STATUS CASE PSIKIATRI

ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

7 Juli 2014 Agustus 2014STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. WAJenis Kelamin : PerempuanUmur : 40 tahunStatus Perkawinan : MenikahSuku Bangsa : JawaPendidikan : D1Pekerjaan : Perajut topiAgama : IslamAlamat : Jl. Kebon Pala no. 28, Kampung Melayu, Jakarta TimurTanggal dirawat : 3 Juli 2014II. RIWAYAT PSIKIATRIK (autoanamnesis pada tanggal 11 Juli 2014)A. Keluhan utama:

Pasien marah-marah, mengamuk di rumah.B. Keluhan tambahan:

Mendengar suara-suara di telinganya, tidak bisa tidur sejak 4 hari laluC. Riwayat Gangguan Sekarang:

Tanggal 6 Juni 2014 pasien dengan usia 40 tahun di tempat kontrakannya di Kampung Melayu menampakkan gejala aneh seperti marah-marah, membenturkan kepala ke dinding. Pasien akhirnya dibawa adikknya ke RSKD Duren Sawit. Menurut keterangan adiknya, pasien berkelakuan seperti itu disebabkan karena bertengkar dengan ayahnya dan pasien ditampar. Pasien menasihati ayahnya untuk melakukan operasi terhadap penyakitnya namun ayahnya menolak dengan alasan takut. Hal tersebut membuat pasien kesal dan bertengkar dengan ayahnya. Menurut pasien, ia mengamuk karena dihasut setan. Pasien mengaku mendengar suara setan di telinganya yang menyuruhnya untuk mengamuk pada ayahnya. Pasien dirawat di RSKD Duren Sawit selama 20 hari sejak tanggal 6 Juni hingga 25 Juni 2014. Selama di rumah sakit, pasien telah mendapatkan obat yang saat ditanyakan pasien menolak memberitahu apa nama obatnya.Pada tanggal 3 Juli 2014, pasien kembali di bawa ke RSKD Duren Sawit oleh suaminya. Pasien dibawa ke RS karena mengamuk dan membanting benda-benda disekitarnya. Menurut keterangan pasien, ini terjadi karena ia kesal pada anak-anak disekitar kediamannya yang memasang petasan di depan rumahnya. Anak-anak tersebut memasang petasan itu setiap hari selama 1 minggu terakhir. Pasien mengaku kesal dan menyiram anak-anak itu dengan air. Orang tua anak tersebut tidak terima perlakuan pasien dan memarahi pasien. Pasien mengaku ada suara setan yang menyuruhnya untuk marah dan mengamuk. Pasien berusaha untuk tidak marah dan kembali masuk ke dalam rumah, namun suara itu terus terdengar dan akhirnya pasien mengamuk di dalam rumah. Pasien juga mengaku tidak bisa tidur sejak 4 hari SMRS karena mengdengar bisikan-bisikan yang menjelek-jelekkan suaminya. Bisikan itu menyuruhnya untuk marah pada suaminya karena suaminya selingkuh.Selama pasien dirawat di RSKD Duren Sawit, pasien masih sering mendengar suara bisikan tersebut yang menjelek-jelekkan suaminya dan menyuruhnya untuk marah dan memukul teman disekitarnya. Pasien juga sempat mendengarkan adanya bisikan setan yang meminta agar pasien membantu setan tersebut untuk masuk ke surga. Pasien mengatakan bahwa ia bisa membantu setan tersebut untuk masuk ke surga dengan sholat 5 waktu. Pasien berusaha untuk menutup telinganya namun suara bisikan itu tetap ada. Suara bisikan itu hilang jika ia marah-marah. Menurut pasien, sejak tanggal 9 Juli 2014 suara bisikan semakin berkurang. Pasien mengaku ingin cepat pulang dan bekerja lagi merajut topi. D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 1992, pasien berusia 18 tahun, pasien melihat adanya sosok setan bermata satu. Sejak saat itu, pasien tidak pernah lagi melihat setan tersebut namun suaranya sering berbisik di telinganya.Pada tahun 1996, pasien berusia 22 tahun, pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan menyayat pergelangan tangannya dengan pisau. Pasien melakukan itu karena kesal melihat kedua orang tuanya yang bertengkar. Pasien berusaha untuk menasihati ayahnya namun ia justru dibentak. Pasien mendengar adanya bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri dengan menyayat pergelangan tangannya. Tindakan itu diketahui oleh adik pasien. Pasien dibawa ke RSPAD Gatot Subroto. Pasien dirawat selama 10 hari dan diberikan obat stelazine, triheksilfenidil, dan chlorpromazine. Setelah minum obat tersebut pasien merasa badannya lemas, ingin tidur terus, dan berasa lupa ingatan.

Pada tahun 1999, pasien berusia 25 tahun, pasien dirawat di RS Cipto Mangunkusumo, karena marah marah dan mengamuk. Hal itu dipicu oleh karena orang tua pasien tidak setuju pasien berpacaran dengan dengan Tn. U. Orang tua pasien tidak setuju karena Tn, U merupakan pasien gangguan jiwa juga dan bersuku betawi. Menurut orang tua pasien, orang betawi malas. Keluarga Tn. U juga tidak setuju hubungan tersebut. Pada tahun 2000, pasien menikah dengan Tn. U. Keluarga akhirnya menyetujui karena takut gangguan jiwa keduanya semakin gawat. Setelah menikah, pasien tinggal bersama keluarga Tn. U.Pada tahun 2001, pasien hamil, dan sejak saat itu hingga tahun 2007 pasien putus obat. Namun selama 6 tahun itu, pasien mengaku tidak pernah marah atau mengamuk. Pasien juga tidak mendengar bisikan-bisikan di telinganya. Sejak menikah, pasien mengaku sibuk bekerja sebagai perajut topi dan mengurus anaknya.

Pada tahun 2007, pasien kembali dirawat di RS Cipto Mangunkusumo karena marah dan mengamuk membanting akuarium. Hal tersebut terjadi karena ia kesal dengan suaminya yang membohonginya. Tn. U berjanji untuk mencari pekerjaan namun sampai 6 tahun penikahan mereka hanya pasien yang bekerja. Pasien juga kesal kepada keluarga Tn. U yang berada namun tidak mau membantu Tn. U untuk bekerja. Pasien mengaku ia dibisiki oleh setan untuk marah dan mengamuk pada keluarga Tn. U. Selama dirawat, pasien diberikan carbamazepine, chlorpromazine, dan haloperidol.Pada tahun 2010, pasien kembali dirawat di RS Cipto Mangunkusumo karena marah dan mengamuk. Hal tersebut terjadi karena pasien mengaku lelah dan tidak tahan lagi menjalin rumah tangga dengan Tn. U. Ia juga tidak cocok dengan keluarga Tn. U yang tidak menghargainya. Pasien mengaku pernah diberikan pakaian oleh mertuanya yang baru pulang dari Mekkah. Pasien mengaku senang dengan pakaian tersebut. Namun ternyata pakaian yang diberikan mertuanya tersebut adalah pakaian bekas adik iparnya. Pasien merasa harga dirinya dikoyak-koyak. Pasien merasa ingin melapaskan pakaian itu dan lari, namun hal itu tidak dilakukan. Pasien juga 2. Riwayat Gangguan Medik

Riwayat gangguan medik disangkal.3. Riwayat Penggunaan Zat

Riwayat menggunakan zat-zat seperti NAPZA (narkotik, psikotropik, dan zat adiktif lainnya) disangkal.GRAFIKE. Riwayat Perkembangan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Tidak diketahui2. Riwayat Masa Kanak Awal

Tidak diketahui3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan dan Remaja (autoanamnesis)Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan saudara kandungnya. Ayah pasien sering mendidik pasien dengan keras. Jika pasien melakukan kesalahan ayah pasien sering memukuli pasien dengan menggunakan ikat pinggang4. Riwayat Masa Dewasa (anamnesis dan alloanamnesis)a. Riwayat Pendidikan

Pasien senang belajar dan mengaku rajin belajar sejak SD. Pasien menempuh pendidikan SMA di SMA Tanjung Priok, dan kuliah D1 Akuntansi.b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai perajut topi. Untuk setiap topi yang dirajut pasien mendapatkan upah Rp. 4.000,-.c. Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan

Pasien menikah dengan suaminya, Tn. U, pada tahun 2000. Namun sebelum menikah, hubungan pasien sempat tidak disetujui oleh keluarga kedua belah pihak karena masalah gangguan jiwa yang diderita kedua pasangan.d. Riwayat Agama / Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan setiap hari selalu Shalat sesuai waktu. Pasien juga mengaku rajin mengikuti pengajian dan ceramah agama.e. Aktivitas Sosial

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan sosial sebelumnya.f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.g. Riwayat MiliterPasien tidak pernah menjalani pembelajaran atau kegiatan yang berkaitan dengan militer selama hidup.

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien hidup bersama suami dan mertuanya di Kampung Melayu, Jakarta Timur. Pasien memiliki 1 orang anak berusia 13 tahun yang dirawat oleh kakak ipar pasien. Biaya hidup pasien ditanggung oleh suami yang bekerja sebagai Office Boy dan mertuanya. Pasien dekat dengan suaminya dan menurut apa kata suaminya.G. Riwayat Psikoseksual

Pasien berhubungan seksual dengan suami. Pasien tidak pernah behubungan seksual dengan orang lain sebelumnya. H. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke 1 dari 8 bersaudara. Pasien memiliki 3 orang adik perempuan, 4 orang adik laki-laki. Adik ke 2 pasien juga mengalami gangguan jiwa. Pasien menikah dengan suami yang juga mengalami gangguan jiwa. I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Bila ditanyakan tentang nilai-nilai contohnya pernikahan, pasien berpikir bahwa selingkuh itu tidak diperbolehkan. Pasien saat ditanyakan tentang cita-citanya, ia ingin sembuh dan bekerja lagi sekaligus mengurus anak.III. STATUS MENTAL (11 Juli 2014, pukul 10.00)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan : Penampilan sesuai usia, berpakaian rapi, rambut tergerai rapi, kuku terpotong pendek, duduk dan berdiri tegak, warna kulit kecoklatan, kebersihan dan perawatan diri baik.2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Pasien tampak tenang dan sopan saat diwawancara. Pergerakan tubuh normal, tangan tidak berkeringat. Posisi duduk pasien jarang berubah. Pasien sempat berdiri karena ia merasa lelah duduk terlalu lama. Gerakan-gerakan seperti mannerisme (-), tics (-), hiperaktivitas (-), agitasi (-), rigiditas (-), fleksibilitas (-), gerakan stereotipik (-), retardasi psikomotor (-).3. Sikap terhadap pemeriksa :

KoperatifB. MOOD DAN AFEK

Mood: IrritableSepanjang perawatan di rumah sakit, pasien berperilaku baik dengan petugas dan sesame pasien. Namun pasien suka membanting benda disekitarnya jika teringat hal-hal yang membuatnya sedih dan marah Saat diajak berbicara, pasien menjawab dengan baik dan kooperatif, namun lama kelamaan pasien merasa tidak nyaman dan cenderung marah dan menolak wawancara.

Afek: labil Ekspresi wajah: sesuai dengan suasana hati yang mudah berubah jika menanyakan tentang hal yang memicu emosinya Intonasi suara: normal Gerakan tangan: normal Gerakan tubuh: normal Keserasian: Sesuai. Saatnya menceritakan hal-hal yang sering memancing emosinya, wajah, intonasi dan gerakan tubuh menjadi lebih ekspresif. C. PEMBICARAAN

Pasien dapat berbicara dengan lancar dan spontan. Kecepatan bicara normal, volume normal, artikulasi jelas, dan isi pembicaraan cukup dapat dimengerti. Tidak ada gangguan bicara seperti gagap, gangguan irama, dan gangguan artikulasi.D. GANGGUAN PERSEPSI

Ilusi: tidak ditemukan Depersonalisai: tidak ditemukan Derealisasi: tidak ditemukan Halusinasi auditorik tipe commandingPasien mengatakan bahwa suara setan di telinganya sering menyuruh dia untuk meluapkan amarahnya saat terjadi hal-hal yang memancing emosinya. Suara tersebut mengatakan bahwa ia senang jika pasien marah dan mengamuk.E. PIKIRAN

1. Proses pikir / bentuk pikiran:

a. Produktivitas: cukupb. Kontinuitas: Koheren2. Isi pikiran

i. Waham 1. Control dan passivityPasien yakin bahwa tingkah lakunya seperti marah dan mengamuk, adalah akibat dihasut oleh setan yang berbisik ditelinganya.2. Bizare

Pasien mengaku mampu membantu setan wanita ke surga karena pasien rajin sholat 5 waktu ii. Preokupasi: tidak ditemukaniii. Ide bunuh diri : Pasien pernah mencoba bunuh diri dengan mengiris pergelangan tangannya pada tahun 1996 akibat sedih melihat kedua orang tuanya yang selalu bertengkar dan saat itu pasien baru saja kehilangan pekerjaannya sebagai SPG. Saat itu tindakan pasien dikeahui oleh adik pasien, dan pasien segera dibawa ke RSPAD Gatot Subroto.F. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesiagaan dan taraf kesadaran:

Compos mentis

2. Orientasi:

Orientasi waktu, tempat, dan orang baik

Pasien dapat mengetahui tempat ini adalah rumah sakit duren sawit, tanggal 11 Juli 2014, dan mengenali bahwa pemeriksa yang mengenakan jas putih adalah dokter.

3. Ingatan:

Segera: tidak tergangguPasien dapat mengulang benda yang disebutkan pemeriksa sebelumnya, yaitu bola, buku, bunga, bangku Jangka pendek

Tidak terganggu Pasien dapat menyebutkan dengan benar makanan yang dikonsumsi pagi ini.

Jangka panjang

Tidak terganngu Pasien masih dapat menceritakan bagaimana ia dibawa ke rumah sakit duren sawit dan dapat menceritakan tahun lalu dia pernah dirawat di rumah sakit.

Pasien dapat menyebutkan obat-obat yang pasien minum sebelumnya4. Konsentrasi dan perhatian:

Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan angka 1 sampai 10 dan sebaliknya5. Kemampuan membaca dan menulis:

Tidak terganggu, pasien mampu membaca tulisan nama dari ametag dokter muda dan menulis tulisan Riko

6. Kemampuan visuospasial:

Tidak terganggu, pasien dapat menggambarkan jam dinding yang menunjukkan pukul 03.00 dengan baik.7. Pikiran abstrak:

Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan perbedaan mobil dan motor Kalau mobil memiliki empat roda sedangkan motor memiliki dua roda.8. Inteligensi dan daya informasi: Tidak terganggu Saat pasien diberikan pertanyaan, Bila kamu mau membeli apel seharga Rp 20.000 kemudian kamu membayar dengan uang Rp. 50.000, maka kembalian yang kamu dapatkan adalah? maka pasien menjawab Rp.30.000.

Pasien mampu menjawab presiden Indonesia saat ini adalah Susilo Bambang Yudhoyono dan calon presiden sekarang adalah Jokowi dan Prabowo.

G. PENGENDALIAN IMPULS

Saat menjalani pemeriksaan status mental, pasien terlihat mampu mengendalikan emosi. Pasien dapat menyapa dokter dan menyalami dokter saat selesai wawancara. Namun menurut keterangan perawat, pasien tadi pagi sempat mengamuk dan melempar kursi ke jendela.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

Tilikan 2, karena pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya. Pasien sempat mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan mengapa harus ada di rumah sakit duren sawit namun beberapa saat kemudian pasien menyatakan pasien sakit dan ingin sembuh dengan meminum obat teraturDaya nilai: tidak terganggu

Saat ditanya Apakah boleh melakukan hubungan seksual sebelum menikah? dan pasien menjawab, Tidak boleh karena hal itu dosa. I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus2. Keadaan Umum

: Baik, tampak tenang. 3. Kesadaran

: Compos mentis. 4. Tekanan darah

: 130/80 mmHg.

5. Nadi

: 80 x/menit. 6. Pernafasan

: 24 x/menit. 7. Suhu

: 37 oC. Pemeriksaan FisikKepala

: Tidak ada deformitas. Mata:Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , pupil bulat isokor 3mm/3mm, Reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Hidung: Septum nasi di tengah, Reflex -/-. Mulut: Mukosa oral basah. Leher: Tidak ada pembesaran KGB. Thoraks Pulmo:I : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis

P : stem fremitus kanan = kiri

P : sonor pada kedua lapangan paru

A : Vesicular +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Thoraks Cor

:I: iktus kordis tidak eflex

P: iktus kordis tidak teraba

P: Batas atas : ICS III

Batas kanan : linea parasternal dextra

Batas kiri : linea midklavikularis sinistra

A: Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

:I : cembung

A: BU = 3-4x/menit

P: supel, nyeri tekan (-)

P: timpani pada seluruh kuadran abdomen

Kulit

: Turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

Ekstremitas

: CRT