1. Nama Lengkap : ..........................................................................................................2. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................3. Agama : ..........................................................................................................4. Tempat, Tgl. Lahir :...........................................................................................................5. Alamat Surat :...........................................................................................................6. Kab./Kodya*) :......................................................Provinsi : .....................................

a. Kode Pos : ...........Telp : .......................Hp : ...........................7. E-mail : ..........................................................................................................

1. Nama Orang Tua/Wali :...........................................................................................................2. Pekerjaan : ..........................................................................................................3. Alamat : ..........................................................................................................

Kode Pos : ..................Telp : .......................Hp : ...........................

1. Asal SMA/ SMK/ MA*) : .....................................................Jurusan : .....................................2. Alamat Sekolah : ..........................................................................................................

............................... Kode Pos : ....................Telp : ........................3. Status SMA/ SMK/ MA*) : a. Negeri b. Swasta dengan status disamakan4. Bahasa di kelas : a. Bahasa Indonesia b. Bahasa Inggris5. Nilai

No. Kelas Semester Ranking/Rata-rata Nilai Rapor*)

1. XIIII

2. XII I

D. Jurusan yang dipilih : STATISTIKAE. Kategori PSB yang dipilih : a. Prestasi Bidang Akademik

b. Prestasi Bidang Olahraga dan Senic. Beasiswa Duafad. Prioritas Daerah Tertinggal, Terdepan & Terluar

F. Prestasi yang diperoleh : ................................................................................................................................................................................................................(Sebutkan dan lampirkan foto kopi sertifikat, jika ada)

MerekomendasikanKetua Jurusan Statistika,

(………………………………..)

............................., ............... 2018Pendaftar,

(…………………………………)Nama terang dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perluNB : 1. Formulir ini boleh digandakan dan pendaftaran dapat secara perseorangan atau kolektif

oleh kepala sekolah.2. Formulir ini hanya berlaku untuk PSB prodi STATISTIKA UII.

S1 STATISTIKA UIIPROGRAM STUDIFORMULIR PENDAFTARAN PSB

Penerimaan Mahasiswa BaruUniversitas Islam Indonesia

A.

B.

C.

A.

B.

C.

POLA�SELEKSI�PENELUSURAN�SISWA�BERPRESTASI�(PSB)

Penerimaan Mahasiswa BaruUniversitas Islam Indonesia