PRESENTASI KASUS

BRONCOPNEUMONIA

Pembimbing:

dr. Raddi Moekdas, Sp.A, M.kes

Oleh:

Harry Nurfandi

09310183

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

2013

No. Rekam Medis : - Ruang : Anak Bawah

Dokter : dr. Raddi Moekdas, Sp.A

Co-Assisten : Harry Nurfandi

Tanggal Masuk RS : 23 September 2013

Waktu Masuk RS : 11.00 WIB

I. IDENTITAS

INDENTITAS BAYI

Nama : By. U

Usia : 47 hari

TTL : Tasikmalaya, 17 Agustus 2013

Jenis Kelamin : Perempuan

Anak ke : 1

IDENTITAS IBU

Nama : UxUsia : 20 thPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : Islam

Alamat Rumah: Kp.

Kelapa Sawit rt/rw 35/13, Sindang Kasih, Tasikmalaya

IDENTITAS AYAH

Nama : YxUsia : 21 thPendidikan : SMPPekerjaan : WiraswastaAgama : IslamAlamat Rumah :

Kp. Kelapa Sawit rt/rw 35/13, Sindang Kasih, Tasikmalaya

II. ANAMNESIS

Tanggal Periksa : 24 September 2013

Jam Periksa : 07.10 WIB

Sistem Anamnesis : Alloanamnesis pada ibu pasien

A. KELUHAN UTAMA

- Sesak

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Sesak dialami sejak 3 hari yang lalu, sesak terus menerus dan semakin parah

bila By sedang menetek. Demam juga dirasakan 1 hari setelah terserang sesak,

demam tidak terlalu tinggi dan tidak disertai dengan menggigil dan keringat

dingin. Sebelum terserang sesak, By pernah muntah 3 kali dan batuk. Riwayat

BAB, BAK dan menetek tidak ada keluhan

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat penyakit batuk-batuk dalam keluarga (-)

- Riwayat pengoatan 6 bulan dalam keluarga (-)

- Penyakit paru (-)

D. RIWAYAT PERSALINAN

- TTL : Tasikmalaya, 17 Agustus 2013

- Di tolong oleh : Bidan di desa

- Cara Lahir : Spontan

- Usia kehamilan saat

Melahirkan : 36-37 minggu

- BB/TB : 3300 gram/ orang tua tidak mengetahui

- LK/LD/LLA : orang tua tidak mengetahui

- Anus : (+)

- Penyulit saat persalinan : tidak ada

- Tidak ada riwayat kelainan bawaan dan kecacatan

E. Tumbuh Kembang Bayi

0 – 47 hari - Melihat dan menapat wajah- Menggerakan kepala kekanan dan kekiri

F. Pola Makan Bayi

ASI eksklusif adlibitum

G. Riwayat Imunisasi

- BCG : 1

- DPT : -

- Polio : 1

- Hepatitis B : 1

- Campak : -

H. Riwayat Alergi

- Alergi Susu (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal periksa : tanggal 24 September 2013

Waktu pemeriksaan : jam 07.30 WIB

1. Vital sign

a. KU : CM, gerak aktif tampak sesak ringan

b. Menangis : Menangis Kuat

c. HR : 102 x/menit, reguler

d. RR : 44 x/menit

e. Suhu : 36.40 C

f. TD : tidak dilakukan

2. Status Gizi

a. BB/TB : 3500 g/ 50 cm

b. LK/LD/LLA : 34/33.5/10

c. Kesan : gizi baik

3. Status Genealisata

Kepala

o Ukuran : normochefal

o Fontanel : UUB tidak cekung

o Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata

o Palpebra : tidak tapak cekung

o Konjungtiva : anemis -/-

o Sklera : ikterik -/-

o Pupil : refleks cahaya +/+, reflex pupil isokor ka=ki

Hidung

o Pernapasan Cuping Hidung (-) / (-), Sekret hidung (+) / (+)

Telinga

o Tragus +/+, auricula +/+, Meatus Acusticus Eksternus +/+

Mulut

o Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (-)

o Lidah : lidah basah warna kemerahan

o Tonsil : tidak dilakukan

o Palatum : dalam batas normal tidak ada celah

Leher

o KGB : pembesaran kelenjar getah bening (-) / (-)

Thoraks

o Infeksi : Bentuk Gerak simetris kanan=kiri, rektraksi

supraclavicularis -/-, retraksi intercostalis -/-,

teraksi subcostal +/+ dan retraksi epigastrium (+)

o Palpasi : iktus kordis teraba

o Perkusi : tidak dilakukan

o Auskultasi : Vesiculer Breathing Sound +/+, Wheezing -/-,

Ronki +/+, Bunyi Jantung I, II regular, Gallop (-),

Mur-Mur (-)

Abdomen

o Inspeksi : Bentuk cembung, simetris

o Auskulasi : Bising usus

o Palpasi : Difens muscular (-), turgor kembali cepat < 2

detik

o Perkusi : tidak dilakukan

Hepar

o Palpasi : Tidak teraba

Lien

o Palpasi : Tidak teraba

Pinggang

o Tidak ada kelainana

Ekstremitas

o Edema : Ekstremitas atas dan bawah (-)

o Warna : kemerahan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

o Jari-jari : normal, tidak ditemukan Syndacktyli (-), Polidactyli (-),

Talipes equinovarus dan equinovarus (-/-)

Anogenitalia

o Dalam Batas Normal, Atresia Ani (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Foto Toraks AP

Interfretasi :

o Jantung tidak membesar

o Paru terdapat bercak infiltrat kiri dan kanan

- LAB

o Darah Rutin

- Hb = 11.6

- Ht = 35 %

- Leukosit = 31.700 mm3

- Trombosit = 145.000

o Hitung Jenis Leukosit

V. DIAGNOSA BANDING

a. Broncopneumonia

VI. DIAGNOSA KERJA

Broncopneumonia

VII. USULAN PENATALAKSANAAN

1. Terapi umum

- Terapi O2 : 1 L/menit

- Infus 4:1 : 5 tpm/mikro

- Pasang Sonde : Cek Retensi

- Diit ASI : 50 cc/ beri 8x/hari

2. Terapi khusus

- Antipiretik

o Paracetamol drop 0.4 ml 4 x sehari

- Antibiotik

o Ampisilin inj 175 mg/dosis 3x1

VIII. PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam