PRETERM

Pendahuluan• Persalinan prematur merupakan penyebab terbesar

dari luaran kehamilan yang buruk di USA dan beberapa negara maju lainnya

• Menyumbangkan 70% kematian neonatal

• Separuh kasus persalinan prematur long-term neurologic disability

DEFINISI• WHO (1961) : lahir < 37 mgg dg BB < 2500 g• LBW (Low Birth Weight) BB < 2500 g• VLBW (Very Low Birth Weight) BB < 1500 g• ELBW (Extremely Low Birth Weight) BB <

1000 g

Persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22 – 37 minggu

THE INCIDENCE OF PRETERM DELIVERIES

NEGARA ANGKA KEJADIAN (%)

SWEDIA/ FRANC./ FINDL. 5,6 AUSTRALIA 7 MALAYSIA 10 EROPA 11 AMERIKA 11,9 AFRIKA SELATAN 15 INDONESIA 19 SUDAN 31 INDIA 30

National Economic Burden of Preterm Labor Hospitalization

National Economic Burden of Preterm Labor Hospitalization

• Discharge undelivered: $360,000,000• All admissions: $820,000,000• No change in the preterm delivery rate• Increasing perinatal morbidity

» Nicholson et al. Obstet Gynecol 2000;96:95

• Discharge undelivered: $360,000,000• All admissions: $820,000,000• No change in the preterm delivery rate• Increasing perinatal morbidity

» Nicholson et al. Obstet Gynecol 2000;96:95

SHORT TERMMORBIDITY

LONG TERMSEQUELE

Resp. Distr. Sy.Intr. Ventr. Haem.Necr. Ent. Colitis.

DeafnessCerebral. PalsyMental. Retard.

Blindness

THE EARLIER THE DELIVERY

THE LOWER THE GEST-AGE

THE HIGHER THE PMR

THE EARLIER THE DELIVERY

THE LOWER THE GEST-AGE

THE HIGHER THE PMR ( BERNAL et al , 1993 )

THE MECHANISM OF LABOR

REMODELLING OFCONNECTIVE TISSUE OF

THE CERVIX

INITIATION OF UTERINE MYOMETRIAL

CONTRACTION

DISRUPTION OF MEMBRANE INTEGRITY LEADING TO

WEAKENING AND RUPTURE

PHYSIOLOGIC CONCEPTOF TERM PARTURITION

LABOR

Feto Mat.HPA

Prog. / Estr.PRA / PRB

PRCNF-kB

( LIGGINS, 1974 ; BERNAL, 2007 )

Ketidak seimbangan pada unit janin-placenta yang berkaitan dengan infeksi, stress, perdarahan, maupun peregangan uterus

Faktor resiko lain : riwayat preterm, komplikasi medis mis. Hipertensi, gaya hidup yang buruk, kemiskinan, gizi buruk, kelainan uterus

1. INTRAUTERINE INFECTION ( 40% ) 2. MATERNAL STRESS

3. GENETICS

4. OTHERS

1. INTRAUTERINE INFECTION ( 40% ) 2. MATERNAL STRESS

3. GENETICS

4. OTHERS

( RIGGS and KLEBANOFF, HOBEL Clinical Obst. And Gynaecol. 2004 )

ROLE OF FM - HPA

ROLE OF CYTOKINE

ROLE OF TOLL- LIKE RECEPTORs

ROLE OF GENETICS

POLIMORPH.

LOCKWOOD , 1995

STRESS

OxytocinCortisol

CRHADH

CHORIONDECIDUA

IL-6 C R H

IL-8 Oksitosin

PMNs

Elastase

PRETERMLABOR

ProstanoidCERVIXPROM

UTERINECONTRACT.

Proteases Prostanoid

ROLE OF FM - HPA

IN PRETERM LABOR

BACTERIAL PRODUCTLPS / PEPTIDOGLYCANS

TNF-α, IL-1IL-2, IL-6

IL-8 TNF-αIL-1, LPS

TNF-αIFN-γ

TNF-αLPS

PGDH

PGF-2

NEUTROPHYLDEGRANULATION

PROTEASES

DEGRADATION OFCERVICAL FIBRES

DEGRADESTYPE I

COLLAGEN MMPs

DIGEST EXTR.CELL.

MATRIX

APOPTOSIS

WEAKENEDMEMBRANES

TIMPs

( LAMONT, 2005 )

RUPTURE MEMBRANES

CERVICAL RIPENING

MYOMETRIAL CONTRACTION

MACROPHAGE

PRETERM LABOR

ROLE OF CYTOKINE

IN PRETERM LABOR

PGE-2

BACT.INFECTION

STRESS PROTEIN

TLR-4

TNF / IL-1IL-6 / IL-8

MCP-1

PGs / MMPsNeu / Mac

MYOMETR.CONTRACT.

CERVIXDILAT. / EFF.

MEMBRANEWEAK./ RUPT.

PRETERM LABOR

P4 / IL-10

TIMPsPGHS

ROLE OF TOLL- LIKE REC.

IN PRETERM LABOR

( PELTIER, 2003 ; GOLDENBERG, 2008 )

THE MECHANISM OF TERM AND

PRETERM LABOR

REMODELLING OFCONNECTIVE TISSUE OF

THE CER VIX

INITIATION OF UTERINE MYOMETRIAL

CONTRACTION

DISRUPTION OF MEMBRANE INTEGRITY LEADING TO

WEAKENING AND RUPTURE

AETIOLOGY ?

?

TERM / PRETERM LABOR

EPIDEMIOLOGY

OUTCOME

PATOPHYSIOLOGY

AETYOLOGY

DIAGNOSIS

RISK FACTORSMANAGEMENT

PRETERM

LABOR

MOLECULAR-BIOLOGY

PATOLOGYIMMUNOLOGY

GENETICSMICROBIOLOGY

PATOLOGYMICROBIOLOGY

1. SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION

2. BACTERIAL VAGINOSIS

3. GENITOURINARY INFECTION

- ASYMPTOMATIC BACTERIURIE

- PYELONEPHRITIS

4. PERIODONTITIS

5. PERITONITIS

6. PNEUMONIA

1. SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION

2. BACTERIAL VAGINOSIS

3. GENITOURINARY INFECTION

- ASYMPTOMATIC BACTERIURIE

- PYELONEPHRITIS

4. PERIODONTITIS

5. PERITONITIS

6. PNEUMONIA

( GIBBS, 2001 )

Infection-related factors

• Selama dekade terakhir telah dilakukan beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi atau inflamasi memiliki asosiasi yang kuat dengan persalinan preterm.

• Marker inflamasi yang telah diteliti :– C-reative protein : ferritin, interleukin, khemokin,

Sitokin, defensin, bakteria and produk bakterial

• Kontraksi yang sering atau progresif > 2 kali/10 menit

• Inspekulo : serviks menipis, sudah membuka dan mungkin ketuban sudah pecah

• 50% pasien yang mengeluh kontraksi, ditemukan serviks masih panjang (belum ada penipisan)

• Serviks inkompeten ditentukan pada usia kehamilan 14 – 20 minggu, dimana terdapat pembukaan osteum internum > 1 cm (sesuai hegar 8)

• Kontraksi uterus pada hamil 20 –37 mg disertai pembukaan serviks

• Gejala klinis preterm labor– Kontraksi rehim teratur serviks > 2 cm

Effacement > 75 %– USG : panjang serviks < 3 cm

• KLINIS• Perubahan serviks (VT ; USG)• Kontraksi rahim• Perdarahan pervaginam• Faktor resiko

− Pernah lahir prematur- Usia ibu− Tinggi badan - Primi− Sosial ekonomi rendah - APB− Kehamilan ganda - Preeklampsia

MARKER OF INTRAUTERINE INFECTIONIN PREGNANCY

SOURCES MARKER BACTERIA ( COLONY COUNT )• AMNIOTIC FLUID LOW GLUCOSE LEVEL HIGH LEUCOCYTE COUNT HIGH G-CSF ; IL-1; IL-6

BACTERIAL VAGINOSIS CERVIX OR VAGINA HIGH G-CSF; TNF-α; IL-1; IL-6; IL-8 HIGH FETAL FIBRONECTIN LEVEL

SERUM HIGH G-CSF; TNF-α; IL-6 HIGH CRP LEVEL

( GOLDENBERG Am J Obstet Gynecol , 2005 )

PENGELOLAAN PERSALINAN KURANG BULANPENGELOLAAN PERSALINAN KURANG BULAN

1. Penundaan persalinan dg tokolitik2. Mengatasi infeksi (Deciduitis, chorioamnionitis)3. Memacu kematangan paru janin dg

kortikosteroid4. Persalinan yg tidak traumatis (mencegah

perdarahan intraventriculer)

Golongan betamimetik (Ritrodin, isoxsuprin, terbutalin

Komplikasi : - DM - Mual - Edema paru - Muntah - Hipotonia janin - Depresi pernapasan

Indomethacin Komplikasi ibu ringan Komplikasi janin Oligohidramnion; Paten Ductus

Arteriosus Botalli Nifedipin Calcium channel blocker

• ANTIBIOTIK Gol. Erytromicin Gol. KlindamycinBerguna pada infeksi tahap I pada vagina danserviks

• PEMATANGAN PARU JANIN Betametasone 16 mg/hr 2 hr Dexamethasone 20 mg/hr 2 hr

PREVENTION PROGRAM IN PTB CAUSED BY INFECTION

PRIMARY PREVENTIONPreconception Interv.- Life Style Risk:Teenage Pregnancy (-)Sexually Trans.Inf. (-) - Proper Nutrition:Macro / Micro Suppl.Pregnancy Weight gain

SECONDARY PREVENTIONIntervent. of Risk Fact.In Asymptom. Women- Asymptomatic Bact.- Periodontal Desease- Bacterial Vaginosis- Vaginitis / Cervicitis

TERTIARY PREVENTIONIntervention of PTL In Symptomatic Women - Antibiotics - Corticosteroids - Tocolytics Agents - NICU

PENCEGAHAN (upaya primer)

• Menemukan sumber infeksi sedini mungkin - pemeriksaan bakteruria (test nitrit, LEA, kultur)- test bacterial vaginosis (bau amis, tes KOH 10%, kertas PH (normal 4,5) dan pewarnaan gram

• Pengobatan secara tuntas- bakteri uria : nitrofurantoin 3 x 100 mg 5 hari

cephalosporin 4 x 250 mg/hari- bacterial vaginosis : metronidazole 2 x 500 mg 7 hari

clindamicin 2 x 300 mg 7 hari

PENCEGAHAN (lanjutan)

• Pemberian mebendazole dianjurkan pada daerah dengan prevalensi penyakit cacing tinggi

• Penyuluhan gizi agar hidup sehat (kalori 30 kalori/kg BB)

• Asupan mikronutrien (Fe, Asam folat, vit A, seng)• Persiapan pranikah, termasuk informasi KB• Penggunaan kondom untuk mencegah infeksi

(kontroversi)

TERAPI (upaya sekunder)

1. Bila dipastikan adanya serviks inkompeten, dilakukan sirklase2. Pada kasus dengan kepastian kemungkinan besar preterm (his >

2 kali/10 mnt) maka dapat diberikan- tokolitik : nifedipin 10 mg peroral diulang 2-3 kali/jam

dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi – atau obat gol. B-mimetik lain- Kortikosteroid Diberikan pada usia kehamilan 22-34 minggu, sedang pada usia kehamilan 34-36 minggu dipertimbangkan

3. Antibiotik

TOKOLITIK

• Indikasi : - usia kehamilan 22-34 minggu - pembukaan kurang dari 4 cm - janin hidup

• Kontra indikasi : - APB - kematian janin - cacat bawaan yang berat - hipertensi - alergi

- infeksi intra uterin• Pemberian bersifat sementara (48 jam) untuk memberi

kesempatan untuk pematangan paru

KORTIKOSTEROID

• Pemberian dengan dexametason 2 x 12 mg selang 24 jam

• Pemberian kortikosteroid tidak diulang 7 minggu kemudian karena resiko IUGR

• DM, hipertensi, preeklampsia, dan tersangka korioamnionitis, serta ketuban pecah dini bukan merupakan kontraindikasi

ANTIBIOTIK• Antibiotik hanya diberikan pada kasus ketuban

pecah• Pemberian secara rutin pada persalinan

preterm tidak dianjurkan• Jenis : eritromisin 4 x 500 mg selama 7 hari

amoxyclav 3 x 375 mg selama 7 hari clindamycin 4 x 150 mg selama 7 hari

PERSALINAN

• Presentasi kepala diperbolehkan partus pervaginam• SC hanya atas indikasi obstetri dan janin presentasi bokong

(sungsang)• Persalinan dipercepat jika ditemukan infeksi intrapartum

(demam, fluor/air ketuban berbau, janin takhikardia, gerak janin negatif)

• Penentuan kematangan paru dan derajat infeksi melalui amniosentesis mungkin dilakukan