G3P2A0 39-40 minggu Janin Tunggal Hidup

Belum InpartuPEBISK

OLEH:TIM PONED 1

1. Dr. Egy2. Bd. Len3. Bd. Yuni4. Zr. Lynda5. Zr. Vivi

2014

Identitas

Nama : Ny. EC

Umur : 33 tahun

Alamat : Kuanino

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Tanggal masuk : 8 September 2014 jam 12.25 Wita

Keluhan Utama :

Tensi tinggi, kaki bengkak, nyeri saat berkemih

Riwayata Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Yohanes atas rujukan dr. PKM Sikumana a.i tensi tinggi kaki bengkak dan nyeri saat berkemih. Tidak ada keluhan nyeri kepala, nyeri ulu hati dan pandangan kabur. Pasien ANC rutin di PKM selama 2 bln terakhir dan tidak ada keluhan tensi tinggi sebelumnya. Kehamilan saat ini adalah kehamilan dari suami kedua.

RIwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami tensi tinggi sebelumnya. Riw. DM, Anemia disangkal.

Riwayat Obstetri

HPHT : 8 desember 2013

Taksiran Persalinan : 15 september 2014

Riwayat Persalinan Sebelumnya :

I. 1996/di rumah/bidan/spontan/aterm/laki2/3000gr

II.2001/dirumah/bidan/spontan/aterm/perempuan/3000gr

III.2014/saat ini

Riwayat Kontrasepsi : pil

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : TSS

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda - Tanda Vital

Tekanan Darah : 200/130 mmHg

Frekuensi Nadi : 80x/mnt

Frekuensi Pernapasan : 20x/mnt

Suhu : 36,5° C

Kepala : CA-/-, SI-/-,

Thorax : dbn

Abdomen : Cembung, gravid, BU +,

nyeri tekan -

Extremitas : odem tungkai bawah +/+

Status Obs

TFU 1/2 pusat-px (31 cm),

Janin Tunggal, hidup

puka, letkep

DJJ + 144x/ mnt

Gerak janin +

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (17 November 2013)

RBC: 4,800,000 /mm³

Hb : 12,5 gr%

PCV : 33 %

PLT : 204,000 /mm³

WBC :11,800 /mm³

Kimia Darah (17 November 2013)

SGOT : 16 IU/L

SGPT : 10 IU/L

Ureum : 23 mg/dl

Kreatin :0,59 mg/dl

GDS: 78 mg/dl

Urin Lengkap

BJ : 1,020

pH : 6

Leukosit : +3

Nitrit: -

Protein: +1

Glukosa: -

Keton : +1

Bilirubin: -

Eritrosit : +2

BJ : 1,020

pH : 6

Leukosit : +3

Nitrit: -

Protein: +1

Glukosa: -

Keton : +1

Bilirubin: -

Eritrosit : +2

Diagnosa kerja

G3P2A0 39-40 minggu Janin Tunggal Hidup Belum InpartuPEBISK

OBSERVASI DAN PENATALAKSANAAN

Tanggal / jam

Keadaan Pasien Terapi / Tindakan

Ket

8 Septemberr 2014

21.30

S : sedikit pusing, nyeri saat berkemih

O : Kesadaran CM

TD : 200/130mmHg

N :80x/mnt

RR: 20X/mnt

t : 36.5 ° C

DJJ +, 144x/mnt

His –

Prot: +1

Urin : 200cc (Tampak bercak darah saat pemasangan kateter)

Nifedipin 10mg Sublingual

IVFD RL 500cc, 20tpm

Pasien masih menunggu persetujuan dr keluarga utk dilakukan tindakan

Tanggal / jam

Keadaan Pasien Terapi / Tindakan

Ket

8 Septemberr 2014

21.45

S : sedikit pusing, nyeri saat berkemih

O : Kesadaran CM

TD : 200/130mmHg

N :80x/mnt

RR: 20X/mnt

t : 36.5 ° C

Reflex Patella: +

DJJ +, 144x/mnt

His –

Prot: +1

Urin: 200cc, tampak bercak darah

MgSO4 40% 4g dlm 10 cc Aquades IV 5mnt

MgSO4 40% 6g dlm RL 500cc, 28tpm

6 jam pertama

Rencana SC Elektif besok pagi

Cefo 1 gr Vial IV/ 12 jam

9 Septemberr 2014

03.45

S : sedikit pusing

O : Kesadaran CM

TD : 180/100mmHg

N :80x/mnt

RR: 18X/mnt

t : 36.5 ° C

Maintenance

MgSO4 1g dlm RL 500cc

Reflex Patella: +

DJJ +, 153x/mnt

His –

Prosedur Pelaksanaan Tindakan

1. Informed consent

2. Persiapan penolong (cuci tangan dan memakai APD)

3. Persiapan alat

4. Persiapan Obat

5. Pantau TTV, DJJ, Reflex patella