PRESENTASI KASUS POLIKLINIK

“VERTIGO”

Disusun oleh :

Fathina Nisa Rabbani

1102008337

PEMBIMBING : dr. H. Edy Tamtama, SpS

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD GUNUNG JATI CIREBON

LAPORAN KASUS RUANGAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Jenis kelamain : Laki-laki

Alamat : Cirebon

Tanggal Pemeriksaan : 4 April 2013

Dokter Pemeriksa : dr. H. Edy Tamtama, SpS

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Pusing terasa seperti berputar

Keluhan Tambahan : mual dan ingin muntah, keringat dingin.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan pusing yang seperti merasa

lingkungan sekitarnya berputar. Dirasakan pada saat pasien bangun tidur dan dari

berbaring ke duduk. Keluhan ini dirasakan hilang timbul sejak kurang lebih 4 hari yang

lalu. Keluhan disertai mual dan rasa ingin muntah, serta keringat dingin. Pasien tidak

merasakan ada suara berdenging ataupun adanya gangguan` pendengaran. Nafsu makan

baik. BAB dan BAK lancar. Riwayat trauma disangkal.

Pasien sudah memeriksakan diri ke dokter umum dan mendapatkan obat

(Metampiron, dexamethason, antasid) namun keluhan tidak dirasakan berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi disangkal.

- Riwayat trauma disangkal.

- Riwayat nyeri kepala berputar sebelumnya disangkal.

1

Riwayat Penyakit Keluarga :

(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

o Vital Sign : TD 130/90 mmHg

Nadi 84x/menit

Respirasi 20x/menit

Suhu 36,3oC

B. Pemeriksaan Interna

o Mata :

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak tampak ikterik

o Leher :

Pembesaran tiroid tidak ditemukan

Pembesaran KGB tidak ditemukan

Deviasi trakea tidak ditemukan

o Thoraks

Cor : BJI – II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

o Ekstremitas

o Akral hangat, tidak ditemukan edema dan sianosis pada keempat

anggota gerak atas dan bawah.

C. Pemeriksaan Neurologi

Kesadaran : Composmentis, GCS E4 V5 M6

Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-)

Kernig (-/-) Lasegue (-/-)

2

Pemeriksaan Nervus Kranialis

N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan

N II (N. Opticus) : RCL (+/+) RCTL (+/+)

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Gerakan bola mata : Mata kanan dan kiri dalam batas normal

Pupil : Bulat isokor, tepat berada di tengah

N V (N. Trigeminus)

Sensorik : N. Ophtalmicus baik

N. Maxilaris baik

N. Mandibularis baik

Motorik : Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis):

Mengangkat alis : (+/+)

Membuka mata : (+/+)

Lipatan nasolabial : (+/+)

N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis)

Pendengaran: baik

Keseimbangan : Tes Romberg mata terbuka (-)

mata tertutup (+)

Tes Tandem Geit (+)

N IX, X ( N. Glossopharingeus, N. Vagus )

Gerakan menelan baik

Posisi uvula berada di tengah

N XI ( N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+)

Menoleh kanan dan kiri (+/+)

N XII ( N. Hipoglossus )

Tidak ada deviasi lidah

Fungsi Motorik

Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5)

Ekstremitas inferior (5/5)

Gerak : Ekstremitas superior (B/B)

Ekstremitas inferior (B/B)

3

Tonus : Ekstremitas superior (N/N)

Ekstremitas inferior (N/N)

Fungsi Sensorik

Raba : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+)

Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+)

Refleks Fisiologis

BPR (+/+) KPR (+/+)

TPR (+/+) APR (+/+)

Refleks Patologis

Babinski (-/-) Chaddock (-/-)

Hoffman (-/-) Tromner (-/-)

Fungsi SSO

BAB normal, BAK normal, Keringat (+)

IV. RESUME

Pasien laki-laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan pusing yang seperti

merasa lingkungan sekitarnya berputar. Dirasakan pada saat pasien bangun tidur dan

dari berbaring ke duduk. Keluhan ini dirasakan hilang timbul sejak kurang lebih 4

hari yang lalu. Keluhan disertai mual dan ingin muntah serta keringat dingin. Pasien

tidak merasakan ada suara berdenging ataupun adanya gangguan` pendengaran.

Nafsu makan baik. BAB dan BAK lancar. Riwayat trauma disangkal.

Status present :

TD 130/90 mmHg

Nadi 84x/menit

Respirasi 20x/menit

Suhu 36,3oC

4

Status Generalis : dalam batas normal.

Status Neurologis :

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5

Reflek fisiologis : dalam batas normal

Reflek patologis : negatif

Fungsi motorik : dalam batas normal

Fungsi sensorik : dalam batas normal

Nn. Cranialis :

N. VIII : Keseimbangan:

Romberg mata terbuka (-)

Romberg mata tertutup (+)

Tandem Gait : perjalanan menyimpang

Onset 4 hari

Obat -

Provokasi Bangun tidur, dari berbaring ke duduk.

Prodormal -

Penyerta -

Quality Seperti berputar

Quatity Hilang timbul

Regio Seluruh kepala

Severity -

Timing -

V. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Pusing seperti berputar

Diagnosis Topis : Sistem vestibularis/labirin, kanalis semisirkularis posterior.

Diagnosis Etiologi : BPPV (Benign Paroksymal Positional Vertigo)

5

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi Simptomatik

1. Analog histamin: Betahistine Mesylate 6mg 3x1

2. Ca Antagonis: Flunarizine 5mg 1x1

3. Bensodiazepin: Diazepam 2mg 2x1

4. Antiemetik: Ondansetron 4mg 3x1

Terapi Rehabilitatif

Vertigo vestibuler perifer akan mengalami perbaikan dalam 1-3 minggu. Sebagian

bisa sembuh lebih cepat atau sebaliknya. Untuk mempercepat penyembuhan

diperlukan rehabilitasi berupa vestibular exersice.

1. Metode Brandt Daroff

Penderita duduk ditepi tempat tidur dengan kaki tergantung.

Kedua mata ditutup, berbaring dengan cepat pada salah satu sisi tubuh

selama 30 detik. Kemudian duduk tegak kembali.

Setelah 30 detik, baringkan tubuh kesisi yang lain dengan cara yang sama

tunggu 30 detik. Setelah itu duduk tegak kembali.

Untuk awal dilakukan 1-2 kali kiri-kanan, makin lama makin bertambah.

2. Epley Manouver

Posisi duduk, kepala menoleh ke kiri atau pada gangguan keseimbangan.

Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat

tidur.

Tunggu jika terasa berputar/vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala

ke arah sebaliknya (kanan) perlahan sampai muka menghadap lantai.

Tunggu sampai hilang rasa vertigo, kemudian duduk dengan kepala tetap

pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke arah lantai.

Masing-masing gerakan ditunggu ± 30-60 detik. Dapat dilakukan juga

untuk sisi yang lain berulang kali sampai vertigo hilang.

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

6