prinsip pengobatan diabetes

7/18/2019 Prinsip Pengobatan Diabetes

http://slidepdf.com/reader/full/prinsip-pengobatan-diabetes-56d68d4a39150 1/22

Prinsip Pengobatan Diabetes

PRINSIP PENGOBATAN DIABETES, INSULIN DAN OBAT

HIPOGLIKEMIK ORAL

Pendahuluan

Walaupun pada umumnya pasien diabetes tipe 2 dengan gejala-gejala klinis seperti berat

badan turun dan poliuria diberi pengobatan secara farmakologik, masih ada juga pendapat bahwa

untuk pasien tanpa gejala-gejala ini tidak diperlukan suatu pengobatan, baik dengan insulin

ataupun obat hipoglikemik oral. Pendapat ini didukung oleh pernyataan-pernyataan bahwa masih

ada perbedaan pendapat tentang hubungan antara control diabetes dan terjadinya komplikasi,

dimana hal ini sebelumnya belum pernah dibuktikan dengan penelitian. Namun akhir-akhir ini

penelitian UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) pada pasien DM tipe 2 di inggris

membuktikan bahwa risiko terjadinya komplikasi akibat diabetes akan berkurang bila diabetes

dapat terkendali. Walaupun masih terdapat pertentangan-pertentangan seperti ini tetapi

penelitian pada binatang membuktikan bahwa pengendalian kadar glukosa darah mendekati normal

dapat mencegah atau menghilangkan terjadinya komplikasi pada binatang percobaan. Berdasarkan

hal-hal ini maka kebanyakan ahli pendapat (terbukti pada penelitian DCCT di AS dan UKPDS di

Inggris) bahwa adalah tugas kita selaku dokter, perawat atau dietisien untuk melakukan segala

daya dan upaya untuk mencapai kadar glukosa darah pasiennya senormal mungkin.

Pengobatan Dengan Insulin

A. Tujuan

Setelah membaca ini diharapkan pembaca dapat :

Menggambarkan efek fisiologis insulin.

Membedakan macam-macam insulin berdasarkan spesies/sumber, tipe, kemurnian dan

konsentrasi.

Mengerti pedoman pemberian dan penyimpanan insulin yang baik.

Menjelaskan keterbatasan insulin yang dicampur.

Membandingkan regimen terapi insulin yang potensial, termasuk penggunaan infus insulin denganpompa dan indikasi pemakaian produk insulin yang khusus.

Mendiskusikan mekanisme kerja obat-obat golongan sekretagogue insulin, biguanid, penghambat

alfa-glukosidase dan golongan glitazone.

Membandingkan dan membedakan kegunaan klinis obat golongan sulfonylurea.

Mendiskusikan penggunaan metformin dan acarbose dalam klinik.

B. Pengaruh Fisiologis Insulin dan Indikasi Penggunaannya



Kerja Fisiologis dan pelepasan Insulin

a. Insulin adalah suatu hormon yang di produksi oleh sel beta dari pulau-pulau Langerhans kelenjar

pankreas. Insulin di bentuk dari proInsulin yang bila kemudian distimulasi, terutama oleh

peningkatan kadar glukosa darah akan terbelah untuk menghasilakn Insulin dan Peptide

penghubung (C-peptide) yang masuk kedalam aliran darah dalam jumlah ekuimolar. Sejumlah

proInsulin juga akan masuk kedalam peredaran darah. Kadar C-peptide dapat digunakan untuk

memantau produksi Insulin endogen, dan dapat juga digunakan untuk menyingkirkan penggunaan

Insulin secara faktisia sebagai penyebab hipoglikemia yang tidak dapat dijelaskan. Karena Insulin

dan C-peptide mempunyai jangka waktu biologis yang berbeda, sehingga kadar C-peptide tidak

seluruhnya mencerminkan secara akurat kadar Insulin endogen.

b. Insulin mempunyai beberapa pengaruh terhadap jaringan tubuh. Insulin menstimulasi pemasukan

asam amino kedalam sel dan kemudian meningkatkan sintesa protein. Insulin meningkatkan

penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai energi. Insulin menstimulasi

pemasukan glukosa kedalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu

penyimpanan glikogen didalam sel otot dan hati.

c. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pancreas, sedang insulin eksogen adalah insulin

yang disuntikkan dan merupakan suatu produk farmasi.

C. Indikasi terapi dengan Insulin

a.

Semua orang dengan diabetes tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin oleh selbeta tidak ada atau hampir tidak ada.

b. Orang dengan diabetes tipe 2 tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis lain tidak

dapat mengendalikan kadar glukosa darah atau apabila mengalami stress fisiologis seperti pada

tindakan pembedahan.

c. Orang dengan diabetes kehamilan (diabetes yang timbul selama kehamilan) membutuhkan insulin

bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.

d. Insulin digunakan pada diabetes dengan ketoasidosis.

e. Orang dengan diabetes yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi

kalori, untuk memenuhi kebutuhan energy yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan

insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode

resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.

f. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemi non-ketotik-hiperosmolar.

D. Spesies Insulin/sumber, tipe, kemurnian dan konsentrasi



Insulin kerja panjang (long acting). Saat ini beredar insulin kerja panjang yang tidak ada puncak

kerjanya (peakless), digunakan sebagai insulin basal, yaitu glargine dan detemir.

c. Kemurnian insulin dinyatakan dalam satuan ppm (part per million) dari proinsulin, bahan

pencemaran utama sesudah ekstrasi dari pancreas. Perhatian tentang kemurnian pada terapi

insulin merupakan hal yang kurang penting saat ini di bandingkan sebelumnya, karena sekarang

semua insulin sangat dimurnikan atau merupakan insulin human.

d. Kebanyakan Negara sudah mulai menyeragamkan kekuatan insulin menjadi U-100, demikian pula di

Indonesia, walau demikian sebagian kecil masih beredar U-40.

E. Cara penggunaan dan penyimpanan Insulin

a. Cara penggunaan Insulin

Sekresi insulin dapat dibagi menjadi sekresi insulin basal (saat puasa atau sebelum makan) dan

insulin prandial (setelah makan).

Insulin Basal ialah insulin yang diperlukan untuk mencegah hiperglikemia puasa akibat

glukoneogenesis dan juga mencegah ketogenesis yang tidak terdeteksi.

insulin prandial ialah jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengkonversi bahan nutrien kedalam

bentuk energy cadangan sehingga tidak terjadi hiperglikemia postprandial.

Insulin Koreksi (supplement) ialah insulin yang diperlukan akibat kenaikan kebutuhan insulin yangdisebabkan adanya penyakit atau stress.

Pemberian insulin tergantung pada kondisi pasien dan fasilitas yang tersedia. Untuk pasien yang

non-emergensi, pemberian suntikan subkutan atau intra

muskuler (jarang dilakukan) pada pasien dengan kondisi kegawatan diberikan dengan pompa infus

atau secara bolus intra vena. Insulin dapat juga diberikan secara subkutan dengan menggunakan

pompa insulin atau yang dikenal dengan Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII).

b. Insulin harus disimpan sesuai dengan anjuran pabrik.

Insulin harus disimpan di lemari es pada temperature 20C sampai 80C. Insulin Vial Eli Lily yang

sudah dipakai dapat disimpan selama 6 bln atau sampai 200 tusukan bila dimasukan dalam lemari

es. Vial Novo Nordisk insulin yang sudah dibuka, dapat disimpan selama 90 hr bila dimasukan

lemari es.

Insulin dapat disimpan pada suhu kamar dengan penyejuk 15-200C bila seluruh isi vial akan

digunakan dalam 1 bln. Penelitian menunjukkan bahwa insulin yang disimpan pada suhu kamar yang

lebih dari 300

C akan lebih cepat kehilangan kekuatannya. Pasien dianjurkan untuk member tanggal



pada vial ketika pertama kali dipakai dan sesudah 1 bln bila masih tersisa sebaiknya tidak

digunakan lagi.

Penfill dan pen yang disposable berbeda masa simpannya. Penfill regular dapat disimpan pada

temperature kamar selama 30 hr setelah tutupnya ditusuk. Penfill 70/30 dan NPH dapat

disimpan pada temperature kamar selama 7 hr setelah tutupnya ditusuk.

c. Berbagai peralatan yang digunakan pada pemberian insulin

Jarum dari alat suntik insulin sangat halus dan tajam, sangat sedikit bereaksi pada daerah bekas

suntikan. Untuk mempermudah penentuan dosis insulin, tersedia alat suntik berukuran 1 cc dan ½

cc. sedang jarum suntik yang tersedia adalah dengan ukuran panjang ½ inci (12,7 mm) dan 5/16

inci (8 mm).

Alat suntik dan jarumnya dapat digunakan kembali walaupun cara ini masih merupakan suatu

kontroversi. Penggunaan kembali alat suntik dapat meningkatkan risiko infeksi untuk beberapa

individu. Seseorang yang menggunakan kembali alat suntiknya agar diberi tahu bahwa tulisan pada

alat suntik dapat terhapus dan jarum menjadi tumpul dengan penggunaan yang berulang.

Orang dengan diabetes sebaiknya diajarkan mengikuti tata cara penyuntikkan insulin, termasuk

penggunaan teknik yang konsisten, dosis yang akurat dan rotasi lokasi penyuntikkan. Penyuntikkan

dilakukan kedalam jaringan subkutan. Kebanyakan individu mampu mencubit lipatan kulit dan

menyuntikkan pada sudut 900. Individu kurus atau anak-anak kadang memerlukan cubitan kulit

dan menyuntikkan pada sudut 450 untuk menghindari penyuntikkan secara IM.

Saat ini tersedia peralatan alternative yang dapat menggantikan alat suntik tradisional.

Bermacam-macam alat suntik otomatis, jarum dan alat suntik insulin otomatis, alat suntik

berbentuk pen dan alat suntik tanpa jarum. Alat suntik jet tanpa jarum memasukkan insulin

melalui kulit menggunakan tekanan udara.

Pompa insulin, yang juga dikenal sebagai “Continuous Subcutaneous Insulin Infusion” (CSII). Pompa

memberikan insulin dosis basal secara terus menerus dan terprogram sepanjang hari, dan dapat

ditambahkan secara mandiri dengan dosis bolus insulin sebelum makan. Infus subkutan ini

memberikan lebih banyak macam pola penyuntikkan insulin yang fisiologik dari pada yang dicapai

dengan suntikan insulin multiple.

Pemberian insulin dengan cara inhalasi masih dalam fase penelitian dan memerlukan beberapa

tahun sebelum masuki pasaran.

Hal-hal lain yang perlu diperhatikan dalam pemberian insulin.

Penyerapan insulin dipengaruhi oleh beberapa hal. Penyerapan paling cepat terjadi di daerah

abdomen yang kemudian di ikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas dan bokong. Bila disuntikkan

secara IM dalam maka penyerapan akan terjadi lebih cepat dan masa kerja akan lebih singkat.

Kegiatan jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikkan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja.



Untuk mengurangi terjadinya iritasi local pada daerah penyuntikkan yang sering terjadi bila insulin

dingin disuntikkan, pasien dianjurkan untuk mengguling-gulingkan alat suntik diantara telapak

tangan atau menempatkan botol insulin pada suhu kamar.

Masa kedaluwarsa menunjukkan tanggal terakhir dimana vial insulin yang tak terbuka sebaiknya

digunakan apabila disimpan sesuai dengan anjuran farmasi.

Ketersediaan insulin dan persediaan bisa beragam, oleh karena itu insulin dan persediaan

seharusnya dibawa saat bepergian. Karena perbedaan temperature, insulin sebaiknya tidak

ditinggal didalam mobil atau dimasukkan kedalam bagasi pesawat terbang.

Vial insulin sebaiknya diperiksa dahulu apakah terdapat endapan atau perubahan fisik lain yang

dapat dilihat sebelum memasukkan insulin kedalam alat suntik. Insulin jernih yang menjadi keruh

atau berubah warna, suspense insulin yang menggumpal atau yang membeku menunjukkan bahwa

insulin tersebut tidak boleh digunakan dan dikembalikan kepada farmasi untuk ditukar.

Pembekuan insulin dapat dibatasi bila temperature dapat distabilkan dengan memasukkannya

kedalam lemari es dan bila goyangan vial dibatasi.

F. Penyesuaian Pemberian Insulin Dalam Klinik

Bila diperlukan regulsi yang cepat, sebaiknya pasien dirawat untuk sementara. Setelah

diberikan diet yang sesuai dengan kebutuhan, mulai diberikan insulin dengan dosis rendah (5-10

unit) kali yang kemudian disesuaikan dengan kadar glukosa darah. Mulailah pemberian insulin

regular 3x/hari/ ½ jam sebelum makan. Jika pada pemantauan (sesudah 2-3 hr) dan ternyatakadar glukosa darah belum terkontrol, insulin dapat ditambah 4-5 unit sampai kadar glukosa

darah normal, atau ditambah dengan insulin basal. Setelah keadaan stabil, insulin regular dapat

diganti dengan insulin kerja menengah atau insulin campur, dengan dosis 2/3 dosis total insulin

regular sehari. Pengetahuan tentang macam-macam respons glukosa darah dapat dipakai utnuk

menentukan bilamana dan insulin jenis apa yang perlu ditambahkan pada pengobatan lebih lanjut

untuk mendapatkan kadar glukosa darah yang terkendali sepanjang hari.

Karena perbedaan respons terhadap insulin yang disebabkan oleh makanan, kegiatan fisik,

medikasi, kebiasaan hidup dan factor emosi maka dosis insulin yang diperlukan untuk

mendapatkan control yang memuaskan tergantung pada individu, jadi tidak ada dosis yanguniversal.

Sebagian orang dapat terkelola dengan dosis 1x/hr, yang diberikan pada pagi hari atau

kadang-kadang malam hari. Cara ini biasanya memakai kerja insulin kerja menengah atau panjang.

Cara ini dapat memberikan hasil yang cukup memuaskan pada diabetes tpe 2 tetapi hampir dapat

dipastikan bahwa hal ini tidak dapat berhasil pada diabetes tipe 1.

Sebagian individu dapat dikelola dengan 2x/hr (pagi dan malam). Cara ini dapat memakai

hanya insulin kerja menengah atau campuran insulin cepat dan menengah. Cara ini dianggap

sebagai terapi konvensional. Biasanya 2/3 dosis diberikan pada makan pagi dan 1/3 diberikansebelum makan malam.



Sebagian lagi memerlukan insulin sebanyak 3-4x/hr. cara pemberian ini dapat dilakukan

dengan beberapa kombinasi. Salah satunya adalah: kombinasi insulin kerja cepat-sedang sebelum

makan pagi, insulin kerja cepat sebelum makan malam dan insulin kerja sedang atau panjang tanpa

puncak sekitar jam 22.00. cara ini dapat mengatasi fenomena Dawn dan mencegah hipoglikemia

malam hari.

G. Beberapa Catatan Untuk Pemberian Insulin

a. Seringkali terjadi kesalahan pemakaian alat suntik insulin atau pemakaian alat suntik yang tidak

sesuai dengan macam insulin.

Di pasaran masih terdapat berbagai macam alat suntik insulin yaitu untuk insulin 40 U/ml dan 100

U/ml, penggunaannya harus sesuai dengan konsetrasi insulin yang di pakai.

Kesalahan yang sering terjadi adalah memakai alat suntik 40 U dengan insulin yang 100 U/ml atau

sebaliknya.

Yang juga dapat terjadi adalah ketika memakai alat suntik insulin yang mempunyai 2 skala yaitu 40

dan 80 U, yaitu memakai skala 80 untuk insulin jenis 40 U/ml.

b. Untuk mempermudah pengenalan jenis alat suntik dapat dilakukan dengan memperhatikan warna

tutupnya yaitu merah untuk jenis 40 U dan orange/jingga jenis 100 U.

c. Alat suntik B-D (Becton-Dickinson) dan TERUMO yang 100 U mempunyai 3 bentuk yaitu 0.5 cc

dengan skala 5,10,15,……50, 0,3 cc dengan skala 5,10,15,……30 dan 1 cc dengan skala

10,20,30,……100 unit.

d. Alat suntik B-D, juga mempunyai 2 jenis jarum yaitu Ultra-Fine dengan jarum 29-G dan Mikro-

fine IV dengan jarum 28-G.

e. Alat suntik berbentuk pen dari Novo Nordisk adalah Novopen 3 dengan jarum Novofine,

menggunakan penfill 3 ml, mengandung 300 unit insulin. Saat ini pun di Indonesia sudah beredar

alat Novolet dan NovoMix FlexPen, yang didalamnya secara permanen sudah terdapat insulin.

f. Alat suntik berbentuk pen dari Eli Lily adalah Humapen Ergo dengan penfill 3 ml dan juga

mengandung 300 unit insulin.

Table 1. karakteristik insulin yang ada di pasaran Indonesia, berdasarkan waktu kerja.

Sediaan I nsuli A wal K erj Puncak K erj Lama K erj



Insulin prandial

Insulin kerja cepat

Regular (Actrapid®; Humulin R®) Insulin analog, kerja sgt cepat

Insulin glulisine (Apidra®*) Insulin aspart (Novo Rapid®*) Insulin lispro (Humalog®)

30-60 m

5-15 m

5-15 m

5-15 m

30-90 m

30-90 m

30-90 m

30-90 m

3-5 jam

3-5 jam

3-5 jam

3-5 jam

Insulin kerja menengah

NPH (Insulatard®, Humulin N®)

Lente*

2-4 jam

3-4 jam

4-10 jam

4-12 jam

10-16 jam

12-18 jam

Insulin kerja panjang

Insulin glargine (Lantus®) Ultralente*

Insulin detemir (Levemir®*)

2-4 jam

6-10 jam

2-4 jam

Tdk adapuncak

8-10 jam

Tdk adapuncak

L anjutan………

Insulin campuran

(kerja cepat dan menengah) 70% NPH/30% regular(Mixtard®; Humulin 70/30®)

70% NPH/30% analog rapid(NovoMix 30®)

30-60 m dual 10-16 jam

* : B elum ada di I ndonesia

N ama dalam tanda kurung adalah nama dagang

m: menit

Sebelum menyuntikan insulin, kedua tangan dan daerah yang akan disuntik haruslah

bersih. Tutup vial insulin harus diusap dengan isopropyl alcohol 70%. Untuk semua macam insulin

kecuali kerja capat, harus digulung-gulung secara perlahan-lahan dengan kedua telapak tangan(jangan dikocok) untuk melarutkan kembali suspense. Ambilah udara sejumlah insulin yang akan

diberikan dan suntikkanlah kedalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum dalam vial. Hal ini

terutama diperlukan bila akan dipakai campuran insulin. Bila mencampur insulin kerja cepat

dengan kerja menengah atau panjang, maka insulin yang jernih atau kerja cepat harus diambil

terlebih dahulu. Setelah insulin masuk ke alat suntik, periksalah apa mengandung gelembung

udara. Satu atau dua ketukan pada alat suntik dalam posisi tegak akan dapat mengurangi

gelembung tersebut. Gelembung tersebut sebenarnya tidaklah terlalu berbahaya tetapi dapat

mengurangi dosis insulin.

Penyuntikan dilakukan pada jaringan subkutan. Pada umumnya disuntikkan dengan sudut90°. Pada pasien kurus dan anak-anak setelah kulit dijepit dan insulin disuntikkan dengan sudut



45° agar tidak terjadi penyuntikkan IM. Aspirasi tidak perlu dilakukan secara rutin. Bila suntikan

terasa sakit atau mengalami perdarahan setelah proses penyuntikkan maka daerah tersebut

sebaiknya ditekan selama 5-8 detik. Untuk mengurangi rasa sakit pada waktu penyuntikan dapat

dilakukan usaha-usaha, sbb:

Menyuntik di suhu kamar.

Yakin bahwa alat suntik tidak mengandung gelembung udara.

Tunggulah sampai alcohol yang dipakai sebagai desinfektan kering sebelum menyuntik.

Usahakanlah agar otot yang akan disuntik tidak dalam keadaan tegang.

Tusuklah kulit dengan cepat.

Jangan merubah alat suntikan selama menyuntikan atau mencabut suntikan.

Jangan gunakan jarum yang sudah tampak tumpul.

Glukagon

1. Preparat glucagon didapat di pasaran dan sangat berguna untuk mengobati hipoglikemia berat

yang memerlukan bantuan orang lain atau bagi pasien yang hilang kesadaran.

a. Glucagon merangsang pelepasan glukosa hati.

b. Produk ini digunakan untuk mengatasi reaksi hipoglikemia berat pada pasien yang tidak sadar,

tidak koperatif atau tidak dapat minum.

c. Bila pasien dirawat dan terjadi hipoglikemia dan tidak sadar, sedang infus tidak terpasang,

glucagon dapat diberikan sebagai terapi awal sampai infus dpt dipasang.

d. Pemakaian glucagon akan efektif bila didalam hati terdapat cukup glikogen.

2. Dosis yang diberikan tergantung dari umur pasien dan keadaan klinis dan dapat diberikan secara

SC atau IM.

a. Dewasa dan anak umur lebih dari 5-6 thn biasanya cukup diberikan 1.0 mg.

b. Anak kurang dari 5 th biasanya diberikan 0.5 mg.

c. Bayi dapat diberikan 0.25 mg.

3. Glucagon yang dilarutkan dapat disimpan disuhu kamar (15-30° C).



4. Obat akan mulai bekerja secara maximal setelah 15-20 menit.

5. Efek samping glucagon yang sering terjadi adalah mual atau muntah setelah sadar.

6. Setelah sadar pasien dapat diberikan cairan yang mengandung glukosa.

PRINSIP PENGOBATAN DM TIPE 2

Pengobatan dengan perencanaan makanan (diet) atau terapi nutrisi medic masih

merupakan pengobatan utama, tetapi bilamana hal ini bersama latihan jasmani/kegiatan fisik

ternyata gagal, maka diperlukan penambahan obat oral atau insulin. Pengaruh hubungan jumlah

reseptor insulin dengan DM tipe 2 gemuk masih terdapat perbedaan pendapat. Tetapi disetujui

bahwa penurunan BB dan kegiatan jasmani akan mempunyai dampak terapetik. Sayangnya banyak

orang dengan DM sukar untuk menurunkan BB-nya karena kurang motivasi atau disiplin untuk

mengikuti program yang ketat yang diberikan oleh dokter. Sehingga terlalu sering seorang

dokter harus memberikan pengobatan farmakologik untuk mengobati hiperglikemia pada kadaan

seperti ini.

Karena penyebab resistensi pada DM tipe 2 dalam praktek sehari-hari sukar dinilai, maka

terpaksa dilakukan secara empiris. Yaitu bila seorang tidak dapat diobati dengan satu suntikkan

per hari maka ditambahkan suntikan ke dua pada sore hari dan seterusnya. Pada pasien dengan

alergi terhadap insulin dianjurkan untuk memakai insulin yang lebih murni atau Human Insulin.

A. Obat Hipoglikemik Oral

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan:

a. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonylurea dan glinid.

b. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion.

c. Penghambat glukoneogenesis (metformin).

d. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

a. Pemicu Sekresi Insulin



1. Sulfonylurea obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel

beta pancreas. Selain itu obat ini mempunyai efek meningkatkan performance dan jumlah

reseptor insulin pada otot dan sel lemak, meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi

stimulasi insulin transport karbohidrat ke sel otot dan jaringan lemak serta penurunan produksi

glukosa oleh hati. Cara kerja pada umumnya melalui suatu alur kalsium yang sensitive terhadap

ATP. Obat ini merupakan pilihan utama untuk pasien dengan BB normal dan kurang, namun masih

boleh diberikan kepada pasien dengan BB lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan

pada berbagai keadaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta

penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonylurea kerja panjang.

2. Glinid obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonylurea, dengan penekanan pada

meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu:

Repaglinid (derivate asam benjoat) dan Nateglinid (derivate fenilanin). Obat ini diabsorpsi

dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.

b. Penambah sensitivitas terhadap insulin

Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berkaitan padaperoxisome

proliferator activated receptor gamma (PPARG), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak.

Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein

pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion

dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena dapat memperbarat

edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan

tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidak

digunakan sebagai obat tunggal.

c.

Penghambat glukoneogenesis Metformin. Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati

(glukoneogenesis), disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada

diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal

(serum kreatinin >1.5) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecendrungan hipoksemia (misalnya

penyakit serebrovaskular, sepsis, syok, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek

samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.

d. Penghambat glukosidase alfa (acarbose)

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai

efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek sampinghipoglikemia. Efek samping yang sering ditemukan ialah kembung dan flatulen.

Mekanisme kerja dari OHO, efek samping utama, serta pengaruh dari obat terhadap

penurunanA1C dapat dilihat pada table 2, sedangkan nama obat, berat bahan aktif (mg) per

tablet, dosis harian, lama kerja, dan waktu pemberian dapat dilihat pada table 3.

Table 2. mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh dari terhadap penurunan A1C

(Hb-glikosilat)

Cara K erja U tam Efek Samping Penurunan A 1C



U tam

Sulfonilurea Meningkatkan sekresiinsulin

BB naik, hipoglikemia 1.5-2%

Glinid

Meningkatkan sekresiinsulin BB naik, hipoglikemia ?

Metformin

Menekan produksiglukosa hati &menambah sensitivitasterhadap insulin

Diare, dyspepsia,asidosis laktat

1.5-2%

Penghambatglukosidase à

Menghambat absorpsiglukosa

Flatulens, tinjalembek

0.5-1.0%

Tiazolidindion Menambah sensitivitas

terhadap insulin

edema 1.3%

Cara pemberian OHO terdiri dari:

OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon kadar glukosa

darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maximal.

Sulfonylurea generasi I & II: 15-30 menit sebelum makan.

Glimepiride: sebelum/sesaat sebelum makan.

Repaglinid, Nateglinid: sesaat/sebelum makan.

Metformin: sebelum/pada saat/sesudah makan.

Penghambat glukosidase à (Acarbose): bersama suapan pertama.

Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.

Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatric

Hipoglikemia harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut, oleh karena itu

sebaiknya obat-obatan yang bekerja jangka panjang tidak dipakai dan diberikan obat-obat yang

mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama.

Terapi kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, kemudian dinaikan

secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.

Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan

pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus

dipilih 2 macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran

kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi 3 OHO dari kelompok yang

berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik

dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, dipilih terapi dengan kombinasi 3 OHO. (lihat

bagan 2 tentang algoritma pengelolaan DM tipe 2).

Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan

insulin basal (insulin kerja sedang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Denganpendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik



dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 10 unit yang

diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar

glukosa darah puasa keesokan harinya.

Surabaya Diabetes Workshop VII: Insulin in Daily Practice

24 Jun

Surabaya Diabetes Workshop : Insulin in Daily Practice

Preload

Surabaya Diabetes Workshop ini membicarakan penggunaan insulin secara

sangat aplikatif sehingga GP pun bisa memberikan insulin pada pasien DM yang

diabetesnya sudah menahun dan tingkat HbA1C>8. Penundaan insulin berarti

membiarkan pasien-pasien dalam kebinasaan dan bersiap mengalami serialcardiovascular event. Ada 3 macam insulin yang dibicarakan yaitu Rapid Insulin

(Novorapid), insulin rapid action untuk mengatasi lonjakan post prandial glucose.

Long Acting Insulin (Levemir) untuk mengatasi kebutuhan insulin basal (GDP)

efeknya 24 jam menyerupai insulin endogen dan tidak mempunyai puncak (peak)

sehingga mengatasi nocturnal Hypoglicemia. Mixed Insulin (Novomix) gabungan

antara basal dan prandial insulin digunakan untuk meningkatkan compliance px

sebagai alternatif insulin basal plus dan basal bolus

Kegiatan-kegiatan PDN

1. PEPIC (Peptical Endocrine Practical Intensive Course) DIAPIC (Diabetes

Practical Intensive Course) — program untuk mendalami endokrinologi

selama 14 minggu

2. OBELAR — Obesity Biomolecular Endothelium Lipid Atherosclerosis R

(Bahasan secara biomolekuler diadakan di PDN setiap rabu ganjil)

3. SDW-17 (Surabaya Diabetes Workshop XVII) — saat ini

Dalam workshop ini akan dipelajari penggunaan insulin in daily practice,

jadi sangat aplikatif dan case oriented

Intro Prof Agung Pranoto SpPD KEMD FINASIM

Penting nya early inisiation of insulin untuk DM type 2. Karena saat

didiagnosis sudah ada kerusakan sel beta pancreas

Penelitian Novo nordisk – PDN RSDS di 10 puskesmas di Surabaya

menemukan dari 99 pasien yang kurang lebih sudah 6 tahun menderita

diabetes dan mendapat OAD ternyata rata-rata HbA1C nya sudah mencapai

11. Bayangkan bila tetap diterapi dengan OAD akan terjadi kecacatan dan



bahkan kematian Cardiovaskuler. Dokter sama saja seperti membunuh

pasien

Setelah diterapi insulin baik basal, basal plus, basal bolus, premix dan

dievaluasi selama 12 minggu, maka HbA1c yang pada awalnya 11,06

menjadi 8,41 Kriteria Inklusi DM tipe 2 belum pernah terapi insulin, HbA1c >8

Kriteria Eksklusi tidak ikut asuransi kesehatan, Alergi

Hanya 6 orang yang mengalami hipoglikemia ringan yang tidak perlu terapi

emergency

Membuktikan penggunaan insulin cukup aman

Lecture dr.Sri Murtiwi

Pasien yang hiperglikeminya sering berulang , clinical outcome nya sering

memburuk. Faktor Stress, Cardiovascular event

Hormon stress adalah kontra insulin yang dapat mengakibatkan

hiperglikemia

GDA yang tinggi —– Disfungsi imun, Infeksi, ROS, Asam Lemak bebas,

Laktat —— Apoptosis, Asidosis jaringan, Infark Iskemia menjadi lebih buruk

—-Length Of Stay meningkat, Morbidity and mortality meningkat

Manfaat insulin secara umum adalah memperbaiki status metabolik,

Hiperglikemia dan menurunkan inflamasi

Perbaikan inflamasi pada dinding arteri akan meningkatkan risiko

thrombosis sehingga rawan akan rupture plaque

Target pre prandial glucose (Emergency 140-180, Non ER <140) atau lebih

ketat lagi untuk pasien yang sebelumnya sudah teregulasi

<40 Hipoglikemia berat

Fungsi insulin basal : Mencegah Hiperglikemia karena proses

glukoneogenesis oleh hepar

1. Intermediate (Human Insulin, Insulatard, Humulin N)

2. Long Acting (Levemir)

Insulin Prandial/ nutritional : short acting (Actrapid). Insulin

koreksi/suplementer – Mencegah lonjakan glukosa – Short acting (Actrapid,

Humulin) rapid acting (Apidra, Novorapid, Humalog)

Human R insulin harus diberikan 30 menit sebelum makan

Insulin long acting (Levemir) berfungsi 24 jam dan tidak ada puncak (no

peak) sehingga dapt menghindari hipoglikemia Nocturnal. Intermediate

hanya 12-20 jam sehingga saat tidur bisa hipoglikemia

Insulin premix (Novomix 30) adalah gabungan antara Aspart Insulin

(prandial) dan insulin basal dengan rasio 30/70



Sejarah insulin pertama diisolir dari Binatang (sapi dan babi) —– Human —

– Analog. Insulin Analog adalah insulin yang rantai asam aminonya telah

diganti sehingga bisa diatur kecepatan absorbsinya. Lebih cepat adalah

Rapid insulin dan lambat long acting insulin

Insulin analog bekerja menyerupai Rapid insulin analog ini lebih fleksibel. Bisa diberikan sebelum makan, saat

makan, atau sesaat setelah makan, hasilnya tidak begitu berbeda

bermakna.

Menurut konsensus, human insulin sudah tidak direkomendasikan lagi.

Pakai yang analog

Kapan diberikan IV? Yaitu pada saat krisis Hiperglikemia

1. KAD (klinis : ketonuri, Kussmaul, Asidosis metabolic)

2.

HONK (pake rumus 3 yes 1 No, hiperglikemi, keton (-), Kussmaul (-)osmolaritas >325

3. Infark Myocard

4. CVA

5. Sepsis

6. Steroid dosis tinggi

Pengobatan KAD pakai rumus 2-4-18-24

1. 2 jam pertama pakai 2 liter cairan PZ/RL tapi lihat fungsi jantung apakah

ada dekompensasi

2. 4 jam 80 tetes /menit

3. 18 jam 30 tts/mnt

4. 24 jam 20 tts/menit

Jadi bila ditotal antara 4-6 L/hari

KHONK terapi tanpa nabic

Pada KAD ancamannya adalah syok hipovolemik namun sepsis lain lagi —

syok sepsis. Artinya kebutuhan cairan juga berbeda

Koreksi Hipokalemia, Asidosis dengan Nabic, Infeksi yang seringkali menjadipemicu KAD dengan dengan Antibiotik sesuai formularium sambil dilakukan

kultur untuk uji sensitivitas

Bila kadar gula darah sudah <200 ganti cairan RL/PZ dengan cairan yang

mengandung glukosa — Maintenance dengan insulin prandial sc pakai

rumus x2

Rumus Kasus Keterangan

Rumus -1 RCI on Hiperglikemia memakai Misal GDA 720 : (7-1)x4unovorapid dimonitoring selama 3



insulin prandial (Novorapid) jam (formula 3)

Rumus X12 RCI langsung memakai syringe

pump

GDA 720 : 7×12 = 84

u/novorapid/24ml/24 jam

Rumus X2 Maintenance insulin novorapidSC bila GDA below 250

Novorapid sc 3x(7×2) = 3x14u

Rumus 5-1 Jumlah insulin dalam maltose.

Bila tidak ada syringe pump

Setiap 5 gram maltose = 1 u

Novorapid

Misal : Martos 10% 500cc = 50

gram maltose 50/5=10 u

Novorapid

Rumus 2,5 – 1 Bila cairannya glukosa Idem. 50/2,5 = 20

Rumus x2 Bolus SC untuk hiperglikemia

GDA>200

Misal GDA 450 berarti injeksi SC

4×2 = 8 u SC

Rumus 2-4-8 Indikasi penggunaan TKOI

(Terapi Kombinasi OAD Insulin)

GDP>200 ; 2jpp>400 ; HbA1c>8

Rumus 1/3 Untuk menghitung dosis Levemir Metode A : dilihat dari jumlah

total insulin prandial baru

dikalikan 1/3 insulin prandial

Metode B : dilihat 2 digit kadar

1jPP nya. Misal 360 —- 36 —-

1/3×36=12

Rumus 80% Penggantian insulin prandial saat

MRS menjadi Levemir

Misal kebutuhan insulin 50 u/hari

prandial —- menjadi levemir 40u

(basal)

Jangan lupa lihat klinis makannya habis tidak? Bila hanya habis separuh ya

insulin prandialnya juga separuh jadi 3x7u SC

Guideline is Guideline tapi jangan lupa untuk selalu melihat respon dari

pasien— The art of Medicine

Peralihan dari insulin pump ke insulin basal. Dihitung kebutuhannya/24 jam

lalu dikalikan 80%. Misal 24 unit/24 jam atau 1 u/jam —– 80% dari 24u

= 18-20 unit Levemir bisa pagi bisa malem asal jamnya sama. Misalkan

diberikan jam 7 pagi ya besoknya juga jam 7 pagi. 7 malem ya besoknya

jam 7 malem. Misalkan jam 7 malem lupa injeksi Levemir, jangan diganti



pagi hari misal jam 5 pagi. Nanti bisa hipoglikemi karena efeknya

akumulatif.

Levemir sebaiknya pagi hari karena kalo malam pasien sering lupa

Saat pasien KRS —- Levemir dapat dilanjutkan dengan dosis sama. Insulin

prandial bisa diganti OAD (Metformin, Sulfonilurea dsb) Macam-macam OAD

1. Secretagogue (Sulfonilurea) yaitu meningkatkan sekresi pancreas. Tapi

tidak tergantung gula darah sehingga sering menimbulkan efek

hipoglikemia

2. Sensitizer : TZD, Biguanide (Metformin, Metformin XR)

3. Incretin mimetic — Herbal yang terstandarisasi

4. DPPIV-I

5.

GLP-1 Agonist

Pre Diabetes

1. Gdp 100-125

2. Setelah beban glukosa 75g 140-199

3. A1C 5,7-6,5

Diagnosis DM

1. HbA1C >6,52. Gdp >126

3. 2jPP>200

4. Trias klinis diabetes + salah satu parameter di atas

5. Bila meragukan pemeriksaan bisa diulang

HbA1c adalah protein yang terikat dalam Hb.

Bila A1C>9 berarti kontribusi terbesar adalah pada gula darah puasa (pre

prandial blood glucose)

Bila A1c<8 kontribusi terbesar adalah pada post prandial blood glucose(2JPP)

Levemir

1. Insulin Basal

2. No Peak – tidak ada puncak

3. Long acting (24 jam)

4. Mencegah Nocturnal Hypoglicemia

Novorapid



1. Rapid Insulin

2. Profilnya mirip insulin endogen. Mencegah lonjakan gula darah setelah

makan (post prandial)

Efek Toksik Hiperglikemia

1. Menurunkan fungsi kognitif

2. Penebalan lapisan intima

3. Menurunkan myocardial blood flow

4. Ca Pankreas

5. Meningkatkan protein Kinase C (PKC) —– ICam meningkat sehingga

merugikan kondisi vaskuler.

Hiperglikemia harus segera diatasi

Proses kronis —- mikro/makroangipati melalui mekanisme PAHAM (PKC—

Aldose Reductase—-Mitokondria) sehingga mengakibatkan oxidative stress

Kapan harus TKOI (Terapi Kombinasi OAD Insulin)? — Rumus 2-4-8 HOMA

B<35%

1. GDP >200

2. >400 (1jPP)

3. >8 HbA1c

4. HOMA B<35%

HOMA B itu untuk mengukur tingkat kerusakan sel beta pancreas. Semakin

rendah prosentase berarti Beta Pankreasnya makin rusak.

Kriteria Lain.. Berat Badan yang sangat kurus. Menurun lebih dari 10%.

Diharapkan insulin akan dapat menambah berat badannya

Indikasi sekuder TKOI

1. Fraktur

2. GGK sedang – Berat. Ada peningkatan Arginase yang dapat dihambat oleh

insulin3. TB Berat

4. Sirosis Dekompensata

5. Penurunan Berat Badan >10%

6. Gangrene

Asupan protein tinggi (Arginin) pada pasien GGK akan meningkatkan BUN

yang dapat menyebabkan renal fibrosis yang berakibat pada menurunnya

GFR. Insulin dapat mencegah laju penurunan GFR

Saat terkena GGK, asupan protein harus dibatasi hingga 0,6-0,8/kg/BB Pantang KTT (Kacang Tahu Tempe)



Berapa dosis awal Levemir?Pakai rumus 1/3

1. Bila dapat Novorapid 3x20u=60 u/hari maka dosis Levemir

adalah 1/3×60=20u

2.

Bila komsumsi OAD saja. Lihat kadar 1JPP nya. Misal 360. Dua digit pertamaadalah 36. 1/3×36 12 u

Contoh kasus : sudah mengkomsumsi 2-4 OAD namun GD1jPP nya

masih 45 0. Bagaimana cara menanganinya?

1. Mulai Levemir karena sudah memenuhi rumus 2-4-8 (gd1jpp>400) dosisnya

1/3×45 = 15u levemir

2. Evaluasi 3 hari lalu cek GDP

3. Bila GDP 130-200 (belum memenuhi target (<110 versi IDF, 70-130 versi

ADA) maka ditambah 3u menjadi 18u (Rumus step up 3-3-5)

4. Bila GDP>200 ditambah 5unit insulin menjadi 20u

5. Tergantung respon GDP

Rumus Step Down Levemir. Misal sudah tudak mau menggunakan insulin

maka jangan langsung distop tapi diturunkan selama bertahap 1 unit dalam

2 hari (Formula 2-1)

Pada saat terdiagnosa DM. sebenarnya sel beta Pankreas sudah tinggal 50%

— pentingnya inisiasi dini insulin

Metformin sering memberikan efek gastrointestinal

Basal Bolus : 1x insulin basal dan 3x insulin prandial

Levemir bisa dicombine dengan glucovance 1-0-1 plus Metformin 0-1-0

Bila insulin mendadak tinggi misalnya setelah makan malam ex : 350 —-

diberi aja 6u SC. Insulin extra

HomaB 35-50% Pakai Basal + OAD | HomaB 25-35% Basal plus (Basal plus

extra prandial 1-2x) | HomaB <25% (Basal Bolus)

Basal Bolus 4x injeksi —- agar lebih disiplin bisa pakai insulin premix

(Novomix) 2-3x

Rumus back up Insulin pada pasien dengan terapi steroid

1. Methyl Prednisolone : Setiap 25 mg —– 4u Novorapid

2. Dexamethasone : 1:1 misalkan 4mg : 4u Insulin

Pemberian Steroid mengikuti kerja adrenal —- 7pagi – 1 siang – 5 sore

22 efek Insulin beberapa adalah : antiinflamasi, anti thrombosis, lipolisis,

meningkatkan protein sintesa — Perbaikan CV inflamasi sehingga menekan

morbiditas dan mortalitas

Menurut EASD : Premix hasil yang cukup setara dengan basal bolus Bila novomix 2-3x tidak teregulasi maka sebaiknya kembali ke basal bolus



Rapid insulin (Novorapid / Novomix) memang cukup aman diinjeksi

sebelum, saat atau sesaat setelah makan. Kalau yang human harus 30’

sebelum makan. Lebih fleksibel

Bila HoMaB sudah dibawah 35, maka Sulfonilurea tidak perlu dilanjutkan

karena sudah tidak ada manfaatnya Prof Agung menambahkan sebaiknya pemberian insulin step wise.

Bertahap. Jangan langsung agresif. Premix misalnya berikan 1x dulu

Case Study Novomix – dr Sony Wibisono SpPD KEMD

Novomix bisa sampai 3x pemberian. Coba 1x dulu, hentikan Sulfonilurea

dimonitor apakah sudah memenuhi target A1C 6,5 evaluasi 16 minggu

maka ditingkatkan 2x Sebelum makan pagi dan malam hari

Dosis max Insulin basal 40-50 unit tapi prof Askandar menyarankan max

sampai 30 saja

The Novomix Case

Wanita 59 tahun DM type 2 13 tahun dengan diabetes Glimepiride 4mg,

Metformin 3×500 mg, Detemir 30u malam. Gdp 170, post prandial 270, A1C 8,5

Analisis : Wanita ini sudah DM lebih 10 tahun. Rekomendasi bila sudah 6 tahunmengidap Diabetes sebaiknya memulai insulin basal. Wanita ini sudah

TKOI. HbA1c masih range 7-8%. Jadi terapi yang rasional untuk pasien iniadalah. Hentikan Glimepiride, titrasi insulin basal max menjadi 40-50. Bila lebih

dari 50,maka risiko terjadi protein proliferasi. HbA1C diatas 8 yang paling

berpengaruh adalah gula darah puasanya (target 73-110).

Pasien datang lagi dengan hasil baru : gdp 110, 2Jpp 200, HbA1C 7%

Analisis : gdp sudah on target tapi 2jpp masih belum (target <180) paling tepat

mulai menggunakan Novomix. Dosisnya adalah sama dengan insulin basal tapidibagi menjadi 2 dosis. Misal dosisnya 20 maka 10u sebelum makan pagi dan 10u

sebelum makan malam. Semua OAD sebaiknya distop kecuali golongan Insulin

Sensitizer. Bila A1C >8 bisa langsung pakai Novomix

Attention on HbA1C

Harus dilakukan di Lab yang telah terstandarisasi untuk High Performance

Liquid Chromatography

Lihat penyakit penyerta. Bila mempunyai Anemia Hemolitik maka HbA1C

bisa normal karena usia eritrosit memendek



Cek HbA1C max/3 bulan, 4 bulan sudah tidak bisa

Hiperglikemia —– Base Acid —– Amadori —– Glikasi

A1C>8,5 yang berperan adalah GDP, 7-8 adalah prandialnya

A1C menggambarkan perjalanan kronis Diabetes. Sedangkan gdp dan 2jPP

itu on the spot A1C bisa saja mulai ditinggalkan karena sekarang ada alat yang ditanam di

bawah kulit dan menggambarkan fluktuasi gula darah ke computer. Dan

harganya lebih murah daripada A1C

Bila fluktuasi gula darah terlalu tinggi, juga dapat meningkatkan CV risk

2jPP menggambarkan Acute Glucotoxicity dan keadaan makrovaskuler

HbA1C menggambarkan chronic glucotoxicity dan gambaran mikrovaskuler

(Nefropati, Retinopati)

Penelitian dunia juga masih menggunakan HbA1C.

HbA1C dan 2jpp — sama-sama penting!

Levemir Case by dr. Soebagijo Adi SpPD KEMD

50 tahun, 3 tahun DM, No Symptom of DM, 130/80 65kg TB 167 gdp 210 1JPP

455 A1C 8,5 HomAB 35%. OAD glimepiride 4mg 1-0-0 Metformine 500mg 3×1.

Janumet 50/500 1-0-0

Analisis

Gagal dengan OAD. Resistensi Insulin selalu ada walaupun kecil. Adadefisiensi sel beta juga Alfa

Saran : mulai TKOI pakai rumus 1/3 —– 455—-1/3×45=15 unit atau pakai

patokan 0,2u/kgBB –berat 50 berarti 10 u

Pasien datang lagi GDP nya meningkat menjadi dari 210

Saran : Naikkan dosis Levemir +5 unit karena GDP>200 (Pakai rumus 3-3-5 untuk

step up Levemir—- 130-200 +3u dan 5u bila gdp>200

Self Monitoring Blood Glucose (SMBG) sebaiknya 9x

Di luar Negeri, setiap makanan kemasan harus mencantumkan kandungan

karbohidrat, protein, lemak dan natrium.Di Kanada, dengan regulasi

Natrium saja,sudah mengurangi kasus Hipertensi sebanyak 1 juta

Novorapid Case

Pasien Hiperglikemia dengan anemia hemolitik mau diberikan steroid. Perlu penurunan gula darah dengan cepat —— GDA 437 —– (pakai rumus minus 1)



3x4u evaluasi 3 jam—– GDA 375 —– bisa diulangi lagi RCI 2x4u atau langsung

pakai syringe pump (rumus x12) 36u/24cc/1cc/jam atau 1,5u/jam —– GDA 356 —

–Dosis pump boleh doubling atau ditingkatkan menjadi 3u/jam atau 2cc/jam atau

48u/jam—– GDA 178 —– Target (140-180) sudahmemenuhi target berarti boleh

diturunkan menjadi 1cc/jam —– GDA 156 —– Bila sudah stabil, biasanya pumpdisetting 1u/jam— Pump selanjutnya bisa diganti basal bolus dengan dosis

Levemir 80% dari kebutuhan insulin harian. Pada kasus ini kebutuhan insulin 24u,

jadi insulin basalnya 18u. Bolus nya insulin prandial SC (rumusx2) 3x8u ac—–

Saat KRS. Levemir bisa diteruskan dengan dosis yang sama, prandial bisa

digantikan OAD

Summarized by Astu Anindya Jati | @astu_MD | Surabaya June 24th 2012

prinsip pengobatan diabetes

Documents