PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT TAPAK SUCI ANTAR SEKOLAH

DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SE DIY-JATENG-SUMSEL TAHUN 2013

Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Bantul Kontak : Hendri (085643785191), Rowin (085729905545), Pungki(085647506348), Budi (08179413707)

No : 007 /Panpel/Kejur TS/DIY/12/2012 Yogyakarta, 2 Desember 2012 Lamp : Proposal Kegiatan Hal : Permohonan Delegasi Atlet

Yth. .............................................. Di.................................................. Assalaamu ’alaikum. Wr.Wb

Dengan hormat kami melaporkan bahwa dalam upaya pembibitan atlet pencak silat berprestasi secara dini, maka Pimpinan Daerah 02 Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kabupaten Bantul akan menyelenggarakan ”Bantul CUP IV” Invitasi Pencak Silat Antar Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama se DIY-Jateng-Sumsel Tahun 2013. . Kegiatan dimaksud akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal : Jumat – Minggu / 1 – 3 Februari 2013 Waktu : Pukul 07.00 s.d. 22.00 WIB Tempat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Bantul Sehubungan kegiatan dimaksud Bapak/Ibu mengirimkan atlet pada kegiatan tersebut. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih. Dengan iman dan akhlaq saya menjadi kuat Tanpa iman dan akhlaq saya menjadi lemah Wassalaamu ’alaikum. Wr. Wb

Ketua Sekretaris Budi Santosa,S.E.I,K.Ma Hendri Budi Setyawan, S.Pd, K.Mdy NBM. 911183 NBM.1133346

PROPOSAL

“BANTUL CUP IV” INVITASI PENCAK SILAT TAPAK SUCI ANTAR SEKOLAH

DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SE-DIY-JATENG-SUMSEL

TAHUN 2013

Di Bantul, tanggal 1 s.d. 3 Februari 2013

DISELENGGARAKAN ATAS KERJASAMA DINAS PENDIDIKAN DASAR KAB BANTUL, KANTOR

PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB BANTUL, PENGKAB IPSI BANTUL, DAN

PIMDA 02 TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH KAB BANTUL

PIMPINAN DAERAH 02

PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

KABUPATEN BANTUL

2013

PROPOSAL KEGIATAN

A. DASAR PEMIKIRAN

Selain harus berkutat dengan aktivitas akademik yang bersifat formal, dalam proses

pendidikan anak sebaiknya diimbangi dengan aktivitas fisik yang menunjang tumbuh

kembangnya. Pada masa tumbuh kembangnya seorang anak berhak memperoleh stimulus

seimbang pada aspek perkembangan otak, otot, maupun kejiwaannya. Mengoptimalkan

stimulus otak melalui aktivitas akademik dengan mengabaikan aspek perkembangan jasmani

dan kerohanian berakibat anak tidak mampu memperlihatkan potensi menyeluruh yang

dimilikinya. Dengan demikian perlu kesadaran orang tua untuk mengarahkan pendidikan

anaknya secara seimbang.

Tanggung jawab memfasilitasi proses pendidikan anak secara ideal tentu tidak dapat

dibebankan pada pemerintah semata, tetapi perlu peran serta masyarakat untuk melengkapi

keterbatasan pemerintah. Secara bijaksana harus kita fahami ketika ternyata pemerintah belum

dapat menyediakan layanan pendidikan yang ideal untuk memenuhi hak-hak anak Indonesia

secara berimbang di masa tumbuh kembangnya.

Perguruan Tapak Suci Putera Muhammadiyah sejak didirikan di Yogyakarta pada tahun

1963 secara konsisten berupaya membantu pemerintah Indonesia dalam menyediakan layanan

pendidikan anak berbasis aktifitas jasmani melalui kurikulum pendidikan ragawi pencak silat

yang dibarengi dengan penanaman tata nilai kependekaran dan norma-norma akhlaqul karimah

melalui kurikulum pembinaan rohani. Dalam perkembangannya kurikulum pendidikan Tapak

Suci telah menarik perhatian dunia internasional sehingga memiliki perwakilan internasional di

berbagai negara Eropa, Asia, dan Afrika.

Di Indonesia keberadaan Perguruan Tapak Suci merupakan bukti peran serta masyarakat

dalam pendidikan. Salah satu segmen yang konsisten digarap oleh Tapak Suci adalah

menyelenggarakan kegiatan latihan di sekolah negeri dan swasta dari jenjang SD, SMP, SMA,

dan SMK. Satuan pendidikan sekolah dasar bagi Tapak Suci merupakan segmen yang harus

digarap serius, karena pembinaan olahraga sejak dini dipercaya akan melahirkan bibit atlet-atlet

berprestasi. Tapak Suci sangat menghargai perhatian dan upaya pemerintah menggelar

kegiatan porseni usia dini. Namun demikian volume kegiatan tersebut sangatlah kurang jika kita

ingin mengangkat prestasi olahraga Indonesia ke pentas internasional. Oleh karena itu dalam

rangka membantu pemerintah Tapak Suci di Indonesia telah menggelar berbagai kegiatan

kejuaraan baik skala nasional maupun regional.

Menyadari pentingnya pembinaan olahraga usia dini sebagai wahana pembibitan atlet

pencak silat berbakat di lingkungan Provinsi D.I. Yogyakarta, serta mempertimbangkan

banyaknya potensi pesilat Tapak Suci usia sekolah dasar di Provinsi D.I. Yogyakarta, Pimpinan

Daerah 02 Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kabupaten Bantul memandang perlu

menyelenggarakan secara rutin Kejuaraan Pencak Silat Antar Sekolah Dasar se Provinsi D.I.

Yogyakarta. Pelaksanaan kegiatan rutin ini diawali pada tahun 2010 dan dilanjutkan pada tahun

2011 dengan melibatkan pesilat anak-anak delegasi sekolah dasar di lingkungan Provinsi D.I.

Yogyakarta. Pada Tahun 2012 Pimpinan Daerah 02 Tapak Suci Putera Muhammadiyah

Kabupaten Bantul bekerjasama dengan Dinas Pendidikan Dasar Kab Bantul, Kantor Pemuda

dan Olahraga Kab Bantul, dan Pengkab IPSI Bantul berencana menggelar ”Bantul CUP IV”

Invitasi Pencak Silat Antar Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama se DIY-JATENG-

SUMSEL 2013.

B. NAMA KEGIATAN

”BANTUL CUP IV” INVITASI PENCAK SILAT TAPAK SUCI ANTAR SEKOLAH DASAR DAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SE DIY-JATENG-SUMSEL 2013”

C. TEMA KEGIATAN

Melalui Kejuaraan Pencak Silat Antar Sekolah Dasar kita wujudkan persemaian pesilat

berbakat menuju Sukses Provinsi D.I. Yogyakarta pada khusunya dan Indonesia pada

umumnya sebagai baromater olahraga Pencak Silat.

D. LANDASAN KEGIATAN

1. Landasan Idiil : Pancasila

2. Landasan Konstitusional : UUD 1945 dan AD/ ART Perguruan Tapak Suci

3. Landasan Operasional : Program Kerja Pimda 02 Tapak Suci Kabupaten Bantul

Periode 2006 - 2011

E. TUJUAN KEGIATAN

1. Mengembangkan persahabatan antar peserta Kejuaraan Pencak Silat Tapak Suci

Tingkat Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama se Jawa-Sumatra sesuai

motto “lahir silat mencari kawan – batin silat mencari Tuhan”.

2. Memfasilitasi persemaian bibit usia dini atlet berprestasi di Provinsi D.I. Yogyakarta.

3. Membentuk generasi yang tangguh, intelektual, sportif, dan berakhlak mulia.

4. Menumbuh kembangkan rasa persatuan dan kebanggaan dengan seni budaya beladiri

Pencak Silat sebagai jati diri bangsa indonesia.

F. SASARAN KEGIATAN

1. Peserta dalam kejuaraan sebanyak 150 atlet (kuota max) dari berbagai kelas kategori

tanding yang merupakan delegasi dari Sekolah Dasar di lingkup jawa dan sumatra .

2. Peserta dalam kejuaraan sebanyak 84 atlet (kuota max) dari berbagai kelas kategori

tanding yang merupakan delegasi dari Pimpinan Daerah se-Jawa-Sumatra.

3. Panitia sebanyak 40 orang yang diharapkan dapat memanajemen sebuah kegiatan.

G. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Kegiatan ini akan diselenggarakan pada :

Hari : Jumat s.d. Minggu

Tanggal : 1 s.d. 3 Februari 2013

Waktu : 07.00 WIB -22.00 WIB

Tempat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Bantul

H. PENIMBANGAN BADAN DAN TECHNICAL MEETING

Sebelum kejuaraan akan dilakukan penimbangan badan atlet serta technical meeting pada:

Hari : Selasa

Tanggal : 30 Januari 2012

Waktu : 09.00 WIB - selesai

Tempat : Balai Muslimin

I. METODE DAN BENTUK KEGIATAN

Kejuaraan yang dipertandingkan adalah Kategori Tanding. Peserta adalah anggota

Tapak Suci yang mewakili kontingen sekolah di lingkup jawa-sumatra.

1. Kelas yang dipertandingkan kategori tanding Sekolah Dasar:

No Putra Keterangan Putri

1 24 kg – 27 kg A tanding 24 kg – 27 kg

2 27 kg – 30 kg B tanding 27 kg – 30 kg

3 30 kg – 33 kg C tanding 30 kg – 33 kg

4 33 kg – 36 kg D tanding 33 kg – 36 kg

5 36 kg – 39 kg E tanding 36 kg – 39 kg

6 39 kg – 42 kg F tanding 39 kg – 42 kg

2. Kelas yang dipertandingkan untuk kategori Sekolah Menengah Pertama:

No Putra Keterangan Putri

1 33 kg -36 kg A tanding 33 kg -36 kg

2 36 kg -39 kg B tanding 36 kg -39 kg

3 39 kg -42 kg C tanding 39 kg -42 kg

4 42 kg -45 kg D tanding 42 kg -45 kg

5 45 kg -48 kg E tanding 45 kg -48 kg

6 48 kg -51 kg F tanding 48 kg -51 kg

7 51 kg -54 kg G tanding 51 kg -54 kg

J. PENGHARGAAN

PREDIKAT SEKOLAH DASAR / MI SMP / MTs

JUARA UMUM I Piala Bergilir Bupati Bantul

Piala Tetap Kadinas Pendidikan

Dasar Kabupaten Bantul

Piagam

Piala Bergilir Gubernur DIY

Piala Tetap Kadinas Dikpora DIY

Piagam

JUARA UMUM II Piala Tetap Pengkab IPSI Bantul

Piagam

Piala Tetap Kapolda DIY

Piagam

JUARA UMUM III Piala Tetap Ketua PDM

Kabupaten Bantul

Piagam

Piala Tetap Ketua DPRD DIY

Piagam

PESILAT TERBAIK

PUTRA

Piala Tetap Pimwil Tapak Suci

DIY

Piagam

Piala Tetap DANDIM Bantul

Piagam

PESILAT TERBAIK

PUTRI

Piala Ketua DPRD Bantul

Piagam

Piala Tetap Kapolres Bantul

Piagam

PESILAT FAVORIT

PUTRA

Piala Tetap Kepala Kantor

Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Bantul

Piagam

Piala Tetap PD IPM Bantul

Piagam

PESILAT FAVORIT

PUTRI

Piala Tetap Kepala Kantor

Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Bantul

Piagam

Piala Tetap PD IPM Bantul

Piagam

JUARA MASING- Juara I : Trophy dan Piagam Juara I : Trophy dan Piagam

MASING KELAS /

KATEGORI

Juara II : Trophy dan Piagam

Juara III : Trophy dan Piagam

Juara II : Trophy dan Piagam

Juara III : Trophy dan Piagam

K. KETENTUAN DAN PERATURAN SISTEM TANDING

1. Peraturan Pertandingan

a. Menggunakan sistem pertandingan Tapak Suci.

b. Menggunakan sistem gugur tunggal.

c. Penimbangan berat badan dilakukan saat pertama kali bertanding dan tidak ada

toleransi.Tiap peserta diwajibkan memakai pelindung tubuh, alat vital dan pelindung

tulang kering.

d. Pada saat bertading pesilat didampingi oleh manager atau official.

e. Peserta diwajibkan memakai seragam Tapak Suci dan berlaku juga bagi manager

atau official.

f. Tidak diperbolehkan memakai aksesoris (gelang,anting,cincin,dll) saat bertanding.

g. Untuk peserta putri memakai jilbab warna hitam.

h. Saat penimbangan official wajib menunjukan ID CARD pesilat.

2. Penentuan Juara Umum, dan Pesilat Terbaik

Akan dijelaskan ketua pertandingan pada saat technical meeting.

3. Wasit Juri

Wasit dan juri dalam kejuaraan ini ditunjuk dan ditugaskan oleh Pimwil I Tapak Suci

Putera Muhammadiyah D.I. Yogyakarta.

L. PERSYARATAN PESERTA

1. Menunjukkan raport asli dan menyerahkan fotocopi yang disyahkan Kepala Sekolah.

2. Menunjukkan akta kelahiran asli dan menyerahkan fotocopinya.

3. Menunjukan kartu pelajar untuk peserta kategori Sekolah Menengah Pertama ( SMP )

4. Usia peserta untuk kategori Sekolah Dasar (SD) maksimal 13 tahun pada tanggal 1

Februari 2013 ( Lahir Setelah 31 Januari 2000).

5. Surat rekomendasi dari Sekolah yang menyatakan bahwa Peserta adalah siswa dari

sekolah yang bersangkutan.

6. Surat keterangan Sehat dari dokter.

7. Pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar ( mengenakan seragam Tapak Suci ).

8. Mengisi Formulir Pendaftaran ( Form A, Form B, Form C )

9. Membayar biaya pendaftaran untuk kategori Sekolah Dasar (SD) (per atlet @ Rp 15.000

dan tim Rp 50.000)

10. Membayar biaya pendaftaran untuk kategori Sekolah Menengah Pertama (SMP) (per

atlet @ Rp 60.000 dan tim Rp 100.000)

11. Setiap kontingen maksimal mengirimkan 1 (satu) atlet tiap kelas.

12. Bila dalam Persyaratan tersebut tidak dipenuhi maka peserta tidak dapat mengikuti

kegiatan tersebut.

13. Untuk kontingen tuan rumah kategori SMP boleh mengirimkan lebih dari 1 tim.

M. MEKANISME DAN WAKTU PENDAFTARAN PESERTA

1. Pendaftaran TAHAP 1 : Pada tanggal 20 Januari 2013 harus sudah mengirimkan FORM

D daftar Jumlah kelas (By Number) yang akan diikuti oleh masing-masing kontingen dan

membayar uang SWO di Gedung Balai Muslimin Pukul 14.00-Selesai.

2. Pengumuman kelas yang diperbolehkan mengikuti Bantul CUP IV berdasarkan jumlah

kuota yang disediakan akan dilaksanakan pada tanggal 23 Januari 2013.

3. Pendaftaran TAHAP 2 : Masing-masing kontingen mengumpulkan berkas berdasarkan

pada pengumuman dan akan dilaksanakan pada:

N. LAIN-LAIN

1. Kuota peserta katagori tanding Sekolah Dasar sebanyak 150 pesilat.

2. Kuota peserta katagori tanding Sekolah Menengah Pertama sebanyak 84 pesilat.

3. Tim tuan rumah diperbolehkan mengirim 2 Tim untuk kategori SMP

3. Apabila official ingin mengajukan protes dari suatu pertandingan, maka harus membayar

sebesar Rp 500.000 untuk sekali protes. Protes dibatasi 10 menit setelah pertandingan

selesai.

Tanggal

Waktu

Tempat

Keterangan

: 27 Januari 2013

: Pukul 09.00 WIB

: Kantor Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kab. Bantul

Jalan Jenderal Basuki Rahmat Bantul Yogyakarta

: Semua persyaratan pendaftaran harus lengkap

dan harus datang saat pendaftaran.

4. Selama kejuaraan berlangsung peserta dilarang membuat kekacauan yang dapat

mengganggu jalannya pertandingan. Bagi pelanggaran ketentuan ini maka tim yang

bersangkutan akan didiskualifikasi.

O. PENUTUP

Demikian proposal kegiatan ini kami buat, dengan harapan untuk mendapatkan tanggapan

yang positif dan kerjasama yang baik. Semoga kejuaraan ini dapat menjadi event yang

berkesinambungan. Hal–hal yang belum tercantum dalam proposal ini akan diatur

kemudian.

Bantul, 20 Desember 2012

Ketua Sekretaris Budi Santosa, SEI, K.Mdy Hendri Budi Setyawan,S.Pd, K.Mdy NBTS. 0005461 NBM. 1133346

Mengetahui dan menyetujui :

Pimpinan Daerah 02 Tapak Suci

Kabupaten Bantul : Ketua, Sekretaris,

Fahrurrozi, S.Pd, P.Ma Yuda Kurniawan, SE, M.Acc, K.Ka

NBM. 677.574 NBM. 811.582

Lampiran 2 PANITIA “BANTUL CUP IV” INVITASI PENCAK SILAT TAPAK SUCI ANTAR SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SE DIY-JATENG-SUMATRA BANTUL, 1 S.D. 3 FEBRUARI 2013 Penasehat :

1. Bupati Bantul 2. Wakil Bupati Bantul 3. Kepala Dinas Dikpora Provinsi D.I. Yogyakarta 4. Kepala Dinas Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul 5. Kepala Kantor Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bantul 6. Ketua Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Bantul 7. Ketua Pimwil I Tapak Suci Putera Muhammadiyah D.I. Yogyakarta 8. Ketua Pengkab IPSI Bantul

Panitia Pengarah : 1. Fahrurrozi, S.Pd, P.Ma (Ketua Pimda 02 Tapak Suci Bantul) 2. Fahruddin, S.Pd, P.Br (Ketua Dewan Pendekar Pimwil I TS DIY) 3. Agus Arifin, S.H, P.Ua (Ketua Dewan Pelatih Pimda 02 Bantul) 4. Sumarji, P.Ka 5. Subandi, P.Ma 6. H. Rohmadi, P.Ka 7. Sumbogo Adibowo, S.H, P.Ma 8. Muhadi, P.Ma 9. Drs. H. Waluya, J.Pe, P.Ma 10. Margono, P.Ma 11. Sarjito, P.Ma 12. Drs. Dalyono Warsito, P.Ma 13. Indri Tri Suryanta, P.Ua

Panitia Pelaksana : Ketua : Budi Santoso, SEI, K.Ma

Wakil Ketua : Eva Pungki Ainora, K.Ma

Sekretaris : 1. Hendri Budi Setyawan, K.Ma

2. Siti Nurjanah, K.Ma

Bendahara : 1. Eka Prihastuti, STP, K.Ma 2. Nurrohmah, K.Ka

Sie Pertandingan : 1. Cahniyo Wijaya Kuswanto, K.Mdy 2. Indri Tri Suryanta, P.Ua 3. Rowin Hari Aprinal, SE, K.Ka

Sie Humas : 1. Ardianta Setiawan, K.Ma 2. Yudha Kurniawan, SE, M.Acc, K.Mdy

Sie Perlengkapan : 1. Sarjito, P.Ma

2. Heru Kasdi, K.Da 3. Ardianta Setyawan, K.Ma 4. Firdhana Wahyu Putra, K.Ma 5. Endra Setyawan, K.Da

Sie Pubdekdok : 1. Fuad Ardi Nugraha, K.Da

2. M. Erwin Twifiardana, K.Da

Sie Konsumsi : 1. Jamiul Latif Rahmah, K.Ma 2. Heni Alfiah, K.Ma 3. Indah Susilowati, K.Ma 4. PD Aisyiyah Kabupaten Bantul

Sie Keamanan 1. Antoro, P.Ma 2. Marwanto, K.Ma

Sie Acara : 1. Ari Kuniawan 2. Nur Ika

Sie Dana dan Usaha

: 1. Fahrurrozi, S.Pd, P.Ma 2. Suwardiman, K.Ka 3. Drs. Dalyono Warsito, P.Ma 4. Romi Ardiansyah, SP, P.Ma 5. Indri Tri Suryanta, P.Ua 6. Rahmat Sutopo, P.Ma 7. Khomsul Latifin, S.Ag, P.Ma 8. Rahmat Irfan Habibi, K.Ma 9. Tukimin, K.Mdy

Sie Medis : 1. Irwan Tri Nugraha, K.Ma 2. Muhammad Abdurrahman, S.Ked 3. Khoirul Falah 4. RSU PKU Muhammadiyah Bantul

Sie Kesekretariatan : Danar Jatmoko Febri Nugroho

Ketua, Sekretaris, Budi Santosa,SEI, K.Ma Hendri Budi Setyawan,S.Pd K.Ma NBTS. 0005461 NBM.1133346

Lampiran 3

SUSUNAN ACARA

WAKTU JENIS KEGIATAN KETERANGAN

SELASA, 30 JANUARI 2013

13.00 - 15.00 Daftar Ulang dan Penimbangan Kantor PDM Bantul

15.30 – 17.00 Technical Meeting

RABU, 31 FEBRUARI 2013

15.00-Selesai Refreshing Wasit Juri Kantor PDM Bantul

JUMAT, 1 FEBRUARI 2012

07.30 Kontingen Tiba di Arena

07.30-08.00 Persiapan Awal Daftar Ulang , dll

08.00-08.45 Latihan Upacara Pembukaan

08.45-09.00 Persiapan Upacara Pembukaan

09.00-10.00 Upacara Pembukaan

10.00-12.00 Pertandingan Kategori SD Penyisihan

12.00-13.00 Ishoma

13.00-17.30 Pertandingan Kategori SD Penyisihan

17.30-18.30 Ishoma Magrib dan makan malam

18.30-21.30 Pertandingan Kategori SMP Penyisihan

SABTU , 2 FEBRUARI 2013

07.30 -12.00 Pertandingan Kategori SD Penyisihan

12.00 -13.00 Ishoma Shalat Dhuhur dan makan

13.00-17.30 Pertandingan Kategori SD Semi Final

17.30-18.30 Ishoma Magriban dan makan malam

18.30-21.30 Pertandingan Kategori SMP Semi Final

MINGGU , 3 FEBRUATI 2013

07.30 -12.00 Pertandingan Kategori SD Final

12.00 -13.00 Ishoma Shalat Dhuhur dan makan

13.00-17.30 Pertandingan Kategori SMP Final

17.30-18.30 Ishoma Magriban dan makan malam

18.30-20.30 Upacara Penutupan

Lampiran 4

FORMULIR PENDAFTARAN

Form A

Kategori Tanding :

Sekolah :

Alamat :

No. Telp/ Fax :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Telp. :

Jabatan :

Menyatakan akan mengikuti “Bantul CUP IV” Invitasi Pencak Silat Antar SD dan SMP Se DIY-

JATENG-SUMSEL 2013 yang diselenggarakan oleh Pimda 02 Tapak Suci Kabupaten Bantul

pada tanggal 1-3 Februari 2013. Adapun klasifikasi yang akan diikuti terlampir dalam formulir

pendaftaran form B. Demikian surat kesediaan ini dengan sesungguhnya untuk digunakan

semestinya.

Hormat Kami

Manager Tim

(…….…………….)

SD SMP

Lampiran 5

FORMULIR PENDAFTARAN

Form B

Nomor Pertandingan

Sekolah :

Alamat :

Telp/ Fax :

Jumlah Atlet :

Nama Kasek : (Nama lengkap dengan gelar)

Official : 1. (Nama lengkap dengan gelar)

2. (Nama lengkap dengan gelar)

PUTRA KELAS

PUTRI

A

B

C

D

E

F

G (SMP)

OFFICIAL

( …………………………… )

SD SMP

Lampiran 6

FORMULIR PENDAFTARAN

Form C

Biodata Pesilat

(DITULIS JELAS DAN BENAR KARENA UNTUK DASAR PEMBUATAN PIAGAM)

Nama lengkap : …………………………………………………………………

No Induk Siswa : …………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

Alamat : …………………………………………………………………

Sekolah : …………………………………………………………………

No. Telp/ HP : …………………………………………………………………

.

Hormat Kami

(…….…………….)

Pas Foto

3 x 4

Pas Foto

3 x 4

Pas Foto

3 x 4

Pas Foto

3 x 4

SD SMP

Lampiran 7

SURAT IJIN ORANG TUA

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Telp. :

Memberikan ijin kepada anak kami :

Nama :

Sekolah :

Untuk mengikuti “Bantul CUP IV” Invitasi Pencak Silat Antar SD dan SMP Se Jawa Sumatra

2013 yang diselenggarakan oleh Pimda 02 Tapak Suci kabupaten Bantul pada tanggal 1-3

Februari 2013.

Yogyakarta, 2013

Hormat Kami, Orang tua/ wali

(…….…………….)

Lampiran 8

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

Telp. : ......................................................................

Menyatakan bahwa saya menyetujui hasil keputusan Technical Meeting, antara lain:

1. Apabila terjadi insiden pada atlet yang mengakibatkan cidera, panitia hanya

menghantarkan sampai rumah sakit.

2. Apabila ada peserta tidak memenuhi persyaratan yang sudah ditentukan panitia,

maka peserta sanggup di diskualifikasi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan dalam keadaan sehat.

Yogyakarta, 2013

Hormat kami,

Official/Pelatih

(……………… )

Lampiran 9

FORM D

LEMBAR PENGAJUAN PESERTA

Sekolah :

Alamat :

Official :

No.HP :

Dibawah ini kami sampaikan jumlah atlet yang akan dikirimkan pada “BANTUL CUP IV”

Invitasi Pencak Silat Tapak Suci Antar Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Se DIY-

JATENG-SUMSEL Tahun 2013:

JUMLAH ATLET YANG AKAN DIKIRIM JUMLAH

Putra Putri

Demikian jumlah atlet yang akan dikirim pada “BANTUL CUP IV” Invitasi Pencak Silat Tapak

Suci Antar Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Se DIY-JATENG-SUMSEL Tahun

2013:

Manager

(…………………….)