(KOP SURAT INSTANSI TERKAIT)

SURAT PERNYATAAN Nomor: ………………….

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Jabatan : Prov/Kab/Kota (*) :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama : NIP/NRPTT : Unit Kerja : Kabupaten/Kota : Provinsi :

Telah kami setujui :1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis (*)

melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan RI.

2. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis maka akan didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu RSU Daerah.............................................Kabupaten/Kota/Provinsi (*)..............................................

3. Apabila rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis/dokter gigi spesialisnya (*) sesuai standar yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum terpenuhi dokter spesialis/dokter gigi spesialisnya (*) selama N s/d 2N (*).

4. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ibukota Kabupaten/Kota/Provinsi (*)

(Tanggal, bulan, tahun) Ttd

Gubernur/Bupati/Walikota (*)

(*) = Coret yang tidak perlu