presentasi kasus
DESCRIPTION
PRESENTASI KASUSTRANSCRIPT
PRESENTASI KASUSDEMAM TIFOID DAN KEP SEDANG
PEMBIMBING:DR. RADDI MOEKDAS, SP.A, M.KES
OLEH:AYU AZIZAH ARLA P.
09310183
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2013
I. IDENTIAS
Identitas Ibu Nama : Yuli yulia Usia : 29 th Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rt Agama : Islam Alamat : Kp.
Genteng Kel. Cipawitra Kec. Mangkubumi,Tasikmalaya
Identias Ayah Nama : Dadan
hamdani Usia : 36 th Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Kp.
Genteng Kel. Cipawitra Kec. Mangkubumi,Tasikmalaya
Identitas Pasien Nama : Salwa Azahwa Usia : 4 tahun 3 bulan TTL : Tasikmalaya, 18 September
2013 Jenis Kelamin : Perempuan Anak : ke-2
II. ANAMNESIS
TGL PEMERIKSAAN : 4 DESEMBER 2013JAM : 09.30 WIBSISTEM ANAMNESIS : ALLOANAMNESIS PADA IBU PASIEN
Keluhan Utama Pasien datang dengan kel. Demam sejak
1 minggu yang lalu
• DD berdasarkan klinis :1. Malaria2. TB Paru3. Hepatitis A
Keluhan sekarang Demam naik turun 7 hari. nyeri perut nyeri kepala badan lemah Nafsu makan menurun, efek sariawan Sudah 3 hari tidak BAB
Riwayat Penyakit Dahulu os belum pernah sakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat batuk-batuk dalam keluarga (-) Riwayat pengobatan 6 bulan (-)
Riwayat persalinan Lahir ditolong oleh bidan, lahir spontan,
usia kehamilan 36-37 mmg dgn berat lahir 2800 gram
Penyulit pada saat melahirkan (-)
Perkembangan : baik Pola makan : KEP sedang, BB/TB : -
2 -3 Imunisasi : lengkap Riwayat alergi : (-)
III. PEMERIKSAAN FISIKTGL PERIKSA: 4 DESEMBER 2013WAKTU : 09.30 WIB
Vital Sign : KU : CM, menangis kuat HR : 118 x/menit, murni reguler RR : 36 x/menit Suhu : 38,10 C
Status Gizi KEP SEDANG (z- Score -2 -3)
Strus Generalisata Kepala
Ukuran : normochefal Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/- Pupil : refleks cahaya +/+, reflex pupil isokor ka=ki
Hidung Pernapasan Cuping Hidung (-) / (-) Sekret hidung (-) / (-)
Mulut Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (-) Lidah : lidah basah warna kemerahan
Leher KGB : pembesaran kelenjar getah bening (-) / (-)
Thoraks Inpeksi : Bentuk Gerak simetris kanan=kiri, retraksi intercostalis -/- Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : sonor Auskultasi : Vesiculer Breathing Sound +/+, Wheezing -/-,
Ronki -/-, Bunyi Jantung I, II regular, Gallop (-), Mur- Mur (-)
Abdomen : DBN Hepar dan lien tidak teraba
Ektrimitas : edema (-), warna kemerahan
Anogenital : tidak ditemukan kelainan
KETERANGAN TAMBAHAN
Keadaan yang didapatkan pada saat MRS: Tgl 23 September 2013
RR : 24x/ menit Suhu : 38,10 C BB : 10Kg HR : 92x/ mnt
V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan LAB Darah Rutin :
HB Ht Leukosit Trombosit
Pemeriksaan Serologi
-IgM Anti Salmonella
Foto thoraks PA/ lateral
VI. Diagnosis Banding - Malaria- TB paru
VII. Diagnosis Kerja - tipoid fever
X. USULAN PENATALAKSANAAN
Terapi suportif umum Infus Nacl : 10 tpm/makro Diit makanan lunak
Farmakologi Antipiretik
Paracetamol sirup 1cth 4 x sehari
Antibiotik
Kloramfenikol 2x 750 mg/ hari
TERIMA KASIH