Tutorial Klinik

SEORANG LAKI-LAKI 30 TAHUN

DENGAN TOXIC OPTIC NEUROPATHY

Oleh:

M. Abdul Basith G99122068

Anisa Febrina G99122015

Diena Ashlihati G99122035

Pembimbing

dr. Retno Widiati, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Sdr. T

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Klepu, Ngadirojo, Wonogiri

Tgl pemeriksaan : 20 Agustus 2014

No. RM : 01266636

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama : Tidak bisa melihat

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik Mata RSUD Dr. Moewardi dengan

keluhan kedua matanya tidak bisa melihat sejak 5 hari sebelum masuk

rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan pandangannya mulai kabur

sejak 7 hari yang lalu. Semakin lama semakin kabur sampai akhirnya

pasien tidak dapat melihat sama sekali.

Pasien mengaku memiliki riwayat minum alkohol 10 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa ia tidak mencampur

alkoholnya dengan apa pun.

Pasien tidak mengeluhkan adanya mata merah, pandangan dobel,

gatal, nrocos, blobok, nyeri, silau, dan juga tidak pusing sebelum tidak

bisa melihat sama sekali.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : disangkal

- Riwayat pengobatan : disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat TBC : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat iritasi mata : disangkal

- Riwayat operasi mata : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- R. Hipertensi : disangkal

- R. Kencing manis : disangkal

- R. Sakit serupa : disangkal

- R. Benjolan di mata : disangkal

- R. Asma : disangkal

E. Kesimpulan Anamnesis

OD OS

Proses toksik toksik

Lokalisasi saraf optik saraf optik

Sebab alkohol alkohol

Perjalanan akut akut

Komplikasi - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum

Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup

T = 120/80 mmHg N = 88x/1menit RR = 14x/1menit S = 36,6 C

BB = 65 kg, TB = 165 cm

B. Pemeriksaan subyektif OD OS

Visus sentralis jauh 0 0

Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan

Koreksi tidak dilakukan tidak dilakukan

Refraksi tidak dilakukan tidak dilakukan

Visus Perifer

Konfrontasi test tidak dilakukan tidak dilakukan

Proyeksi sinar - -

Persepsi warna - -

C. Pemeriksaan Obyektif

1. Sekitar mata

Tanda radang tidak ada tidak ada

Luka tidak ada tidak ada

Parut tidak ada tidak ada

Kelainan warna tidak ada tidak ada

Kelainan bentuk tidak ada tidak ada

2. Supercilium

Warna hitam hitam

Tumbuhnya normal normal

Kulit sawo matang sawo matang

Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Heteroforia tidak ada tidak ada

Strabismus tidak ada tidak ada

Pseudostrabismus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Enophtalmus tidak ada tidak ada

Anopthalmus tidak ada tidak ada

4. Ukuran bola mata

Mikrophtalmus tidak ada tidak ada

Makrophtalmus tidak ada tidak ada

Ptosis bulbi tidak ada tidak ada

Atrofi bulbi tidak ada tidak ada

Buftalmus tidak ada tidak ada

Megalokornea tidak ada tidak ada

5. Gerakan Bola Mata

Temporal superior sde sde

Temporal inferior sde sde

Temporal sde sde

Nasal sde sde

Nasal superior sde sde

Nasal inferior sde sde

6. Kelopak Mata

Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal

Lebar rima 8 mm 8 mm

Blefarokalasis tidak ada tidak ada

Tepi kelopak mata

Oedem tidak ada tidak ada

Margo intermarginalis tidak ada tidak ada

Nyeri Tekan tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Entropion tidak ada tidak ada

Ekstropion tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Odem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi kesan normal kesan normal

Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan

10. Konjungtiva

Konjungtiva palpebra

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi

Pterigium tidak ada tidak ada

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada

Caruncula dan Plika Semilunaris

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

11. Sklera

Warna putih putih

Penonjolan tidak ada tidak ada

12. Cornea

Ukuran 12 mm 12 mm

Limbus jernih jernih

Permukaan rata, mengkilat rata, mengkilat

Sensibilitas normal normal

Keratoskop (Placido) tidak dilakukan tidak dilakukan

Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan

Arcus senilis (-) (-)

Ulkus (-) (-)

Hipopion (-) (-)

13. Kamera Okuli Anterior

Isi jernih jernih

Kedalaman dalam dalam

14. Iris

Warna coklat coklat

Gambaran spongious spongious

Bentuk bulat bulat

Sinekia Anterior tidak ada tidak ada

15. Pupil

Ukuran 5 mm 5 mm

Bentuk bulat bulat

Tempat sentral sentral

Reflek direct (+) lambat (+) lambat

Reflek indirect (+) lambat (+) lambat

Reflek konvergensi tidak dilakukan tidak dilakukan

16. Lensa

Ada/tidak ada ada

Kejernihan jernih jernih

Letak sentral sentral

Shadow test - -

17. Corpus vitreum

Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Visus sentralis jauh 0 0

Pinhole Tidak dilakukan tidak dilakukan

Koreksi tidak dilakukan tidak dilakukan

Refraksi tidak dilakukan tidak dilakukan

Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal

Supercilium dalam batas normal dalam batas normal

Pasangan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

dalam orbita

Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Gerakan bola mata sulit dievaluasi sulit dievaluasi

Kelopak mata dalam batas normal dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalisdalam batas normal dalam batas normal

Sekitar gld lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Tekanan IntraOkuler kesan normal kesan normal

Konjunctiva bulbi dalam batas normal dalam batas normal

Sklera dalam batas normal dalam batas normal

Kornea dalam batas normal dalam batas normal

Camera oculi anterior dalam batas normal dalam batas normal

Iris dalam batas normal dalam batas normal

Pupil membesar, reflek menurun membesar, reflek

menurun

Lensa dalam batas normal dalam batas normal

Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS BANDING

- Neuritis Optik

- Thyroid Ophtalmopathy

VI. DIAGNOSIS

ODS Toxic Optic Neuropathy ec alkohol

VII. TERAPI

a. Medikamentosa :

Glaucom 2 x ½ tab

Metil prednisolon 8mg 2 x 1

Neurobion 5000 1 x 1

Non cort ED 3 x 1 ODS

b. Non medikamentosa :

Pasien disarankan untuk mengkonsumsi makanan yang sehat dan

seimbang, menghentikan konsumsi alkohol ataupun rokok, mematuhi

pengobatan

VIII. PLANNING

Kontrol kembali setelah 10 hari

IX. PROGNOSIS OD OS

Ad vitam bonam bonam

Ad sanam dubia dubia

Ad kosmetikum bonam bonam

Ad fungsionam dubia dubia

BAB II

OPTIK NEUROPATI TOKSIK

A. PENGERTIAN

Neuropati optic toksik adalah kelainan syaraf mata akibat keracunan

suatu bahan atau obat-obatan yang berdampak mata kabur, bahkan kebutaan.

Obat-obatan atau bahan kimia yang dapat menyebabkan neuropati optic toksis

adalah methanol atau alkohol, etambutol, hidroksikuinolin, terhalogenasi, dan

racun dari rokok. Secara klinis, penderitanya mengalami penurunan tajam

penglihatan (visus bilateral), progresif, didapatkan penglihatan skotoma

sekosentral, gangguan penglihatan warna, dan selanjutnya dapat terjadi

kebutaan (atrofi optic).

B. PATOFISIOLOGI

Mekanisme secara pasti bagaimana zat toksik dapat memberi efek

kepada saraf optik masihlah belum jelas. Walaupun etiologi penyakit ini lebih

sering multifaktorial, beberapa klinisi setuju bahwa pasien dengan

penyalahgunaan etanol dan tembakau serta gangguan nutrisi merupakan

prinsip utama terjadinya ambliopia (berkurangnya tajam penglihatan).

Masihlah belum jelas bagaimana mekanisme tembakau atau etanol berefek

langsung pada saraf optik. Mengapa beberapa agen bersifat toksik pada saraf

optik terutama bagian yang terdiri dari berkas papillomakular, masihlah belum

dapat dijelaskan. Apakah gangguan pengaliran darah ke saraf optik hingga

akumulasi agen toksik tersebut, masihlah dipertanyakan.

Beberapa hipotesa mengatakan bahwa sifat chelating dari etambutol

yang berkontribusi pada sifat neurotoksisitasnya, tapi hal ini belumlah dapat

dibuktikan. Mekanisme neurotoksisitas yang muncul dari amiodarone sebagai

antiaritimia masihlah belum jelas. Peneliti meyakini bahwa ada hubungannya

dengan lipidosis yang diinduksi oleh obat.

Gambar 1

Gambar 2

C. PENYEBAB

Beberapa penyebab neuropati optik toksik berupa tembakau, etanol,

bahan kimia dan obat-obatan, seperti metanol, etilen glikol, etambutol,

isoniazid, digitalis, simetidin, vincristine, siklosporin, toluena, dan

amiodarone.

D. GEJALA

Neuropati optik toksik mirip satu sama lain dalam hal presentasi klinis

dan sebagian besar neuropati optik yang muncul secara simultan dan bersifat

bilateral. Ketika seorang pasien diduga memiliki neuropati optik, anamnesis

menyeluruh sangat penting dan harus mencakup pola makan (misalnya, berapa

banyak dan apa yang pasien makan); obat / paparan racun (misalnya, logam

berat, asap, pelarut), sosial ekonomi (misalnya, pendapatan), termasuk

penggunaan tembakau dan alkohol, dan latar belakang pekerjaan, dengan

rincian apakah terdapat kasus serupa di antara rekan kerja. Pengobatan

penyakit kronis juga harus selalu ditanyakan.

Riwayat keluarga juga perlu ditanyakan. Orang dengan alkoholisme

tidak selalu mengatakan kebiasaan minum mereka, sehingga untuk

memperoleh rincian tersebut, bersama dengan rincian dietnya, perlu

ditanyakan kepada teman atau kerabat. Peninjauan sistem lebih lanjut

mencakup pertanyaan tentang gejala sensorik di kaki dan gangguan berjalan

karena hal ini mungkin mencerminkan suatu neuropati perifer zat toksik pada

serebelum.

Pandangan buram adalah gejala yang sering dikeluhkan. Pasien

berangsur-angsur menyadari penglihatan kaburnya saat sedang membaca.

Biasanya pasien terlambat mendeteksi penyakitnya, sehingga pengobatan

tertunda. Awalnya, hanya satu mata yang mungkin terlibat, tetapi pandangan

berkabut akhirnya akan muncul pada kedua mata, menyebabkan pandangan

semakin menurun. Jika hilangnya penglihatan bersifat unilateral atau

perbedaan tajam penglihatan yang signifikan antara 2 mata, diagnosis lain

haruslah dipertimbangkan. Beberapa pasien mungkin melihat beberapa warna

tertentu terlihat memudar, atau mengalami kehilangan warna persepsi secara

umum. Diskromatopsia (buta warna) dapat menjadi gejala awal neuropati

optik toksik.

Untuk neuropati optik toksik, hilangnya visual dapat bersifat akut

maupun kronis, tergantung pada jenis zatnya. Dipastikan apakah gejala-gejala

visual timbul selama atau segera setelah paparan terhadap toksin tertentu.

Pastikan apakah penyakit serupa terdapat pada rekan kerja atau orang lain

yang terkena obat kimia yang sama juga

E. PEMERIKSAAN FISIK

Pada neuropati optik toksik, visus dapat berbeda-beda mulai dari

penurunan minimal hingga tidak terdapatnya persepsi cahaya dalam kasus

yang jarang. Umumnya, pasien memiliki visus 20/200 atau mungkin lebih

baik. Saat pupil dinilai, jarang ditemukan defek hanya pada satu mata karena

neuropati optik hampir selalu bersifat bilateral dan simetris. Pada sebagian

besar pasien, kedua pupil bereaksi lambat terhadap cahaya.

Penglihatan terhadap warna harus dinilai karena diskromatopsia

merupakan kondisi yang akan dialami pasien dengan penyakit ini. Pada tahap

awal dari neuropati optik toksik, umumnya pasien memperlihatkan saraf optik

yang normal, namun edema diskus dan hiperemia dapat ditemukan dalam

beberapa kasus intoksikasi, khususnya pada keracunan akut. Hilangnya berkas

papilomakular dan atrofi optik dapat terjadi tergantung pada berbagai hal

terutama jenis intoksikasinya.

Pada toksisitas etambutol, secara klinis fundus tetap normal pada

awalnya, sehingga deteksi dini cukuplah sulit. Bila obat tetap dilanjutkan,

akan tibul atrofi. Pada toksisitas isoniazid, telah dilaporkan adanya edema dari

saraf optik. Pasien pengguna amiodarone, biasanya ditemukan edema diskus

optik bilateral bersama dengan perdarahan yang berbentuk seperti api. Namun,

ditemukan juga neuropati optik bersifat unilateral. Dampak pada penglihatan

terkait dengan neuropati optik dapat berupa tidak ada, ringan, atau berat.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada neuropati optik toksik didapatkan hasil pencitraan yang normal,

namun pemeriksaan tetap sering dilakukan untuk memastikan diagnosis

penyebabnya. Pencitraan yang paling tepat adalah MRI dari saraf optik dan

chiasma optikum dengan dan tanpa kontras gadolinium.

Evaluasi lapang pandang, dengan cara lapang statik (Humphrey) atau

kinetik (Goldmann), penting dalam mengevaluasi setiap pasien suspek

neuropati optik toksik.

Skotoma sentral atau cecocentral (angioskotoma) dengan lapangan

perifer masih terjaga baik merupakan karakteristik defek lapang pandang pada

neuropati optik toksik dan cukup lazim ditemukan pada pasien dengan

gangguan tersebut. Namun dapat juga didapatkan gambaran bentuk lain

walaupun jarang. Walaupun defek lapang pandang didapatkan bersifat

simetris, pada tahap awal, defek biasanya lebih besar dibanding lapang

pandang mata satunya.

Pada toksisitas etambutol, skotoma sentral merupakan defek yang

cukup sering ditemukan, namun pernah dilaporkan adanya defek bitemporal

dan hambatan pada lapang perifer. Defek lapang pandang pada toksisitas

amiodarone berupa hambatan secara umum pada lapang pandang atau berupa

cecocentral scotomas (angioskotoma).

Optical coherence tomography (OCT), yang sekarang cukup sering

digunakan pada pasien glukoma untuk mengukur ketebalan sarung serat saraf,

dapat juga digunakan untuk mengetahui perubahan pada pasien dengan

neuropati optik, seperti pada neuropati akibat etambutol. Dengan OCT, dapat

diketahui kuantitas serat saraf retina yang hilang dari nervus optikus pada

pasien dengan neuropati tersebut sebagai tanda awal toksisitas dari obat

tersebut, yang tidak mungkin dapat diketahui dengan funduskopi. Oleh karena

itu, sebagai tambahan pemeriksaan, tes objektif ini bisa digunakan untuk

memonitor pasien pengguna etambutol.

DAFTAR PUSTAKA

Kesler A dan Pianka P. 2003. Current Neurology and Neuroscience

Reports. Volume 3, Issue 5, pp 410-414

Kuntoyo, Raharjo. Neuropati Optik Toksik. http://www.rsiyarsis.org/#!is-

neuropati-optik/c24r3

Moegiono. 2009. Toksik Optik Neuropati (TON) karena Alkohol.

Sharma P. 2011. Toxic Optic Neuropathy.