1

RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS DECOMPENSANTIO CORDIS

DI RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

TANGGAL : 17 FEBRUARI 2012

A. Latar belakang

Penyakit jantung merupakan masalah yang bertambah penting, sesuai dengan

pertambahan usia harapan hidup makin panjang usia seseorang, makin lama jantung

bekerja dengan sendirinya, makin besar risikonya menjadi lelah akibatnya

kemampuan kontraksi ototnya melemah dan juga cenderung berdilatasi. Ditambah

dengan faktor lain, risiko payah jantung dan gangguan lainnya menjadi makin besar.

Penyakit jantung merupakan penyebab kematian utama di Negara-negara industri di

dunia. Penyakit jantung koroner, yaitu Ischaemic Heart Disease (IHD) dan Acute

Miocard Infark (AMI), serta gagal jantung atau Decompensatio Cordis (DC)

merupakan dua penyakit jantung dan pembuluh darah yang paling mematikan.

World Health Organization (WHO) mencatat lebih dari 117 juta orang meninggal

akibat penyakit jantung koroner pada tahun 2002 dan memperkirakan angka ini

akan terus meningkat hingga 11 juta orang pada tahun 2020. Penderita gagal jantung

pada tahun 2002 dalam laporan WHO tercatat 22 juta klien, dengan angka kejadian

gagal jantung baru setiap tahun sebanyak 500.000 penderita dan angka ini terus

meningkat setiap tahunnya.

Pada Ny. D dengan decompensantio cordis ini tentunya mengalami perubahan baik

fisik maupun perubahan dalam keseimbangan bio-psiko-sosio dan spiritualnya,

sehingga pada keadaan perubahan ini memerlukan dukungan dari orang terdekat

maupun petugas kesehatan dalam mengoptimalkan kemampuan koping klien.

Menghadapi kasus penyakit seperti decompensantio cordis ini merupakan stressor

yang sangat berat bagi klien, maka bila tidak mendapatkan fasilitasi dari sosial

support dalam proses adaptasi maka kemungkinan besar klien akan frustasi dan

pada akhirnya akan melakukan koping yang destruktif.

2

Dari pernyatan diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus Ny. D tersebut untuk

dijadikan kasus ronde keperawatan, berkaitan dengan kasus ini penulis ingin

membantu menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien Ny. D

bersama-sama dengan anggota tim keehatan yang lain.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus

decompensantio cordis.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan

kasus decompensantio cordis.

b. Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul

dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang Adenium RSD dr. Soebandi

Jember

c. Meningkatkan validitas data klien

d. Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien

e. Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah

yang muncul

f. Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah

keperawatan

g. Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah

keperawatan

h. Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah

keperawatan

i. Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per

lisan

C. Sasaran

Ny. D dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang Adenium RSD

dr. Soebandi Jember

3

D. Materi Yang didiskusikan

a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis.

b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus

decompensantio cordis.

c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan

d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya

E. Metode

Ronde Keperawatan

F. Media

1. Dokumen klien

2. Sarana diskusi (buku, bollpoint)

3. Materi disampaikan secara lisan

G. Ronde

1. Kepala ruang, pembimbing akademik, perawat ruangan, mahasiswa, ahli gizi,

tenaga medis lain (dokter) mengadakan pertemuan di ruang ners station

2. Kepala ruangan membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan

anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik/ kasus

yang akan dirondekan

3. Kepala ruangan dan tim ronde keperawatan melakukan kunjungan ke klien yang

akan dilakukan ronde keperawatan

4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang

bertanggung jawab pada klien yang akan dilakukan ronde untuk memulai

pelaksanaan ronde keperawatan

5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde

keperawatan dengan memperkenalkan klien kepada anggota tim ronde,

menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi

klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan klien.

4

6. Kepala ruang, perawat ruangan, dan pembimbing melakukan validasi atas

penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa

7. Mahasiswa memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk berdiskusi

tentang masalah keperawatan klien

8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga untuk

berdiskusi tentang masalah keperawatan klien

9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke

ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan

10. Kepala ruang, perawat ruangan dan pembimbing memberikan alternatif

pemecahan masalah

11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien

sekaligus menutup acara ronde

H. Mekanisme Kegiatan

No Waktu Kegiatan PelaksanaKlien dan Keluarga

Tempat

1 Pra ronde :1. Menentukan kasus

sebelum pelaksanaan ronde

2. Informed consent3. Menentukan literatur4. Diskusi pelaksanaan

Mahasiswa - R. Adenium

2 5 menit Ronde Pembukaan :1. Salam pembukaan2. Memperkenalkan

tim ronde3. Menyampaikan

topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa

Mahasiswa - Ners station

3 15 menit

Penyajian masalah :1. Menjelaskan riwayat

singkat penyakit klien2. Menjelaskan

masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta

Mahasiswa - Bed klien

5

hasil evaluasi

Validasi data1. Memberi salam dan

memperkenalkan klien kepada tim ronde

2. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan

4 10 menit

Diskusi dan tanya jawab Karu,Pwt ruangan, CE

akademik

Ners station

5 5 menit Pasca ronde :1. Evaluasi pelaksanaan

ronde2. Revisi dan perbaikan

Karu, CE akademik dan

supervisi

Ners station

I. Kriteria Evaluasi

1. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde

2. Bagaimana partisipasi dan peran klien saat ronde

3. Bagaimana peran mahasiswa, perawat ruangan, ahli gizi, tenaga medis lain

(dokter) dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde

Pengorganisasian :

Kepala Ruangan : Ns. Chatarina Dimasani, S.Kep.

Pembimbing Akademik/ Supervisi : Ns. Sasmiyanto., S.Kep., M.Kes

Perawat Ruangan :

Mahasiswa Penanggung jawab : Husnul Chotimah Wijayanti, S.Kep.

Ahli Gizi : Dyah Erri Anggraini

Tenaga Medis Lain (dokter) : Dokter Muda

6

7

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya

kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV).

(Silbernagl dan Lang, 2007)

Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang

ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang

disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung. (Pangabean, 2007)

Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi, suatu istilah yang juga

mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan,

seperti hipovolemia, vasodilatasi periver, dan ketidakadekuatan oksigenasi

hemoglobin. (Tambayong, 2000)

Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan

jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan

jaringan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongensif paling sering

digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan

2. Klasifikasi

Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan

berdasarkan manifestasi klinisnya.

a. Gagal jantung kiri

Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada

akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan

8

normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi

mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama terjadi bendungan

didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal

pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan

vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di paru, karena

ventrikel kanan masih sehat memompa darah terus dalam atrium dalam

jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler

paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi

transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru.

Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis,

terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran

udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan

menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada

gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi

makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka

mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan

tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu

alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai

sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak

cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta

perfusi menjadi sangat kurang berakibat terdi asidosis otot-otot jantung

yang berakibat kematian.

b. Gagal jantung kanan

Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan

tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat membaliknya

kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena dan tekanan

mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). Kegagalan ini

akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa

berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan diatrium kanan dan vena

9

kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer,

hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan darah

yang cepat., hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu

mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik

ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan

dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior

dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah

erjadinya bendungan vena jugularis eksterna, vena hepatika (tejadi

hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada

pada ena-vena perifer. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh

kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya

edema perifer.

3. Etiologi

Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab:

a. Stroke volume : isi sekuncup

b. Kontraksi kardiak

c. Preload dan afterload

Meliputi :

a. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi),

infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular

b. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle

c. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri

pulmonal, hipertensi pulmonari

d. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular

e. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang

tinggi,tamponade, mitra; stenosis

f. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek

seftum ventricalar

10

4. Tanda dan Gejala

a. Gagal jantung kiri

1) Dispnea

2) Ortopnea

3) Dispnea nokturial paroksimal

4) Asma jantung

5) Edema pulmonal (dispnea akut, pernapasan tersengal-sengal, ansietas

berat, nadi lemah dan cepat, peningkatan tekanan vena, penurunan

keluaran urin, kulit dingin dan lembab, keniruan (sianostik), batuk

disertai dahak putih, bercak merah muda, atau mungkin ada sputum

berdarah).

6) Bunyi jantung S3

b. Gagal jantung kanan

1. Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya

merupakan pitting edema

2. Peningkatan berat badan

3. Hepatomegali

4. Splenomegali

5. Asites

6. Distensi vena jugularis

7. Anoreksia

8. Mual

9. Nokturia

10. Kelemahan

11

5. Pathaway Regrugitasi aorta atau mitralInfrak miokradIskemia miokardiumHipertensi stenosis aortaPenyakit jantung koronerKerusakan miokard primer

Kontraktilitas

Jantung gagal memompa

Gagal pompa ventrikel sinistra

Forward failure

Curah jantung menurun

Tekanan darah

Suplai darah ke jar

Suplai O2 ke jar

Suplai O2 ke otak

Gelisah

Renal flow

Rennin

Angiostensi II

Aldosteron

Backrward failure

Volume & tekanan di ventrikel dan atrium sinistra

Tekanan vena pulmunalis

Tekanan kapiler paru

Gagal pompa ventrikel destra

Volume & tekanan di ventrikel dan atrium destra

Tekanan vena kafa superior & inferior

Bendungan darah di vena kafa superior & inferior

Bendungan vena sistemik

12

Metabolism anaerob

Asidosis metabolik

ATP

Mudah letih / lemah

Intoleransi aktivitas

Suplai O2 ke jar Gelisah

Ketidakefektifan perfusi jaringan

Pingsan

Aldosteron

Retensi Na + H20

Kelebihan volume cairan

Tekanan kapiler paru

Ronkhi basah

Edema Paru

Iritasimikosa paru

Reflek batuk

Penumpukan sekret

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Beban ventrikel

Hipertrofi ventrikel destra

Penyempitan lumen ventrikel desta

Gagal pompa ventrikel destra

Bendungan vena sistemik

JVD Hepar

Hepatomegali

Lien

Splenomegali

Abdomen

Asites Anoreksia

Mual

Nutrisi kurang dari kebutuhanMendesak diafragma Sesak Gangguan

pola nafas

Perifer

Kerusakan intergritas kulit

Nokturia

13

6. Penatalaksanaaan

Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut:

a. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung

b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan baham-bahan

farmakologis

c. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi

deuretik, diet dan istirahat.

Terapi farmakologis

a. Digitalis

Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat

frekuensi jantung

b. Terapi diuretik

Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.

c. Terapi vasodilatasi

Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan

gagal jantung. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan

peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan

peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri

diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat.

Dukungan diet

Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot

jantung minimal dan status nurisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola

makan klien. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau

mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.

14

7. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di

dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat

beraktivitas).

2) Sirkulasi

a) Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan

darah tinggi, diabetes melitus.

b) Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin

normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.

c) Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin

mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan

kontraktilitasnya.

d) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau

muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

e) Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy

atau bradi cardia).

f) Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

g) Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin

juga timbul dengan gagal jantung.

h) Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

3) Eliminasi

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

4) Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat

banyak, muntah dan perubahan berat badan.

5) Hygiene perseorangan

Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan

aktivitas.

15

6) Neoru sensori

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

7) Kenyamanan

a) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan

beristirahat atau dengan nitrogliserin.

b) Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin

menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah.

c) Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat

yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di

dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh,

menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG,

tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

8) Respirasi

Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok

dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di

dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas

crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga

merah muda/ pink tinged.

9) Interaksi sosial

Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak

terkontrol.

10) Pengetahuan

Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung,

diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

b. Pemeriksaan Penunjang

1) ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi,

gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan

gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.

2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12

jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12

jam dan mencapai puncak pada 36 jam.

16

3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya

penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau

hiperkalemia.

4) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari

setelah serangan.

5) Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses

penyakit paru yang kronis atau akut.

6) Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang

mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis.

7) Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau

aneurisma ventrikuler.

8) Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan

fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung.

9) Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi

terhadap suatu stress/ aktivitas.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan,

kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi

2. Curah jantung menurun ybd perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan

ionotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan structural

(mis., kelainan katup, aneurisma ventricular)

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan ybd hhipovolemia

4. Kelebihan volume cairan ybd menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya

curah jantung)/, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air.

5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ybd penumpukan secret

6. Gangguan pola nafas ybd distensi vena sistemik

7. Kerusakan intergritas kulit ybd tirah baring lama, edema, penurunan perfusi

jaringan

17

C. Intervensi Keperawatan dan Rasional

Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas ybd ketidakseimbangan antara suplai

oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi

Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan :

1. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan

diri sendiri

2. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh

menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama

aktivitas.

Intervensi dan rasional:

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien

menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta.

R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat

(vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung

2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,

dispnea, berkeringat, pucat

R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume

sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada

frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan

kelemahan,

3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri

R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, trasquilizer, dan

sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan

menyebabkan kelemahan.

4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas

R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan

aktivitas.

5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi.

Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat

R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress

miokard/ kebutuhan oksigen berlebih

18

6. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas

R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi

oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress,

bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

19

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 12 Februari 2012 / jam 23.00WIB

Ruang : Adenium

No. Register : 30.07.24

Dx. Medis : Decomp Cordis

Tgl. Pengkajian/ Jam : 14 Februari 2012 / 08.15 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. D Suami / Istri / Orang tua :

Umur : 60 tahun Nama : Tn. D

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tani

Agama : Islam Alamat : Arjasa – Jember

Suku / Bangsa : Madura/ Indonesia

Bahasa : Madura, Indonesia

Pendidikan : Tidak sekolah Penanggung jawab :

Pekerjaan : Tidak bekerja Nama : JAMKESMAS

Status : Menikah Alamat :

Alamat : Arjasa - Jember

20

B. KELUHAN UTAMA

Nyeri dada

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS, sesak memberat saat klien

beraktivitas jalan ke kamar mandi, sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan

dua bantal. Klien sempat berobat di Puskesmas Arjasa dan dilakukan rawat inap

selama dua hari, kemudian Puskesmas Arjasa tidak dapat menangani kondisi klien

dan pada hari Minggu 12 Februari 2012 klien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember,

masuk melalui UGD sekitar jam 23.00 WIB dan dilakukan rawat inap di ruang

Anturium, mulai tanggal 14 Februari 2012 jam 08.15 klien di pindah ke ruang

Adenium, saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu,

lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan

posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5.

Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSD

dr. Soebandi, namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien

control ke Puskesmas Arjasa

Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV , ranitidine 2 x 2 mg IV, furosemid 1 x

10 mg IV, digogsin 1-0-0 per oral, captopril 2 x 12.5 mg per oral, infuse RL : DL

(1:1) 1000 cc/24 jam. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi

nyeri.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien memiliki riwayat hipertensi. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011

dengan keluhan yang sama penyakit jantung, saat MRS yang dahulu klien

mengalami bengkak di kaki, tangan dan muka. Klien mengalami struma semenjak

melahirkan anak ke duanya ± 30 tahun yang lalu

21

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi

Genogram :

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Menikah

: Tinggal dlm 1 rumah

: Garis keturunan

: Klien

F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

Klien mengatakan di keluarganya sering memakan makanan instan (mie instan) dan

kadang makanan kaleng (sarden) kiriman dari anaknya yang bekerja di Bali.

G. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Persepsi : klien dan keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami klien

dikarenakan penyakit jantung.

22

Tata laksana kesehatan : klien rutin control ke poli jantung RSD dr. Soebandi

Jember, namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien

control ke Puskesmas Arjasa

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum MRS : klien makan 3 x/hari dengan nasi, lauk pauk dan sayuran, 1

porsi dihabiskan. Klien minum air putih sekitar 5 gelas/ hari

(3x250 cc = 750 cc)

Saat MRS : klien mengatakan tidak nafsu makan. klien makan 3 x/hari

dengan nasi tim, lauk pauk, sayur, buah. klien hanya

menghabiskan ¼ porsi ( 1 porsi = 650 kal, ¼ porsi = 162.5 kal

x 3 kali makan = 487,5 kal). Snack nogosari (). klien

mengatakan takut jika makan banyak nati ke belet BAB, karena

sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong.

3. Pola eliminasi

Sebelum MRS : klien mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning pucat, BAB 1

x/hari

Saat MRS : BAK per DC, UP ± 2000cc/24 jam warna kuning pucat. klien

BAB 1 kali semenjak MRS, konsistensi lunak.

4. Pola aktifitas

Sebelum MRS : kegiatan sehari-hari klien sebagai ibu rumah tangga. untuk

mandi, berpakaian, makan, minum, berhias, toileting di lakukan

secara mandiri.

Saat MRS : aktivitas klien hanya ditempat tidur. untuk mandi, berpakaian,

makan, minum, berhias, toileting di bantu penuh oleh keluarga.

klien mengeluh pusing dan berputar-putar serta ingin segera

merebahkan diri saat klien duduk dan berbicara dengan

keluarga serta perawat selama ± 5 menit, klien mengatakan

badannya lemes, klien nampak bingung dan mulai tidak

23

berkonsentrasi saat berbicara, wajahnya terlihat pucat dan

berkeringat dingin.

5. Pola istirahat – tidur

Sebelum MRS : klien tidur 7-8 jam/hari, tidur nyenyak dan ketika bangun klien

merasa segar

Saat MRS : klien tidur 7-8 jam/hari, tidur nyenyak dan ketika bangun klien

merasa segar

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Kognitif : klien dapat berorientasi dengan baik terhadap benda, ruang dan

waktu

Penglihatan : klien hanya dapat melihat menggunakan mata kirinya saja,

klien tidak dapat membuka mata kanannya.

Pendengaran : pendengaran klien sedikit berkurang, jika bicara haruns

mendekat ke telinganya.

Penciuman : klien dapat mencium bau alkohol

Perabaan : klien dapat merasakan sentuhan perawat (merasakan sakit

ketika plester dibuka)

Perasa : klien dapat merasakan rasa makanan yang di makannya

7. Pola konsep diri

Gambaran diri : klien mengatakan malu dan sering diejek karena benjolan

dilehernya

Identitas diri : klien dapat menyebutkan namanya

Harga diri : klien mengatakan padahal sudah berobat secara teratur tapi

masih belum sembuh juga

Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah

Peran diri : klien adalah seorang anak dari 5 bersaudara

24

8. Pola hubungan – peran

Hubungan klien dengan keluarganya baik dengan di tandai klien di tunggui

suami, anak dan keponakannya.

9. Pola fungsi seksual – seksualitas

Klien menopause ± umur 50 tahun

10. Pola mekanisme koping

Bila klien memiliki masalah klien mencaritakan kepada anaknya.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama Islam

Sebelum MRS : klien menjalankan sholat 5 waktu

Saat MRS : klien tidak menjalankan sholat 5 waktu

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)

Klien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja. Klien

nampak gelisah

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status keadaan umum

Keadaan / penampilan umum : Cukup

Kesadaran : Composmetis

GCS : 4-5-6

BB sebelum sakit : -

BB saat ini : 38 kg

BB ideal : (160 - 100) – 10% (60) = 60-6 = 54 kg

Perkembangan BB : -

TB : 160 cm

25

Tanda-tanda Vital :

a. Sebelum aktivitas:

TD : 130/90 mmHg ; N: 80x/menit (ireguler) ; RR: 22x/menit ; T: 37.7ºC

b. Setelah ± 5 menit aktivitas

N: 113x/menit ; RR: 25x/menit

2. Analisa keseimbangan caiaran

Kebutuhan cairan : 50 cc/ kg BB / 24 jam = 50 x 38 = 1900 cc

Intake

Minum (5 gelas air mineral, 1 gelas = 250 cc) : 1250 cc

Infuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 cc

Tranfusi 1 kolf PRC : 250 cc

Water metabolism (1/2 IWL) : 282 cc

Total : 2782 cc

Output

Urin : 2000 cc

IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 cc

Total : 1570 cc

Balace cairan = total intake – total output

= 2782 - 1570

= 1212 cc

3. Analisa kecukupan nutrisi

Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500

= 25 x 38 x 1.2 x 1.3

= 2096 kal

Intake

Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi, lauk, sayur) ; 1 porsi 650 kal : 487.5 kal

1 bungkus kue nogosari : 396.4 kal

Total : 883.9 kal

26

Balance nutrisi = kebutuhan – intake

= 2096 – 883.9

= 1212.1 kal

4. Kepala

a. Bentuk simetris

b. Rambut : rambut terlihat kotor, distribusi merata

c. Mata : kelopak mata sebelah kanan tidak dapat membuka, sejak

seminggu yang lalu. Kelopak mata kiri dapat membuka , isokor

Ө pupil ± 3 mm, bereaksi terhadap cahaya.

d. Hidung : penciuman normal, tidak ada secret

e. Mulut : mukosa bibir kering, gigi kotor

f. Telinga : simetris, pendengaran berkurang

g. Wajah : pucat

h. Ekspresi : raut wajah kesakitan

5. Leher

Inspeksi : terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra

Palapasi : teraba masa padat multinoduler, tidak ada deviasi trakea, JVP

tidak dapat diukur

Auskultasi : bruit (+)

6. Thorax (dada)

Jantung

Inspeksi : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV-V aksila anterior line

sinistra

Palpasi : teraba getaran ictus cordis di ICS IV-V Mid Clavicula Line

Perkusi : redup

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (+)

Paru-paru

Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi : vocal fremitus teraba disemua lapang paru

27

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

7. Abdomen

Inspeksi : bentuk flat

Auskultasi : bising usus = 8x/menit

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Tulang belakang

Tidak terdapat kelainan seperti kifosis, lordosis maupun skoliosis

9. Ekstremitas

a. Atas : tidak ada oedema, akral dingin, CRT 1 detik, kuku pendek, kotor,

terpasang selang infuse ditangan kiri. Klien mengeluh nyeri pada tangan

yang terpasang infuse. Kekuatan otot tangan kanan : kiri ( 4:4)

b. Bawah : tidak ada oedema, akral dingin, CRT 1 detik, kuku pendek, kotor.

Kekuatan otot kaki kanan : kiri ( 4:3)

10. Genetalia dan anus

Klien menggunakan DC, klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang

terpasang selang

11. Pemeriksaan neurologis

Petosis mata kanan

28

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Tanggal 12 Februari 2012

Hematologi

Hb = 6.7 gr/dl (11.4 – 15.1 gr/dl)

Lekosit = 7.9 x 109/L (4,3 – 11,3 x 109/L)

Hematokrit = 23.2 % (40-47 %)

Trombosit = 193 x 109/L (150 – 450 x 109/L)

Faal hati

SGOT = 15 u/L (10 -31 u/L)

SGPT = 16 u/L (9 – 36 u/L)

Faal ginjal

Kreatinin serum = 1,4 mg/dl (0.5 – 1,1 mg/dl)

BUN = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl)

Urea = 75 g/dl (10 – 50 mg/dl)

Asam urat = 6,4 gr/dl (2.0 – 5.7 gr/dl)

Kadar gula darah

Sewaktu = 109 mg/dl (< 200 mg/dl)

Elektrolit

Natium = 137,1 mmol/L (135 155 mmol/L)

Kalium = 4.22 mmol/L (3,5 – 5,0 mmol/L)

Chlorida = 106.3 mmol/L (90 – 110 mmol/L)

Calsium = 1.68 mmol/L (2.15 – 2.57 mmol/L)

Magnesium = 0.76 mmol/L (0.77 – 1.03 mmol/L)

Fosfor = 1.25 mmol/L (0.85 – 1.60 mmol/L)

2. Radiologi

Tanggal 13 juni 2011

Foto torak : Tampak pembesaran jantung. CTR = 64%

EKG : Aritmia

29

K. TERAPI

Tanggal 14 Februari 2012

1. Oral Digogxin 1-0-0

Captopril 2 x 12.5 mg

2. Parenteral

Tranfusi I kolf PRC 250 cc

Infuse RL : D5 = 1 : 1 ; 12 tpm

Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp (1 amp = 2 ml)

Antrain 3 x 1 amp (1 amp = 2 ml)

Furosemid 1 x 1 amp (1 amp = 10 ml)

3. Lain-lain

Diit RG 3 nasi tim 3 x 650 kal

Jember, 14 Februari 2012

Mahasiswa

Husnul Chotimah Wijayanti

NIM: 07.1101.039

30

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH1. Subyektif :

Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu, lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5. Obyektif :

1. Raut wajah kesakitanTD : 130/90 mmHg ;N: 80x/menit (ireguler)RR: 22x/menit DX: DecomTX: Ranitidin 2 x 2 ml

Antrain 3 x 2 mlTeknik relaksasi

Spasme otot jantung

Gangguan kenyamanan :

Nyeri akut

2. Subyektif : Klien mengeluh pusing dan berputar-putarKlien mengatakan badannya lemes

Obyektif :Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara, wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin.

1. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menitTanda-tanda Vital :

a. Sebelum aktivitas:TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler)RR: 22x/menit

b. Setelah ± 5 menit aktivitasN: 113x/menit (ireguler)RR: 25x/menitCRT 1 detikKekuatan ototKekuatan otot: tangan kanan dan kiri, 4kaki kanan 4, kaki kiri 3DX: Decom

Suplai O2 menurun

sekunder akibat gagal jantung

Intoleransi aktivitas

3. Subyektif : Klien mengatakan sehari ini minum 5 gelas air mineral

penurunan curah jantung

sekunder akibat gagal jantung

Kelebihan volume cairan

31

Obyektif :Intake Minum : 1250 ccInfuse (RL : D5 1:1 12 tpm): 1000 ccTranfusi 1 kolf PRCWater metabolism: 282 ccTotal : 2782 ccOutputUrin :2000 ccIWL : 570 ccTotal: 1570 ccBalace cairan = + 1212 ccDX: DecomTX : furosemid 1 x 10 ml

4. Subyektif : Klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makanKlien mengatakan tidak nafsu makan

Obyektif :Kebutuhan nutrisi :2096 kalIntakeMakan 3 x ¼ porsi : 487.5 kalNogosari : 396.4 kalBalance nutrisi : - 1212.1 kal

Intake tidakadekuat

Ketidakseimbangan

nutrisi : kurang dari kebutuhan

tubuh

5. Subyektif : Klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse.Klien mengeluh panas saat berkemih dan di bagian yang terpasang selang

Obyektif :T : 37.7ºCTerpasang infuse line di tangan sebelah kiriTerpasang DC

Adanya jalur infansif

Resiko tinggi infeksi

6. Subyektif : Klien mengatan ingin cepat sembuh dan pulang kerumahKlien mengatakan jika ditusuk jarum lagi klien minta untuk pulang saja

Obyektif :Klien nampak gelisah

Hospitalisasi Ansietas ringan

7. Subyektif : klien mengatakan malu dan sering diejek

Perubahan dalam

Resiko tinggi gangguan

32

karena benjolan dilehernya Obyektif :Terlihat pembesaran kelenjar tiroid destra dan sinistra Teraba masa padat multinoduler

penampilan skunder akibat

struma

citra tubuh

8. Subyektif : Untuk mandi, berpakaian, makan, minum, berhias, toileting di bantu penuh oleh keluargaKlien mengeluh pusing dan berputar-putarKlien mengatakan badannya lemes

Obyektif :Rambut terlihat kotorGigi terlihat kotorAktivitas klien hanya ditempat tidur.Klien nampak bingung dan mulai tidak berkonsentrasi saat berbicara, wajahnya terlihat pucat dan berkeringat dingin.

2. Terjadi setelah mengobrol ± 5 menitTanda-tanda Vital :

c. Sebelum aktivitas:TD : 130/90 mmHg N: 80x/menit (ireguler)RR: 22x/menit

d. Setelah ± 5 menit aktivitasN: 113x/menit (ireguler)RR: 25x/menitCRT 1 detikKekuatan ototKekuatan otot: tangan kanan dan kiri, 4kaki kanan 4, kaki kiri 3DX: Decom

Intolerasi aktivitas

Sindrom defisit

perawatan diri

33

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot

jantung

2. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder

akibat gagal jantung

3. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung

sekunder akibat gagal jantung

4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

intake tidakadekuat

5. Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan adanya jalur infansif

6. Sindrom deficit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas

7 Ansietas ringan yang berhubungan dengan hospitalisasi

8. Resiko gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan dalam

penampilan sekunder akibat struma

34

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL NO. DX KEPERAWATANTUJUAN DAN

KRITERIA HASILINTERVENSI RASIONAL

14/2/12 1. Gangguan kenyamanan : Nyeri akut yang berhubungan dengan spasme otot jantung

Tujuan: Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24 jamKriteria hasil: 1. Klien

mengatakan nyerinya berkurang

2. Wajah rileks3. Skala nyeri

berkurang4. TTV dalam

batas normal

1. Anjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada

2. Identifikasi terjadinya pencetus, bila ada: frekuensi, durasinya, intensitas dan lokasi nyeri

1. Nyeri dan penurunan curah jantung dapat merangsang system saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar norepineprin, yang meningkatkan agresi trombosit dan mengeluarkan tromboxane A2. Ini vasokontriksor poten yang menyebabkan spasme arteri koroner yang dapat mencetus, mengkomplikasi dan/atau memperlama serangan angina memanjang. Nyeri tak bias ditahan menyebabkan respons vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung.

2. Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil

35

3. Pantau tanda vital

4. Tempatkan klien pada keadaan istirahat total

5. Tinggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendek

6. Pertahankan teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui

biasanya berakhir 3-5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit)

3. TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Takikardi juga terjadi pada respons terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung turun.

4. Mengurangi kebutuhan O2 miokardial untuk meminimalkan resiko perlukaan/ nekrosis jaringan.

5. Memungkinkan terjadinya pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan menghilangkan sesak napas.

6. Menikkatkan relaksasi klien dan mengaktifkan hormone endofrin sehingga klien lebih tenah

36

mulut perlahan yang telah diajarkan

7. Beritahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantung

8. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasi

7. Mendorong klien untuk mengontrol gejala angina dengan aktivitas tertentu. Untuk meningkatkan kepercayaan pada program medis dan mengintergrasikan kemampuan dalam persepsi diri.

8. Meningkatkan O2 yang ada untuk mengembalikan ischemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

2 Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan suplai O2 menurun sekunder akibat gagal jantung

Tujuan: Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala – gejala yang berat.Kriteria hasil: 1. Klien

mengatakan toleran dengan aktivitasnya

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta.

2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat

1. Hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung

2. Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas,

37

2. Klien tidak menunjukan kelemahan

3. Klien dan keluarga dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan

4. Tidak ada dispnea

5. Tidak pusing6. TTV dalam

batas normal

3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri

4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas

5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat

6. Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klien

dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan,

3. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, trasquilizer, dan sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan.

4. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas.

5. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih

6. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen

38

7. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas

berlebihan. 7. Penguatan dan perbaikan

fungsi jantung di bawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

3 Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat gagal jantung

Tujuan: Klien mengalami keseimbangan caiaran selama dalam perawatanKriteria hasil: 1. Terjadi balance

cairan2. Produksi urin

dalam batas normal

1. Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi

2. Patau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jam

3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut

4. Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam

5. Kolaborasi dalam pemberian

1. Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khusunya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. Pasisi terlentang membantu dieresis, sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam/ tirah baring.

2. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kelebihan cairan tiba-tiba/ berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

3. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresi

4. Melibatkan klien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan

5. Meningkatkan laju aliran

39

obat diuretic

6. Konsul dengan ahli gizi

urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal

6. Perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dan pembatasan natrium

4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan intake tidakadekuat

Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama dalam perawatanKriteria hasil: 1. Klien

mengungkapkan peningkatan nafsu makan

2. Terjadi balace nutrisi

3. Klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom

1. Identifikasi penyebab intake yang tidakadekuat

2. Awasi masukan dan pengeluaran

3. Dorong makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RG

4. Jelaskan diet untuk klien decom

5. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi diet

1. Pilihan intervensi penyebab masalah

2. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi

3. Memaksimalkan masukan nutrisi dan pembatasan natrium

4. Melibatkan klien dalam program pembatasan natrium

5. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat

40

IMPLEMENTASI

TGL/JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF14/2/2012

08.451 1. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat

dengan cepat bila terjadi nyeri dada 2. R/ klien mengerti3. Mengidentifikasi terjadinya pencetus, bila ada:

frekuensi, durasinya, intensitas dan lokasi nyeriR/ Klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu, lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5.

4. Memantauantau tanda vitalR/ TD : 130/90 mmHg ; N: 80x/menit (ireguler) ; RR: 22x/menit

5. Tempatkan klien pada keadaan istirahat totalR/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala, klien merasa nyaman, skala nyeri 3

6. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendekR/HE 30º, klien merasa nyamanMempertahankan teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkan, , klien nampak lebih rileksR/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah

7. Memberitahu klien program medis yang telah dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantungR/ Klien dan keluarga mengerti

8. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasiR/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml), Antrain (3 x 2ml)

1. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta.R/

a. Sebelum aktivitas:TD : 120/80 mmHg ; N: 79x/menit (ireguler) ; RR: 20x/menit ; T: 37.6ºC

b. Setelah ± 5 menit aktivitasN: 100x/menit ; RR: 24x/menit

2. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucatR/klien terlihat pucat, berkeringat dingin,

41

disritmia, takikardi, dispnea3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan

diri senddiri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahatR/ membantu mengenakan pakaian, klien beristirahat, klien selalu ingin merebahkan diri

4. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klienR/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan

3 1. Memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadiR/ UP = 2000/24 jam, warna kuning pucat

2. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jamR/ Intake Minum (5 gelas air mineral, @250 cc) : 1250 ccInfuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 ccTranfusi 1 kolf PRC : 250 ccWater metabolism (1/2 IWL) : 282 ccTotal : 2782 cc

OutputUrin : 2000 ccIWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 ccTotal : 1570 ccBalace cairan = total intake – total output

= 2782 - 1570 = + 1212 cc

3. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akutR/ klien tidur dengan dua bantal

4. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garamR/ klien dan keluarga mengerti

5. Kolaborasi dalam pemberian obat diureticR/ injeksi furosemid (1 x 10 ml), per oral Digokxin (1-0-0), Captopril (2 x 125 mg)

6. Konsul dengan ahli giziR/ Diet TKTP RG 3

4 1. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuatR/ klien mengatakan tidak nafsu makan, klien

42

mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi. Klien tidak memakan dagingnya karena keras.

2. Mengawasi masukan dan pengeluaranR/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.2 x 1.3 = 2096 kalIntake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi, lauk, sayur) ; 1 porsi 650 kal : 487.5 kal1 bungkus kue nogosari : 396.4 kalTotal : 883.9 kalBalance nutrisi = kebutuhan – intake

= 2096 – 883.9= 1212.1 kal

3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RGR/ klien mengatakan malas mau makan

4. Menjelaskan diet untuk klien decomR/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom, tidak boleh asin-asin, makanan kaleng

7. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi dietR/ diet TKTP RG 3, klien mendapat nasi tim, soup, ikan ayam

15/2/201208.45

1 1. Menganjurkan klien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada R/ klien mengerti

2. Mengidentifikasi terjadinya pencetus, bila ada: frekuensi, durasinya, intensitas dan lokasi nyeriR/ tidak merasakan nyeriR/ TD : 130/70 mmHg ; N: 60x/menit (ireguler) ; RR: 16x/menit

3. Tempatkan klien pada keadaan istirahat totalR/ Klien tidur telentang dengan dua bantal di kepala, klien merasa nyaman, skala nyeri 3

4. Meninginggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasiaen bernapas pendekR/HE 30º, klien merasa nyaman

5. Mengevaluasi teknik relaksasi dengan menghirup O2 dari hidung tahan 10 detik kemudian keluarkan melalui mulut perlahan yang telah diajarkanR/Klien melakukan tapi dengan teknik yang salah

6. Memberitahu klien program medis yang telah

43

dibuat untuk menurunkan / membatasi serangan akan datang dan meningkatkan stabilitas jantungR/ Klien dan keluarga mengerti

7. Kolaborasi pemberian O2 dan obat-obatan sesuai indikasiR/injeksi IV Ranitidin (2x 2ml), Antrain (3 x 2ml)

1. Memeriksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta.R/

c. Sebelum aktivitas:TD : 130/70 mmHg ; N: 60x/menit (ireguler) ; RR: 16x/menit ; T: 37.5ºC

d. Setelah ± 5 menit aktivitasN: 102x/menit ; RR: 24x/menit

2. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucatR/klien terlihat pucat, berkeringat dingin, disritmia, takikardi,

3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri senddiri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahatR/ membantu klien duduk

4. Mengevaluasi pengetahuan klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing jelaskan tahapan aktivitas yang dapat dilakukan klienR/Keluarga klien dapat menyebutkan tahapan aktivitas yang dilakukan

3 1. Memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadiR/ UP = /24 jam, warna kuning pucat

2. Mematau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaranselama 24 jamR/ Intake Minum (5 gelas air mineral, @250 cc) : ccSusu @ 200 ccInfuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 ccTranfusi 1 kolf PRC : 250 ccWater metabolism (1/2 IWL) : 282 ccTotal : ccOutputUrin : cc

44

IWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 ccTotal : ccBalace cairan = total intake – total output

= - = cc

3. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akutR/ klien tidur dengan satu bantal

4. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garamR/ klien dan keluarga mengerti

5. Kolaborasi dalam pemberian obat diureticR/ injeksi furosemid (1 x 10 ml), per oral Digokxin (1-0-0), Captopril (2 x 125 mg)

6. Konsul dengan ahli giziR/ Diet TKTP RG 3

4 1. Mengidentifikasi penyebab intake yang tidakadekuatR/ klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamar mandi.

2. Mengawasi masukan dan pengeluaranR/ Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.2 x 1.3 = 2096 kalIntake Makan3 kali ½ porsi nasi (nasi, lauk, sayur) ; 1 porsi kal : 487.5 kal1 buah pisang kapok : kal

Total : kalBalance nutrisi = kebutuhan – intake

= – = kal

3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dengan diit TKTP RGR/ klien mengatakan mau makan

4. Menjelaskan diet untuk klien decomR/ klien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom, tidak boleh asin-asin, makanan kaleng

45

7. Merujuk ke ahli gizi untuk menentukkan komposisi dietR/ diet TKTP RG 3, klie mendapat nasi tim, sayur, ikan, susu

EVALUASI

46

TGL/JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF14/2/2012

08.451 S : klien mengatakan sudah merasa nyaman, skala

nyeri 3O : TD : 130/90 mmHg ; N: 80x/menit (ireguler) ; RR:

22x/menit, klien Nampak lebih rileksA : masalah gangguan ketidaknyamanan: nyeri akut

teratasiP : Pertahankan intervensi

2 S : -O : klien terlihat pucat, berkeringat dingin, disritmia,

takikardi,dispnea, klien selalu ingin merebahkan diri

a. Sebelum aktivitas:TD : 120/80 mmHg ; N: 79x/menit (ireguler) ; RR: 20x/menit ; T: 37.6ºC

b. Setelah ± 5 menit aktivitasN: 100x/menit ; RR: 24x/menit

A : Masalah intoleransi aktivitas belum terataiP : lanjutkan intervensi

15/2/2012 3 S : klien mengatakan minum 5 gelas air mineral O :

Intake Minum (5 gelas air mineral, @250 cc) : 1250 ccInfuse (RL : D5 1:1 12 tpm) : 1000 ccTranfusi 1 kolf PRC : 250 ccWater metabolism (1/2 IWL) : 282 ccTotal : 2782 cc

OutputUrin : 2000 ccIWL (15 cc/kg BB = 15 x 38=570) : 570 ccTotal : 1570 ccBalace cairan = total intake – total output

= 2782 - 1570 = + 1212 cc

A : Masalah kelebihan caiaran belum teratasiP : lanjutkan intervensi

4 S : Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan takut sering BAB jika makannya banyak karena harus di bopong ke kamarmandi. Klien tidak memakan dagingnya karena kerasklien dapat menyebutkan diet untuk penyakit decom, tidak boleh asin-asin, makanan kaleng

O :

47

Kebutuhan nutrisi = 25 x BB x factor aktivitas x factor stress + 500 = 25 x 38 x 1.2 x 1.3 = 2096 kalIntake Makan3 kali ¼ porsi nasi tim (nasi, lauk, sayur) ; 1 porsi 650 kal : 487.5 kal1 bungkus kue nogosari : 396.4 kalTotal : 883.9 kalBalance nutrisi = kebutuhan – intake

= 2096 – 883.9= 1212.1 kal

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : lanjutkan intervensi