STATUS PRESENTASI KASUS BAGIAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Isnaini Ashar

NIM : 20050310200

Periode KoAss : 38

Tanda tangan

Dokter Penguji : dr. Agustin PA, Sp. M

Total Nilai ( Angka )

Total nilai (Huruf )

Nama Pasien : An. D No.RM: 435239

Alamat : Bantul

Umur :10 tqhun Jenis Kelamin :laki-laki

Pekerjaan : Siswa

Diagnosis : OD Konjungtivitis OS keratitis

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kedua mata merah

Riwayat Penyakit :

Pasien mengeluh kedua mata merah dan pedas. Awalnya, sekitar satu minggu yang lalu, mata kiri ada semut

kemudian diambil oleh ibunya, setelah itu mata kiri menjadi merah. Hari berikutnya dibawa ke dokter umum,

diberi obat tetes. 2 hari berikutnya, kedua mata menjadi merah, pedas dan nrocos, tanpa belek. Mata kanan

agak gatal. Pandangan mata kiri menjadi agak kabur, pandangan mata kanan normal. Mata kiri juga silau

melihat cahaya. I minggu, baru oleh ibunya, pasien di bawa ke rumah sakit PS.

RPD: tidak ada riwayat sakit mata, tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat sering pilek

RPK: tidak ada keluarga / anggota keluarga serumah yang sakit serupa.

Kesimpulan Anamesis :

Seorang anak laki-laki 10 tahun sejak 1 minggu yang lalumata kiri merah, kemudian sejak 3 hari yang lalu

mata kanan ikut merah. Kedua mata terasa pedas dan nrocos. Mata kanan sedikit gatal. Pandangan mata kiri

kabur dan silau bila melihat cahaya.

Kesan Umum :

KU : baik

Kesadaran : kompos mentis

VS : nadi : 70 x/menit

Respirasi: 20 x/menit

Suhu: afebris

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Pemeriksaan OD OS PENILAIAN

Dikerjakan Tidak

Visus Jauh

Refraksi

Koreksi

Virus Dekat

Proyeksi Sinar

Persepsi Warna (merah, hijau )

6/6

emetropia

-

-

baik

tak ada

kelainan

6/6,5

ametropia

-

-

baik

tak ada

kelainan

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Pemeriksaan OD OS PENILAIAN

Dikerjakan Tidak

1. Sekitar Mata

Supercilia

2. Kelopak Mata

Pasangan

Gerakan

Lebar rima

Kulit

Tepi Kelopak

Margointermarginalis

3. Apparatus Lakrimalis

Sekitar Gld Lakrimalis

Sekitar Saccus Lakrimalis

Uji Fluresin

Uji Regurgitasi

4. Bola Mata

Pasangan

Gerakan

Ukuran

5. Tekanan Bola Mata

6. Konjungtiva

K. Palpebra Superior

K. Palpebra Inferior

K. Fomik

K. Bulbi

Inflamasi (-)

massa (-)

Ramabut alis

hitam

Simetris

Bebas,ritmik

15 mm

= kulit sekitar

Inflamasi (-)

Inflamasi(-), silia

membelok keluar

Inflamasi (-)

Inflamasi (-)

Tak dilakukan

Tak dilakukan

Simetris

Bebas

Mesoftalmos

Palpasi normal

Merah muda,

basah, mengkilap

Hiperemis, licin,

basah

Hiperemis, licin,

folikel (-)

Inflamasi (-)

massa (-)

Rambut alis hitam

Simetris

Bebas, ritmik

15 mm

= sekitar

Inflamasi (-)

Inflamasi (-), silia

membelok keluar

Inflamasi (-)

Inflamasi (-)

Tak dilakukan

Tak dilakukan

Simetris

Bebas

Mesoftalmos

Palpasi normal

Merah muda,

basah, mengkilap

Merah muda,

mengkilap

Merah muda,

mengkilap

7. Sklera

Sklera

Episklera

8. Kornea

Ukuran

Kecembungan

Limbus

Permukaan

Medium

Dinding Belakang

Uji Fluresin

Placido

9. Camera Oculi Anterior

Ukuran Kedalaman

Isi

10. Iris

Warna

Pasangan

Gambaran

Bentuk

11. Pupil

Ukuran

Bentuk

Tempat

Tepi

Refklek Direk

Reflek Indirek

12. Lensa

Ada / Tidak ada

Kejernihan

Letak

Warna Kekeruhan

13. Korpus viterum

14. Reflek fundus

15. Skiaskopi

Hiperemis, basah

Putih merata

Putih, licin

3 mm

Tak ada kelainan

Radang (-)

Licin

Jernih

Tak ada kelainan

Tak dilakukan

Tak dilakukan

Dalam

Humor aquos,

jernih

Coklat

Simetris

Radier

Bulat

3 mm

Bulat

Sentral

Reguler

(+)

(+)

Ada

Jernih

Sentral, belakang

(-)

Jernih

cemerlang

tak dilakukaan

Merah muda,

mengkilap

Putih merata

Putih, licin

3 mm

Tak ada kelainan

Inj. perikornea(+)

Titik pungtat (+)

Jernih

Tak ada kelainan

Tak dilakukan

Tak dilakukan

Dalam

Humor aquos,

jernih

Coklat

Simetris

Radier

Bulat

3 mm

BulaT

Sentral

Reguler

(+)

(+)

Ada

Jernih

Sentral, belakang

(-)

Jernih

Cemerlang

Tak dilakukan

KESIMPULAN DAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

Injeksi konjungtiva (+) Titik pungtata (-)

Injeksi perikornea (+)

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING

OD : Konjuntivits OD : Keratitis

OS : Keratitis OS : Konjuntivitis

TERAPI

Kausal :

Simptomatik : artificial tears ED 4 x 1 gtt ODS

Subyektif : Ofloxacin 0,3% ED 6 x 1 gtt ODS

Obyektif :

PROGNOSIS

Ad Visam : bonam

Ad Sanam : bonam

Ad Vitam : bonam

Ad Kosmetikum : bonam