PRESENTASI KASUS

OSTEOMIELITIS FEMUR DISTAL SINISTRA

Pembimbing:

dr. H. Sunaryo, SpOt, SH, MH.Kes

Oleh:

Devi Haryati

NPM. 09310056

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2013

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. J

Umur : 13 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Bangsa : Indonesia

Alamat : Singaparna

Pekerjaan : Pelajar

MRS : 07 Oktober 2013

No. Rekam Medis : 13855475

II. ANAMNESIS

Tanggal 08 oktober 2013 jam 16.15 wib

Keluhan Utama

Nyeri dan bengkak pada tungkai kiri.

2

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak 5 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dan bengkak pada kaki kiri,

sehingga os kesulitan untuk menggerakan kakinya.

Keluhan tersebut timbul setelah os terjatuh saat mendorong gerobak

penganggut bambu, dengan posisi kaki kiri menumpu terlebih dahulu dan

membentur batu. Pasca benturan os merasa badannya lemas, dan kaki kiri sulit

digerakkan dan bengkak.

3 hari setelah kejadian, os dibawa ke tukang urut, dilakukan pemijatan

oleh tukang urut selama 1 minggu sebanyak 3 kali pemijatan. Karena kaki

terlihat membengkak os dibawa ke mantri puskesmas dan di beri obat anti

nyeri. Keluarga os merasa tidak puas dengan pengobatan di puskesmas, lalu

os kembali dibawa ke tukang urut yang berbeda, dilakukan pemijatan pada

kaki kiri dan diikat menggunakan perban elastis. Beberapa hari setelah pulang

dari tukang urut, kaki os semakin membengkak, dan timbul benjolan di paha

sebesar kelereng. Kemudian os kembali dibawa ke mantri untuk mengobati

benjolan dip aha kiri, os diberi obat dan 3 hari kemudian benjolan pecah dan

mengeluarkan cairan berwarna kuning kehijauan. Os dirujuk ke RSUD

Tasikmalaya untuk ditindak lanjuti.

Ketika dilakukan pemeriksaan di RSUD Tasikmalaya, baru diketahui

bahwa os mempunyai penyakit tuberkulosis paru, os disarankan untuk

dikonsulkan ke bagian penyakit dalam untuk pengobatan tuberkulosa paru.

3

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

Riwayat Pengobatan

Pasien dibawa ke tukang urut dan diselingi berobat ke mantri

puskesmas.

Riwayat Operasi

Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

Riwayat keluarga

Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

Tidak anggota keluarga yang memiliki riwayat minum obat lama

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 90/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5ºC

a. Kepala : dalam batas normal

b. Mata : dalam batas normal

4

c. Leher : dalam batas normal

d. Thorax : dalam batas normal

e. Abdomen : dalam batas normal

Status Lokalis

Regio femur distal sinistra

Look : terdapat jaringan parut dengan diameter ± 4 cm, bagian

distal femur sinistra tampak lebih besar dibandingkan distal femur

dextra.

Feel : teraba lebih hangat dibanding femur dextra, nyeri tekan (-),

krepitasi (-), sensibilitas (+)

Move : nyeri mobilisasi (-)

5

Regio Cruris Lateral Sinistra

Look : terdapat luka yang sudah kering dengan diameter ±2 cm

Feel : teraba lebih hangat dibanding cruris dextra, nyeri tekan (-),

krepitasi (-), sensibilitas (+)

Move : nyeri mobilisasi (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

- Waktu perdarahan (BT) 1,30 m (N : 1-3 m)

- Waktu pembekuan (CT) 4,00 m (N : 1-7 m)

- Hb : 14 g/dl (N : laki-laki 14-18 g/dl)

- Ht : 39% (N : 40-50 %)

6

- Trombosit : 376.000/dl (N : 150.000-350.000/dl)

- Leukosit : 8.600/ul (N : 5.000-10.000/dl)

- Serologi CRP : Positif 48 (N : negative)

Radiologi

Kesan : Densitas tulang menurun

7

V. RESUME

Seorang laki-laki umur 13 tahun tanggal 25 September 2013 jam

11.00 WIB datang ke poli orthopedi RSUD Tasikmalaya untuk berobat

jalan kaki kiri yang bengkak dan pembersihan luka abses yang pecah,

pasca terjatuh ± 5 bulan yang lalu. Setelah terjatuh saat mendorong

gerobak pengangkut bambu dan kaki kiri terbentur batu os dibawa ke

tukang urut, kemudian ke mantri tapi tidak kunjung sembuh, dan os

dibawa kembali ke tukang urut yang berbeda dan kaki diikat perban

elastik, kaki menjadi bengkak, dan kembali ke mantri untuk

pengobatan bengkak tapi malah timbul benjolan dan pecah dengan

mengeluarkan cairan berwarna kuning kehijauan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

- Status generalisata : Compos Mentis,

T: 90/70 mmHg,

N: 80x/menit,

R: 20x/menit,

S: 36,5OC.

Kepala: DBN, Mata: DBN, Leher: DBN, Thorax: DBN,

Abdomen: DBN

8

- Status Lokalis

Regio femur distal sinistra

Look : terdapat jaringan parut dengan diameter ±4 cm, bagian

distal femur sinistra tampak lebih besar dibandingkan

distal femur dextra.

Feel : teraba lebih hangat dibanding femur dextra, nyeri tekan

(-), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Move : nyeri mobilisasi (-)

Regio Cruris Lateral Sinistra

Look : terdapat luka yang sudah kering dengan diameter ±2 cm

Feel : teraba lebih hangat dibanding cruris dextra, nyeri tekan

(-), krepitasi (-), sensibilitas (+)

Move : nyeri mobilisasi (+)

- Pemeriksaan penunjang

Waktu perdarahan (BT) 1,30 m (N : 1-3 m)

Waktu pembekuan (CT) 4,00 m (N : 1-7 m)

Hb : 14 g/dl (N : laki-laki 14-18 g/dl)

Ht : 39% (N : 40-50 %)

Trombosit : 376.000/dl (N : 150.000-350.000/dl)

Leukosit : 8.600/ul (N : 5.000-10.000/dl)

Serologi CRP : Positif 48 (N : negative)

9

- Pemeriksaan Radiologi : Densitas tulang kaki kiri menurun

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Osteomielitis

- Selullitis

- Tumor Ewing’s

VII. DIAGNOSIS KERJA

Osteomielitis Femur Distal Sinistra

VII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

- Antibiotik

- Analgetik (Meloxicam)

- Terapi OAT (INH 300 mg, Rifampisin 300 mg, Etambutol 500 mg, dan

Pirazinamid 500 mg), Neurodec, dan vit B12

- Debridement luka.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada

tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik.

Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang

yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain

juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar

melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan

periosteum.

2. Gejala

Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang

lambat.osteomielitis langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih

terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang menonjol. Gejala umum dari

osteomielitis meliputi :

a. Osteomielitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat

dalam 50% dari osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

Edema lokal, eritema dan nyeri.

b. Osteomielitis hematogenus vertebral

Onset cepat

11

Adanya riwayat episode bakterimia akut

Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya

Edema lokal, eritema dan nyeri

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

c. Osteomielitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan

dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat

pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika

terjadi infeksi kronis).

3. Etiologi

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan

bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh

bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik

adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli,

Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus

influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen.

12

Bakteri penyebab osteomielitis akut dan langsung meliputi:

a. Osteomielitis hematogenus akut

i.      Bayi baru lahir (kurang dari 4 bulan): S. Aureus, Enterobacter, dan

kelompok Streptococcus α dan β.

ii.     Anak-anak (usia 4 bulan sampai 4 tahun): Streptococcus α dan

β, Haemophilus influenzae, dan Enterobacter.

iii.    Remaja (usia 4 tahun sampai dewasa): S. aureus (80%), kelompok

Streptococcus α, H influenzae, dan Enterobacter

iv.     Dewasa: S.aureusdan kadangkadang Enterobacter dan Streptococcus

b. Osteomielitis langsung

umumnya disebabkan oleh S. Aureus, spesies enterobacter, dan spesies

pseudomonas.

Tusukan melalui separtu atletik : s. aureus dan spesies pseudomonas.

Penyakit sel sabit : staphylococcus dan salmonella.

4. Patogenesis

Patogenesis dari osteomielitis telah dieksplorasi pada berbagai hewan

percobaan; pada studi ini  ditemukan bahwa tulang yang normal sangat tahan

terhadap infeksi, yang hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh

inokulum, trauma, atau adanya benda  asing.

Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara

dibawah ini :

13

Melalui aliran darah.

Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia

atau infeksi saluran kemih  dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang

melemah di tulang. Pada anak-anak, osteomielitis paling umum terjadi di

daerah yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua

ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.

Dari infeksi di dekatnya.

Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di

dalam tubuh. Jika luka terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di

dekatnya.

Kontaminasi langsung

Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak

langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi

kontaminasi langsung. Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk

mengganti sendi atau memperbaiki fraktur. 

Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada

tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen

matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang);

Ekspresi kolagen- binding  adhesion memungkinkan pelekatan patogen pada

tulang rawan. Fibronektin-binding adhesin dari S. Aureus berperan dalam

penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam

tulang, baru-baru ini telah dijelaskan.

S. Aureus   yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat

bertahan hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara

intraseluler (kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di

mana mereka  muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat 

14

menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika mikroorganisme

melekat pada tulang pertama kali, mereka  akan mengekspresikan fenotip

yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin

dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek.

Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi

yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15,

IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel

tulang merupakan factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan

tulang pada  remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih

belum jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang

mengandung mikroorganisme  dan, dalam proses pembentukan radikal

oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan

sekitarnya. Beberapa komponen bakteri secara langsung atau tidak langsung

digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone modulating

factors).

Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang

merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap  patah

tulang, menurunkan jumlah          dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan

untuk menghasilkan infeksi.Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah,

meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran

darah. Nekrosis iskemik tulang pada hasil pemisahan fragmen yang

mengalami devaskularisasi, disebut sequestra. Mikroorganisme,

infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh darah merupakan

temuan histologis utama dalam osteomielitis akut. Salah satu

penampakan yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah tulang yang

mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak

adanya osteosit yang hidup.

 

15

5. Insiden

a. Morbiditas

Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi

neonates adalah sekitar 1 kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada

pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis

setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada pasien dengan DM).

insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000

penduduk.

Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi

lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi

kronis, dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas

yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak10-15% pasien dengan

osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis

atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan

osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam

(DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya

penyebarluasan infeksi.

Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai

dengan StaphylococcusAureus yang resiten terhadap methacilin yang didapat

dari komunitas (Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus

Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui. 

b. Mortalitas

Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis 

atau keberadaan kondisi medis berat yang mendasari.

16

6. Klasifikasi

A.     Osteomielitis hematogenik akut.

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang

biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut

sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke

tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi,

atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi

osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih

superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum,

akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari

infeksi akibat pemasangan protesis sendi.

Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang

panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan

menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran

darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami iskemi

dan nekrosis. Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus berlangsung

sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan

menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi

medula dan dapat terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga

membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yang

hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang

secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk

mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut

involukrum.

Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering

adalah di daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna

dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan

karena : 1) daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-

17

sel mudanya rawan terjangkit infeksi; 2) dan metafisis kaya akan rongga

darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat;

3) pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah

di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan

berproliferasi.

Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi

akut. Nyeri biasanya terlokalisasi  meskipun bisa juga menjalar ke bagian

tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan

nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan adanya arthritis.

Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang

terkena infeksi.Etiologi tersering adalah kuman gram positif

yaitu Staphylococcus aureus.

Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri

lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan

riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut

pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa seperti

demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan

disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari

tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit

akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi

sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti

sebaliknya.

Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan

predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP).

Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh

pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan

tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada

awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran

radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 40-50% masa

18

tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini,

sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium

dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang

khusus juga dapat dibuat dengan menggunakan leukosit yang di beri label

galium dan indium

Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi

osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas

berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obat-obatan simtomatik untuk

nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan

tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi guna mengurangi

nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman lebih lanjut. Bila

setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran

tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus.

Cairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih

tepat.

Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan

selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik

sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut memudar. Gambaran

rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan

reaksi pembentukan tulang subperiosteal.  Gambaran rongent dan klinis

yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma.

Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses, atritis septik, hingga

sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik,

kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang.

B.     Osteomielitis Subakut.

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik.

Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan

tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis

19

yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti

osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal.

Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial

tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis

tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis

Langerhans’ atau Ewing’s Sarcoma.

Brodie Abses.

Lesi ini, awalnya ditemukan oleh Brodie pada tahun 1832,

merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan oleh

Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua.

Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering

membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau

tidak ada. Abses, biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang

paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif. Sesuai teori tidak terdapatnya

sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke

lempeng epifisis. Abses tulang mungkin menyebrang ke lempeng epifisis

namun jarang terlokalisir.

C.     Osteomielitis Kronik.

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan

subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen,

iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali

berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk

mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan

hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat

perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit

dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut

harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya

dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau

20

fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan

nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang

keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan

rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru.

Penangan osteomielitis kronik yaitu debridemant untuk

mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaliran

nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur.

Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah

hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi

oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement serta

sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat.  

7. Pemeriksaan penunjang:

a. Pemeriksaan darah lengkap:

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya

pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit

polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi

dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna

daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan

LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan

ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam

menentukan osteomielitis  kronis seringkali didapatkan hasil yang normal.

b. Kultur :

Kultur dari luka superficial  atau saluran sinus sering tidak

berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan

memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar

50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur

darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih

21

lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau

aspirasi memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.

c. Radiografi

Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama kali diusulkan oleh

adanya edema jaringan lunak pada 3-5 hari setelah terinfeksi. Perubahan

tulang tidak terlihat untuk 14-21 hari dan pada awalnya bermanifestasi

sebagai elevasi periosteal diikuti oleh

lucencies kortikal atau meduler. Dengan 28 hari, 90% pasien menunjukkan

beberapa kelainan. Sekitar 40-50% kehilangan fokus tulang yang

menyebabkan terdeteksinya lucency pada film biasa.

d. MRI

MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.

Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan

radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan

dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%.

Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip

dengan MRI.

e. CT scan

CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,pengerasan,

dan kelainan intracortical. Hal ini tidak direkomendasikan untuk

penggunaan rutin untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering menjadi

pilihan pencitraan ketika MRI tidak tersedia.

22

f. Ultrasonografi

Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak

dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan

sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan

lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal.

Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi.  Tidak

memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang. 

8. Diagnosis banding pada osteomielitis

Osteomielitis mudah didiagnosis secara klinis, pemeriksaan radiologis

dan tambahan seperti CT dan MRI jarang diperlukan. Namum demikian,

seringkali osteomielitis memiliki gejala klinis yang hampir sama dengan yang

lain. Khususnya dalam keadaan akut, gejala klinis yang muncul sama seperti

pada histiocytosis sel Langerhans  atau sarkoma Ewing.  Perbedaan pada setiap

masing-masing kondisi dari jaringan lunak. Pada osteomielitis, jaringan lunak

terjadi pembengkakan yang difus. Sedangkan pada sel langerhan histiocytosis

tidak terlihat secara signifikan pembengkakan jaringan lunak atau massa.

Sedangkan pada ewing sarkoma pada jaringan lunaknya terlihat sebuah massa.

Durasi gejala pada pasien juga memainkan peranan penting untuk diagnostik.

Untuk sarkoma ewing dibutuhkan 4-6 bulan untuk menghancurkan tulang

sedangkan osteomielitis 4-6 minggu dan histiocytosis sel langerhans hanya 7-10

hari.

9. Terapi

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan

pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena

Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang

dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif,

maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang

yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah  baring, keseimbangan cairan dan

23

elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas

diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam

setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka

diperlukan intervensi bedah.

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien

dengan osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap

minggu untuk memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED

dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang

direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara

komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang

diproduksi oleh hati sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan

jaringan. Inflamasi merupakan proses dimana tubuh memberikan respon

terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam beberapa saat setelah

terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung.

Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk

mendeteksi adanya inflamasi/infeksi akut. Berdasarkan penelitian, pemeriksaan

Hs-CRP dapat mendeteksi adanya inflamasi lebih cepat dibandingkan

pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama pada pasien anak-anak yang

sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk pemeriksaan

LED.

Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk

darah. Proses pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan

memasukkan darah kita ke dalam tabung khusus selama satu jam. Makin

banyak sel darah merah yang mengendap maka makin tinggi LED-nya. Tinggi

ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh

kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti

kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada

keadaan infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi

pemeriksaan LED masih termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik

untuk satu penyakit. Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat

24

dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam

rematik, artritis dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi yang

aktif, peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang

meluas, sedangkan LED yang menurun dibandingkan sebelumnya

menunjukkan suatu perbaikan.

Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:

Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat

Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan

penting untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam

setelah inflamasi)

Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi

perbaikan sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara

lambat sesuai dengan waktu paruhnya.

Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai

efikasi terapi antibiotika.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika,

tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan

nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin

fisiologis steril. Tetapi antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis kronik,

antibiotika merupakan adjuvan terhadap debridemen bedah. Dilakukan

sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat

mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk

memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal

(saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat

supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada beberapa kasus, infeksi

sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik adalah

amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka

terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh

dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas,

25

kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur

patologis.

Indikasi dilakukannya pembedahan ialah  :

1.      Adanaya sequester.

2.      Adanya abses.

3.      Rasa sakit yang hebat.

4.      Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma

Epidermoid).

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau

dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan

grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk

mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan

salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan

pemberian irigasi ini.

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus

untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat

diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu

otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang

utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan

asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan

eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk

menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang,

kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau

alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang

terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah

cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

26

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh:

1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme

penyebabnya

2. Dosis yang tidak adekuat

3. Lama pemberian tidak cukup

4. Timbulnya resistensi

5. Kesalahan hasil biakan

6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

7. Kesalahan diagnostik

8. Pada pasien yang imunokempremaise

10. Komplikasi

1. Abses tulang

2. Bakteremia

3. Fraktur

4. Selulitis

 

 

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam, Greenspan. Orthopedic Imaging: A Practical Approach, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2004.

2. Anonym, “Osteomyelitis”.2011. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/ osteomyelitis/DS00759

3. Anonym, “OSTEOMIELITIS : Perkembangan 10 tahun Terakhir”. Available from:  http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_023_sendi_&_tulang.pdf

4. Daniel, Lew, et al. 2012. “Review Article Current Concepts OSTEOMYELITIS”available from : “http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejm199704033361406”

5. David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radio Clin North Am 1987;25:1171-1201.

6. David C. Dugdale, 2009. http://www.umm.edu/imagepages/9712.htm

7. Hidyaningsih, Referat Osteomielitis. Jakarta:2012. h : 10-24.

8. Randall W King, MD, FACEP; Chief Editor: Rick Kulkarni. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall

9. Robin, Cotrans. Pathologic Basis of Disease 7th Edition. 2007

10. Sjamsuhidajat, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi

11. Song, Kit M ; Sloboda, John F. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2001.

28