presentasi kasus malnutrisi dan tbc

7/30/2019 Presentasi Kasus Malnutrisi Dan Tbc

1/9

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT HUSADA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Topik : KEP ringan, ISPA

Dokter Pembimbing : dr. Frieda Hartono, Sp A

Penyaji : Stevanus Bram

NIM : 406100101

IDENTITAS PASIEN

Nama : Anak M. F. A

Umur : 8 tahun 9 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Rusun Tambora Blok C No.15 Jakarta Barat.

Tanggal masuk RS : 7 Februari 2011

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Nama : Tn.A.

Pekerjaan : wiraswasta

Umur : 43

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : Rusun Tambora Blok C No.15 Jakarta Barat

Ibu

Nama : Ny. A.

Pekerjaan : IRT

Umur : 40

Pendidikan terakhir : SD

Alamat : Rusun Tambora Blok C No.15 Jakarta Barat


2/9

RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis : Alloanamnesis dengan Ibu dan kakak pasien, tanggal 7

Februari 2011.

Keluhan Utama : Batuk sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan tambahan : Demam, nafsu makan menurun, mual muntah.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 2 hari yang lalu, os mengalami batuk dan demam yang dirasakan dengan

perabaan tangan. Panas tidak diukur dengan termometer. Os telah minum obat

penurun panas dan panas os telah turun. Pilek (-), mimisan (-), mual (-), muntah

(+) berisi dahak jika batuk. Saat pemeriksaan, os tidak mengalami panas.

Sudah 2 hari os tidak mau makan dan minum sehingga os terlihat lemas yang

membuat ibu os khawatir. Berat badan os tidak bertambah sejak terakhir kontrol

ke dokter ( 1 bulan yang lalu).

Keringat pada malam hari tidak dikeluhkan oleh ibu os.

Os mengalami keterlambatan dalam perkembangan motorik dan bicara. Saat ini os

telah dapat berbicara, namun belum dapat menulis dan membaca. Os bersekolah

di Sekolah Luar Biasa.

Riwayat BAB : Sudah 2 hari os tidak BAB.

Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwatyat Penyakit Dahulu : Os terkena flek paru (TBC), telah berobat dan

diakui ibu os telah selesai 2 bulan yang lalu.Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

ANC : Teratur Penyakit Kehamilan : -

Tempat Kelahiran : Rumah Klinik Bidan Ditolong : Bidan

Masa Gestasi : Preterm (8 bulan) Cara Persalinan :

Pervaginam

BBL : 1200 gr Sianosis : -

PBL : lupa Ikterik : -


3/9

Kelainan Bawaan : Telinga sebelah kanan os terlipat dan lebih kecil

(mikrotia), pectus excavatum

Riwayat Perkembangan :

Tengkurap : 24 bulan

Duduk : 28 bulan

Merangkak : 30 bulan

Berdiri : 39 bulan

Berjalan : 39 bulan

Berlari : 42 bulan

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x , 0 bulan.

DPT : 3x , 2,4,6 bulan.

Polio : 4x , 0,2,4,6 bulan.

Hepatitis B : 3x, 0,1,6 bulan

Campak : 1x, 9 bulan.

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, os belum imunisasi booster/ non PPI.

Riwayat Makan

Usia 0 2 bulan : Susu formula sedikit, tidak ASI sama sekali.

Usia 2 6 bulan : Susu formula 10 x 30cc, tidak diberi ASI

Usia 6 12 bulan : Susu formula 8 x 30cc, sari buah 1x/hari, bubur susu

2x/hari porsi kecil

Usia 1 2 tahun : Susu formula 4 x 100 cc, buah-buahan, nasi tim 3x/hari

manhkuk kecil

Usia 2 tahun sekarang : Menu makanan keluarga 4-5 x sehari, nasi dengan lauk

(ayam / daging) lauk tidak ditelan, hanya dikunyah kemudian dikeluarkan lagi.

Hampir tiap hari os makan telur

Kesan : Kualitas dan kuantitas kurang

Riwayat keluarga

A. Corak Reproduksi

Pasien anak kelima dari 5 bersaudara dalam keluarga. Kakak os semuanya tumbuh

dengan normal kecuali kakak ke-4 os yang telah meninggal dunia.


4/9

B. Data keluarga

Ayah Ibu

Umur 43 40

Perkawinan ke- 1 1Umur saat menikah 22 19

Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

Keadaan kesehatan/ penyakit

bila adaTidak ada Tidak ada

C. Data Perumahan

Kepemilikan rumah : Milik pribadi

Keadaan rumah : Satu rumah ditinggali 6 orang. Luas bangunan 3 x 5 m.

Dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur.

Memiliki 2 jendela, sinar matahari dapat masuk kedalam

rumah. Rumah memiliki 1 buah pintu masuk. Rumah

menggunakan air PAM. Keadaan lingkungan sekitar diakui

bersih, tidak ada tumpukan sampah di sekitar rumah.

Daerah diakui tidak banjir.

Kesan : Keadaan rumah cukup baik . Ventilasi cukup dan berfungsi. Lingkungan

cukup baik

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 1 Juli 2010

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kurus, lesu

Kesadaran : Compos mentis, Kontak aktif (+)

Tanda vital : - Tekanan darah 100/80 mmHg

- Nadi 82 x /menit

- Suhu 36,3 C

- RR 24 x / menit

Data Antropometri


5/9

- Lingkar Kepala : 45 cm

- Lingkar lengan atas : 16cm

- Berat badan : 15 Kg

- Panjang badan : 94 cm

- IMT = 16.97 kg/m2

Interpretasi berat badan :

Berdasarkan kurva NCHS (National Center for Health Statistics),

perbandingan usia dengan berat badan terletak di bawah persentil 5


perbandingan usia dengan panjang badan terletak di bawah persentil 5


perbandingan berat badan dengan panjang badan terletak di persentil 75-85


perbandingan IMT (Indeks Massa Tubuh) dengan usia terletak di persentil

50-75

Kesan : Berdasarkan kurva NCHS, status gizi kurang ( KEP sedang)

Pemeriksaan Sistematis

- Kepala

Bentuk tidak ada kelainan, ubun-ubun besar sudah menutup, rambut hitam,

distribusi merata dan tidak mudah dicabut, tidak teraba adanya benjolan

- Mata

Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan bola mata dan kedua alis simetris, palpebra

superior dan inferior tidak cekung dan tidak oedem, CA -/-, SI -/-, kornea jernih,

pupil bulat 3 mm, isokor, refleks cahaya +/+

- Hidung

Bentuk tidak ada kelainan, septum nasal tidak ada deviasi, sekret -/-

- Telinga


6/9

Bentuk telinga sebelah kanan tampak lebih kecil dan melipat (mikrotia),

liang telinga kanan dan kiri tampak lapang, sekret -/-

- Mulut

Bentuk tidak ada kelainan, bibir kering, pucat, tidak sianosis, lidah kotor,

tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah

- Gigi geligi

Tampak caries pada semua gigi kecuali Insiciv 1/1 atas. Susunan gigi tidak

teratur.

1 1

V IV - II I I II - IV

- Leher

Bentuk tidak ada kelainan, kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar,

kelenjar tiroid tidak teraba

- Thorax

Paru-paru :

Inspeksi : Tampak simetris dalam diam dan pergerakan napas.

Tidak tampak retraksi. Sternum os tampak lebih ke dalam

(pectus excavatum) dan iga sebelah kanan tampak lebih

cembung.

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordisPalpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di sela iga IV garis

midklavikula kiri

Perkusi : Redup

Auskultasi : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran pembuluh darah


7/9

Palpasi : Supel, Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba

membesar.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) N

- Kulit

Warna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-), petechie (-). Tampak bercak-

bercak hiperpigmentasi pada tungkai bawah.

- Ekstremitas superior dan inferior

Akral dingin, sianosis tidak ada, tidak ada pitting edema, deformitas tidak

ada.

Resume

Telah diperiksa seorang anak dengan keluhan batuk dan demam 2 hari. Pilek (-),

mimisan (-), mual (-), muntah (+) berisi dahak. Os tampak lemas karena 2 hari

tidak makan. Berat badan os tidak bertambah dalam 1 bulan.

Os mengalami keterlambatan dalam perkembangan motorik dan bicara.

RPK : -

RPD : TB paru dengan pengobatan telah selesai 2 bulan yang lalu.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kurus, lesu

Kesadaran : Compos mentis, Kontak aktif (+)

Tanda vital : - Tekanan darah 100/80 mmHg

- Nadi 82 x /menit

- Suhu 36,3 C

-RR 24x / menit

- Thorax : Iga sebelah kanan tampak lebih menonjol dengan sternum tampak

tertanam ke dalam.

- Kulit : tampak bercak hiperpigmentasi pada kaki os.

- Gigi geligi : Tampak caries pada semua gigi kecuali Insiciv I/I atas. Susunan

gigi tidak teratur.

- Data Antropometri


8/9

Berdasarkan kurva NCHS, status gizi kurang (KEP sedang)

Laboratorium :

Hematologi :

- Hb : 10 g/dL ( 11-15 g/dL)

- Hematokrit : 29 vol% ( 40-54 vol%)

- Leukosit : 9400 / l ( 5000-10.000 l )

- LED : 88 mm/jam (0 10 mm/jam)

- Protein total : 7.2 g/L ( 6.6 8.7 g/L)

- GDS : 71 mg/dl ( 70 200 mg/dl)

- K : 4.9 mmol/L ( 3.1 5.1 mmol/L)

- Na : 138 mmol/L ( 136 145 mmol/L)

- Cl : 111 mmol/L ( 98 111 mmol/L)

Dianosa kerja

- Malnutrisi Energi Protein

- ISPA

Diagnosa banding

- suspect TBC berulang / reaktivasi

Pemeriksaan Anjuran

DR, Foto thorax, elektrolit, kadar Gula Darah Sewaktu, Protein total, Mantoux

test.

PenatalaksanaanMedikamentosa

- IVFD RL 1.5L / 24jam

- Kebutuhan cairan :

Maintenance: (10x100 cc) + (5x50 cc) = 1500 cc

- Vometa syr 3 x cth

- PCT 500 mg PO bila suhu >38

- Omeprazole 2 x 1 caps


9/9

- Vitamin B complex 2 x 1caps

Nonmedikamentosa

- Konsultasi gizi

Prognosis

Ad vitam : Dubia

Ad funtionam : Dubia

Ad sanationam : Dubia

presentasi kasus malnutrisi dan tbc

Documents