REFERAT

Anemia Aplastik dan Penyakit Keganasan Pada Anak

Dokter Pembimbing :

dr. Sonny K. Yuliarso, Sp.A

dr. Syarif Faisal, Sp.A

Disusun oleh :

Asty Selevani (112014324)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA 2015

1

Pendahuluan

Pembahasan menyangkut anemia aplastic dan keganasan yang terjadi pada anak. Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan komponen selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang. Pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi tidak memadai. Penderita mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit. Konsep mengenai anemia aplastik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988 oleh Paul Ehrlich. Ia melaporkan seorang wanita muda yang pucat dan panas dengan ulserasi gusi, menorrhagia, anemia berat dan leukopenia. Sewaktu dilakukan autopsi ditemukan tidak ada sumsum tulang yang aktif, dan Ehrlich kemudian menghubungkannya dengan adanya penekanan pada fungsi sumsum tulang. Pada tahun 1904, Chauffard memperkenalkan istilah anemia aplastik. Insidensi anemia aplastik bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Insidensi anemia aplastik diperkirakan lebih sering terjadi dinegara Timur dibanding negara Barat.

Dan Keganasan pada anak adalah penyebab kematian di seluruh dunia. Daari semua kematian akibat kanker,sekitar 70% terjadi pada daerah berpeenghasilan rendah dan menengah. Akibat kematian karena kanker di dunia semakin meningkat. Pada anak prevalensi ketahanan hidup selama 5 tahun yang menderita kanker adalah 75%-80% di negara yang berpendapatan tinggi dan maju. Di Indionesia kanker pada anak usia 0-17 tahun dijumpai yaitu Leukimia, Limfoma, Retinoblastoma, dan beberapa jenis keganasan lainnya.

ANEMIA APLASTIK

Merupakaan keadaan yang diseebabkan berkurangnya sel darah dalam darah tepi, seebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopetik dalam sumsum tulang. System limfopoetik dan RES sebenarnya dalam keadaaan aplastic juga, tetapi relative lebih ringan dibandingkan dengan ketiga system hemopoetik lainnya. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu,dua, atau ketiga system hemopoetik (eritropoetik, granulopoetik, dan trombopoetik). 1

Aplasia yang hanya mengenai system eritropoetik disebut eritroblastopenia (anemia hipoplastik); yang hanya mengenai system granulopoetik saja disebut agranulositosis (Penyakit Schultz) sedangkan yang hanya mengenai system trombopoetik disebut amegakariositik trombositopenik purpura (ATP). Bila mengenai ketiganya disebut panmieloptisis atau anemia aplastic.

Kecuali jenis kongenital, anemia aplastic biasanya terdapat pada anak berumur lebih dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang oleh obat atau bahan kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda secara terus-menerus, baru terlihat pengaruhnya beberapa tahun kemudian. Misalnya pemberian kloramfenikol yang terlampau sering pada bayi (sejak umur 2-3 bulan),baru akan menyebabkan gejala anemia aplastic setelah ia berumur lebih dari 6 tahun. Pada beberapa kasus geja sudah timbul hanya beberapa saat setelah ia kontak dengan agen penyebab.1

2

Epidemiologi

Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Analisis retrospektif di Amerika Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5 kasus persejuta penduduk pertahun. The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study dan French Study memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang pertahun. Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun. Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden kira-kira 7 kasus persejuta penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta penduduk di Malaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripada di negara Barat belum jelas. Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik, dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika.1,2

Etiologi.1

a. Factor kongenitalSindrom Fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, kelainan ginjal dan sebagainya.

b. Factor didapat1. Bahan kimia :benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb. 2. Obat : Kloramfenikol, mesantoin (antikonvulsan), piribenzamin(antihistamin),

santonin-kalomel, obat sitostatika (myleran, metrotrexate, TEM, vincristine, rubidomycine, dan sebagainya.

3. Radiasi : sinar Rontgen, radioaktif4. Factor individu : alergi terhadapobat, bahan kimia, dan lain-lain5. Infeksi : tuberculosis millier,hepatitis dan sebagainya6. Lain-lain : keganasan, penyakit ginjal, gangguan endokrin.7. Idiopatik :merupakan penyebab yang paling sering. Akhir-akhir ini factor

imunologi telah menerangkan aetiologi golongan idiopatik ini.

Klasifikasi Anemia Aplastik

Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :

A. Klasifikasi menurut kausa :2,3

1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.2. Sekunder : bila kausanya diketahui.3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya

anemia FanconiB. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel 1).

3

Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.

Anemia aplastik berat

Anemia aplastik sangat berat

Anemia aplastik bukan berat

- Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50% dengan <30% sel hematopoietik residu, dan

- Dua dari tiga kriteria berikut :

netrofil < 0,5x109/l trombosit <20x109 /l retikulosit < 20x109 /l

Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil <0,2x109/l

Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria berikut :

- netrofil < 1,5x109/l- trombosit < 100x109/l- hemoglobin <10 g/dl

Patogenesis1,2

Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik yang diturunkan (inherited aplastic anemia), terutama anemia Fanconi disebabkan oleh ketidakstabilan DNA. Beberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan (acquired aplastic anemia) disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agen toksik, misalnya radiasi. Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun terhadap stem sel.

Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. Kromosom pada penderita anemia Fanconi sensitif (mudah sekali) mengalami perubahan DNA akibat obat-obat tertentu. Sebagai akibatnya, pasien dengan anemia Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi aplasia, myelodysplastic sindrom (MDS) dan akut myelogenous leukemia (AML). Kerusakan DNA juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein Fanconi A, C, G dan F. Hal ini menyebabkan perubahan pada protein FANCD2. Protein ini dapat berinteraksi, contohnya dengan gen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara). Mekanisme bagaimana berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen dan kerusakan DNA masih belum diketahui dengan pasti.

Kerusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik atau benzene. Agen-agen ini dapat menyebabkan rantai DNA putus sehingga menyebabkan inhibisi sintesis DNA dan RNA.

Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan mekanisme utama patofisiologi anemia aplastik. Walaupun mekanismenya belum diketahui

4

benar, tampaknya T limfosit sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan mencetuskan kematian stem sel. “Pembunuhan” langsung terhadap stem sel telah dihipotesa terjadi melalui interaksi antara Fas ligand yang terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang ada pada stem sel, yang kemudian terjadi perangsangan kematian sel terprogram (apoptosis).

Gejala klinis dan hematologis.1

Pada prinsipnya berdasarkan kepada gambarran sumsumm tulang yang berupa aplasia system eritropoietik, granulopoietik dan trombopoietik, serta aktifitas relative system limfopoietikdan RES. Aplasia system eritropoietik dalam darah tepi akan terlihat sebagai retikulositopenia yang disertai dengan rendahnya kadar Hb, hematocrit dan hitung eritrosit. Klinis akan terlihat anak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia, lemah, palpitasi, sesak karena gagal jantung da sebagainya.

Oleh karena sifatnya aplasia system hematopoetik, maka ummumnya tidak ditemukan icterus, pembesaran limpa, hepar maupun kelenjar getah bening. Bergantung pada gambaran sumsum tulang dibedakan 2 jenis anemia aplastic, yaitu jenis hiposelular dan selular. Jenis hiposelular masih memperlihatkan gambaran sumsum tulang dengan sel yang tidak terlampau aplastic. Jumlah sel eritropoetik 5-10%.

Diagnosis.1

Gejala klinis berupa panas pucat, perdarahan, tanpa organomegali (hepato-splenomegali). Gambaran darah tepi menunjukan pansitopenia dan limfositosis relative. Diagnosis pasti ditentukan dari pemeriksaan sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak;aplasia system eritropoetik, granulopoetik, dan trobopoetik. Diantara sel sumsumtulang yang sedikit ini banyak ditemukan limmfosit, sel RES (sel plasma,fibrosit, osteoklas, sel endotel). Hendaknya dibedakan antara sediaan sumsumm tulang yang aplastic dan yang tercampur darah.

Tabel 2. Gejala klinis dan hematologis Anemia aplastic.1

Sumsum tulang Darah tepi Gejala klinis KeteranganAplasia eritropoesis Retikuositopenia Anemia

(pucat)Akibat retikulositopenia kadar Hb, hematokritdan jummlah eritrosit rendahAkibat anemia :anoreksia, pusinggagal jantung, dll

Aplasia granulopresis Granulositopenia, leukopenia

Panas (demam)

Bila leukosit normal, periksalah hitung jenis.Panas terjadi karena infeksi sekunder akibat nalositopenia

Aplastik trombositopoetik

Trombositopenia Diatesis hemoragi

Perdarahan dapat berupa ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi dan sebagainya.

5

Relative aktif limfopoesis

Limfositosis - Limfositosis biasanya tidak lebih dari 80%

Relative aktif RES Mungkin terdapat sel plasma, monosit bertambah

Gambaran umum: sel sangat kurang, banyakjaringan penyokong dan lemak

Tambahan : hepar, limpa, kelenjar getah bening tidak membesar dan tidak ada icterus

Diagnosis Banding.1,2

1. Idiopathic Thromocytopenic Purpura (ITP) dan Amegakaryocytic Thrombocytopenic Purpura (ATP). Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukan trobositopenia tanpa retikulositopenia atau granulositopenia/leukopenia. Pemeriksaan sumsum tulang dari ITP menunjukan gambaran yang normal sedangkan pada ATP tidak ditemukan megakariosit.

2. Leukimia akut jenis aleukemik, terutama LLA (Leukimia Limfositik Akut) dengan jumlah leukosit yang kurang dari 6000/mm3. Kecuali pada stadium dini, biasanya pada LLA ditemukan splenomegaly. Darah tepi sukar dibedakan, karena kedua penyakit mempunyai gambaran darah serupa (pansitopenia dan relative limfositosis) kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang lebih dari 90%, diagnosis lebih cenderung kepada LLA

3. Stadiu praleukemik dan leukemik akutSukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum tulang, karena masih menunjukkan gambaran anemia aplastic. Biasanya setelah 2-7 bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA.

Pengobatan.3,4

1. Prednisone dan testosteronePrednisone diberikan dengan dosis 2-5 mg/kgbb/hari peroral, sedangkan testosterone dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari sebaiknya secara parenteral. Penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa testosterone lebih baik diganti dengan oksimetolon yang mempunyai daya anabolic dan merangsang system hematopoetik lebih kuat dan diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari peroral. Pada pemberian oksimetolon ini hendaknya diperhatikan fungsi hati. Pengobatan biasanya berlangsung berbulan-bulan, bahkan dapat sampai bertahun-tahun. Bila terddapat remisi, dosis obat dapat diberi separuhnya dan jumlah sel darah diawasi setiapminggu. Bila kemudian terjadi relaps, dosis obat harus diberikan penuh kembali.

2. Transfusi darah

6

Hendaknya harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar hemoglobin yang tinggi, karena dengan transfuse darah yang terlampau sering akan timbul depresi terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi hemolitik (reaksi transfuse), sehingga dalam hal ini transfuse darah gagal karena eritrosit, leukosit dan trombosit akan dihancurkan sebagai akibat dibentuknya antibody terhadap sel-sel darah tersebut. Dengan demikian transfuse darah hanya diperlukan bila diperlukan. Pada keadaan yang sangat gawat (perdarahan massif, perdarahan otak, dan sebagainya), dapat diberikan suspense trombosit..

3. Pengobatan terhadap infeksi sekunderUntuk menghindarkan anak-anak dari infeksi, sebaiknya anak diisolasi. Pemberian antibiotika hendaknya dipilih yang tidak menyebabkan depresi sumsum tulang. Kloramfenikol tidak boleh diberikan.

4. Makanan Disesuaikan dengan keadaan anak, umumnya diberikan makanan lunak. Hati-hati pada pemberian makanan melalui pipa lambung karena mungkin menimbulkan luka/perdarahan pada waktu pipa dimasukan.

5. Istirahat Untuk mencegah terjadinya perdarahan, terutama perdarahan otak.

Prognosis.2

Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. Jumlah absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. Jumlah netrofil kurang dari 500/l (0,5x109/liter) dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat dan jumlah netrofil kurang dari 200/l (0,2x109/liter) dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak tersedia. Anak-anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa. Anemia aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang.

ONKOLOGI Pada ANAK

Epidemiologi

Tipe kanker yang terjadi pada anak-anak berbeda secara bermakna dari tipe yang dewasa. Leukimia akut, limfoma dan tumor otak merupakan kanker yang lazim pada dewasa muda dan pediatric. Insidensi tahunan kanker pada kulit putih lebih tinggi dari pada insidensi yang ditemukan pada anak kulit hitam. Leukimia dan berbagai tumor embryonal, seperti tumor Wilms, neuroblasoma, retinoblastoma, dan hepatoblasoma lebih lazim pada masa bayi dan masa awal kanak-kanak, sedangkan penyakit Hodgkin, kanker tulang, dan keganasan gonad lebih lazim pada remaja. Terkadang kanker berkembang pada bayi baru lahir dan bayi usia kurang dari 1 tahun. Tumor padat yang ditemukan pada neonates adalah tipe neuroblasoma tertentu, teratoma, retinoblastoma dan tumor Wilms. Tumor jinak seperti hemangioma dan nefroma mesoblasik juga terjadi pada neonatus.1

7

Etiologi

Dua tipe gen biasanya terlibat pada pengaturan pertumbuhan sel normal dan abnormal. Gen tertentu pada manusia normal yang meningkatkan proses pertumbuhan sel bersifat homolog dengan materi genetic yang mengubah asam ribonukleat (RNA) virus tumor; gen ini disebut protoonkogen. Gen ini disebut sebagai antionkogen atau gen supresor tumor. Aktivasi dan deaktivaassi dari dua tipe gen ini yang tersusun secara cermat menyebabkan proliferasi sel normal yang teratur. Setiap kejadian yang menghasilkan ekspresi yang tidak teratur mungkin dapat menyebabkan perkembangan kanker.

Pengetahuan mengenai fungsi gen supresor tumor telah ditingkatkan melalui penelitian retinoblastoma masa kanak-kanak. Retinoblastoma ada dalam bentuk familial maupun sporadis. Kasus familial biasa terjadi lebih awal dan cenderung bilateral daripada kasus yang unilateral. Analisis genetic pasien dengan retoblasoma familial telah menunjukkan bahwa semua selsomatis mengalami delesi satu alel pada gen RB. Translokasi dapat menyebabkan pembentukan gen baru, yang ekspresinya dapat mengarah pada protein baru dengan kemampuan berubah bentuk. Kejadian yang mendahului aktivasi onkogen, inaktivasi gen supresor tumor, atau translokasi belum dipahami dengan baik.1

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Leukimia pediatric cenderrung muncul dengan manifestasi yang terkait dengan kegagalan sumsum tulang yang disebabkan oleh penggantian elemen-elemen sumsum tulang normal dengan sel blas yang tidak berdeferensiasi. Tiga rangkaian klasik yang ditemukan pada leukemia akut adalah demam, pucat, dan memar. Terkadang leukemia dapat muncul sebagai nyeri tulang atau sendi menyeluruh atau terlokalisasi. Pada semua kasus, evaluasi penanda permukaan harus dilakukan untuk memungkinkan penetapan silsilah. Pasien dengan tumor padat biasanya mempunyai lesi masa yang dapat diraba atau gejala-gejala yang terkait dengan lesi masa (misalnya nyeri, distress pernapasan, dan obstruksi abdomen). Pada kasus yang dicurigai tumor padat, biopsy harus dilakukan untuk menentukan tipe tumor. Sejumlah tumor padat pediatric misalnya (neuroblastoma, limfoma non-Hodgkin, sarcoma Ewing,dan rabdomiosarkoma) memiliki penampakan yang sangat mirip pada pemeriksaan mikroskopik cahaya. Kelompok tumor ini disebut sebagai sel tumor biru bulat,kecil. Keganasan dapat menyebabkan efek sistemik non spesifik, seperti anoreksia, penurunan berat badan, demam dan malaise. Produk-produk kimia yang dihasilkan pengaruh neuroendokrin, seperti hipertensi (neuroblastoma atau feokromositoma), diare (neuroblastoma), hipoglikemia (sel tumor pulau pancreas), atau sindrom Cushing (tumor adrenal atau pituitary.1

Pacadiagnosis tumor padat maligna harus dilakukan tahap penyusunan untuk mengenali setiap tempat metastasis. Pemeriksaan seperti CT-scan, MRI, foto sinar X sderhana atau pemeriksaan USG, scan nuclear, aspirassi dan biopsy sumsum tulang, dan pungsi lumbal mungkin di gunakan. Pasien pediatric dengan keganasan dapat menampakkan kelainan dalam fungsi imun akibat kanker atau pengobatan kanker. Oleh karenanya pasien dengan diagnosisbaru kanker harus dilakukan peningkatan system imun dasar, termasuk kadar immunoglobulin kuantitatif.1

8

LEUKIMIA

Setiap tahun, 2000-2500 kasus baru leukemia masa kanak-kanak terjadi di Amerika Serikat. Penyakit ini mengenai sekitar 40% anak per sejuta anak dibawah usia 15 tahun. Leukimia limfonlasik akut menyebabkan sekitar 75% kasus. Berbagai subtype leukemia akut nonlimfoblastik menyebabkan 15-20% kasus.

Etiologi

Terdapat beberapa keadaan leukemia familial. Sedikit diketahui berkenaan dengan etiologi kasus individu leukemia akut masa kanak-kanak. Kembar

identic pada pasien leukemia dibawa usia4 tahun telah meningkatkan resiko untuk perkembangan leukemia. Factor predisposisi lain untuk leukemia adalah

sindrom Down, anemia Fanconi, sindrom Bloom, dan ataksia-telangiektasis. Anak yang terpajan oleh radiasi ionisasi atau obat-obatan kemoterapi beresiko lebih

tinggi untuk menjadi leukemia.1

Tabel 3.1

Leukimia Subtipe Nonlimfoblasik AkutKlasifikasi FAB (French-American-British)

Mieloblastik tanpa maturasiMieloblastik dengan beberapa maturasePromielositij hipergranulareMielomonositikMonositikEritroleukemiaMegakariositik

M1M2M3M4M5M6M7

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala leukemia akut dihubungkan dengan infiltrasi sel lukimia kedalam jaringan normal, menyebabkan kegagalan sumsum tulang (misalnya anemia, neutropenia, atau trombositopenia), atau infiltrasi jaringan spesiffik (misalnya KGB, hati, limpa, tulang, otak, kulit, gingiva, testis). Gejala yang biasa adalah demam, pucat, petekie atau ekimosis, letargi, malaise, anoreksia, dan nyeri tulang sendi. Pemeriksaan fisik sering kali menunjukkan limfadenopati dan hepatosplenomegaly. Keterlibatan gejala-gejala system saraf pusat jarang ditemukan pada saat terjadi leukemia akut. Pada pasien dengan leukemia myeloid akut, tumor jaringan lunak ekstramedular mungkin ditemukan diberbagai tempat. Adanya mieloperioksidase pada tumor ini dapat memberikan warna kehijauan; tumor demikian dikenal sebagai kloroma. Testis merupakan tempat ekstramedular yang umum untuk leukemia limfoblastik akut (LLA); dapat terlihat pembessaran salah satu atau kedua testis yang tidak nyeri.1

Diagnosis

Diagnosis leukemia akut dibuat berdasarkan temuan sel blas imatur pada apus darah tepi, aspirat sumsum tulang, atau keduanya. Pada kebanyakan kasus pemeriksaan morfologi sel blas menunjukkan apakah mereka termasuk keturunan limfoid dan nonlimfoid. Analisis penanda pada permukaan sel blas mengidentifikasi protein yang terbatas pada sel limfoid atau

9

nonlimfoid. Analisis sitogenik harus dilakukan pada semua kasus leukemia akut. Tipe tertentu leukemia limfoid maupun nonlimfoid akut mempunyai kelainan kromosom spesifik. Pungsi lumbal harus selalu dilakukan pada saat diagnosis untuk mengevaluasi kemungkinan keterlibatan system saraf pusat.1,4

Prognosis

Untuk LLA pasien dibagi menjadi duakelompok resiko umum berdasarkan pada usia dan jumlah leukosit awal. Pasien beresiko standar adalah usia 1-9 tahun dengan jumlah leukosit < 50.000 dan translokasi no 9;22 atau kariotip hipodiploid (N< 44). Semua pasien lain masuk resiko tinggi. Bayi dengan LLA mempunyai imunotipe yang sangat tidak berdiferensiasi dan mempunyai keluaran yang lebih buruk daripada pasien lain. Bayi kecil dengan LLA yang menunjukan translokasi 4;1 mempunyai prognosis yang sangat buruk.

Pengobatan awal Leukimia Limfoblastik Akut masa kanak-kanak.3,4

Induksi 4-5 minggu

- Vinkristin IV, setiap minggu x 4 mgg

- Deksametason PO x 28 hari untuk resiko standar, Prednison PO x 28 hari untuk resiko tinggi

- L-Asparaginase IM 3x/minggu x 3 minggu

- Hanya resiko tinggi : daunomisin IV, setiap minggu x 4 mgg

- Sitosin arabinosida intratekal hari 1, metotreksat intratekal hari 8

Konsolidasi

- Metotreksat intratekal, setiap minggu x 4 mgg

- RT cranium (resiko tinggi-responsder rendah : penyakit SSP pada diagnosis)

- Setiap hari 6-MP oral

- Pasien resiko tinggi mendapat tambahan Sitoksan, sitosin arabinosida

Rumatan sementara

- 6-Merkaptopurine oral setiap hari

- Metotreksat setiap minggu PO

- Resiko standar : viinkristin sekali/bulan

- Metotreksat intratekal berlanjut selama fase ini

Intensifikasi lambat

- Reinduksi sama dengan induksi, tetapi deksametason mengganti prednisone dan adriamisin mengganti dunomisin untuk resiko tinggi

- Rekonsolidasi : pasien LLA mendapat Cytoxan, sitosin arabinosida, dan 6-tioguanin

- Metotreksat intratekal berlanjut selama fase ini

Rumatan

10

- Vinkristin sekali per bulan

- Deksametason untuk resiko standar atau prednisone (resiko tinggi)

- 6-Merkaptopurin oral setiap hari

- Metotreksat oral setiap minggu

LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Etiologi

Etiologi LLA tidak dikeahui meskipun beberapa factor genetic dan lingkungan berikatan erat dengan leukemia pada anak. Pajanan terhadap radiasi diagnostic baik saat dalam kandungan atau masa kanak-anak berkaitan dengan peningkatan angka kejadian LLA. Factor lain yang diduga berkaitan adalah infeksi EBV.3,4

Patofisiologi

Pada LLA komponen genetic progenitor sel limfoid mengalami perubahan dan mengalami disregulasi proliferasi dengan ekspansi klonal. Sel limfoid yang bertransformasi menggambarkan ekspressi gen yang berubah yang terlibat dalam perkembangan normal sel B dan sel T. beberapa studi menunjukkan bahwa sel punca leukimik ada pada jenis tertentu dari LLA.

Anamnesis

Awal perjalanan LLA biasanya tidak spesifik dan berjalan singkat. Anoreksia, kelelahan, gelisah kadang-kadang ada, dan terdapat demam ynag hilang timbul. Nyeri tulang atau sendi, pada ekstremitas bawah juga biasanya dikeluhkan. Nyeri tulang bersifat persisten dan perlu dibedakan dengan growing pain, nyeri akibat pertumbuhan tulang. Gejala dapat berdurasi beberapa bulan (jarang) dan terlokalisasi pada tulang atau sendi dan mungkin terdapat pembengkakan sendi.3

Pasien biasanya memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan atas berulang 1-2 bulan sebelumnya. Dalam perkembangannya, gejala dan tanda kegagalan sumsum tulang menjadi lebih jelas yang berupa tampilan fisis pucat, fatigue, memar, atau mimisan, dan demam yang mungkin diakibatkan oleh infeksi.

Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaaan fisis anak atampak pucat, lesu, purpura dan petikie pada kulit dan perdarahan membrane mukosa merefleksikan kegagalan sumsum tulang. Aktivitas proliferative dari penyakit dapat bermanifestasi sebagai limfadenopati, hepatomegaly, dan splenomegaly. Pada pasien dengan nyeri tulang dan sendi, pada palpasi dapat ditemukan pembengkakan sendi dadn efusi. Tidak jarang terjadi peningkatan TIK. Yang ditandai dengan papilledema, perdarahan retina dan kelumpuhan nervus kranial. Distress pernafasan biasanya berkaitan dengan anemia tetapi kadangkala terjadi pada pasien dengan obstruksi jalan napas oleh massa limfoblastik pada mediastinum yang berukuran besar. Masalah ini umum dijumpai pada anak remaja dengan LLA sel T.3,4

Pemeriksaan penunjang

11

Diagnosis LLA dilakukan dengan pemeriksaan darah tepi yang mengindikasikan adanya kegagalan sumsum tulang, anemia dan trombositopenia ditemui pada banyak kasus. Sel leukemik biasanya tidak dilihat pada pemeriksaan rutin darah tepi. Sebagian besar pasien LLA menunjukkan hitung leukosit kurang dari 10.000/uL atau >80.000/uL (hiperleukositosis).

Pada sebagian kasus, sel leukemik terkadang dilaporkan seagai limfosit atipikal, diperlukan evaluasi lebih lanjut, untuk menentukan sel tersebut berasal dari ganas. Apabila analisis darah tepi menunjukkan kemungkinan leukemia, pemeriksaan sumsum tulang belakang harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Aspirasi sumsum tulang biasanya cukup, tetapi terkadang dibutuhkan biopsy sumsum tulang belakang untuk menyediakan sampel jaringan yang lebih banyak untuk studi lebih lanjut atau mengeklusi penyebab lain dari kegagalan sumsum tulang belakang.

LLA didiagnosis dengan evaluasi sumsum tulang yang didominasi lebih dari 25% sel sumsum tulang belakang sebagai populasi limfoblas. Stratifikasi resiko didasarkan pada usia, jumlah leukosit, asam urat, keterlibatan susunan saraf pusat dan imunofenotipe.LLA didasarkan atas pemeriksaan likuor serebral. Pungsi lumbal dapat dilakukan sejalan dengan dosis pertama kemoterapi intratekal apabila diagnosis leukemia sudah ditegakkan dari evaluasi sumsum.3,4

Kriteria Diagnosis

- Anamnesis : pucat, lemah, lesu, panas atau infeksi berulang yang menetap, perdarahan

- Pemeriksaan fisik : limfadenopati, hepatosplenomegaly

- Laboratorium : Darah tepi : anemia, granulositopenia, trombositopenia dan limfoblas > 3 %

Sumsum tulang : selularitas meningkat didominasi oleh limfoblas (>25%)

Pungsi lumbal : pemeriksaan sitology (limfoblas)

Diagnosis banding

LLA harus dibedakan dari LMA atau penyakit keganasan lain yang menginvasi sumsum tulang dan menyebabkan kegagalan sumsum tulang seperti neuroblastoma dan rabdomiosarkoma.4

Penyulit

- Perdarahan

- Infeksi

- Metastasis SSP, saluran genito-urinarius, saluran cerna, tulang/sendi,dan kulit

Tata laksana.3,5

12

Factor prognostic terpenting pada LLA adalah derajat resiko dan pengobatan, karena tanpa terapi efektif, penyakit ini akan berakibat fatal. Survival rate pada anak dengan LLA 40 tahun terakhir sudah meningkat dengan meningkatnya terapi dan outcome dari uji klinis. Terdapat tiga fase dan durasi kemoterapi untuk LLA yang akan dibahas sebagai berikut:

- Fase terapiTata laksana LLA pada anak umumnya memiliki 3 fase, yaitu induksi, konsolidasi, dan pemeliharaan. Tujuan fase induksi adalah untuk mencapai remisi sumsum tulang yang didefinisikan sebagai kurang dari 5% blas dari sumsum tulang. Terapi induksi biasanya terdiri dari 3-4 macam obat antara lain glukokortikoid, vincristine, asparaginase, dan anthracycline. Terapi ini meninduksi remisi komplit berdasarkan morfologi pada 98% pasien. Pengukuran minimal residual disease (MRD), dan flowsitometri atau PCR menunjukkan pemeriksaan morfologik blas yang spesifik dan sensitive mencapai kurang dari 0,1% pada akhir fase induksi. Terapi konsolidasi diberikan segera setelah remisi tercapai untuk mengurangi beban sel leukemik sebelum adanya resistensi obat dan relaps pada situs tertentu (missal testis, SSP, dll). Pada fase terapi ini, pasien diberikan obat lain seperti siklofosfamid, methotrexate, cytrabine dana tau 6-mercaptopurine. Terapi konsolidasi bertujuan untuk meningkatkan long term survival pada pasien dengan penyakit resiko standar. Fase pemeliharaan merupakan fase terlama. Fase tersebut bertujuan untuk mempertahankan remisi. Terapi fase tersebut terdiri atas methotrexate, vincristine, dan steroid, 6-MP dan metrotreksat per oral

- Durasi terapiUntuk mencapai angka kesembuhan untuk pasien LLA galur sel B dan sel T membutuhkan sekitar 2-2,5 tahun untuk melanjutkan terapi. Percobaan mengurangi durasi terapi menunjukkan angka relaps yang tinggi.

Dosis obat yang digunakan.3,5

- Induksi remisi :Deksametason 4 mg/m2/hr.p.o selama 6 minggu, dilanjutkan dengan tapering offVinkristin 1,5 mg/m2, iv, 1x/mgg selama 6 mingguDaunorubisin 30 mg/m2 iv, 1x/mgg, selama 4 minggu

- PemeliharaanMetotreksat 15 mg/m2/mgg,p.o selama 3 minggu6-merkaptopurin 50 mg/kgbb/hari, po, selama 4 minggu,diselang 2 minggu kemudian dilanjutkan dengan dosis jangka waktu yang sama selama pemeliharaan.

- Transfusi darahUntuk mempertahankan Hb> 10g/dL, diberikan PRC 10-15 mL/kgbbBila terjadi perdarahan akibat trombositopenia, diberikan suspense trombosit 1 unit/5 kgBB

- Mencegah dan mengatasi infeksiAntibiotic spectrum luas iv harus diberikan bila febris dengan granulositopenia (< 500/mm2)

13

Kotrimoksasol 25 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis untuk mencegah terjadinya pneumonia oleh Pneumocytis carinii.

- Mencegah terjadinya hiperurikemiaAlopurinol 10 mg/kgbb/hari dalam dosis terbagiDianjurkan banyak minum (2-3 L/m2/hari)

Prognosis

Kemungkinan hidup bebas leukemia 5 th : 80%. Bila dihubungkan dengan klasiffikasi FAB, maka L1 mempunyai prognosis paling baik, L2 dan L3 buruk.6

LIMFOMA HODGKIN

Limfoma Hidgkin merupakan bagian dari limfoma maligna (keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat). Sel ganas pada penyakit Hodgkin berasal dari system limforetikular ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg pada organ yang terkena. Limfosit yang merupakan bagian integral proliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi kekebalan selular terhadap sel ganas tersebut. Lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan limfoma non Hodgkin. Factor resiko diduga berhubungan dengan inveksi virus Eipstein-Barr, radiasi, dan factor genetic.1

Epidemiologi

Di negara maju seperti Amerika Utara, Eropa dan Oseania angka kejadian sebesar 7 kasus/1.000.000 penduduk. Sedangkan di Asia lebih rendah. Kejadian limfoma Hodgkin sering dihubungkan dengan infeksi virus Ebstein-Barr. Prevalens EBV tertinggi di negara Afrika seperti Kenya sehingga angka kejadian limfoma Hodgkin akan meningkat di negara tersebut.

Anamnesis.3

- Pembengkakan yang tidak nyeri dari 1 atau lebih kelenjar getah bening seperfisial. Pada 60-80% kasus mengenai kelenjar getah bening servikal,pada 60% kasus berhubungan dengan keterlibatan mediastinum

- Demam hilang timbul

- Berkeringat malam

- Anoreksia penurunan berat badan

- Rasa lelah

Pemeriksaan fisik

- Limfadenopati, dapat sebagian ataupun generalisata dengan predileksi terutama daerah servikal, yang tidak terasa nyeri, diskret, elastic, dan biasanya kenyal.

- Splenomegali

- Gejala penyakit paru (bila yang terkena KGB mediastinum dan hilus)

- Gejala-gejala penyakit susunan saraf (biasanya muncul lambat)

Pemeriksaan penunjang.3

14

- Laboratorium : pemeriksaan darah rutin, SGOT/SGPT, alkali fosfatase,LDH,Urea N, kreatinin, asam urat, Copper, LED, fibrinogen

- Biopsy jaringan yang adekuat

- Histopatologi : ditemukan sel Reed Sternberg

- Aspirasi sumsum tulang

- Sitology cairan serebrospinal

- Sitology cairan pleura, peritoneum atau pericardium

- Radiologi : foto thorak,tomografi mediastinum, survei tulang, USG, atau CT-scan daerah leher dan abdomen

- Sitogenik

Tatalaksana3,5

- Kemoterapi : kombinasi antara adriamisin, bleomisin, vinblastine, dakarbazin

- Radiasi : untuk stadium I dan II

- Suportif : Transfusikomponen darah,nutrisi, antibiotic, dukungan psikososial.

LIMFOMA NON HODGKIN

Limfoma non Hodgkin merupakan bagian dari limfoma maligna (keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat) yang berupa tumor ganas disebabkan oleh proliferasi ganas sel-sel jaringan limfoid dari seri limfosit. Meski limfoma maligna umumnya terbatas pada jaringan limfoid, pada anak tidak jarang ditemukan keterlibatan sumsum tulang sedangkan keterlibatan tulang dan susunan saraf jarang terjadi.1,3

Di Eropa dan Amerika Serikat, insidens limfoma non Hodgkin terjadi pada 6-7% dari seluruh penyakit keganasan pada anak, merupakan penyakit terbanyak keganasan pada anak dengan insidens 10,5 per sejuta. Limfoma non Hodgkin mencapai 45% dari seluruh limfoma pada anak dan remaja dibawah 20 tahun. Sebanyak 35% tumor primernya berlokasi didaerah abdomen, 13% didaerah kepala dan leher. Factor resiko berupa genetic,imunosupresi pasca transplantasi,obat-obatan (difenilhidantoin), radiasi,dan infeksi virus (EBV,HIV). Hampir semua kasus NHL pada anak-anak bersifat difus, sangat ganas, dan agresif serta menunjukan sedikit deferensiasi pada mulanya, NHL dibagi menjadi dua kelompok histolongis yang luas, yaitu limfoblasik dan nonlimfoblasik.

Tabel.4.1

Distribusi Limfoma Non-Hodgkin masa kanak-kanak dengan Tipe Histopatologis

Tipe Histologis InsidensiLimfoblasik Sel T (95%)

Prekursor B (5%)30%

NonlimfoblasikKecil tidak membelah (Burkit : tipe non-Burkit)

Imunoglobin permukaan-B matur 30%

15

Sel besarAnaplastikLain-lain

Imunoglobulin permukaan –B maturTerutama T,kadang-kadang tidak adaVariabel

20%15%5%

Anamnesis.3

- Abdomen : nyeri perut, mual, muntah, konstipasi atau diare, teraba massa perdarahan saluran cerna akut, icterus, gejala-gejala intususepsi.

- Kepala dan leher : limfadenopati servikal dan pembengkakan kelenjar parotis, pembengkakan rahang, obstruksi hidung, rinore

- Mediastinum : sesak nafas, ortopnue, pusing, nyeri kepala, disfagia, epistaksis, sinkop, penurunan kesadaran

- Keluhan umum : demam, penuruna BB, anemia

Pemeriksaan Fisik

- Massa didaerah tumor primer

- Limfadenopati

- Sesak nafas

- Anemia

- Perdarahan

- Nyeri tulang

- Hepatosplenomegaly

Pemeriksaan penunjang.3

Tujuan :untuk menegakkan diagnosis pasti dan staging

- Biopsy (histopatologis) untuk menegakkan diagnosis pasti : ditemukan limfosit atau sel stem yang difus, tanpa diferensiasi/berdiferensiasi buruk

- Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, LDH, asam urat,pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit untuk memeriksa marker tida spesifik dan tumor lisis sindrom.

- USG abdomen

- Foto thoraks

- Aspirasi sumsum tulang

- Pemeriksaan cairan serebrospinal

- Sitology cairan pleura, peritoneum atau pericardium

- Bone scan (survey tulang)

- Ct-scan (atas indikasi)

- MRI (atas indikasi)

- Pemeriksaan imunofenotiping

- Pemeriksaan sitogenik dan biologi molekurar

16

Tata laksana.3

Medikamentosa

- Kemoterapi

- Kombinasi vinkristin, adriamisin, siklofosfamid,prednisone, metrotreksat, 6-merkaptopurin

Radioterapi

Hanya dilakukan untuk mencegah terjadinya relaps pada penderita denga tumor kelenjar mesenterial terdapat sisa tumor > 5 cm.

Bedah

- Untuk mengangkat massa intraabdomen yang terlokalisir

- Untuk biopsy

NEUROBLASTOMA

Neuroblastoma adalah tumor yang berasal dari jaringan neural crest dan dapat mengenai susunan saraf simpatis sepanjang aksis kraniospinal. Neuroblastoma merupakan kanker intracranial yang sering ditemukan pada anak, mencakup 8-10% dari seluruh kanker pada anak. Angka kejadian sekitar 1,1 per 10.000 anak dibawah usia 15 tahun. Usia saat diagnosis dibawah usia 1 tahun (35%), dibawah usia 4 tahun (1,75%), dibawah 10 tahun (90%).

Deteksi dini penting agar prognosis dan survival menjadi lebih baik. Neuroblastoma sering terjadi pada bayi , karena itu di negara maju telah dilakukan skrining dengan pemeriksaan metabolit katekolamin dalam urin. Metastasis ke tulang, sumsum tulang, otak, hepar, paru, KGB, kulit, dan jaringan lunak residif. Karena 80% tumor primer berasal dari rongga abdomen maka pemeriksaan USG abdomen perlu dilakukan pada setiap pembesaran perut pada anak. Metastasis terjadi pada sumsum tulang, hati, otak, banyak 75% kasus sudah mengalami metastasis pada saat diagnosis di tegakkan.1

Klasifikasi.3

Menurut Evan (staging system) :

- Stadium 0 : tumor setempat/terlokalisir

- Stadium I : tumor mengenai organ atau struktur organ

- Stadium II : tumor menyebar ke luar organ atau struktur organ

- Staidum III : tumor menyebar ke luar organ bersebrangan

- Stadium IV : ada metastasis ke tulang, sumsum tulang, otak, kulit,hati, paru, jaringan lunak

- Staium IV-S : usia < 1thn, tumor stadium I-II tapi penyebaran ke hati, kulit, atau sumsum tulang

17

Anamnesis

Manifestasi klinis neuroblastoma sangat bervariasi, dapat berupa keluhan sehubungan tumor primernya, akibat metastasisnya atau gejala sindrom paraneoplastiknya.

- Perut yang membesar merupakan keluhan yang paling sering ditemukan

- Berat badan yang menurun

- Mata yang menonjol dengan ekimosis periorbital

- Keluhan lain adalah nyeri tulang, anoreksia,pucat, banyak keringat, muka merah, nyeri kepala,palpitasi, diare berkepanjangan yang dapat menyebabkan gagal tumbuh.3

Pemeriksaan fisik

Tanda dan gejala tergantung padalokasi tumor primer dab penyebarannya.

- Pembesaran perut.tumor di dartah abdomen,pelvis atau mediastinum dan biasanya melewati garis tengah

- Pada penyebaran limfogenik ke sumsum tulang, tulang, dan hati akan ditemukan pucat, perdarahan, nyeri tulang, hepatomegaly, dan splenomegaly

- Tumor yang berasal dari ganglia simpatis paraspinal dapat menimbulkan kompresi spinal

- Bila tumor menyebar ke daerah leher akan terjadi sindrom Horner (miosis, ptosis, dan anhidrosis unilateral)

- Bila infiltrasi retrobulbar dan orbital maka akan ditemukan ekimosis periorbnital dan proptosis

Pemeriksaan penunjang

- Darah rutin, elektrolit, ferritin, urin rutin, VMA urin, HVA urin

- USG abdomen, CT-scan untuk mencari tumor primer dan penyebarannya

- Foto thoraks untuk mencari penyebarannya

- Biopsy sumsum tulang

- Aspirasi sumsum tulang : sel ganas pseudorosette

- Diagnosis pasti dengan pemeriksaan histopatologis dari jaringan yang duambil PA.3,5

Kriteria diagnosis

Anamnesis

- Banyak keringat, muka merah

- Nyeri kepala, palpitasi

- Diare berkepanjangan gagal tumbuhPemeriksaan fisik

- Distensi abdomen

18

- Tumor di daerah abdomen, pelvis atau mediastinum, dan biasanya melewati garis tengah

- Hipertensi Laboratorium

- Darah : hypokalemia, ferritin serum meningkat

- Urin : katekolamin (VMA, HVA) meningkat

- Histopatologik : neuroblas yang tak berdiferensiasi dengan pseudorosette

- Sumsum tulang : sel ganas pseudorosette

Tata laksana.3

Terapi neuroblastoma terdiri dari :

- Operasi pengangkatan tumor

- Kemoterapi yang sering digunakan adalah kombinasi antara : vinkristin, siklofosfamid,doksorubisin, karboplatin, dan etoposide.

- Radioterapi Tidak bermanfaat untuk stadium I dan IIPada stadium II : Preoperatif untuk mengecilkan tumor dan postoperative untuk menghilangkan sisa tumor yang tertinggalPada stadium IV : Paliatif

RETINOBLASTOMA

Retinonbastoma adalah tumor ganas saraf retina embryonal yang merupakan keganasan intraocular yang paling sering terjadi pada anak. Angka kejadian sekitar I dari 20.000 kelahiran hidup. Retinoblastoma sering sudah ada sejak lahir, tetapi biasanya tidak dikenali. Insidens rata-rata pada tahun pertama sebesar 11% dari seluruh kanker, tetapi hanya 3% yang terdiagnosis sebelum usia 15 tahun. Sekitar 80% kasus didiagnosis sebelum anak mencapai usia 3 atau 4 tahun dengan rata-rata 2 tahun.

Retinoblastoma dapat unilateral atau bilateral, bersifat herediter dan non herediter, penyakit bias sporadic atau familial. Sekitar 40% kasus adalah herediter, sebagian besar (25%) berupa tumor bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral dan tumor pada mata yang lain terdditeksi pada saat pemeriksaan evaluasi.1

Deteksi dini adalah penting agar prognosis dan survival menjadi lebih baik. Diagnosis prenatal juga dimungkinkan apabila mutase gen retinoblastoma ditemukan pada fetus keluarga yang menderita, persalinan lebih dini dapat dianjurkan sehingga pengobatan tumor dapat dilakukan sesegera mungkin.

Tidak ada predileksi jenis kelamin maupun ras, tetapi retinoblastoma bilateral lebih sering ditemukan pada anak perempuan. Factor resiko retinoblastoma adalah factor genetic, riwayat keluarga dengan keluhan yang sama. Jalur penyebaran terutama berupa invasi

19

melalui saraf optikus ke otak atau melalui koroid ke jaringan lunak orbita dan tulang. Metastasis jauh dapat terjadi pada paru,tulang, dan otak.1

Diagnosis

Anamnesis

- Leukokoria (cat eye reflex), strabismus, mata merah, nyeri mata (sering disertai glaucoma), gangguan penglihatan

- Heterokromia,rubeosis iridis, hifema, proptosis (pada keadaan lanjut)

- Gejala iritabilitas, kejang,muntah, dan penurunan kesadaran (bila metastasis ke SSP)

- Riwayat keluarga.3,5

Pemeriksaan penunjang

Tujuan untuk menegakkan diagnosis dan staging

- USG orbita

- Ct-scan dan MRI orbita dan kepala sangat berguna untuk mengevaluasi nervus optikus, orbital, keterlibatan system saraf pusat dan adanya kalsifikasi intraocular

- Aspirasi biopsy jarum halus hanya direkomendasikan pada kasus yang diagnosisnya masih meragukan dan langkah untuk mencegah penyebaran ekstraokular dari sel tumor.

- Untuk melihat penyebaran ekstraokular : aspirasi dan biopsy sumsum tulang, sitology, cairan serebrospinal, bone scan.

Tata laksana

- Tujuan terapi adalah untuk menjaga kelangsungan hidup anak, dan untuk mempertahankan mata dan penglihatan.

- Modalitas terapi berupa medikamentosa, terapi oftalmik local, bedah, radiasi, suportif. Tata laksana sering berupa kombinasi diantara modalitas terapi.

Medikamentosa

Retinoblastoma intraokuler

Terdapat beberapa pilihan terapi :

- Enukleasi, bila massa tumor massif dan terdapat gangguan visus

- External beam radiation therapy (EBRT) dengan dosis radiasi 35 Gy-46 Gy

- Krioterapi, dilakukan bila lesi <4 disc diameter di anterior retina

- Sistemik kemoterapi neoajuvan dengan menggunakan kombinasi obat ifosfamid, vankristin dan daktinomisin, etoposide dan karboplatin.

- Kemoterapi dapat diberikan sebelum dilakukan operasi dengan tujuan untuk memperkecil massa tumor.

Retinoblastoma ekstraokuler

20

- Belum ada standard terapi yang baku, meskipun iradiasi dan kemoterapi telah lama digunakan untuk terapi retinoblastoma ekstraokuler

- Suportif

- Nutrisi, dukungan psikososial, antibiotika, transfuse darah bila perlu

RABDOMIOSARKOMA

Rabdomiosarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan mesodermal mengenai setiap jaringan tubuh yang mengandung serabut jaringan otot serat seperti muka dan leher, ekstremitas, traktus urogenitalia, batang tubuh dan retroperitoneal. Merupakan kanker jaringan lunak yang paling sering pada anak dengan drajat keganasan tinggi dan insidens 4,6 perjuta anak usia dibawah 14 tahun dan merupakan 5,8% dari seluruh keganasan tumor solid pada anak. Rabdomiosarkoma merupakan tumor padat ganas ekstrakranial terbanyak setelah neuroblastoma dan tumor Wilms. Terdapat 2 puncang insidens, yaitu usia 2-6 tahun dan 15-19 tahun. Paling banyak menyerang daerah kepala dan leher (40%), selanjutnya aliran kemih (20%), ekstremitas (18%) dan tempat lain. Rabdomiosarkoma pada anak usia dibawah 10 tahun biasanya mengenai daerah kepala dan leher atau genitourinaria. Pada adolesens umumnya lokasi di ekstremitas, batang tubuh dan paratestikular.1

Patofisiologi diketahui pasti, diduga berhubungan dengan kelainan kongenital. Tumor ganas ini bermetastasis ke paru, susunan saraf pusat, kelenjar getah bening, sumsum tulang, hati dan jaringan lunak.

Klasifikasi.3

Berdasarkan system kelompok menurut the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) :

Kelompok I : A terlokalisir, reseksi komplit, terbatas pada lokasi primer

B terlokalisir, reseksi komplit, infiltrasi sekitar lokasi primer

Kelompok II : A terlokalisir, grossly resected, mikroskopik masih ada sisa tumor

B tumor regional mengenai kelenjar getah bening, reseksi komplit

C tumor regional, mengenai KGB, reseksi komplit, mikroskopik terdapat sisa tumor

Kelompok III : A Tumor besar, local atau regional setelah biopsy

B Massa tumor > 50% setelah operasi

Kelompok IV : Metastasis jauh

Anamnesis.3,5

- Gejala tergantung tempat tumor primer dan adanya metastasis

- Keluhan paling banyak adalah adanya massa

- Anemia

- Perdarahan

21

Pemeriksaan fisik

- Teraba massa

- Temuan pada pemeriksaan fisik lain tergantung pada letak tumor primer dan adanya metastasis: proptosis mata, polyposis di daerah telinga, hidung atau vagina atau hidung selalu berdarah, gangguan saraf otak, rangsang meningen, sesak nafas, retensi urin, anemia, perdarahan.

Pemeriksaan penunjang

- Darah rutin, elektrolit, SGOT, SGPT, LDH, alkali fosfatase

- Urinalisis

- Foto thorax dan kepala

- Aspirasi sumsum tulang

- Pungsi lumbal untuk pemeriksaan sitology

- Biopsy kelenjar getah bening

- Lain-lain: sesuai lokasi tumor (CT scan, USG, IVP, limfangiografi, foto tulang)

- Pemeriksaan histopatologi (diagnosis pasti) : dibedakan 4 subtipe (embryonal, alveolar, poleomorfik, dan undifferentiated

Tata laksana

- Bedah : operasi pengangkatan tumor

- Kemoterapi : kombinasi vinkristin, daktiomisin, dan siklofosfamid atau ifosfamid

- Suportif : nutrisi, dukungan psikososial, transfuse komponen darah, antibiotic.

TUMOR WILM (Nefroblastoma)

Tumor Wilms adalah tumor ganas embryonal ginjal yang berasal dari metanefron. Tumor ini merupakan tumor ganas ginjal primer terbanyak pada bayi dan anak, mencakup 6% dari seluruh penyakit keganasan pada anak. Di amerika serikat merupakan penyakit keganasan keempat terbanyak yang terjadi pada 1 per 1000 anak dibawah usia 15 tahun. Insidens penyakit ini hamper sama disetiap negara karena tidak ada perbedaan ras, iklim, dan lingkungan. Perbandingan insidens antara anak laki-laki dan perempuan 0,92:1 (unilateral) dan 0,6:1 (bilateral). Sekitar 78% kasus tumor ini terdiagnosis saat usia 1-5 tahun, dengan puncak insidensi pada usia 3-4 tahun. Usia rata-rata manifestasi klinis adalah 44 bulan (unilateral), 32 bulan (bilateral), Tumor Wilms juga dapat dijumpai pada neonatus.1,6

Sebagian besar tumor yang unilateral di sebelah kiri, dapat juga bilateral. Kelainan kongenital yang berrhubungan dengan tumor ini adalah aniridia, hemihipertrofi, sindrom Beckwith-Wiedeman dan anomaly saluran kemih termasuk sindrom WAGR (Wilms’tumor,aniriridia,genitourinary malformation, and mental retardation) dan sindrom Denys-Drash.

Klasifikasi.3,5

Pembagian stadium tumor Wilm

22

I. Tumor pada ginjal, dapat dieksisi sempurna, permukaan kapsul intak, tidak terjadi rupture, tidak terdapat sisa tumor di luar tepi reseksi.

II. Tumor dapat keluar dari ginjal tapi dapat di eksisi sempurna, tumor local ekstensif, infiltrasi ke v.renalis, tumor tercecer (spillage) tetapi terbatas di daerah ginjal/flank, tidak ditemukan sisa tumor di luar daerah eksisi

III. terdapat sisa tumor ke dalam abdomen : terdapat infiltrasi tumor ke KGB hilus, paraaorta atau yang lain, tumor dapat tercecer dan menginfiltrasi peritoneum, dapat melewati batas eksisi baik mikroskopik maupun makroskopik, tumor tidak dapat dieksisi sempurna karena menginfiltrasi struktur yang vital

IV. ditemukan metastasis hematogen ke paru, hati,tulang, dan otakV. tumor bilateral pada saat terrdiagnosis

Anamnesis

- Adanya massa dalam perut (tumor abdomen) merupakan gejala awal tumor Wilms yang paling sering (60%) kadang-kadang disertai nyeri perut.

- Hematuria (mikroskopis) terdapat sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam system kaliks

- Gejala lain berupa obstipasi, penurunan berat badan, diare, demam, malaise dan anoreksia. Pada beberapa pasien dapat di temukan nyeri perut bersifat kolik akibat adanya gumpalan darah dalam saluran kemih.3

Pemeriksaan fisik

- Tumor abdomen

- Hipertensi (60%) kasus

- Demam

- Tanda-tanda sindrom yang berhubungan dengan Tumor Wilms

- Pletore (karena polisitemia)

- Perdarahan ( karena penyakit von Willebrand didapat)

Pemeriksaan penunjang

- USG abdomen untuk mencari massa abdomen

- CT-scan abdomen untuk mencari lokasi tumor primer dan penyebarannya

- Foto thoraks, CT-scan thoraks untuk mencari penyebaran

- Laboratorium : darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, LDH, kalsium urin, urinalisis

- Diagnosis pasti dengan pemeriksaan histopatologis

- Bone scan mencari penyebaran.3

Kriteria diagnosis

- Pemeriksaan fisis : Massa intraabdominal, berbatas tegas dan biasanya tidak melewati garis tengah, disertai gejala hipertensi dan hematuria

- USG : massa tumor didaerah ginjal

- Histopatologi : gambaran bifasik dari unsur epites dan mesenkim ginjal

23

Tatalaksana.3,5

- Bedah :operasi pengangkatan tumor

- Kemoterapi : kombinasi vinkristin, daktiomisin, siklofosfamid dan doksorubisin

- Radioterapi

- Suportif : nutrisi, dukungan psikososial

TUMOR TULANG MALIGNA

Dua tumor tulang maligna yang paling penting pada anak adalah osteosarcoma dan sarcoma Ewing.

1. Osteosarkoma

Osteorsarkoma merupakan tumor yang jarang. Pada anak usia kurang dari 15 tahun hanya sekitar 300 kasus baru terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Laki-laki terkena 1,5 x lebih banyak dari pada perempuan.1

Epidemiologi dan etiologi

Osteosarcoma paling lazim mengenai remaja, dengan insidensi puncak terjadi selama masa kecepatan tumbuh maksimum. Tumor primer paling sering terletak pada epifisis atau metafisis tempat-tempat anatomis yang terkait dengan kecepatan pertumbuhan maksimum (misalnya femur distal, tibia proksimal, atau humerus proksimal), tetapi setiap tulang dapat terlibat. Penyebabnya belum diketahui;korelasi lokasi kebanyakan tumor dengan periode pertumbuhan tulang maksimum memberi kesan adanya hubungan dengan peningkatan aktifitas osteoblasik. Pada pasien dengan retinoblastoma herediter, insidensi osteosarcoma meningkat 500x; dan delesi pada lengan panjang kromosom 13,yang dapat terjadi pada pasien retinoblastoma, telah ditemukan pada beberapa osteosarcoma.1

Manifestasi klinis

Osteosarcoma biasanya ditandai dengan nyeri pada tulang. Nyeri mungkin dikaitkan dengan massa yang dapat diraba. Pemeriksaan sinar X daerah yang terkena biasanya menunjukkan lesi litik, sering disertai dengan klasifikasi pada jaringan lunak disekeliling lesi.

Diagnosis

Biopsy jarum biasanya dilakukan untuk membuat diagnosis osteosarcoma. Adanya osteoid memperkuat diagnosis osteosarcoma. Luasnya tumor primer harus digambarkan secara cermat. MRI pada tulang yang terkena pada saat diagnosis. Osteosarcoma cenderung metastasis ke tulang dan paru; karenanya pemeriksaan metastasis terdiri atas CT-scan dada dan scan tulang. Sekitar 75-80% pasien dengan osteosarcoma mendderita penyakit yang tampak terlokalisasi pada saat didiagnosis. Sebelum adanya kemoterapi, pasien dengan osteosarcoma tungkai yang tampak terlokalisasi ditangani dengan amputasi saja. Pada sekitar 80% pasien ini, metastasis paru berkembang dalam 6 bulan pascaamputasi. Karenanya osteosarcoma ditandai ditandai dengan tingginya insidens penyakit mikrometastasis pada saat diagnosis. Sejumlah tanta biologis osteosarcoma, meliputi status p53, kadar protein resisten

24

banyak obat, dan ekspresi gen HER 2-NEU, telah dilihat sebagai kemungkinan factor prognostic.

Pengobatan

Pengobatan osteosarcoma sekarang melibatkan kombinasi kemoterapi prabedah diikuti dengan penyelamatan tungkai atau amputasi dan kemoterapi pasca bedah lebih lanjut. Agen yang efektif terhadap osteosarcoma adalah adriamisin, metotreksat dosis tinggi, ifosfamid, dan obat-obat platinum (sisplatin atau karboplatin). Sesudah penyelesaian kemoterapi neoadjuvant, dilakukan penyelamatan tungkai ataupun ampuutasi. Pasien dengan specimen tumornya menunjukkan nekrosis derajat tinggi akibat kemoterapi prabedah mempunyai angka harapan hidup bebas kejadian lebih 80%. Pasien yang mempunyai sejumlah besar tumor yang dapat hidup mempunyai prognosis jauh lebih buruk.1

2. Sarkoma Ewing

Sarkoma Ewing adalah tumor sel yang biru, kecil,bulat, sangat ganas, dan paling lazim di temukan di tulang. Sarcoma Ewing ditandai dengan translokasi kromosom spesifik. Insidensi pada anak kulit putih adalah sekitar 1,9 per sejuta anak. Sarkoma Ewing sangat jarang pada anak kulit hitam. Femur dan pelvis merupakan tempat-tempat yang paling lazim, tetapi lesi tibia, fibula, iga, humerus, scapula, dan klavikula juga di temukan. Manifestasi klinis sangat serupa dengan osteosarcoma. MRI lesi primer harus dilakukan untuk menggambarkan luasnya lesi dan setiap massa jaringan lunak yang terkena. Pemeriksaan metastatic melibatkan scan tulang, CT-scan dada, dan spirasi atau biopsy sumsum tulang. Pengobatan Sarcoma Ewing serupa dengan pengobatan osteosarcoma. Kemoterapi prabedah diberikan, diikuti dengan tindakan pengendalian local dan kemudian kemoterapi lebih lanjut. Tidak seperti osteosarcoma, Sarcoma Ewing sensitive terhadap radiasi, walaupun diperlukan radiasi dosis tinggi untuk mensterilisasi lesi local. Kemoterapi meliputi vinkristin, siklofosfamid,ifosfamid, VP-16, dan doksorubisin.1

Daftar Pustaka

1. Behrman RE, Kliegman RM. Nelson Esensi Pediatri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,2010

25

2. H. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006;637-43.

3. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, et all. Pedoman pelayanan medis IDAI. Edisi II. Jakarta :Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2011

4. Staje N, Arceci RJ.Management leukemic lymphoblastic acut. 2 Mei 2011. Diunduh dari www.emedicine.medscape.com. 30 November 2015

5. Tanto C, Liwang F, Hanifati, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran. Jilid I. Edisi IV Jakarta : Penerbit Media Aesculapius, 2014

6. Staf pengajar Ilmu keseehatan anak FKUI.Ilmu kesehatan anak. Edisi 1. Jakarta : Info medika Jakarta.1985

26