profil desa cisontrol
TRANSCRIPT
A. BIDANG PEMERINTAHAN
I. UMUM
1. Luas dan batas wilayah
a. Luas desa/
Kelurahan : ………… Ha
b. Batas wilayah:
1) Sebelah utara : …………..
2) Sebalah selatan : …………..
3) Sebelah barat : …………..
4) Sebalah timur : …………..
2. Kondisi geografis:
a. Ketinggian tanah dari per-
mukaan laut : …………. M
b. Banyaknya curah hujan : ……. mm/th
c. Tofografi (dataran-
rendah, tinggi, pantai) : ……………
d. Suhu udara rata-rata : ……………
3. Orbitasi (jarak dari pusat
pemerintahan desa/kelurahan)
a. Jarak dari pusat pemerin-
tahan kecamatan : ………… km
b. Jarak dari ibu kota
kabupaten/kota : ………… km
c. Jarak dari ibu kota propinsi : ………… km
d. Jarak dari ibukota Negara : ………… km
II. PERTANAHAN
1. Status:
a. Sertifikat hak milik : …. Buah …… Ha
b. Sertifikat hak guna
usaha : …. Buah ….. Ha
c. Sertifikat hak guna
bangunan : …. Buah .… Ha
d. Sertifikat hak pakai
e. Tanah khas desa:
1). Tanah bengkok : …………. Ha
2). Tanah titisara : …………. Ha
3). Tanah pangonan : …………. Ha
4). Tanah desa lainnya : …………. Ha
f. Tanah bersertifikat : …. Buah ….
g. Tanah bersertifikat
melalui PRONA : …. Buah ….
h. Tanah yang belum
bersertifikat : ….. Buah ….
2. Peruntukan:
a. Jalan : ………… Ha
b. Sawah & ladang
c. Bangunan umum/peker : ………… Ha
d. Empang/kolam : ……….... Ha
e. Pemukiman/perumahan : ………… Ha
f. Jalur hijau/bengkok : ………… Ha
g. Pekuburan : ………… Ha
h. Lain-lain/wakaf : ………… Ha
3. Penggunaan
a. Industri : ………… Ha
b. Pertokoan/perdagangan : ………… Ha
c. Perkantoran : ………… Ha
PROFIL DESA CISONTROL
1. Desa/ Kelurahan : CISONTROL
2. Nomor Kode :
3. Kecamatan : RANCAH
4. Kabupaten/ Kota : CIAMIS
5. Propinsi : JAWA BARAT
6. Keadaan Data Bulan :
d. Pasar desa
e. Tanah wakaf : ………… Ha
f. Tanah sawah:
1. Irigasi tehnis : ………… Ha
2. Irigasi setengah
Tehnis : ………… Ha
3. Irigasi sederhana
4. Irigasi tadah hujan : ………… Ha
5. Sawah pasang surut : ………… Ha
g. Tanah kering
1). Pekarangan : ………… Ha
2). Perdagangan : ………… Ha
3). Tegalan : ………… Ha
4). Perkebunan Negara : …………… Ha
5). Perkebunan swasta : …………… Ha
6). Perkebunan rakyat : …………… Ha
7). Tempat rekreasi : …………… Ha
h. Tanah yang belum dikelola :
1). Hutan : …………… Ha
2). Rawa : …………… Ha
3). Lain-lain : …………… Ha
III. KEPENDUDUKAN
1. Jumlah penduduk menurut :
a. Jenis kelamin :
1). Laki-laki : ………… orang
2). Perempuan : ………… orang
Jumlah : ………… orang
b. Kepala keluaraga : ………… orang
c. Kewarganegaraan :
1). WNI : - Laki-laki : ………… orang
- Perempuan : ………… orang
Jumlah : ………… orang
2). WNA : - laki-laki : ………… orang
- perempuan : ………… orang
Jumlah : ………… orang
2. Jumlah penduduk menurut agama/penghayat
terhadap Tuhan Yang Maha Esa.
a. Islam : ………… orang
b. Kristen : ………… orang
c. Katholik : ………… orang
d. Hindu : ………… orang
e.. Budha : ………… orang
f. Penganut/Penghayat
kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : ………… orang
3. jumlah penduduk menurut usia:
a. kelompok pendidikan
1). 00-03 tahun : …………… orang
2). 04-06 tahun : …………… orang
3). O7-12 tahun : …………… orang
4). 13-15 tahun : …………… orang
5). 16-18 tahun : …………… orang
6). 19 ke atas : …………… orang
b. kelompok tenaga kerja
1). 10-14 tahun : ……………. orang
2). 15-19 tahun : ……………. orang
3). 20-26 tahun : ……………. orang
4). 27-40 tahun : ……………. orang
5). 41-56 tahun : ……………. orang
6). 57 keatas : ……………. orang
4. Jumlah penduduk menurut tingkat pendidikan
a. Lulusan pendidikan umum:
1). Taman kanak-kanak : ……….. orang
2). Sekolah dasar : ……….. orang
3). SMP/SLTP : ……….. orang
4). SMA/SLTA : ……….. orang
5). Akademi/D1-D3 : ……….. orang
6). Sarjana ( S1- S3 ) : ……….. orang
b. Lulusan pendidikan khusus:
1). Pondok pesantren : ……… orang
2). Madrasah : ……… orang
3). Pendidikan keagamaan : ……… orang
4). Sekolah luar biasa : ……… orang
5). Kursus/keterampilan : ……… orang
5. Jumlah penduduk menurut mata pencaharian:
a. karyawan :
1). Pegawai negeri sipil : ……… orang
2). ABRI/TNI : ……… orang
3). Swasta : ……… orang
b.Wiraswasta/pedagang : ……… orang
c.Tani : ……… orang
d.Pertukangan : ……… orang
e.Buruh tani : ……… orang
f. Pensiunan : ……… orang
g. Nelayan : ……… orang
h. Pemulung : ……… orang
i. Jasa : ……… orang
6. Jumlah penduduk menurut mobilitas/mutasi
Penduduk:
a. Lahir :
1). Laki-laki : …………. orang
2). Perempuan : ………… orang
Jumlah : …………. orang
b. Mati :
1). Laki-laki : ………… orang
2). Perempuan : ………… orang
Jumlah : …………. orang
c. Datang:
1). Laki-laki : ………… orang
2). Perempuan : ………… orang
Jumlah : ………… orang
d. Pindah:
1).laki-laki : ………… orang
2).perempuan : ………… orang
Jumlah : ………… orang
IV.JUMLAH PERANGKAT DESA/ KELURAHAN
a. Sekretaris/kepala urusan : ………… orang
b. Kepala dusun/lingkungan : ………… orang
c. Staf : ………… orang
V. PEMBINAAN RT/RW
1. a. jumlah RT : ……… orang
b. jumlah RW : ……… orang
2. Jumlah pengurus RT
dan RW tertatar : ……… orang
VI. JUMLAH PELAYANAN MASYARAKAT
1. Pelayanan umum : ..……. orang
2. Pelayanan kependudukan :………. orang
3. Pelayanan legalisasi :………. Orang
VII. PAJAK/ RETRIBUSI
1. Pajak bumi dan bangunan (PBB)
a. Jumlah wajib pajak ( WP ):………… orang
b. Jumlah SPPT : ………..
c. Jumlah ketetapan : Rp………….
d. Jumlah realisasi : Rp………….
VIII. BADAN PERWAKILAN DESA (BPD)
1. Jumlah anggota BPD :……….. orang
2. Tanggal, bulan dan
tahun pembentukan : ……… orang
IX. PERATURAN DESA
1. Jumlah peraturan desa
yang ditetapkan :………… buah
2. Jumlah peraturan
desa yang disetujui BPD :………….buah
X. KEPUTUSAN KEPALA DESA/KEPALA
KELURAHAN
1. Jumlah keputusan sebagai
tindak lanjut dari peraturan
desa : ………. buah
2. Jumlah keputusan yang
merupakan kebijaksanaan
kepala desa/ kepala
kelurahan : ………. buah
3. Jumlah keputusan kepala
kelurahan yang bersifat
mengatur : ………. buah
4. Jumlah keputusan Kepala
Kelurahan yang bersifat tidak
Mengatur : ………. Buah
XI. KEUANGAN DAN SUMBER-SUMBER PEN-
DAPATAN DESA TAHUN ……..
1. Keuangan:
a. Sisa anggaran tahun lalu :
b. Penerimaan
c. Pengeluaran Anggaran rutin :
d. Pengeluaran Anggaran
pembangunan :
2. Sumber pendapatan asli desa
a. Tanah kas desa : Rp. …………
b. Pasar Desa : Rp. …………
c. Pungutan Desa : Rp. …………
d. Swadaya Masyarakat : Rp. …………
e. Hasil gotong Royong : Rp. …………
f. lain-lain : Rp. …………
3. Bantuan pemerintah:
a. Pemerintah pusat : Rp. …………
b. Pemerintah pripinsi : Rp. …………
c. Pemerintah kab/ kota : Rp. …………
Jumlah : Rp. …………
XII. KEAMANAN DESA/KELURAHAN
1. Pembinaan linmas
a. Jumlah anggota:
a) Laki-laki : ………. orang
b) Perempuan : ………. orang
b. Alat pemadaman
kebakaran : ……….. buah
c. Jumlah linmas terlatih : ………..orang
2. Ketentraman dan ketertiban
a) Jumlah kejadian criminal : …….... kali
b) Jumlah bencana alam : ………. kali
c) Jumlah operasi penertiban : ………. kali
d). Jumlah penyuluhan : ……….. kali
e). Jumlah POSKAMLING : ……….. buah
f). Jumlah BALAKAR : ……….. buah
g). Jumlah kenakalan remaja : ……….. kali
h). Jumlah peronda kampong : …. kelompok
i). Jumlah SATPAM : ……… orang
k). Jumlah POSKO bencana alam : ………. buah
l). Jumlah posko hutan lindung : ………. buah
3. Ideologi dan politik
a. Permusyawaratan P.4
1) Jumlah warga tertatar : ……… orang
2) Jumlah pelaksanaan
penerapan P4 : ……… kali
3) Jumlah kelompok
simulasi : ……… kelompok
4) Jumlah fasilitator P4 : ……… orang
b. Organisasi sosial dan kemasyarakatan
1. Jumlah organisasi
social (yayasan dsb) : ….…. organisasi
2. Jumlah organisasi
kemasyarakatan : …….. organisasi
3. Jumlah tokoh masya-
rakat dan politik : …….. orang
4. Jumlah organisasi
profesi : …….. organisasi
c. Pemililihan umum tahun…..
1. Jumlah pemilih : ……… orang
2. Jumlah TPS : ……… orang
d. Pembinaan dan pengawasan bekas napi/ TAPOL G
30 S PKI
1) Jumlah bekas NAPI : ……… orang
2) Jumlah bekas TAPOL
G 30 SPKI : ……… orang
- Gol A : ……… orang
- Gol B : ……… orang
- Gol C : ……… orang
3) Mutasi : ……… orang
XIII. SURVEY DAN PENELITIAN
1. Jumlah survey dan penelitian : ……….. kali
2. Kuliah kerja nyata (KKN) : ……… orang
B. BIDANG PEMBANGUNAN
I. AGAMA
Sarana peribadatan
a. Jumlah mesjid : ………. buah
b. Jumlah mushola : ………. buah
c. Jumlah gereja : ………. buah
d. Jumlah vihara : ………. buah
e. Jumlah pura : ………. Buah
II. KESEHATAN
a. Jumlah Rumah Sakit Umum
Pemerintah : …………. buah
b. Rumah Sakit Umum Swasta : …………. buah
c. Rumah Sakit Kusta : …………. buah
d. Rumah Sakit Mata : …………. buah
e. Rumah Sakit Jiwa : …………. buah
f. Sanatorium : …………. buah
g. Rumah Sakit Jantung : …………. buah
h. Rumah Sakit Bersalin : …………. buah
i. Poliklinik/ Balai Pelayanan
Masyarakat : …………. buah
j. Labolatorium : …………. buah
k. Apotek/Depot Obat : …………. Buah
III. PENDIDIKAN
a. Pendidikan umum
NEGERI SWASTA
No. Jenis Gedung guru Murid Gedung Guru Murid
Pend. Buah org org buah org org
1. klmpk
brmain ….. ….. ……. …….. ……. ……..
2. T.K. …… ….. …... ……. ……. …….
3. SD …… ….. .…… ……... …….. …….
4. SMTP ……. ….. …… …….. …….. …….
5. SMTA ……. …... …… …….. …….. …….
6. Akademi ……. …… ……. …….. ……
……..
7. Institut/
Sekolah
Tinggi
Univer-
Sitas …… ….. …… …….. …….. …….
8. Jumlah …… ….. …… ……. ……. …….
b. Pendidikan Khusus:
No. Jenis Pendidikan Gedung guru/Pelatih Murid
Buah orang orang
1. Pondok Pesantren ………. …………. …….
2. Madrasah ………. …………. …….
3. Sekolah luar Biasa ………. …………. …….
a. SLB A ………. …………. …….
b. SLB B ………. …………. …….
c. SLB C ………. …………. …….
4. Sarana Pendidikan
Non Formal:`
a. BLK (Balai
Latihan Kerja) ………. …………. …….
b. Kursus ………. …………. …….
-Bengkel Mobil/
Motor ………. …………. …….
-Radio ………. …………. …….
-Menjahit ………. …………. …….
-Salon kecantikan ………. …………. …….
-Stir Mobil ………. …………. …….
-Lain-lain
(Mengetik,
Tata buku,
Bahasa, Bahasa) ………. …………. …….
c. PLK (Pusat
Latihan
Kerja) ………. …………. …….
IV. SARANA O LAH R AGA/ KESENIAN/
KEBUDAYAAN DAN SOSIAL
a. Olah Raga
1. Lapangan Sepak Bola : …………….. buah
2. Lapangan Basket : …………….. buah
3. Lapangan Voly : …………….. buah
4. Lapangan bulutangkis : …………….. buah
5. Lapangan Tenis meja : …………….. buah
6. Lapangan Tenis : …………….. buah
7. Lapangan Atletik : …………….. buah
8. Lapangan Pacuan Kuda : …………….. buah
9. Lapangan Golf : …………….. buah
10. Lapangan softball : …………….. buah
11. Kolam renang : …………….. buah
12. Arena Bowling : …………….. buah
13. Fitnes/sanggar senam : …………….. buah
14. Rumah Bilyar : …………….. buah
b. Kesenian/Kebudayaan
1. Sarana krida : …………….. buah
2. Gelanggang Remaja : …………….. buah
3. Gedung kesenian : …………….. buah
4. Gedung bioskop : …………….. buah
5. Discotiquw/Klub Malam : …………….. buah
6. Gedung Sandiwara/teater : …………….. buah
c. Sosial
1. Panti asuhan : …………….. buah
2. Panti Wreda : …………….. buah
3. Panti Laras : …………….. buah
4. Panti Pijat Tuna Netra : …………….. buah
5. Rumah Jompo : …………….. buah
V. PRASARANA PERHUBUNGAN
1. Jalan:
a. Dusun /Lingkungan : ………………. Km
b. Desa : ………………. Km
c. Ekonomi : ………………. Km
d. Protocol/Negara : ………………. Km
e. Kabupaten : ………………. Km
f. Propinsi : ……………… Km
2. Jembatan : ……buah ……. m
3. Stasiun Kereta Api : …………….. buah
4. Terminal (oplet, bus,
dan lain-lain) : …………….. buah
5. Pelabuhan:
a. Udara : (ada, tidak ada)
b. Laut : (ada, tidak ada)
c. Sungai : …………….. buah
VI. KOMUNIKASI
1. Kantor POSTEL : (ada, tidak ada)
2. Kantor Pos Pelabuhan : (ada, tidak ada)
3. Pemancar Radio : ……………. buah
4. Stasiun Relly TV : (ada, tidak ada)
5. ORARI : ……………. buah
6. KRAF : ……………. buah
7. INTERCOM : ……………. buah
8. TV. Umum : ……………. buah
9. Telepon Umum : ……………. buah
10. Pemilik Pesawat Telepon : ……………. buah
11. Pemilik TV : ……………. buah
12. Pemilik Pesawat Radio : ……………. buah
13. Pemilik Decorder TV
Swasta (RCTI) : ……………. buah
14. Pemilik Antena Parabola : ……………. Buah
VII. ALAT TRANS P ORTASI
1. Sepeda : ……………. buah
2. Dokar/Delman : ……………. buah
3. Gerobak : ……………. buah
4. Kendaraan beroda tiga : ……………. buah
5. Becak : ……………. buah
6. Sepeda Motor : ……………. buah
7. Oplet/Meokrolet : ……………. buah
8. Taksi : ……………. buah
9. Mobil Dinas : ……………. buah
10. Mobil Pribadi : ……………. buah
11. Bus Kota : ……………. buah
12. Bus Umum : ……………. buah
13. Truk : ……………. buah
14. Perahu Layar : ……………. buah
15. Perahu dayung/sampan : ……………. buah
16. Perahu Motor : ……………. buah
17. Lain-lain : ……………. buah
VIII. INDUSTRI
1. Besar : ……………. buah
2. Sedang : ……………. buah
3. Kecil : ……………. buah
4. Rumah Tangga : ……………. Buah
IX. PARIWISATA
1. Tempat rekreasi/hiburan : …………….. buah
2. Hotel : …………….. buah
3. Motel : …………….. buah
4. Losmen : …………….. buah
5. Restaurant : …………….. buah
6. Museum Sejarah : …………….. buah
X. PENGAIRAN
1. Waduk/Ceck Dam luas …… ha, jumlah….... buah
2. Saluran Irigasi : …………….. meter
3. Gorong-gorong : …………….. buah
4. Pompa Air : …………….. buah
5. Pembagi Air : …………….. buah
6. Kincir Air : …………….. buah
XI. PERTANIAN
1. Padi dan Palawija:
a. Padi : …….. ha, ……. ton
b. Jagung : …….. ha, ……. ton
c. Ketelas Pohon : …….. ha, ……. ton
d. Ketela Rambut : …….. ha, ……. ton
e. Kacang Tanah : …….. ha, ……. ton
f. Kedelai : …….. ha, ……. ton
2. Sayur-Sayuran:
a. Kubis (kol) : …….. ha, ……. ton
b. Kentang : …….. ha, ……. ton
c. Sawi : …….. ha, ……. ton
d. Tomat : …….. ha, ……. ton
e. Wartel : …….. ha, ……. ton
f. Kacang Panjang : …….. ha, ……. ton
g. Terong : …….. ha, ……. ton
h. Buncis : …….. ha, ……. ton
i. Lombok : …….. ha, ……. ton
j. Bawaang Merah : …….. ha, ……. ton
k. Bawang Putih : …….. ha, ……. ton
l. Ketimun : …….. ha, ……. ton
m. Lain-lain : …….. ha, ……. ton
3. Buah buahan
a. Pisang : …….. ha, ……. ton
b. Papaya : …….. ha, ……. ton
c. Jeruk : …….. ha, ……. ton
d. Semangka : …….. ha, ……. ton
e. Mangga : …….. ha, ……. ton
f. Durian : …….. ha, ……. ton
g. Duku : …….. ha, ……. ton
h. Jambu : …….. ha, ……. ton
i. Rambutan : …….. ha, ……. ton
j. Sirsak : …….. ha, ……. ton
k. Apel : …….. ha, ……. ton
l. Anggur : …….. ha, ……. ton
m. Salak : …….. ha, ……. ton
n. Belimbing : …….. ha, ……. ton
o. Lengkeng : …….. ha, ……. ton
p. Melon : …….. ha, ...…..ton
q. Kedondong : …….. ha, ...…..ton
r. Alpokat : …….. ha, ...…..ton
s. Lain-lain : …….. ha, ...…..ton
XII. P ERKEBUNAN
1. Kelapa : …….. ha, ...…..ton
2. Kopi : …….. ha, ...…..ton
3. The : …….. ha, ...…..ton
4. Coklat : …….. ha, ...…..ton
5. Karet : …….. ha, ...…..ton
6. Cengkeh : …….. ha, ...…..ton
7. Tembakau : …….. ha, ...…..ton
8. Panili : …….. ha, ...…..ton
9. Lada : …….. ha, ...…..ton
10. Lain-lain : …….. ha, ...…..ton
XIII. PERTAMANAN & LINGKUNNGAN HIDUP
1. Taman:
a. Luas taman : ………………. Ha
b. Banyaknya taman : …………….. buah
c. Jalur Hijau : ………………. Ha
2. Kebersihan
a. Lokasi pembuangan
sampah sementara : …………….. buah
b. Lokasi pembuangan
sampah akhir : …………….. buah
c. Volume sampah : ………………. M3
d. Sarana angkutan
sampah : ……………… unit
e. Personil kebersihan : ……………. orang
f. Sanitasi (saluran got) : …………….. meter
XIV. PERIKANAN
1. Tambak : …….. ha, …… ton
2. Empang/kolam : …….. ha, …….ton
3. Danau : …….. ha, …… ton
4. Waduk/Dam : …….. ha, …… ton
5. Laut : …….. ha, …… ton
XV. PETERNAKAN
1. Ayam Kampung : ……………. ekor
2. Ayam Rasomba : ……………. ekor
3. Itik : ……………. Ekor
4. Kambing : ……………. ekor
5. Domba : ……………. ekor
6. Sapi perah : ……………. ekor
7. Sapi biasa : ……………. Ekor
8. Kerbau : ……………. ekor
9. Kuda : ……………. ekor
10. Babi : ……………. ekor
11. Buaya : ……………. ekor
12. Lain-lain : ……………… ekor
XVI. KEHUTANAN
1. Luas : ……………….. Ha
2. Jenis tanaman hutan
a. Kayu jati : ……………….. Ha
b. Kayu meranti : ……………….. Ha
c. Kayu hitam (ebony) : ……………….. Ha
d. Kayu besi : ……………….. Ha
e. Kayu Kampar : ……………….. Ha
f. Kayu Cendana : ……………….. Ha
g. Kayu Albasia : ……………….. Ha
h. Kayu Akasia : ……………….. Ha
i. Kayi Mahoni : ……………….. Ha
j. Kayu Cemara : ……………….. Ha
k. Kayu lamtoro Gung : ……………….. Ha
l. Kayu Enau : ……………….. Ha
m. Kayu Randu : ……………….. Ha
n. Rotan : ……………….. Ha
o. Lain-lain : ……………….. Ha
XVII. PERTAMBANGAN BAHAN GALIAN
1. Pasir : ……………….. M3
2. Pasir Kuarsa : ……………….. M3
3. Batu kapur : ……………….. M3
4. Batu Gunung : ……………….. M3
5. Batu Kali : ……………….. M3
6. Batu Bangunan : ……………….. M3
7. Lain-lain : ……………….. M3
XVIII. PERDAGANGAN/JASA
1. Perdagangan
a. Pasar Lingkungan : …… buah, …. kios
b. Pasar Kota : …… buah, …. kios
c. Pasar regional : …… buah, …. kios
d. Pasar Induk : …… buah, …. kios
e. Toko : ……………... buah
f. Warung : ……………... buah
g. Kaki lima : ……………... buah
h. Super Market/
Pasar swalayan : ……………... buah
2. Jasa
a. Bank : ……………... buah
b. Travel Biro (Biro
Perjalanan) : ……………... buah
c. Notaries : …………….. orang
d. Pengacara : …………….. orang
e. Psikolog : …………….. orang
XIX. PERKOPERASIAN
1. Koperasi Simpan
Pinjam : ……………... buah
2. Koperasi Unit Desa
(KUD) : ……………. buah
3. Lumbung Desa : ……………. buah
4. Kredit Candak Kulak (KCK) : ……………. buah
: ……………. buah
5. Badan-badan Kredit : ……………. buah
6. Usaha ekonomi Desa : ……………. buah
7. Lain-lain : ……………. Buah
XX. PERUMAHAN & JENIS KOMPLEK
PERMUKIMAN
1. Perumahan:
a. Rumah permanen : ……………. buah
b. Rumah Semi
Permanen : ……………. buah
c. Ruman Non
Permanen : ……………. buah
2. Komplek Permukiman
a. BTN : …….. Unit …... Ha
b. Real Estate : …….. Unit …... Ha
c. PERUMNAS : …….. Unit …... Ha
XXI. JUMLAH PROYEK DIDESA YANG DIBIAYAI
OLEH:
1. Swadaya
Masyarakat : … Buah, nilai Rp. ….
2. Pemerintahan
Kab/Kota : … Buah, nilai Rp. ….
3. Pemerintahan
Propinsi : … Buah, nilai Rp. ….
4. Bantuan Gubernur : … Buah, nilai Rp. ….
5. Bantuan Presiden : … Buah, nilai Rp. ….
XXII. KEJUARAAN LOMBA DESA/ KELURAHAN
YANG PERNAH DIDAPAT
1. Tingkat Kecamatan, juara ….. tahun …….
2. Tingkat KOTIF, juara ….. tahun …….
3. Tingkat kab/Kota, juara ….. tahun …….
4. Tingkat Propinsi, juara ….. tahun …….
5. Tingkat Nasional, juara ….. tahun …….
XXIII. TYPOLOGI DESA : ………………………
XXIV. KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN
1. Jumlah pengurus LPM : ………….. orang
2. Jumlah Kader
Pembangunan Desa (KPD) : ………….. orang
3. PKK:
a. Jumlah Tim
Penggerak PKK : ………….. orang
b. Jumlah Kader PKK : ………….. orang
XXV. INVENTARIS BIDANG TEKHNOLOGI TEPAT
GUNA YANG TELAH DIMANFAATKAN
1. Bidang Energi : ……… jenis spesifik
(khusus)
2. Bidang Pangan : ……… jenis spesifik
3. Bidang Konstruksi : ……… jenis spesifik
4. Bidang Material : ……… jenis spesifik
5. Bidang Kerajinan/
Industri : ……… jenis spesifik
C. BIDANG KEMASYARAKATAN
I. KEAGAMAAN
a. Majelis Ta’lim : ……. kelompok ……. anggota
b. Majelis Gereja : ……. kelompok ……. anggota
c. Majelis Budha : ……. kelompok ……. anggota
d. Majelis Hindu : ……. kelompok ……. anggota
e. Remaja Mesjid: ……. kelompok ……. anggota
f. Remaja Gereja : ……. kelompok ……. anggota
g. Remaja Budha : ……. kelompok ……. anggota
h. Remaja Hindu : ……. kelompok ……. Anggota
II. KESE H ATAN
a. Rumah Sakit Umum (RSU)
1. RSU Pemerintah
1). Jumlah Pasien Bulan …….. : …… orang
2). Jumlah Pasien Bulan …….. : …… orang
3). Jumlah Pasien Bulan …….. : …… orang
2. RSU Swasta
1). Jumlah pasien bulan …….. : …… orang
2). Jumlah pasien bulan …….. : …… orang
3). Jumlah pasien bulan …….. : …… orang
b. Rumah Sakit Khusus:
1. Rumah Sakit Khusus Pemerintah
a. Rumah Sakit Kusta : ………. buah
- Jumlah Pasien bulan ……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
b. Rumah Sakit Mata : ………. buah
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
b. Rumah Sakit Jiwa : ………. buah
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
d. Sanatorium : ………. buah
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
2. Rumah Sakit Khusus Swasta : ………. buah
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
3. Rumah Bersalin/Balai
Kesehatan Ibu dan Anak : ………. buah
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
4. Pos/Klinik KB : ………. buah
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah pasangan usia
subur masuk KB bulan…………… : ….…… orang
- Jumlah pasangan usia
subur masuk KB bulan …………… : ….…… orang
- Jumlah pasangan usia
subur masuk KB bulan …………… : ….…… orang
- Jumlah akseptor KB satu tahun yang
mempergunakan:
- Pil : …………………. orang
- IUD : …………………. orang
- Suntik : …………………. orang
- Kondom : …………………. orang
- MOP : …………………. orang
- MOW : …………………. orang
- KB. Mandiri : …………………. orang
5. Posyandu : …………………. buah
- Jumlah Pasien bulan ……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
6. PUSKESMAS : ..…….. buah
- Jumlah Pasien bulan ……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
vTenaga dokter : ….…… orang
Tenaga perawat : ….…… orang
Tenaga bidan : ….…… orang
7.PUSKESMAS Pembantu : ..…….. buah
- Jumlah Pasien bulan ……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
Tenaga dokter : ….…… orang
Tenaga perawat : ….…… orang
Tenaga bidan : ….…… orang
8. Poliklinik/Balai Pengobatan : ..…….. buah
- Jumlah Pasien bulan ……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang
Tenaga dokter : ….…… orang
Tenaga perawat : ….…… orang
Tenaga bidan : ….…… orang
9. Praktek Dokter : ..…….. buah
Dokter umum : ….…… orang
Dokter gigi : ….…… orang
Dokter mata : ….…… orang
Dokter THT : ….…… orang
Dokter kulit : ….…… orang
Dokter jiwa : ….…… orang
Dokter hewan : ….…… orang
10. Dukun Khitan/Sunat : ….…… orang
11. Dukun Bayi : ….…… orang
12. Shinse/Thabib : ….…… orang
III. OLAH RAGA
1. Sepak Bola : …………… kesebelasan
2. Basket : …………… perkumpulan
3. Volly Ball : …………… perkumpulan
4. Bulutangkis : …………… perkumpulan
5. Tenis Meja : …………… perkumpulan
6. Atletik : …………… perkumpulan
7. Tinju : …………… sasana
8. Pencak Silat : …………… perkumpulan
9. Karate : …………… perkumpulan
10. Tenis : …………… perkumpulan
11. Renang : …………… perkumpulan
12. Bowling : …………… perkumpulan
13. Fitnes/Sanggar Senam: …………… kelompok
14. Bilyard : …………… perkumpulan
15. Golf : …………… perkumpulan
16. Sepak Takraw : …………… perkumpulan
17. Yudo : …………… perkumpulan
18. Gulat : …………… perkumpulan
19. Kempo : …………… perkumpulan
20. Pecinta Alam : …………… perkumpulan
21. Jantung Sehat : …………… kelompok
22. Sepatu Roda : …………… perkumpulan
IV. KESENIAN
1. Paduan Suara : ……….. kelompok
2. Orkes Melayu : ……….. perkumpulan
3. Kesenian Daerah : ……….. perkumpulan
4. Band : ……….. perkumpulan
5. Keroncong : ……….. perkumpulan
6. Kosidah : ……….. perkumpulan
7. Wayang Golek/Kulit/Orang : ……….. perkumpulan
V. ORGANISASI SOSIAL
1. Pramuka Gudep : …………… anggota
2. Karang Taruna : …………… anggota
3. Panti Laras : …………… anggota
4. PSM : …………… anggota
5. Kelompok PKK : …………… anggota
6. Dasa wisma : …………… anggota
7. Penyandang Tuna
a. Tuna Netra : …………… orang
b. Tuna Rungu : …………… orang
c. Tuna Grahita : …………… orang
d. Tuna Daksa : …………… orang
e. Tuna Susila : …………… orang
f. Tuna Wisma : …………… orang
8. Lapak : …………… orang
9. Pemulung : ………… orang
10. Nikah, Talak, Cerai, Rujuk :
a. Nikah : ………… orang
b. Talak : ………… orang
c. Cerai : ………… orang
d. Rujuk : ………… orang
11. Zakat, Infak, Shodaqoh Rp……………….
Jumlah : ………… orang
...................... , ..............................
Kepala Desa
ROSAD SETIAWAN, BA