandbookProtokol PERABOI 20038. Boyiadzis, hematology-onkology therapy, medical,20079. Klaus Herdrich and Heinz Weinberger, selected schedules in therapy of

malignant tumors, 201010.CACER CARE NOVA SCOTIA,11.ROLAND.T.S, HANDBOOK OF CANCER CHEMOTERAPY,200712.BUKU PERABOI, 2003

Tjakra W, Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010

prose dur

Documents