BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangPembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional. Dalam Undang-Undang No.23 tahun 1992 tentang kesehatan ditetapkan bahwa kesehatan keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan social yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara social ekonomi. Sedangkan dan konstitusi organisasi kesehatan sedunia (WHO) tahun 1984 disepakati antara lain bahwa diperolehnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya adalah suatu hak fundamental bagi setiap orang tanpa membedakan ras, agama dan politik yang dianut dan tingkat sosial ekoniminya1.Masalah lingkungan erat sekali hubungannya dengan dunia kesehatan. Untuk mencapai kondisi masyarakat yang sehat diperlukan lingkungan yang baik pula. Dalam hal ini rumah sakit sebagai sarana kesehatan harus pula memperhatikan keterkaitan tersebut. Dilain pihak, rumah sakit juga dapat dikatakan sebagai pendonor limbah karena buangannya berasal dari kegiatan non-medis maupun medis yang bersifat berbahaya dan beracun dan jumlah besar. Oleh karena itu diperlukan suatu pengelolaan limbah yang sesuai sehingga tidak membahayakan bagi lingkungan.1Dewasa ini limbah merupakan masalah yang cukup serius, terutama dikota-kota besar. Sehingga banyak upaya yang dilakukan oleh pemerintah daerah, swasta maupun secara swadaya masyarakat untuk menanggulanginya, dengan cara mengurangi, mendaur ulang maupun memusnahkannya. Namun semua itu hanya bisa dilakukan oleh rumah tangga saja. Lain halnya dengan limbah yang di hasilkan dari upaya medis seperti Puskesmas, Poliklinik, dan Rumah Sakit. Karena jenis limbah yang dihasilkan termasuk dalam kategori biohazard yaitu jenis limbah yang sangat membahayakan lingkungan, dimana disana banyak terdapat buangan virus, bakteri maupun zat-zat yang membahayakan lainnya, sehingga harus dimusnahkan dengan jalan dibakar dalam suhu diatas 800 derajat celcius.2Dalam rangka memberikan pelayanan di bidang kesehatan, rumah sakit merupakan tempat bertemunya kelompok masyarakat penderita penyakit, kelompok masyarakat pemberi pelayanan, kelompok pengunjung dan kelompok lingkungan sekitar. Adanya interaksi di dalamnya memungkinkan menyebarnya penyakit bila tidak didukung dengan kondisi lingkungan rumah sakit yang baik dan saniter. Aktivitas rumah sakit akan menghasilkan sejumlah hasil samping berupa limbah, baik limbah padat, cair, dan gas yang mengandung kuman patogen, zat-zat kimia serta alat-alat kesehatan yang pada umumnya bersifat berbahaya dan beracun. Untuk meningkatkan mutu pelayanan perlu pula ditingkatkan sarana untuk mengatasi limbah tersebut.2Adapun sarana pengelolaan limbah rumah sakit salah satunya adalah menggunakan incinerator. Karakteristik limbah padat yang dihasilkan dibedakan menjadi dua, yaitu limbah domestik dan limbah B3 dalam hal ini bersifat infeksius.3Dengan adanya sebuah unit incinerator diharapkan selain dapat mengurangi volume sampah sebelum dibuang juga dapat menghilangkan sifat berbahaya dan beracunnya. Sedangkan untuk limbah padat domestik dibuang pada tempat pembuangan sampah sementara. Sehingga dengan penanganan dan pengelolaan limbah padat yang telah dilakukan dapat menjaga kondisi lingkungan sekitar dari pencemaran.3B. Rumusan MasalahSetelah membahas pada latar belakang maka dapat dirumuskan Bagaimana Gambaran Pengelolaan Sampah di Rumah Sakit Al-Fatah Ambon.C. Tujuan Penelitian1. Tujuan UmumTujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran tentang Pengelolaan Sampah di Rumah Sakit Al-Fatah Ambon.2. Tujuan Khususa. Untuk memperoleh gambaran tentang Pemilahan sampah di Rumah Sakit Al-Fatah Ambonb. Untuk memperoleh gambaran tentang Pewadahan sampah di Rumah Sakit Al-Fatah Ambonc. Untuk memperoleh gambaran tentang Pengumpulan sampah di Rumah Sakit Al-Fatah Ambon.d. Untuk memperoleh gambaran tentang Pengangkutan di Rumah Sakit Al-Fatah Ambon.e. Untuk memperoleh gambaran tentang Penanganan sampah di Rumah Sakit Al-fatah Ambon.f. Untuk memperoleh gambaran tentang Tenaga Pengelola Sampah di Rumah Sakit Al-Fatah Ambon.D. Manfaat Penilitian1. Manfaat IlmiahMerupakan pengetahuan berharga dalam memperluas wawasan dan pengetahuan penulis dalam bidang kesehatan masyarakat, khususnya yang berhubungan dengan Pengelolaan Sampah.2. Manfaat InstitusiSebagai bahan informasi kepada instansi terkait untuk peningkatan derajat kesehatan lingkungan khususnya Sistem Pengelolaan Sampah.3. Manfaat PraktisHasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi tentang kondisi Pengelolaan Sampah di Rumah Sakit Al-Fatah Ambon merupakan bahan pertimbangan dan peningkatan sanitasi Rumah Sakit tersebut.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Umum tentang Rumah Sakit1) Pengertian Rumah Sakita. Menurut American Hospital Association, rumah sakit adalah sebagai organisasi yang melalui tenaga medis professional yang terorganisisr serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien.4b. Menurut Wolper dan Pena, rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan berbagai tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan.4c. Menurut Association of Hospital Care, rumah sakit adalah pusat dimana pelayanan kesehatan masyarakat, pendidikan serta penelitian kedokteran diselenggarakan.42) Jenis-jenis Rumah SakitAdapun beberapa jenis-jenis rumah sakit yang perlu diketahui, batasan tentang jenis-jenis rumah sakit banyak macamnya, yaitu5:a. Rumah Sakit UmumRumah sakit yang dijalankan organisasi National Health Service di Inggris. Melayani hamper seluruh penyakit umum, dan biasanya memiliki institusi perawatan darurat yang siaga 24 jam (ruang gawat darurat) untuk mengatasi bahaya dalam waktu secepatnya dan memberikan pertolongan pertama. Rumah sakit umum biasanya merupakan fasilitas yang mudah ditemui di suatu Negara, dengan kapasitas rawat inap sangat besar untuk perawatan intensif ataupun jangka panjang. Rumah sakit jenis ini juga dilengkapai dengan fasilitas bedah, bedah plastik, ruang bersalin, laboratprium, dan sebaginya. Tetapi kelengkapan fasilitas ini bias saja bervariasi sesuai kemampuan penyelenggaranya rumah sakit.5b. Rumah Sakit TerspesialisasiJenis ini mencakup trauma center, rumah sakit anak, rumah sakit manula, atau rumah sakit yang melayani kepentingan khusus seperti psychiatric (psychiatric hospital), penyakit pernapasan, dan lain-lain. Rumah sakit bisa berdiri atas gabungan atau pun hanya satu bangunan. Kebanyakan mempunyai afiliasi dengan universitas atau pusat riset medis tertentu. Kebanyakan rumah sakit di dunia didirikan dengan tujuan nirlaba.5c. Rumah sakit penelitian/pendidikanRumah sakit penelitian/pendidikan adalah rumah sakit umum yang terkait dengan kegiatan penelitian dan pendidikan di fakultas kedokteran pada suatu universitas/lembaga pendidikan tertinggi. Biasanya rumah sakit ini dipakai untuk pelatihan dokter-dokter muda, uji coba berbagai macam obat baru atau teknik pengobatan baru. Rumah sakit ini diselenggarakan oleh pihak universitas/perguruan tinggi sebagai salah satu wujud pengabdian masyarakat/Tri Dharma perguruan tinggi.5d. Rumah sakit lembaga/perusahaanRumah sakit yang didirikan oleh suatu lembaga/perusahaan untuk melayani pasien-pasien yang merupakan anggota lembaga tersebut/karyawan perusahaan tersebut. Alas an pendirian bisa karena penyakit yang berkaitan dengan kegiatan lembaga tersebut (misalnya rumah sakit militer, lapangan udara), bentuk jaminan social/pengobatan gratis bagi karyawan, atau karena letak/lokasi perusahaan yang terpencil/jauh dari rumah sakit umum. Biasanya rumah sakit lembaga/perusahaan di Indonesia juga menerima pasien umum dan menyediakan ruang gawat darurat untuk masyarakat umum.5

3) Fungsi Rumah SakitDalam Permenkes RI No.159 B/Menkes/Per/1988 fungsi rumah sakit adalah menyediakan dan menyelenggarakan6 :a. Pelayanan Medikb. Pelayanan penunjang medikc. Pelayanan rehabilitatifd. Sebagai tempat pendidikan dan pelatihan tenaga medik.

4) Tipe-Tipe Rumah SakitBerdasarkan Permenkes RI Nomor 986/Menkes/Per/11/1992 pelayanan rumah sakit umum pemerintah Departemen Kesehatan dan Pemerintah Daerah diklasifikasikan menjadi kelas Tipe A,B,C,D dan E.6a. Rumah Sakit Type ARumah Sakit Type A adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas oleh pemerintah, rumah sakit ini telah ditetapkan sebagai tempat pelayanan rujukan tertinggi (top referral hospital) atau disebut juga rumah sakit pusat.b. Rumah Sakit Type BRumah Sakit Type B adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran medik spesialis luas dan subspesialis terbatas. Direncanakan rumah sakit tipe B didirikan di setiap propinsi (provincial hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari rumah sakit kabupaten. Rumah sakit pendidikan yang tidak termasuk tipe A juga diklasifikasikan sebagai rumah sakit tipe B.c. Rumah Sakit Type CRumah Sakit Tipe C adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran subspesialis terbatas. Terdapat empat macam pelayanan spesialis disediakan yakni pelayanan penyakit dalam, pelayanan bedah, pelayanan kesehatan anak, serta pelayanan kebidanan dan kandungan. Direncanakan rumah sakit tipe C ini akan didirikan di setiap kabupaten/kota (regency hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari puskesmas.d. Rumah Sakit Type DRumah sakit tipe D bersifat transisi karena pada suatu saat akan ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. Pada saat ini kemampuan rumah sakit tipe D hanyalah memberikan pelayanan kedokteran umum dan kedokteran gigi. Sama halnya dengan rumah sakit tipe C, rumah sakit tipe D juga menampung pelayanan yang berasal dari puskesmas.e. Rumah sakit Type ERumah sakit ini merupakan rumah sakit khusus (special hospital) yang menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan kedokteran saja. Pada saat ini banyak tipe E yang didirikan pemerintah, misalnya rumah sakit jiwa, rumah sakit kusta, rumah sakit paru, rumah sakit jantung, dan rumah sakit ibu dan anak.

B. Tinjauan Umum Pengaruh Limbah Rumah Sakit terhadap Lingkungan dan KesehatanPengaruh limbah rumah sakit terhadap kualitas lingkungan dan kesehatan dapat menimbulkan berbagai masalah seperti7:1. Gangguan kenyamanan dan estetikaIni berupa warna yang berasal dari sedimen, larutan, bau phenol, eutrofikasi dan rasa dari bahan kimia organik.2. Kerusakan harta bendaDapat disebabkan oleh garam-garam yang terlarut (korosif, karat), air yang berlumpur dan sebagainya yang dapat menurunkan kualitas bangunan disekitar rumah sakit.3. Gangguan/kerusakan tanaman dan binatangIni dapat disebabkan oleh berbagai jenis bakteri, virus, senyawa-senyawa kimia, pestisida, serta logam seperti Hg, Pb, dan Cd yang berasal dari bagian kedokteran gigi.4. Gangguan genetik dan reproduksiMeskipun mekanisme gangguan belum sepenuhnya diketahui secara pasti, namun beberapa senyawa dapat menyebabkan gangguan atau kerusakan genetik dan sistem reproduksi manusia pestisida, bahan radioaktif.Ada beberapa kelompok masyarakat yang mempunyai resiko untuk mendapat gangguan karena buangan rumah sakit. Pertama pasien yang datang ke rumah sakit untuk memperoleh pertolongan pengobatan dan perawatan rumah sakit. Kelompok ini merupakan kelompok yang paling rentan kedua, karyawan rumah sakit dalam melaksanakan tugas sehari-harinya selalu kontak dengan orang sakit yang merupakan sumber agen penyakit. Ketiga, pengunjung/pengantar orang sakit yang besar. Keempat, masyarakat yang bermukim di sekitar Rumah sakit, lebih-lebih lagi bila rumah sakit membuang hasil buangan rumah sakit tidak sebagaimana mestinya kelingkungan sekitarnya. Akibatnya adalah mutu lingkungan menjadi turun kualitasnya, dengan akibat lanjutannya adalah menurunnya derajat melaksanakan pengelolaan buangan rumah sakit yang baik dan benar dengan melaksanakan kegiatan sanitasi rumah sakit.7Membahas dampak limbah secara khusus berdasarkan limbah yang dihasilkan.8a. Bahaya Limbah Infeksius dan Benda TajamLimbah infeksius dapat mengandung berbagai macam mikroorganisme pathogen. Patogen tersebut dapat memasuki tubuh manusia melalui beberapa jalur8 :1) Akibat tusukan, lecet, atau luka di kulit2) Melalui membran mukosa3) Melalui pernapasan4) Melalui ingestiKekhawatiran muncul terutama terhadap HIV serta virus hepatitis B dan C karena ada bukti kuat yang menunjukkan bahwa virus tersebut ditularkan melalui limbah layanan kesehatan. Penularan umumnya terjadi melalui cedera dan jarum spoit yang terkontaminasi darah manusia.8b. Bahaya Limbah Kimia dan FarmasiBanyak zat kimia dan bahan farmasi berbahaya digunakan dalam layanan kesehatan (misalnya zat yang bersifat toksik, genotoksik, korosif, mudah terbakar, reaktif, mudah meledak, atau yang sensitive terhadap guncangan). Kuantitas zat tersebut umumnya rendah di dalam limbah layanan kesehatan, kuantitas yang lebih besar dalam limbah umumnya ditemukan jika instansi membuang zat kimia atau bahan farmasi yang sudah tidak terpakai lagi atau sudah kadaluarsa. Kandungan zat itu di dalam limbah dapat menyebabkan intoksikasi atau keracunan, baik akibat pajanan secara akut maupun kronis dan cedera, termasuk luka bakar.8c. Bahaya Limbah GenotoksikPajanan terhadap zat genotoksik di lingkungan kesehatan juga dapat terjadi selama masa persiapan atau selama terapi yang menggunakan obat atau zat tertentu. Jalur pajanan utama adalah dengan menghirup debu atau aerosol, absorbs melalui kulit, tanpa sengaja menelan makanan yang terkontaminasi obat-obatan sitotoksik, zat kimia, atau limbah, dan kebiasaan buruk saat makan, misalnya menyedot makanan. Pajanan juga dapat terjadi melalui kontak dengan cairan dan secret tubuh pasien yang menjalani kemoterapi.8

d. Bahaya Limbah RadioaktifJenis penyakit yang disebabkan limbah radioaktif bergantung pada jenis dan intensitas pajanan. Kesakitan yang muncul dapat berupa sakit kepala, pusing, dan muntah sampai masalah lain yang lebih serius. Karena limbah radioaktif, seperti halnya limbah bahan farmasi,bersifat genotoksik, maka efeknya juga dapat mengenai materi genetic. Penanganan sumber yang sangat aktif, misalnya terhadap sumber tertutup dalam instrument diagnostic, dapat menyebabkan cedera yang jauh lebih parah (misalnya kerusakan jaringan, keharusan untuk mengamputasi bagian tubuh) dan karenanya harus dilakukan dengan sangat hati-hati.8e. Sensitivitas publikSelain rasa takut akan dampak kesehatan yang mungkin muncul, masyarakat juga sangat sensitive terhadap dampak visual limbah anatomi, bagian-bagian tubuh yang dapat dikenali, termasuk janin.8

C. Tinjauan Umum tentang Pengelolaan Sampah di Rumah Sakit1. Dasar Pengelolaan SampahPengumpulan, pengangkutan, pemprosesan, pendaur-ulangan, atau pembuangan dari material sampah. Kalimat ini biasanya mengacu pada material sampah yang dihasilkan dari kegiatan manusia, dan biasanya dikelola untuk mengurangi dampaknya terhadap kesehatan, lingkungan atau keindahan. Pengelolaan sampah juga dilakukan untuk memulihkan sumber daya alam. Pengelolaan sampah bisa melibatkan zat padat, cair, gas atau radioaktif dengan metode dan keahlian khusus untuk masing-masing jenis zat.92. Sampah Medis di Rumah Sakita. Pengertian Sampah Rumah Sakit :Menurut WHO memberikan pengertian bahwa sampah adalah sesuatu yang tidak digunakan, tidak dipakai, tidak disenangi, atau sesuatu yang dibuang yang berasal dari kegiatan manusia dan tidak terjadi dengan sendirinya. Sampah adalah limbah padat yang dibuang dari aktivitas manusia.9Sampah dan limbah rumah sakit adalah semua sampah dan limbah yang dihasilkan oleh kegiatan rumah sakit dan kegiatan penunjang lainya.9Kegiatan yang sistematis, menyeluruh, dan berkesinambungan yang meliputi pengurangan dan penangan sampah.9b. Sumber dan Karakteristik limbah rumah sakitLimbah rumah sakit adalah semua limbah yang berbentuk padat maupun cair yang berasal dari kegiatan Rumah Sakit baik kegiatan medis maupun non medis yang kemungkinan besar mengandung mikroorganisme, bahan kimia beracun, dan radioaktif. Apabila tidak ditangani dengan baik, limbah rumah sakit dapat menimbulkan masalah baik dari aspek pelayanan maupun estetika selain dapat menyebabkan pencemaran lingkungan dan menjadi sumber penularan penyakit (infeksi nosocomial).9Adapun jenis limbah yang dihasilkan dari Rumah Sakit dapat dibagi menjadi dua, seperti7:1) Sampah medisa. Padatb. Cairc. Radioaktif2) Sampah Non Medisa. Padatb. CairSampah MedisLimbah padat nonmedis adalah semua sampah padat diluar sampah padat medis yang dihasilkan dari berbagai kegiatan, seperti berikut7:a. Kantor atau Administrasib. Unit Perlengkapanc. Ruang Tunggud. Ruang Inape. Unit Gizi atau Dapurf. Halaman Parkir dan tamang. Unit PelayananSampah yang dihasilkan dapat berupa kertas, karton, kaleng, botol sisa makanan, sisa kemasan, kayu, logam, daun, serta ranting, dan sebagainya.7Limbah Cair Non medis merupakan limbah rumah sakit yang berupa3 :1. Kotoran manusia seperti tinja dan air kemih yang berasal dari kloset dan peturusan di dalam toilet atau kamar mandi.2. Air bekas cucian yang berasal dari lavatory, kitchen sink, atau floor drain dari ruangan-ruangan di rumah sakit.Sampah Non medis memiliki pengertian bahwa sampah adalah segala zat padat, semi padat yang terbuang atau tidak berguna baik yang dapat membusuk maupun yang tidak dapat membususk. Untuk itu setiap unit hendaknya disediakan tempat penampungan dengan bentuk, ukuran dan jumlah yang disesuaikan dengan jenis dan jumlah sampah serta kondisi setempat. Kriteria alat penampung sampah antara lain : Bahan tidak mudah berkarat, kedap air terutama untuk menampung sampah basah, bertutup rapat, mudah dibersihkan, mudah dikosongkan atau diangkut, tidak menimbilkan bisisng, tahan terhadap benda tajam dan runcing.3Pengangkutan sampah dimulai dengan pengosongan bak sampah di setiap unit dan diangkut ke pengumpulan local atau ke tempat pemusnahan. Alat pengangkutan sampah di rumah sakit dapat berupa gerobak atau troli dan kereta yang harus memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Depkes RI sebagai berikut10:1. Memiliki wadah yang mudah dibersihkan bagian dalamnya serta dilengkapi dengan penutup.2. Harus kedap air dan mudah untuk diisi dan dikosongkan.3. Setiap keluar dari pembuangan akhir selalu dalam kondisi bersih.Untuk pembuangan sampah non-medis atau biasa disebut sampah domestik diperlukan suatu konstruksi tempat pengumpulan sampah sementara yang terbuat dari dinding semen atau dengan container logam yang sesuai dengan persyaratan umum yaitu kedap air, mudah dibersihkan dan berpenutup rapat. Ukuran hendaknya tidak terlalu besar sehingga mudah dikosongkan. Apabila jumlah sampah yang ditampung cukup banyak, maka perlu penambahan jumlah container. Container terbuat dari bahan besi ataupun plastik.11Sampah MedisLimbah padat medis adalah limbah langsung dihasilkan dari tindakan diagnosis dan tindakan medis terhadap pasien. Termasuk dalam kegiatan tersebut juga kegiatan medis di ruang Poliklinik, perawatan, bedah, kebidanan, otopsi, dan ruang laboratorium. Limbah padat medis juga sering disebut sebagai sampah biologis.3Sampah biologis terdiri dari8 :1. Sampah medis yang dihasilkan dari ruang poliklinik, ruang perawatan, ruang bedah, atau ruang kebidanan seperti, misalnya perban, kasa, alat injeksi, ampul, dan botol bekas obat injeksi, kateter, swab, plester, masker, dan sebagianya.2. Sampah patologis yang dihasilkan dari rauang poliklinik, bedah, kebidanan, atau ruang otopsi, misalnya plasenta, jaringan organ, anggota badan, dan sebagainya.3. Sampah laboratorium yang dihasilkan dari pemeriksaan lab. Diagnostic atau penelitian, misalnya, sediaan atau media sample dan bingkai binatang percobaan.Limbah cair medis adalah limbah cair yang mengandung zat beracun, seperti bahan-bahan kimia anorganik. Zat-zat organic yang berasal dari air bilasan ruang bedah dan otopsi apabila tidak dikelola dengan baik, atau langsung dibuang ke saluran pembuangan umum akan sangat berbahaya dan dapat menimbulkan bau yang tidak sedap serta mencemari lingkungan.3Adapun limbah klinis dikategorikan menjadi 5 golongan sebagai berikut8:a. Golongan A1) Dreesing Bedah, swab dan semua limbah terkontaminasi dari kamar bedah2) Bahan-bahan kimia dari kasus penyakit infeksi3) Seluruh jaringan tubuh manusia (terinfeksi maupun tidak), bangkai/jaringan hewan dari laboratorium dan hal-hal lain yang berkaitan dengan swab dan dreesing.b. Golongan BSyringe bekas, jarum, cartridge, pecahan gelas dan benda-benda tajam lainnya.c. Golongan CLimbah dari ruangan Laboratorium dan Postpartum kecuali yang termasuk dalam golongan A.d. Golongan DLimbah bahan kimia dan bahan-bahan farmasi tertentue. Golongan EPelapis bed-pan disposable, urinoir, incontinence-pad, dan stomach.Penggolongan kategori limbah medis dapat diklasifikasikan berdasarkan potensi bahaya yang tergantung didalmnya, serta volume dan sifat persistensinya yang menimbulkan.81. Limbah benda tajam seperti jarum, perlengkapan intravena, pipet Pasteur, pecahan gelas, dll2. Limbah infeksius, memiliki pengertian sebagai limbah yang berkaitan dengan pasien yang memerlukan isolasi penyakit menular (perawatan intensif) dan limbah laboratorium.3. Limbah patologi jaringan tubuh adalah jaringan tubuh yang terbuang dari proses bedah atau autopsy.4. Limbah citotoksik adalah bahan yang terkontaminasi atau mungkin terkontaminasi dengan bat citotoksik selama peracikan, pengangkutan atau tindakan terapi citotoksik.5. Limbah farmasi berasal dari obat-obat yang kadaluarsa, yang sudah tidak diperlukan.6. Limbah kimia dihasilkan dari penggunaan kimia dalam tindakan medis, veterinary, laboratorium, proses sterilisasi dan riset.7. Limbah radioaktif adalah bahan yang terkontaminasi dengan radiosotop yang berasal dari penggunaan medis atau riset radionuklida.Masalah utama dalam mengatasi limbah infeksius adalah resiko penularan oleh agen infeksius yang berasal dari limbah ini. Resiko penularan akan muncul saat pembuangan dari sumbernya, proses pengumpulan, pengangkutan, penyimpanan hingga penanganan baik onsite maupun offsite. Hal ini merupakan factor yang dipertimbangkan dalam menentukan wadah atau container untuk limbah infeksius. Pertimbangan penggunaan wadah juga dibedakan sesuai tipe limbah infeksius, dimana dapat digolongkan menjadi tiga tipe, yaitu : limbah benda tajam, limbah padat dan cair. Ketiganya memiliki perbedaan besar secara fisik, kimia, dan resiko yang dapat ditimbulkan sehingga persyaratan dalam pewadahan dan penanganannya pun berbeda.8Pada prinsipnya limbah medis harus segera harus sesegera mungkin ditreatmen setelah dihasilkan dan penyimpanan merupakan prioritas akhir bila limbah benar-benar tidak dapat langsung diolah. Factor penting penyimpanan: melengkapi tempat penyimpanan dengan cover atau penutup, menjaga agar areal penyimpanan limbah medis tidak tercampur dengan limbah non-medis, membatasi akses sehingga hanya orang tertentu yang dapat memasuki area serta, lebeling dan pemilihan tempat penyimpanan yang tepat.8Pengelolaan Sampah di Rumah sakit.9Pengelolaan limbah rumah sakit harus dilakukan dengan benar dan efektif dan memenuhi persyaratan sanitasi. Adapun persyaratan sanitasi yang harus dipenuhi, antara lain9 :1) Limbah tidak boleh mencemari tanah, air permukaan, atau air tanah, dan juga udara.2) Limbah tidak boleh dihinggapi lalat, tikus, dan binatang lainnya.3) Limbah tidak menimbulkan bau busuk dan pemandangannya yang tidak baik.4) Limbah cair yang beracun harus dipisahkan dari limbah cair lain dan harus memiliki tempat penampungannya sendiri.D. Tinjauan Umum tentang PemilahanSecara umum pemilahan adalah proses pemisahan limbah dari sumbernya, dalam PERMENKES 1204/MENKES/SK/X/2004 menjelaskan bahwa pemilahan jenis limbah medis padat mulai dari sumber yang terdiri dari limbah infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah ototoksis, limbah kimiawi, limbah radioaktif, limbah container bertekanan, dan limbah dengan kandungan logam berat.10E. Tinjauan Umum tentang PewadahanSecara umum pewadahan sampah merupakan kegiatan menampung sampah sebelum sampah dikumpulkan dan dikelola lebih lanjut. Ada beberapa persyaratan yang harus dipenuhi dalam pewadahan sampah, yaitu11 :1. Awet 2. Tahan air3. Mudah diperbaiki4. Ekonomis5. Ringan 6. Warna tidak mencolokUntuk lokasi wadah harus diusahakan di tempat-tempat yang mudah dijangkau.Khusus limbah medis rumah sakit, syarat pewadahan menurut PERMENKES 1204/MENKES/SK/X/2004 adalah10:Memenuhi syarat jika :a. Tempat sampah anti bocor dan anti tusukb. Memiliki tutup dan tidak mudah dibuka orangc. Pewadahan sampah medis menggunakan label (warna kantong plastic/container)1) Sampah radioaktif menggunakan warna merah2) Sampah sangat infeksius menggunakan warna kuning3) Sampah/limbah infeksisus, patologi dan anatomi menggunakan warna kuning.4) Sampah sitotoksis menggunakan warna ungu5) Sampah/limbah kimia dan farmasi menggunakan warna coklat.

Wadah Penampungan.Setiap unit di rumah sakit hendaknya menyediakan tempat penampungan sementara limbah dengan bentuk, ukuran, dan jenis yang sama. Jumlah tempat penampungan sementara itu disesuaikan dengan kebutuhan serta kondisi ruangan. Wadah yang digunakan harus tidak mudah berkarat, kedap air, memiliki tutup, mudah dibersihkan, mudah dikosongkan atau untuk limbah klinis seperti limbah infeksius kantong penampungannya berwarna kuning dilengkapi dengan symbol biohazard yang telah dikenal secara internasional. Limbah sitotoksik (berbentuk sel telofase), sedangkan limbah radioaktif menggunakan kantong berwarna merah dengan symbol radioaktif yang telah dikenal dengan internasional.10Limbah jaringan tubuh yang tampak nyata seperti anggota badan dan plasenta yang tidak memerlukan pengesahan penguburan harus dikemas secara khusus, diberi label dan dimusnahkan ke dalam incinerator di bawah pengawasan petugas berwenang. Limbah ini biasanya dihasilkan pada saat pembedahan atau autopsy.10Tabel 1 : Jenis Wadah dan Label Sampah Padat Sesuai Kategorinya10No.KategoriWarna LambangKeterangan

1. Radioaktif MerahKantong boks timbal dengan simbol radioaktif

2. Sangat infeksius KuningKantong plastik kuat, anti bocor, atau kontainer yang dapat disterilisasi dengan otoklaf

3. Sampah infeksius Patologi dan anatomi KuningKantong plastik kuat dan anti bocor, atau kontainer

4. Sitotoksis UnguKontainer plastik kuat dan anti bocor

5. Sampah Kimia dan Farmasi Coklat-Kantong plastik atau kontainer

Tempat-tempat penampungan sampah hendaknya memenuhi persyaratan minimal sebagai berikut:10- Bahan tidak mudah karat- Kedap air, terutama untuk menampung sampah basah- Bertutup rapat- Mudah dibersihkan- Mudah dikosongkan atau diangkut- Tidak menimbulkan bising- Tahan terhadap benda tajam dan runcing.Kantong plastik pelapis dan bak sampah dapat digunakan untuk memudahkan pengosongan dan pengangkutan. Kantong plastik tersebut membantu membungkus sampah waktu pengangkutan sehingga mengurangi kontak langsung mikroba dengan manusia dan mengurangi bau, tidak terlihat sehingga memberi rasa estetis dan memudahkan pencucian bak sampah.10Penggunaan kantong plastik ini terutama bermanfaat untuk sampah laboratorium. Ketebalan plastik disesuaikan dengan jenis sampah yang dibungkus agar petugas pengangkut sampah tidak cidera oleh benda tajam yang menonjol dari bungkus sampah. Kantong plastik diangkat setiap hari atau kurang sehari apabila 2/3 bagian telah terisi sampah . Untuk benda-benda tajam hendaknya ditampung pada tempat khusus (safety box) seperti botol atau karton yang aman.10Unit laboratorium menghasilkan berbagai jenis sampah. Untuk itu diperlukan tiga tipe dari tempat penampungan sampah di laboratorium yaitu tempat penampungan sampah gelas dan pecahan gelas untuk mencegah cidera, sampah yang basah dengan solvent untuk mencegah penguapan bahan-bahan solvent dan mencegah timbulnya api dan tempat penampungan dari logam untuk sampah yang mudah terbakar.11Hendaknya disediakan sarana untuk mencuci tempat penampungan sampah yang disesuaikan dengan kondisi setempat. Untuk rumah sakit kecil mungkin cukup dengan pencuci manual, tetapi untuk rumah sakit besar mungkin perlu disediakan alat cuci mekanis. Pencucian ini sebaiknya dilakukan setiap pengosongan atau sebelum tampak kotor. Dengan menggunakan kantong pelapis dapat mengurangi frekuensipencucian. Setelah dicuci sebaiknya dilakukan disinfeksi dan pemeriksaan bila terdapat kerusakan dan mungkin perlu diganti.11F. Tinjauan Umum tentang PengumpulanPengumpulan sampah merupakan proses pengambilan sampah yang dimulai dari tempat penampungan sampah dari sumber sampah ketempat pengumpulan sementara atau langsung ketempat pembuangan akhir. Pengambilan sampah semakin serinh akan semakin baik hanya saja tidaklah sedikit dan tidak efektif serta efesien.10Limbah jangan sampai menumpuk di satu titik pengumpulan. Program rutin untuk pengumpulannya harus ditetapkan sebagai bagian dari rencana pengelolaan limbah layanan kesehatan.10Berikut beberapa rekomendasi khusus yang harus dipatuhi oleh tenaga pendukung yang bertugas mengumpulkan limbah7 :1. Limbah harus dikumpulkan setiap hari (atau sesuai frekuensi yang ditetapkan) dan diangkut ke pusat lokasi penampungan yang ditentukan.2. Jangan memindahkan satu kantong limbah pun kecuali labelnya memuat keterangan lokasi produksi (rumah sakit dan bangsal atau bagian-bagiannya) dan isinya.3. Kantong dan container harus diganti segera dengan kantong dan container baru dari jenis yang sama. Pengumpulan dan penyimpanan limbah media padat di lingkungan rumah sakit yaitu7 :a. Pengumpulan limbah medis padat dari setiap ruangan penghasil limbah menggunakan troli khusus yang tertutup.b. Penyimpanan limbah media padat harus sesuai iklim tropis yaitu pada musim hujan paling lama 48 jam dan musim kemarau paling lama 24 jam.G. Tinjauan Umum tentang PengangkutanProses dimulai dari pengangkutan limbah dari wadah penampungan yang diletakkan pada lokasi tertentu sampai ke tempat pembuangan secara mekanis, limbah dapat diangkut dengan sejenis system conveyor yang akan membawa limbah tersebut ke lokasi pembuangan akhir. Pada bangunan bertingkat, pengangkutan limbah biasanyan dibantu dengan penggunaan cerobong limbah atau lift pada sudut bangunan. Kendala yang ada pada sistem lift atau cerobong tersebut adalah pada upaya pembersihannya, resikonya menjadi tempat perkembangan kuman, resiko bahaya kebakaran, dan pencemaran udara. Bangunan yang menggunakan sistem tersebut juga harus dilengkapi dengan sarana pemadam kebakaran.11Kereta atau troli yang digunakan untuk pengangkutan sampah klinis harus didesain sedemikian rupa sehingga11:a. Permukaan harus licin, rata, dan tidak tembusb. Tidak akan menjadi sarang seranggac. Mudah dibersihkan dan dikeringkand. Sampah tidak menempel pada alat angkute. Sampah mudah diisikan, diikat dan dituang kembaliPerangkat Penunjang Pengolahan Limbah.Perangkat penunjang pada proses pengolahan limbah merupakan sarana dan prasarana yang digunakan untuk kegiatan tersebut. Penentuan untuk keseluruhan perangkat tersebut harus mempertimbangkan aspek ketersediaan anggaran, jumlah kunjungan dan lama rawat inap pasien, serta berbagai pertimbangan teknis yang lain9. Pembuangan atau Pemusnahan.Bila tidak tersedia sarana setempat dan sampak klinis harus diangkut ketempat lain9:a. Harus disediakan bak terpisah dari sampah biasa dalam alat truk pengangkut. Dan harus dilakukan upaya untuk mecegah kontaminasi sampah lain yang dibawa.b. Harus dapat dijamin bahwa sampah dalam keadaan aman dan tidak terjadi kebocoran atau tumpah.H. Tinjauan Umum tentang Pembuangan dengan PenangananKegiatan pemusnahan tahap akhir dari proses pengelohan limbah rumah sakit. Limbah dari lokasi penampungan akhir tumah sakit diangkut ke luar rumah sakit dengan menggunakan sarana angkutan dinas kebersihan kota ataupun swasta, khususnya untuk limbah nonmedis.11Untuk limbah medis yang mudah terbakar dimusnahkan dengan menggunakan incinerator. Dalam hal ini perlu diperhatikan lokasi penempatan incinerator yang berkaitan dengan jalur pengangkutan limbah, jalur pembuangan abu, dan saran gedung untuk melindungi incinerator dari bahaya kebakaran. Untuk limbah medis yang tidak mudah terbakar, limbah tersebut distterilkan dahulu dengan autoclave baru kemudian di buang.11Secara umum dalam tahap pembuangan dan pemusnahan terdapat metode yang dapat digunakan antara lain 12:1. Sanitari Landfill yaitu sistem pemusnahan yang paling baik. Dalam metode ini, pemusnahan sampah dilakukan dengan cara menimbun sampah dengan tanah yang dilakukan selapis demi selapis.2. Incerneration yaitu suatu metode pemusnahan sampah dengan cara membakar sampah secara besar-besaran dengan menggunakan fasilitas pabrik.3. Composting yaitu pemusnahan sampah dengan cara memanfaarkan proses dekomposisi zat organik oleh kuman-kuman pembusuk pada kondisi tertentu.4. Hot feeling yaitu pemberian sejenis garbage kepada hewan ternak (misalnya babi). Tapi perlu diingat bahwa sampah basah tersebut harus diolah lebih dahulu (dimasak atau direbus) untuk mencegah penularan penyakit cacing dan trichinosis kehewan ternak.5. Discharge to sewers yaitu sampah dihaluskan kemudian dimasukkan kedalam sistem pembuangan air limbah memang baik.6. Dumping yaitu sampah dibuang atau diletakkan begitu saja di tanah lapangan, jurang, atau tempat sampah.7. Dumping in water yaitu sampah dibuang kedalam air sungai atau laut. Akibatnya, terjadi pencernaan pada air dan pendangkalan yang dapat menimbulkan bahaya banjir.8. Individual inceneration yaitu pembakaran sampah secara perorangan ini biasa dilakukan dipedesaan.9. Recycling yaitu pengolahan kembali bagian-bagian sampah yang masih dapat dipakai atau daur ulang. Contoh bagian sampah yang dapat didaur ulang, antara lain : plastic, gelas, kaleng, besi, dan sebagainya.10. Reduction, metode ini diterapkan dengan cara mengahancurkan sampah (biasanya dari jenis garbage) sampai kebentuk yang lebih kecil, kemudian diolah untuk menghasilkan lemak.11. Salvaging yaitu pemanfaatan sampah yang dapat dipakai kembali misalnya kertas bekas. Bahayanya adalah bahwa metode ini dapat menularkan penyakit.Tapi penganjuran pemusnahan sampah medis, yaitu5 :a. Tidak membuang langsung ketempat pembuangan akhir limbah domestic sebelum aman bagi kesehatanb. Menggunakan Inseneratorc. Menggunakan otoklaf.

I. Tinjauan Umum tentang Tenaga Pengelola Limbah di Rumah sakitPetugas Pengelola Limbah (PPL) bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan dan pemantauan harian terhadap sistem pengelolaan limbah. Dengan demikian, ia harus memiliki askes langsung ke semua anggota staf rumah sakit PPL bertanggung jawab langsung kepada direktur rumah sakit. Ia harus bekerja sama dengan petugas pengontrol infeksi, kepala bagian farmasi, dan teknisi radiologi agar memahami prosedur yang di dalam penanganan dan pembuangan limbah patologi, farmasi, kimia, dan limbah radioaktif.7Adapun peran dan fungsi seorang sanitarian adalah9 :1. Dengan fungsi :a. Menentukan komponen lingkungan yang mempengaruhi kesehatan lingkungan.b. Melaksanakan pemeriksaan dan pengukuran komponen lingkungan secara tepat berdasarkan prosedur yang telah ditetapkan.c. Menginformasikan hasil pemeriksaan/pengukuran.2. Berperan sebagai tenaga pengelola kesehatan lingkungan, dengan fungsi :a. Menganalisis hasil pengukuran komponen lingkungan yang mempengaruhi kesehatan lingkungan.b. Merancang dan merekayasa intervensi masalah lingkungan yang mempengaruhi kesehatan manusia.c. Mengintervensi hasil pengukuran komponen lingkungan yang mempengaruhi kesehatan manusia.d. Mengorganisir intervensi masalah komponen lingkungan.e. Mengevaluasi hasil intervensi masalah komponen lingkungan.3. Berperan sebagai tenaga pengajar, pelatih dan penyuluh kesehatan lingkungan, dengan fungsi :a. Menginventarisasi pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat tentang kesehatan lingkunganb. Menetapkan masalah kesehatan lingkungan yang perlu diintervensi dari aspek pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat.c. Merencanakan bentuk intervensi terhadap pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat tentang kesehatan lingkungan.d. Melaksanakan intervensi terhadap pengetahuan, sikap dan perilaku masyarakat yang tidak sesuai dengan kaidah kesehatan lingkungane. Mengevaluasi hasil intervensi.4. Berperan sebagai tenaga peneliti kesehatan lingkungan dengan fungsi :a. Menentukan masalah kesehatan lingkunganb. Melaksanakan penelitian teknologi tepat guna bidang kesehatan lingkungan.Adapun kualifikasi tenaga kesehatan lingkungan di rumah sakit menurut yakni13:1) Penanggung jawab kesehatan lingkungan di rumah sakit kelas A dan B (rumah sakit pemerintah) dan yang setingkat adalah seseorang tenaga yang memiliki kualifikasi sanitarian serendah-rendahnya berijazah sarjana (SI) di bidang kesehatan lingkungan, teknik lingkungan, biologi, teknik kimia, dan teknik sipil.2) Penanggung jawab kesehatan lingkungan di rumah sakit kelas C dan D (rumah sakit pemerintah) dan yang setingkat adalah seorang tenaga yang memiliki kualifikasi sanitarian serndah-rendahnya berijazah diploma (D3) di bidang kesehatan lingkungan.3) Rumah sakit pemerintah maupun swasta yang sebagian kegiatan kesehatan lingkungannya dilaksanakan oleh pihak ketiga, maka tenaganya harus berpendidikan sanitarian dan telah mengikuti pelatihan khusus dibidang kesehatan lingkungan rumah sakit yang diselenggarakan oleh pemerintah atau badan lain sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.4) Tenaga sebagimana dimaksud pada butir 1 dan 2, diusahakan mengikuti pelatihan khusus di bidang kesehatan lingkungan rumah sakit yang diselenggarakan oleh pemerintah atau pihak lain terkait sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IIIKERANGKA KONSEPA. Dasar Pemikiran Variabel Yang DitelitiSampah merupakan konsekuensi langsung dari kehidupan sehingga dapat dikatakan sampah timbul sejak adanya kehidupan manusia. Timbulnya bersamaan dengan aktivitas manusia mulai dari usaha penambahan/pengambilan sumber daya alam sebagai bahan baku sampai menjadi bahan siap pakai. Bahan setengah jadi untuk suatu barang, dan aktivitas jasa dalam mengkonsumsi barang-barang, terebut untuk mencapai kesejateraan hidupnya. Salah satu instansi yang memiliki peluang besar dalam menghasilkan limbah khususnya limbah adalah rumah sakit dimana menghasilkan sampah medis dan non medis. Sampah medis akan berpengaruh secara tidak langsung terhadap timbulnya suatu penyakit infeksi nosocomial apabila tidak dikoordinis sedini mungkin mulai dari laju timbulnya sampai pemusnahannya.13Aktivitas di rumah sakit dalam memberikan pelayanan baik untuk rawat jalan maupun rawat inap akang berpengaruh terhadap besarnya laju timbulnya sampah komposisi dan karekteristik sampah yang dihasilkan sehingga hal tersebut mempengaruhi sistem pengolahannya.6

B. Pola Pikir Variabel yang diteliti.Pola pikir variable yang di teliti adalah sebagai berikut :

Pemilahan

Pewadahan

PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH SAKITPengumpulan

Pengangkutan

Penanganan

Tenaga

Keterangan :: Variabel Independen yangditeliti

: Variabel Independen yang tidak diteliti: Variabel Dependen

C. Definisi Operasionala. Sistem Pengelolaan Sampah MedisSistem Pengelolaan Sampah medis adalah metode atau cara dalam mengolah sampah medis atau sampah berbahaya.9b. PemilahanPemilahan adalah proses pemisahan sampah medis dan non medis yang mempunyai tempat khusus masing-masing jenis sampah.9Kriteria obyektif :Memenuhi syarat jika : Limbah padat non medis harus dipisahkan dari limbah medis padat .Tidak memenuhi syarat : Apabila tidak memenuhi kriteria di atas.c. PewadahanPewadahan adalah tempat menampung sampah medis sebelum sampah dikumpulkan dan dikelola lebih lanjut.9Memenuhi syarat jika :1. Tempat sampah anti bocor dan anti tusuk2. Memiliki tutup dan tidak mudah dibuka orang3. Pewadahan sampah medis menggunakan label (warna kantong plastik/container) :a) Sampah radioaktif menggunakan warna merahb) Sampah sangat infeksius menggunakan warna kuningc) Sampah/limbah infeksius, patalogi dan anatomi menggunakan warna kuning.d) Sampah sitotoksik menggunakan warna ungu.e) Sampah/limbah kimia dan farmasi menggunakan warna coklat.Tidak memenuhi syarat : apabila tidak memenuhi salah satu kriteriad. PengumpulanPengumpulan adalah proses pengambilan sampah medis yang dimulai dari tempat penampungan sampah9.Kriteria objektif :Memenuhi syarat jika : Pengumpulan limbah medis padat dari setiap ruangan penghasil limbah menggunakan troli khusus yang tertutup, penyimpanan limbah medis padat harus sesuai iklim tropis yakni pada musim hujan paling lama 48 jam dan musim kemarau paling lama 24 jam.Tidak memenuhi syarat : apabila tidak memenuhi kriteria di atas.e. PengangkutanPengangkutan adalah kegiatan yang dilakukan jika proses pengumpulan telah dilakukan.9Kriteria objektif :Memenuhi syarat jika : alat angkut yang digunakan berupa permukaan harus licin, rata, dan tidak tembus, tidak akan menjadi sarang serangga, mudah dibersihkan, dan dikeringkan, sampah tidak menempel pada alat angkut, mudah diisikan, diikat, dan dituang kembali.Tidak memenuhi syarat : apabila tidak memenuhi kriteria di atas.f. PenangananPenanganan adalah metode atau cara yang digunakan untuk meminimalisir atau menghilangkan sampah medis yang dihasilkan oleh Rumah sakit9.Kriteria objektif :Memenuhi syarat jika : a. Tidak membuang langsung ketempat pembuangan akhir limbah domestic sebelum aman bagi kesehatan.b. Menggunakan insenarator c. Menggunakan otoklafTidak memenuhi syarat : apabila tidak memenuhi kriteria di atasg. Tenaga PengelolaTenaga pengelola adalah tenaga yang mengamati, mengawasi, dan mengelola sampah medis di sebuah rumah sakit9Memenuhi syarat jika : tenaga pengelola atau sanitarian harus memiliki kualifikasi yang berijazah terakhir diploma (D3) dibidang kesehatan lingkungan. Dan tenaga pengelola atau sanitarian berjumlah 3 orang untuk semua ruangan medis.Tidak memenuhi syarat : apabila tidak memenuhi kriteria di atas.

BAB IVMETODE PENELITIANA. Jenis PenelitianJenis penelitian yang digunakan adalah penelitian observasi dengan pendekatan deskriptif, yakni menggambarkan variable yang disajikan berdasarkan tujuan penelitian kemudian di sajikan secara deskriptif.B. Lokasi PenelitianPenelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Al-Fatah Ambon.C. Populasi dan Sampel1. PopulasiPopulasi dalam penelitian ini adalah meliputi semua ruangan medis yang ada di Rumah Sakit Al-Fatah Ambon.2. SampelPengambilan sampel menggunakan sistem total sampel (Exhaustic sampling). Sampel dalam penelitian ini adalah semua ruangan yang termasuk dalam kategori ruangan medis : Unit Gawat darurat (UGD), ICU, radiologi, Ruangan Bedah/Operasi, laboratorium, Perawatan dan Poliklinik. 3. Informan adalaha. Kepala Rumah sakit Al-Fatah Ambonb. Tenaga Sanitarianc. Tenaga Kebersihand. Petugas Medis dan Non Medis

D. Pengumpulan data Data primerData primer di ambil pada saat melakukan observasi langsung dengan dibantu daftar pertanyaan kuesioner survey pengelolaan limbah rumah sakit.E. Pengolahan dataData yang diperoleh dengan menggunakan pedoman wawancara, lembar observasi, dan lembar survey akan diolah dengan cara manual dengan bantuan computer dan disajikan dalam bentuk distribusi di lengkapi dengan narasi.

35