BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Presbikusis adalah tuli sensorineural pada usia lanjut akibat proses penuaan

organ pendengaran yang terjadi secara berangsur-angsur, dan simetris pada kedua sisi

telinga. Presbikusis, merupakan penurunan ketajaman pendengaran yang bersifat

progresif lambat ini terbanyak pada usia 70-80 tahun, pada usia 70 tahun biasanya

penderita belum merasakna adanya gangguan pendengaran namun ketika usia

mencapai 80 tahun gangguan pendengaran terasa lebih nyata. Presbikusis dialami

sekitar 30-35% pada populasi berusia 65-75 tahun dan 40-50% pada populasi di atas

75 tahun. Perbedaan prevalensi presbikusis antar ras belum diketahui secara pasti.1,2

Presbikusis merupakan salah satu masalah kesehatan yang terpenting dalam

masyarakat. Hampir 40% penderita usia 65 tahun ke atas mengalami gangguan

pendengaran. Akibat gangguan pendengaran tersebut penderita mengalami gangguan

masalah sosial, seperti frustasi, depresi, cemas, paranoid, merasa kesepian dan

meningkatnya angka kecelakaan.2,3

Komite nasional penanggulangan gangguan pendengaran dan ketulian

menyatakan bahwa diperlukan pengetahuan, pengenalan, dan pencegahan presbikusis

oleh masyarakat bersama-sama kader dan tenaga kesehatan, selain peningkatan

pengetahuan dan ketrampilan bagi tenaga kesehatan di lini terdepan untuk

mendiagnosis presbikusis. Skrining pendengaran sebaiknya juga dilakukan secara

rutin pada penderita dengan usia di atas 60 tahun untuk menurunkan morbiditas

akibat presbikusis.4

Negara-negara barat memiliki pola yang begitu berbeda pada tuli jenis ini.

Laporan National Institute on Aging memberikan informasi sepertiga penduduk

Amerika antara usia 65-74 tahun dan separuh penduduk berusia 85 tahun ke atas

memiliki gangguan pendengaran jenis ini. Prevalensi tersebut meningkat pada tahun

2030 menjadi 70 juta orang. Jumlah penduduk Indonesia dengan usia lebih dari 60

1

tahun pada tahun 2005 diperkirakan penderita presbikusis akibat usia lanjut tersebut

akan meningkat menjadi 4 kali lipat dan merupakan jumlah tertinggi di dunia.3

Etiologi presbikusis belum diketahui secara pasti. Banyak faktor yang diduga

dapat mempengaruhi terjadinya presbikusis. Berbagai penelitian telah dilakukan

untuk mengetahui hubungan antara berbagai faktor risiko seperti usia, jenis kelamin,

hipertensi, diabetes mellitus, hiperkoleterol dan kebiasaan merokok terhadap

penurunan pendengaran pada usia lanjut.3,4

Penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus dan hiperkolesterol secara

langsung dapat mempengaruhi aliran pembuluh darah koklea dan menurunkan

transportasi nutrisi akibat perubahan pembuluh darah yang berakibat degenerasi

sekunder pada saraf pendengaran.3,4

Presbikusis merupakan salah satu gangguan pendengaran yang menjadi

perhatian program penanggulangan gangguan pendengaran dan ketulian (PGPKT).

Tujuan program tersebut adalah menurunkan angka kejadian presbikusis sebesar 90%

pada tahun 2030. Diharapkan dengan program tersebut dapat dicegah peningkatan

populasi presbikusis dengan memperhatikan faktor-faktor risikonya.3

2

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi Presbikusis

Presbikusis adalah tuli sensorineural pada usia lanjut akibat proses degenerasi

organ pendengaran, simetris (terjadi pada kedua sisi telinga) yang terjadi secara

progresif lambat, dapat dimulai pada frekuensi rendah atau tinggi serta tidak ada

kelainan yang mendasari selain proses menua secara umum.1

2.1.1 Etiologi

Schuknecht menerangkan bahwa penyebab kurang pendengaran akibat

degenerasi ini dimulai terjadinya atrofi di bagian epitel dan saraf sel ganglion spiral

pada daerah basal hingga ke daerah apeks yang pada akhirnya terjadi degenerasi sel-

sel pada jaras saraf pusat dengan manifestasi gangguan pemahaman bicara. Kejadian

presbikusis diduga mempunyai hubungan dengan faktor-faktor herediter,

metabolisme, aterosklerosis, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor.5

2.1.2 Anatomi

a. Telinga luar

Telinga luar terdiri dari aurikula (pinna) dan kanalis auditoris eksternus, yang

berfungsi sebagai resonator dan meningkatkan transmisi suara. Aurikula tersusun

sebagian besar kartilago yang tertutup oleh kulit. Lobules adalah bagian yang tidak

mengandung kartilago. Kartilago dan kulit telinga akan berkurang elastisitasnya

sesuai dengan pertambahan usia. Saluran auditorius pada dewasa berbentuk S

panjangnya ±2,5 cm dari aurikula sampai membrane timpani. Serumen disekresi oleh

kelenkar-kelenjar yang berada di sepertiga lateral kanalis auditorius eksternus.

Saluran menjadi dangkal pada proses penuaan akibat lipatan ke dalam, pada dinding

kanalis menjadi lebih kasar, lebih kaku dan produksi serumen agak berkurang serta

lebih kering (Gambar 1) 1,2

3

Gambar 1. Anatomi telinga4

B. Telinga tengah

Ruangan berisi udara terletak dalam tulang temporal yang terdiri dari 3 tulang

artikulasi : maleus, inkus dan stapes yang dihubungkan ke dinding ruang timpani oleh

ligament. Membran timpani memisahkan telinga tengah dari kanalis auditorius

eksternus. Vibrasi membrane menyebabkan tulang-tulang bergerak dan

mentransmisikan gelombang bunyi melewati ruang ke foramen oval. Vibrasi

kemudian bergerak melalui cairan dalam telinga tengah dan merangsang reseptor

pendengaran. Bagian membran yang tegang yaitu pars tensa sedangkan sedikit tegang

adalah pars flaksida. Perubahan atrofi pada membrane karena proses penuaan

mengakibatkan membrane lebih dangkal dan retraksi (teregang).4

c. Telinga dalam (koklea)

Koklea adalah struktur yang berbentuk lingkaran sepanjang 35 mm yang

terdiri dari: skala vestibuli, skala timpani yang mengandung perilimfe dan unsur 4

potassium dengan konsentrasi 4 mEq/L dan konsentrasi sodium sebesar 139 mEq/L.

Skala media yang berisi endolimfe dibatasi oleh membrane Reisner, membrane

basilar dan lamina spiralis oseus serta dinding lateral. Skala media ini mengandung

unsure potassium sebesar 144 mEq/L dan sodium sebesar 13 mEq/L.5

Arus listrik potensial saat istirahat di dalam skala media sebesar 80-90mV dan

potensial endokoklear yang dihasilkan oleh stria vaskularis pada dinding lateral

mengandung Na+K+ ATPase. Perilimfe pada skala vestibule berhubungan dengan

perilimfe pada skala timpani di daerah apeks koklea yang disebut helikotrema.

Komponen sebagian besar organ corti adalah sel sensori (tiga baris sel rambut luar

dan satu baris sel rambut dalam), sel-sel penunjang (Deiters, Hensen, Claudius),

membrane tektorial, dan lamina retikular-retikular.5

Saraf pendengaran mengandung 30.000 neuron yang menghubungkan sel

sensori ke saraf otak. Badan sel saraf pendengaran terletak di sentral yang masing-

masing memiliki 10-20 dendrit koneksi. Tipe fiber saraf pendengaran mempunyai 2

tipe, yaitu tipe serabut yang lebih besar, bermielin, neuron bipolar yang menginervasi

sel rambut dalam sebanyak 90-95%. Tipe fiber yang kedua lebih kecil, tidak

bermielin, menghubungkan dengan sel rambut luar sebanyak 5-10%.5

2.1.3. Fisiologi

Defleksi sterosilia (rambut) sel sensori seperti gelombang travelling mekanik

yang mengawali proses transduksi. Gelombang sepanjang membran basilaris

bergerak dari dasar apeks koklea, mirip dengan gerakan piston stapes pada telinga

tengah. Gelombang ini memiliki puncak yang tajam menimbulkan suara frekuensi

tinggi kemudian bergerak ke arah apeks sehingga suara berangsur-angsur menurun.

Defleksi stereosilia dengan cara terbuka dan tertutupnya kanal ion, menyebabkan

aliran ion K+ menuju sel sensori. Perubahan ion potassium dari nilai positif 80-90 mV

di skala media menjadi potensial negatif pada sel rambut luar dan dalam. Hasil

depolarisasi ini akan menghasilkan enzim cascade, melepaskan transmitter kimia dan

kemudian mengaktivasi serabut saraf pendengaran.4

2.1.4. Patogenesis

5

A. Degenerasi Koklea

Patofisiologi terjadinya presbikusis menunjukkan adanya degenerasi pada

stria vaskularis (tersering). Bagian basis dan apeks koklea pada awalnya mengalami

degenerasi, tetapi kemudian meluas ke region kokela bagian tengah dengan

bertambahnya usia. Degenerasi hanya terjadi sebagian tidak seluruhnya. Degenerasi

sel marginal dan intermedia pada stria vaskularis terjadi secara sistemik, serta terjadi

kehilangan Na+K+ ATPase. Kehilangan enzim penting ini, dapat terdeteksi dengan

pemeriksaan imunohistokimia.6

Prevalensi terjadinya presbiskusi metabolic (strial presbyacusis) cukup tinggi.

Stria vaskularis yang banyak mengandung vaskularisasi, pada penelitian histopatologi

tikus kecil yang mengalami penuaan terdapat keterlibatan vaskuler antara faktor usia

dengan terjadinya kurang pendengaran.6

Analisis dinding lateral dengan kontras pada pembuluh darah menunjukkan

hilangnya stria kapiler. Perubahan patologi vaskular terjadi berupa lesi fokal yang

kecil pada bagian apical dan bawah basal yang meluas pada region ujung koklea.

Area stria yang tersisa memiliki hubungan yang kuat dengan mikrovaskular normal

dan potensial endoklokea. Analisis ultrastuctural menunjukkan ketebalan membrane

basal yang signifikan, diikuti dengan penambahan deposit laminin dan akumulasi

immunoglobulin yang abnormal pada pemeriksaan histokimia. Pemeriksaan

histopatologis pada hewan dan manusia menunjukkan hubungan antara usia dengan

degenerasi stria vaskularis.6

Degenerasi stria vaskularisasi akibat semua penuaan berefek pada potensial

endolimfe yang berfungsi sebagai amplifikasi koklea. Potensial endolimfatik yang

berkurang secara signifikan akan berpengaruh pada amplifikasi koklea. Nilai

potensial endolimfatik yang menurun menjadi 20mV atau lebih, maka amplifikasi

koklea dianggap kekurangan voltage dengan penurunan maksimum. Penambahan 20

dB di apeks koklea akan terjadi peningkatan potensial sekitar 60 dB di daerah basis.6

Degenerasi stria yang melebihi 50%, maka nilai potensial endolimfe akan

menurun drastic. Gamabran khas degenerasi stria pada hewan yang mengalami

penuaan; terdapat penurunan pendengaran sebesar 40-50 dB dan potensial endolimfe

6

20 mV (normal=90 mV). Ambang dengar ini dapat diperbaiki dengan cara

menambahkan 20-25 dB pada skala media. Cara mengembalikan nilai potensial

endolimfe untuk mendekati normal adalah mengurangi penurunan pendengaran yang

luas yang dapat meningkatkan ambang suara compound action potential (CAP)

sehingga menghasilkan sinyal moderate – high. Degenerasi stria vaskularis yang

diesebut sebagai sumber energy (battery) pada koklea, menimbulkan penurunan

potensial endolimfe yang disebut teori dead battery pada presbikusis.6

B. Degenerasi sentral

Degenerasi sekunder terjadi akibat degenerasi sel organ corti dan saraf-saraf

yang dimulai pada bagian basal koklea hingga apeks. Perubahan yang terjadi akibat

hilangnya fungsi nervus auditorius akan meningkatkan nilai ambang CAP dari

nervus. Penurunan fungsi input-output dari CAP pada hewan percobaan berkurang

ketika terjadi penurunan nilai ambang sekitar 5-10 dB. Intensitas sinyal akan

meningkatkan amplitude akibat peningkatan CAP dari fraksi suara yang terekam.

Fungsi input-output dari CAP akan terefleksi juga pada fungsi fungsi input-output

dari potensial saraf pusat. Pengurangan amplitude dari potensial aksi yang terekam

pada proses penuaan memungkinkan terjadinya asinkronisasi aktifitas nervus

auditorius.6

Keadaan ini mengakibatkan penderita mengalami kurang pendengaran dengan

pemahaman bicara yang buruk. Prevalensi jenis ketulian ini sangat jarang, tetapi

degenerasi sekunder ini penyebab terbanyak terjadinya presbikusis sentral.6

C. Mekanisme molekular

Penelitian tentang penyebab presbikusis sebagian besar menitikberatkan pada

abnormalitas genetic yang mendasarinya, dan salah satu penemuan yang paling

terkenal sebagai penyebab potensial presbikusis adalah mutasi genetic pada DNA

mitokondrial.3

a. Faktor genetik

7

Dilaporkan bahwa salah satu strain yang berperan terhadap terjadinya

presbikusis, yaitu C57BL/6J sebagai penyandi saraf gangkion spiral dan sel stria

vaskularis pada koklea. Starin ini sudah ada sejak lahir pada tikus yang memiliki

persamaan dengan gen pembawa presbikusis pada manusia. Awal mula terjadinya

kurang pendengaran pada strain ini dimulai dari frekuensi tinggi kemudian menuju

frekuensi rendah. Teori aging pada mitokondria, menyatakan bahwa ROS (Reactive

Oxygen Species) sebagai penyebab rusaknya komponen mitokondria.3

Pembatasan kalori akan memperlambat proses penuaan, menghambat

progesivitas presbikusis, mengurangi jumlah apoptosis di koklea dan mengurangi

proapoptosis mitokondria Bcl-2 family Bak. Apoptosis terdiri dari 2 jalur, yaitu jalur

intrinsik atau jalur mitokondria yang ditandai dengan hilangnya integritas pada

membrane mitokondria dan jalur ekstrinsik yang ditandai dengan adanya ikatan ligan

pada permukaan reseptor sel.1,3

Anggota dari family Bcl-2, proapoptosis protein Bak dan Bax berperan dalam

fase promotif apoptosis pada mitokokndria. Protein Bcl2 ini meningkatkan

permeabilitas membrane terluar mitokondria, memicu aktivasi enzim kaspase dan

kematian sel.1,3

b. Radikal Bebas

Sistem biologik dapat terpapar oleh radikal bebas baik yang terbentuk

endogen oleh proses metabolism tubuh maupun eksogen seperti pengaruh radiasi

ionisasi. Membran sel terutama terdiri dari komponen-komponen lipid. Serangan

radikal bebas yang bersifat reaktif dapat menimbulkan kerusakan terhadap komponen

lipid ini dan menimbulkan reaksi peroksidasi lipid yang menghasilkan produk bersifat

toksik terhadap sel, seperti malondialdehida (MDA), 9-hidroksineonal, hidrokarbon

etana (C2H6) dan pentane (C5H12). Bahkan dapat terjadi ikatan silang (cross lingking)

antara dua rantai asam lemak dan rantai peptide (protein) yang menyebabkan

kehidupan sel. Kerusakan sel akibat stress oksidatif tadi menumpuk selama bertahun-

tahun sehingga terjadi penyakit-penyakitdegeneratif, keganasan, kematian sel-sel vital

tertentu yang pada akhirnya akan menyebabkan proses penuaan.7

8

Teori mitokondria menerangkan bahwa reactive oxygen species (ROS)

menimbulkan kerusakan mitokondria termasuk mtDNA dan kompleks protein.

Mutasi mtDNA pada jaringan koklea berperan untuk terjadinya presbikusis.7

c. Gangguan transduksi sinyal

Ujung sel rambut organ korti berperan terhadap transduksi mekanik, merubah

stimulus mekanik menjadi sinyal elektrokimia Gen famili cadherin 23 (CDH23) dan

protocadherin 15 (PCDH15) diidentifikasi sebagai penyusun ujung sel rambut koklea

yang berinteraksi untuk transduksi mekanoelektrikal. Terjadinya mutasi

menimbulkan defek dalam interaksi molekul ini dan menyebabkan gangguan

pendengaran.3

2.1.5. Patofisiologi Klinik

Penurunan sensitivitas ambang suara pada frekuensi tinggi merupakan tanda

utama presbikusis. Perubahan dapat terjadi pada dewasa muda, tetapi terutama terjadi

pada usia 60 tahun keatas. Terjadi perluasan ambang suara dengan bertambahnya

waktu terutama pada frekuensi rendah. Kasus yang banyaj terjadi adalah kehilangan

sel rambut luar pada basal koklea. Presbikusis sensori memiliki kelainan spesifik,

seperti akibat trauma bising. Pola konfigurasi audiometric presbikusis sensori adalah

penurunan frekuensi tinggi yang curam, seringkali terdapat notch (takik) pada

frekuensi 4kHz (400 Hz).6

Faktor lain seperti genetik, usia, ototoksis dapat memperberat penurunan

pendengaran. Perubahan usia yang akan mempercepat proses kurang pendengaran

dapat dicegah apabila paparan bising dapat dicegah. Goycoolea dkk, menemukan

kurang pendengaran ringan pada kelompok pnduduk yang tinggal di daerah sepi

(Easter Island) lebih sedikit jika dibandingkan kelompok penduduk yang tinggal di

tempat ramai dalam jangka waktu 3-5 tahun. Kesulitan mengontrol efek bising pada

manusia yang memiliki struktur dan fungsi yang sama dengan mamalia. Mills dkk

menyatakan bahwa terdapat kurang pendengaran lebih banyak akibat usia pada

kelompok hewan yang tingaal di tempat bising. Interaksi efek bising dan usia belum

dapat dimengerti sepenuhnya, oleh karena kedua faktor awalnya mempengaruhi

9

frekuensi tinggi pada koklea. Bagaimanapun, kerusakan akibat bising ditandai

kenaikan ambang suara pada frekuensi 3-6 kHz, walaupun awalnya dimulai pada

frekuensi tinggi (biasanya 8 kHz).6

2.1.6. Faktor Risiko

Presbikusis diduga berhubungan dengan faktor herediter, metabolisme,

aterosklerosis, bising, gaya hidup, dan pemakaian beberapa obat. Berbagai faktor

risiko tersebut dan hubungannya dengan presbikusis adalah sebagai berikut.1,2,3,6

Usia dan Jenis Kelamin

Presbikusis rata-rata terjadi pada usia 60-65 tahun ke atas. Pengaruh usia terhadap

gangguan pendengaran berbeda antara laki-laki dan perempuan. Laki-laki lebih

banyak mengalami penurunan pendengaran pada frekuensi tinggi dan hanya sedikit

penurunan pada frekuensi rendah bila dibandingkan dengan perempuan. Perbedaan

jenis kelamin pada ambang dengar frekuensi tinggi ini disebabkan laki-laki umumnya

lebih sering terpapar bising di tempat kerja dibandingkan perempuan.3

Sunghee et al. menyatakan bahwa perbedaan pengaruh jenis kelamin pada

presbikusis tidak seluruhnya disebabkan perubahan di koklea. Perempuan memiliki

bentuk daun dan liang telinga yang lebih kecil sehingga dapat menimbulkan efek

masking noise pada frekuensi rendah. Penelitian di Korea Selatan menyatakan

terdapat penurunan pendengaran pada perempuan sebesar 2 kHz lebih buruk

dibandingkan lakilaki. Pearson menyatakan sensitivitas pendengaran lebih baik pada

perempuan daripada laki-laki.3

Hipertensi

Hipertensi yang berlangsung lama dapat memperberat resistensi vaskuler yang

mengakibatkan disfungsi sel endotel pembuluh darah disertai peningkatan viskositas

darah, penurunan aliran darah kapiler dan transpor oksigen. Hal tersebut

mengakibatkan kerusakan sel-sel auditori sehingga proses transmisi sinyal mengalami

gangguan yang menimbulkan gangguan komunikasi. Kurang pendengaran sensori

neural dapat terjadi akibat insufisiensi mikrosirkuler pembuluh darah seperti emboli,

perdarahan, atau vasospasme.1,3

10

Diabetes melitus

Pada pasien dengan diabetes melitus (DM), glukosa yang terikat pada protein

dalam proses glikosilasi akan membentuk advanced glicosilation end product

(AGEP) yang tertimbun dalam jaringan dan mengurangi elastisitas dinding pembuluh

darah (arteriosklerosis). Proses selanjutnya adalah dinding pembuluh darah semakin

menebal dan lumen menyempit yang disebut mikroangiopati. Mikroangiopati pada

organ koklea akan menyebabkan atrofi dan berkurangnya sel rambut, bila keadaan ini

terjadi pada vasa

nervus VIII, ligamentum dan ganglion spiral pada sel Schwann, degenerasi myelin,

dan kerusakan axon maka akan menimbulkan neuropati.1,3

National Health Survey USA melaporkan bahwa 21% penderita diabetik

menderita presbikusis terutama pada usia 60-69 tahun. Hasil audiometri penderita

DM menunjukkan bahwa frekuensi derajat penurunan pendengaran pada kelompok

ini lebih tinggi bila dibandingkan penderita tanpa DM.1,3

Hiperkolesterol

Hiperkolesterolemia adalah salah satu gangguan kadar lemak dalam darah

(dislipidemia) di mana kadar kolesterol dalam darah lebih dari 240 mg/dL. Keadaan

tersebut dapat menyebabkan penumpukan plak/atherosklerosis pada tunika intima.

Patogenesis atherosklerosis adalah arteroma dan arteriosklerosis yang terdapat secara

bersama. Arteroma merupakan degenerasai lemak dan infiltrasi zat lemak pada

dinding pembuluh nadi pada arteriosklerosis atau pengendapan bercak kuning keras

bagian lipoid dalam tunika intima arteri sedangkan arteriosklerosis adalah kelainan

dinding arteri atau nadi yang ditandai dengan penebalan dan hilangnnya elastisitas/

pengerasan pembuluh nadi. Keadaan tersebut dapat menyebabkan gangguan aliran

darah dan transpor oksigen. Teori ini sesuai dengan penelitian Villares yang

menyatakan terdapat hubungan antara penderita hiperkolesterolemia dengan

penurunan pendengaran.1,2,3

Merokok

11

Rokok mengandung nikotin dan karbonmonoksida yang mempunyai efek

mengganggu peredaran darah, bersifat ototoksik secara langsung, dan merusak sel

saraf organ koklea. Karbonmonoksida menyebabkan iskemia melalui produksi

karboksi-hemoglobin (ikatan antara CO dan haemoglobin) sehingga hemoglobin

menjadi tidak efisien mengikat oksigen. Seperti diketahui, ikatan antara hemoglobin

dengan CO jauh lebih kuat ratusan kali dibanding dengan oksigen. Akibatnya, terjadi

gangguan suplai oksigen ke organ korti di koklea dan menimbulkan efek iskemia.

Selain itu, efek karmonmonoksida lainnya adalah spasme pembuluh darah,

kekentalan darah, dan arteriosklerotik.

Insufisiensi sistem sirkulasi darah koklea yang diakibatkan oleh merokok

menjadi penyebab gangguan pendengaran pada frekuensi tinggi yang progresif.

Pembuluh darah yang menyuplai darah ke koklea tidak mempunyai kolateral

sehingga tidak memberikan alternatif suplai darah melalui jalur lain.

Mizoue et al. meneliti pengaruh merokok dan bising terhadap gangguan pendengaran

melalui data pemeriksaan kesehatan 4.624 pekerja pabrik baja di Jepang. Hasilnya

memperlihatkan gambaran yang signifikan terganggunya fungsi pendengaran pada

frekuensi tinggi akibat merokok dengan risiko tiga kali lebih besar. 1,2,3

Riwayat Bising

Gangguan pendengaran akibat bising adalah penurunan pendengaran tipe

sensorineural yang awalnya tidak disadari karena belum mengganggu percakapan

sehari-hari. Faktor risiko yang berpengaruh pada derajat parahnya ketulian ialah

intensitas bising, frekuensi, lama pajanan per hari, lama masa kerja dengan paparan

bising, kepekaan individu, umur, dan faktor lain yang dapat berpengaruh.

Berdasarkan hal tersebut dapat dimengerti bahwa jumlah pajanan energi bising yang

diterima akan sebanding dengan kerusakan yang didapat. Hal tersebut dikarenakan

paparan terus menerus dapat merusak sel-sel rambut koklea.3

2.1.7. Klasifikasi Presbikusis

12

Schuknecht membagi klasifikasi presbikusis menjadi 4 jenis: Sensori (outer

hair-cell), neural (ganglion-cell), metabolic (strial atrophy), dan koklea konduktif

(stiffness of the basilar membrane). Schuknecht menambahkan dua kategori: mixed

dan interminate, terdapat 25% kasus, dimana terjadi akibat perubahan patologi yang

bermacam-macam. Prevalensi terbanyak menurut penelitian adalah jenis metabolic

34,6%, jenis lainnya neural 30,7%, mekanik 22,8% dan sensorik 11,9%.4

1. Sensori

Tipe ini menunjukkan atrofi epitel disertai hilangnya sel-sel rambut dan sel

penyokong organ corti. Proses berasal dari bagian basal koklea dan perlahan-

lahan menjalar ke daerah apeks. Perubahan ini berhubungan dengan

penurunan ambang frekuensi tinggi, yang dimulai setelah usia pertengahan.

Secara histology, atrofi dapat terbatas hanya beberapa millimeter awal dari

basal koklea dan proses berjalan dengan lambat. Beberapa teori mengatakan

perubahan ini terjadi akibat akumulasi dari granul pigmen lipofusin. Ciri kahs

dari tipe sensory presbyacusis ini adalah terjadi penurunan pendengaran

secara tiba-tiba pada frekuensi tinggi (slooping). Berikut ini merupakan

gambaran konfigurasi menurut Schuknecht, jenis sensori adalah tipe noise-

induced hearing loss (NIHL). Banyak terdapat pada laki-laki dengan riwayat

bising.1,4

2. Neural

Tipe ini memperlihatkan atrofi sel-sel saraf di koklea dan jalur saraf pusat.

Atrofi terjadi mulai dari koklea, dengan bagian basilanya sedikit lebih banyak

terkena dibanding sisa dari bagian koklea lainnya. Tidak didapati adanya

penurunan ambang terhadap frekuensi tinggi bunyi. Keparahan tipe ini

menyebabkan penurunan diskriminasi kata-kata yang secara klinik

berhubungan dengan presbikusis neural dan dapat dijumpai sebelum

terjadinya gangguan pendengaran. Efeknya tidak disadari sampai seseorang

berumur lanjut sebab gejala tidak akan timbul sampai 90% neuron akhirnya

hilang. Pengurangan jumlah sel-sel neuron ini sesuai dengan normal speech

discrimination. Bila jumlah neuron ini berkurang di bawah yang dibutuhkan

13

untuk transmisi getara, terjadilah neural presbyacusis. Menurunnya jumlah

neuron pada koklea lebih parah terjadi pada basal koklea. Gambaran klasik:

speech discrimination sangat berkurang dan atrofi yang luas pada ganglion

spiralis (cooie-bite).1,4

3. Metabolik (Strial presbyacusis).

Tipe presbikusis yang sering didapati dengan cirri khas kurang pendengaran

yang mulai timbul pada decade ke-6 dan berlangsung perlahan-lahan. Kondisi

ini diakibatkan atrofi stria vaskularis. Histologi: atrofi pada stria vaskularis,

lebih parah pada separuh dari apeks koklea. Stria vaskularis normalnya

berfungsi menjaga keseimbangan bioelektrik, kimiawi dan metabolic koklea.

Proses ini berlangsung pada seseorang yang berusia 30-60 tahun. Berkembang

dengan lambat dan mungkin bersifat familial. Dibedakan dari tipe presbikusis

lain yaitu pada strial presbikusis ini gambaran audiogramnya rata, dapat mulai

frekuensi rendah, speech discrimination bagus sampai batas minimum

pendengarannya melebihi 50dB (flat). Penderita dengan kasus kardiovaskular

(heart attacks, stroke, intermittent claudication) dapat mengalami

presbikusis.1,4

4. Koklea konduktif

Tipe kekurangan pendengaran ini disebabkan gangguan gerakan mekanis di

membrane basalis. Gambaran khas audiogram yang menurun dan simetris

(skisloop). Histologi: tidak ada perubahan morfologi pada struktur koklea ini.

Perubahan atas respon fisik khusus dari membrane basalis lebih besar di

bagian basal karena lebih tebal dan jauh lebih kurang di apical, di mana di sini

lebih besar dan lebih tipis. Kondisi ini disebabkan oleh penebalan dan

kekakuan sekunder membrane basilaris koklea. Terjadi perubahan gerakan

mekanik dari duktus koklearis dan atrofi dari ligamentum spiralis.

Berhubungan dengan tuli sensorineural yang berkembang sangat lambat.1,4

2.1.8 Derajat presbikusis4

14

Derajat kurang pendengaran dihitung dengan menggunakan indeks Fletcher

yaitu:

Ambang dengar (AD) = AD 500 Hz (Hertz) AD 1000 Hz + AD 2000 Hz

3

Menentukan derajat kurang pendengaran yang dihitung hanya ambang dengar

udaranya (AC/”Air Conduction”) saja.

Derajat menurut Jerger: 0-20 dB (desibel) : Normal

>20-40 dB : Tuli ringan

>40-55 dB : Tuli sedang

>55-70 dB : Tuli sedang berat

>70-90 dB : Tuli berat

> 90 dB : Tuli sangat berat.

2.2 Diagnosis

2.2.1 Anamnesis

Gejala yang timbul adalah penurunan ketajaman pendengaran pada usia

lanjut, bersifat sensorineural, simetris bilateral dan progresif lambat. Umumnya

terutama terhadap suara atau nada yang tinggi. Tidak terdapat kelainan pada

pemeriksaan telinga hidung tenggorok, seringkali merupakan kelainan yang tidak

disadari. Penderita menjadi depresi dan lebih sensitive. Kadang-kadang disertai

dengan tinnitus yaitu persepsi munculnya suara baik di telinga atau di kepala.4,8

Faktor risiko presbikusis adalah : 1) Usia dan jenis kelamin, 2) Hipertensi, 3)

Diabetes Melitus, 4) Merokok, 5) Riwayat paparan bising, 6) Hiperkolesterol. Orang

dengan riwayat bekerja di tempat bising, tempat rekreasi yang bising, dan penembak

(tentara) akan mengalami kehilangan pendengaran pada frekuensi tinggi. Penggunaan

obat-obatan antibiotic golongan aminoglikosid, cisplatin, diuretik, atau anti inflamasi

dapat berpengaruh terhadap terjadinya presbikusis.3

2.2.2 Pemeriksaan fisik

15

Pemeriksaan fisik pada telinga biasanya normal setelah pengambilan serumen,

yang merupakan problem pada penderita usia lanjut dan penyebab kurang

pendengaran terbanyak. Pemberian sodium bicarbinat solusi topikal 10%, sebagai

serumenolitik. Pada membrane timpani normal tampak transparan.3

2.2.3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan misalnya pemeriksaan audiometric

nada murni, menunjukkan tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris. Penurunan

yang tajam (slooping) pada tahap awal setelah frekuensi 2000 Hz. Gambaran ini khas

pada presbikusis sensorik dan neural. Kedua jenis presbikusis ini sering ditemukan.

Garis ambang dengar pada audiogram jenis metabolic dan mekanik lebih mendatar,

kemudian pada tahap berikutnya berangsur-angsur terjadi penurunan. Semua jenis

presbikusis tahap lanjut juga terjadi penurunan pada frekuensi yang lebih rendah.

Audiometric tutur menunjukkan adanya gangguan diskriminasi wicara (speech

discrimination) dan biasanya keadaan ini jelas terlihat pada presbikusis jenis neural

dan koklear.4

Variasi nilai ambang audiogram antara telinga satu dengan lainnya pada

presbikusis ini dapat terjadi sekitar 5-10 dB. Manusia sebenarnya sudah mempunyai

strain DNA yang menyandi terjadinya presbikusis. Sehingga dengan adanya

penyebab multifactor risiko akan memperberat atau mempercepat presbikusis terjadi

lebih awal.4

Pemeriksaan audiometrik tutur pada kasus presbikusis sentral didapatkan

pemahaman bicara normal sampai tingkat phonetically balanced words akan

memburuk seiring dengan terjadinya overstimulasi pada koklea ditandai dengan

adanya roll over. Penderita presbikusis sentral pada intensitas tinggi menunjukkan

penurunan dalam nilai ambang tutur sebesar 20% atau lebih.6

2.2.4 Skrining pendengaran

Skrining pendengaran dilakukan pada pemeriksaan fisik rutin atau pada

penderita dengan usia di atas 60 tahun. Pertanyaan yang diberikan “adakah masalah

dengan pendengaran?” sangat efektif dan disertai penggunaan alat sensitif untuk

16

mendeteksi presbikusis. Sepuluh item dari Hearing handicap inventory for the

elderly-short (HHIE-S) banyak digunakan untuk skrinning.6

Penilaian klinis seperti, tes bisik dan isyarat seringkali tidak jelas dan tidak

efektif dalam skrining. Audiometric yang dilakukan oleh perawat atau seorang asisten

merupakan pemeriksaan praktis untuk mendeteksi kurang pendengaran yang

signifikan. Pemeriksaan yang dibutuhkan untuk skrining audiometric harus jelas,

biaya murah dan dapat diterima oleh penderita.6

Standar tes skrining audiometric pada level frekuensi 1 kHz, 2 kHz, dan 3 kHz

dan level intensitas 25 dB, 40 dB, dan 60 dB. Kelainan pada frekuensi 25 dB bagi

penderita dewasa muda atau 40 dB bagi usia lanjut merupakan penilaian yang tepat.

Indikasi pemeriksaan metabolik dilakukan pada penderita yang belum pernah

melakukan pemeriksaan kesehatan terutama dengan riwayat diabetes, disfungsi renal,

hipertensi, hiperlipidemi.6

2.3 Penatalaksanaan

Meskipun prevalensi dan dampak presbikusis tinggi, pengobatan yang

diarahkan untuk mencegah atau membalikkan dampaknya tidak tersedia. Namun,

beberapa pilihan dapat mengkompensasi gangguan pendengaran dan meningkatkan

fungsi sehari-hari dan kesejahteraan.. Pengakuan sederhana dari masalah bisa menjadi

langkah positif yang besar, seperti gangguan pendengaran pada orang dewasa yang

lebih tua sering keliru untuk gangguan kognitif. Identifikasi gangguan pendengaran

dapat meyakinkan bagi banyak pasien. Jika diagnosis presbikusis dibuat, seseorang

dapat berusaha untuk mengidentifikasi dan menghindari faktor-faktor tambahan yang

dapat berkontribusi terhadap gangguan pendengaran, seperti paparan kebisingan yang

sedang berlangsung atau penggunaan obat yang berpotensi ototoksik.1

Kebanyakan pasien dengan gangguan pendengaran yang berkaitan dengan

usia yang signifikan akan mendapatkan keuntungan dari penggunaan alat bantu

dengar. Implantasi koklea digunakan untuk gangguan pendengaran refrakter terhadap

alat bantu dengar. Perangkat alat bantu dengar dan rehabilitasi pendengaran juga

dapat membantu dalam pengelolaan presbikusis. Intervensi untuk meningkatkan

17

pendengaran sangat penting pada pasien yang lebih tua dengan demensia karena

gangguan pendengaran lebih lanjut memperburuk gangguan kognitif dan penurunan

fungsional pada individu-individu.1

Alat bantu dengar - Alat bantu dengar dapat meningkatkan fungsi pendengaran

untuk sebagian besar kasus presbikusis. Perkembangan gangguan pendengaran jarang

menjadi begitu parah sehingga alat bantu dengar tidak efektif dalam memulihkan

kemampuan untuk berkomunikasi. Seseorang dinyatakan perlu untuk menggunakan

alat bantu dengar apabila kehilangan pendengaran lebih dari 40 dB. Penggunaan alat

bantu dengar yang tepat dan cocok dapat memperbaiki penarikan, depresi, dan

dampak emosional yang umumnya terkait dengan presbikusis dan dapat

menyebabkan peningkatan kualitas hidup. Isu-isu spesifik terkait untuk mendengar

amplifikasi dibahas secara terpisah, termasuk identifikasi kandidat yang tepat,

memilih jenis alat bantu dengar.

Alat bantu dengar memiliki beberapa jenis, diantaranya:3

a. Tipe behind the ear (BTE) adalah jenis alat bantu dengar yang ditempatkan di

belakang telinga.

b. Tipe in the ear (ITE) adalah alat bantu dengar yang ditempel menutupi

konkha.

c. Tipe in the canal (ITC) adalah alat bantu dengar paling kecil dan mahal yang

ditempatkan di meatus acusticus eksternus (lubang telinga).

d. Tipe contralateral routing of signal (CROS) adalah alat bantu dengar yang

dibuat dan diletakkan pada tangkai kaca mata.

Banyak pasien telah memiliki pengalaman negatif terhadap alat bantu dengar,

atau telah mendengar reaksi negatif pasien terhadap 'untuk alat bantu dengar.

Kadang-kadang, amplifikasi pendengaran tidak ditoleransi baik karena pasien

menghasilkan terlalu banyak cerumen, meatus terlalu kecil, atau perangkat telah

meningkat statis atau kebisingan. Bantuan tersebut juga dapat menyebabkan

ketidaknyamanan, dan menjadi perhatian kosmetik untuk banyak pasien. Akhirnya,

hal itu mungkin tidak mengizinkan pasien untuk memahami pembicaraan lebih baik,

melainkan hanya memungkinkan pasien untuk mendengar suara pada tingkat lebih

18

keras. Pengalaman yang tidak menguntungkan dapat dihindari melalui pengujian hati-

hati, konseling, pemilihan perangkat, dan pas oleh audiolog berpengalaman.

Kebanyakan audiolog akan menawarkan masa percobaan untuk meminimalkan risiko

keuangan kepada pasien. Kemajuan teknologi dalam alat bantu dengar, seperti arah

khusus mikrofon, strategi pengolahan pidato ditingkatkan, dan pilihan kustomisasi

tambahan, mungkin telah meningkatkan kinerja secara signifikan dari ketika pasien

terakhir mencoba amplifikasi.1

Alat bantu dengar baik-fit juga akan membantu tinnitus yang dialami oleh

banyak pasien dengan presbikusis. Ada keseimbangan antara suara terdengar

eksternal dan internal yang dihasilkan.1

Terlepas dari kenyataan bahwa alat bantu dengar menawarkan bantuan

potensial, hanya sebagian kecil pasien dengan presbikusis benar-benar menerima

pengobatan yang efektif dengan amplifikasi. Studi di negara-negara Barat

menunjukkan bahwa hanya 10 sampai 20 persen orang dewasa dengan gangguan

pendengaran yang signifikan benar-benar memiliki alat bantu dengar. Selain itu,

sebanyak 25 sampai 40 persen orang dewasa yang telah melepas alat bantu dengar

atau meninggalkan penggunaan alat bantuan pendengaran. Ini menunjukkan adanya

kebutuhan bagi para profesional pendengaran terlatih untuk memberikan konseling,

perangkat alat bantu dengar yang pas, dan / atau pelayanan rehabilitasi untuk

memaksimalkan manfaat.1

Implantasi koklea - Berkat kemajuan teknologi, baru-baru ini diperkenalkan teknik

pemasangan implant cochlea. Teknik ini menggunakan tindakan operatif dengan cara

menempatkannya di telinga dalam. Implant cochlea secara elektrik akan

menstimulasi membran tissue dari neural dan saraf kranial VIII. Implantasi koklea

melibatkan penempatan sebuah array elektroda dalam telinga bagian dalam untuk

memotong koklea rusak, dan merangsang neuron koklea yang tersisa langsung

dengan stimulasi listrik. Prosedur ini dapat dilakukan dengan aman, bahkan dalam

octogenarians.1

19

Hasil implan koklea pada pasien presbikusis mungkin dibatasi oleh hubungan

dengan usia pada penurunan kemampuan untuk memproses informasi suara, serta

defisit kognitif yang berkaitan dengan usia. Meskipun pertimbangan ini, sebagian

besar pasien yang menjalani implantasi koklea untuk presbikusis dapat diharapkan

untuk mencapai peningkatan fungsional yang signifikan, mirip dengan yang terlihat

pada pasien yang lebih muda. Implan koklea diindikasikan untuk orang dengan

gangguan pendengaran bilateral yang parah yang tidak meningkat secara signifikan

dengan alat bantu dengar.1

Perangkat alat bantu dengar - Berbagai perangkat alat bantu dengar dapat

mengurangi dampak dari presbikusis pada kehidupan sehari-hari. Ini dapat

dihubungkan dengan alat bantu dengar, seperti telecoil untuk penggunaan telepon

atau frekuensi modulasi sistem yang mengirimkan informasi suara langsung ke alat

bantu dengar individu. Perangkat alat bantu dengar juga mungkin independen dari

alat bantu dengar, seperti taktil atau tanda visual yang dapat mengkompensasi

kurangnya masukan auditori (misalnya, lampu berkedip untuk bel pintu).1

Kepuasan pasien dengan perangkat alat bantu dengar bantu umumnya baik ,

meskipun ada beberapa variabilitas tergantung pada lingkungan mendengarkan

spesifik di mana mereka diterapkan. High-fidelity sistem frekuensi modulasi yang

mengirimkan suara langsung ke telinga pengguna adalah pilihan yang populer, dan

dapat bermanfaat khususnya di bioskop dan ruang kuliah dengan akustik sebaliknya

merugikan. Mereka dapat membantu untuk mendengarkan televisi, dan dapat

mengurangi stres mencoba untuk menemukan volume yang tepat untuk sejumlah

pemirsa televisi. Penggunaan captioning untuk menonton televisi juga dapat secara

signifikan meningkatkan pemahaman bagi pasien dengan presbikusis. Perangkat

mendengarkan bantu dapat digunakan dalam beberapa pengaturan , termasuk di

rumah, di tempat kerja, dan di kelas.1

Rehabilitasi pendengaran - rehabilitasi auditori atau aural didefinisikan sebagai

manajemen sensorik, instruksi, pelatihan persepsi, dan konseling bagi tunarungu.

Rehabilitasi pendengaran termasuk intervensi seperti pelatihan aktif mendengarkan,

20

membaca pidato, dan peningkatan komunikasi. Contoh-contoh spesifik meliputi

pendidikan membaca ekspresi wajah atau kontur bibir pembicara, menafsirkan isyarat

kontekstual seperti postur untuk mengatasi pidato cepat, dan memaksimalkan faktor

lingkungan seperti memastikan pencahayaan yang memadai atau pentahapan keluar

bersaing sumber suara. Perawatan ini biasanya diberikan melalui satu -satu pelatihan ,

serta dalam pengaturan kelompok. Rehabilitasi pendengaran, bila tersedia , biasanya

dilakukan dalam kombinasi dengan alat dengar.1

Pasien dapat menggunakan strategi khusus untuk meningkatkan kemampuan

komunikasi mereka. Memilih restoran dan tempat dengan akustik yang

menguntungkan secara signifikan dapat meningkatkan pengalaman, karena dapat

posisi sahabat di sisi telinga yang lebih menguntungkan. Salah satu strategi yang

paling penting adalah bagi mereka dengan gangguan pendengaran untuk secara aktif

menginformasikan sahabat tentang gangguan pendengaran. Dengan cara ini sahabat

mereka dapat membuat kebiasaan menggunakan teknik komunikasi yang

menguntungkan (misalnya, berbicara perlahan dan jelas sambil menghadap individu

dengan gangguan pendengaran).1

Peninjauan sistematis rehabilitasi pendengaran menemukan bahwa ada sedikit

bukti bahwa rehabilitasi meningkatkan komunikasi karena gangguan pendengaran.

Selain itu, tidak diketahui mana metode rehabilitasi yang paling mungkin untuk

membantu di mana populasi, sendiri atau dalam kombinasi dengan alat dengar.

Meskipun kurangnya kemanjuran, rehabilitasi pendengaran masih rutin dilakukan,

dan metode rehabilitasi yang lebih baru sedang dikembangkan seperti pelacakan

pidato dan pelatihan pendengaran analitik dalam bentuk komputerisasi yang dapat

memberikan manfaat.1

Intervensi Masa Depan - Perawatan Masa Depan untuk gangguan pendengaran

dapat mencakup genetik, seluler, atau farmakoterapi untuk mendorong regenerasi sel-

sel rambut untuk terisi kembali daerah yang rusak dari koklea. Identifikasi sel induk

endogen dalam telinga bagian dalam menawarkan harapan untuk terapi sel induk.

Kemampuan untuk membuka potensi regeneratif sel-sel tersebut dapat membantu

21

untuk mengatasi defisit mendasar dalam presbikusis. Pemahaman lebih lanjut

diperlukan dari penyebab gangguan pendengaran yang berkaitan dengan usia

sehingga intervensi yang lebih ditargetkan dapat dikembangkan.1

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Presbikusis adalah kurang pendengaran sensorineural pada usia lanjut akibat

proses degenerasi, terjadi secara berangsur-angsur, dan simetris pada kedua sisi

telinga. Kejadian presbikusis dipengaruhi banyak faktor, antara lain usia, jenis

kelamin, genetik, hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterol, paparan bising, dan

merokok. Presbikusis termasuk gangguan pendengaran yang dapat dicegah dan

diintervensi dengan mengurangi faktor risiko.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Belvins, NH. Presbycusis. Accessed on 20 February, 2014. Available on

http://www.uptodate.com/contents/presbycusis

2. Roland, PS. Presbycusis. Accessed on 20 February, 2014. Available on

http://reference.medscape.com/article/855989-overview

3. Muyassaroh. Faktor Resiko Presbikusis. J Indon Med Assoc, Volum: 62,

Nomor: 4, April 2012.

4. Suwento R, Hendarmin H. Gangguan Pendengaran pada geriatric. Dalam:

Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, eds. Buku Ajar Ilmu

23

Kesehatan Telinga HIdung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta:

Balai penerbit FKUI ; 2007. P.10-43

5. Schuknecht HF, Gacek MR. Pathology of presbycusis. Ann Otol Rhynol

Laryngol 1993; 102: 1-16.

6. Gates GA. Mills JH. Presbycusis. Lancet 2005; 366: 1111 -20.

7. Cochrane GC. Cellular injury by oxidant. Am J Med 1991:3-24.

8. Rolland PS, Eaton D, Meyerhoff WL. Aging in the auditory vestibular

system. In: Bailey BJ, editor . Head & Neck Surgery -Otolaryngology. 3rd Ed.

Philadelphia, USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.p.1941-2.

24