PEMERINTAH PROVINSI BANTENDINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNISSMA NEGERI 13 KABUPATEN TANGERANG

Jl. Raya Pasarkemis-Rajeg Km. 03 Ds. Sindangpanon Kec. Sindangjaya - 15560Website : www.sman13kabtangerang.sch.id | Email : sman13kabtgr@gmail.com

NSS : 301300412006 | NPSN : 20603384 | Telp. 021-2944 7693

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERIJALUR PRESTASI

TAHUN PELAJARAN 2019/2020Nomor Pendaftaran : 0 1 . 4 . 0 1 3 . . . . . .

*)berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF (keterangan kode dihalaman berikutnya)

Nama Sekolah : SMA NEGERI 13 KABUPATEN TANGERANGNPSN : 20603384Tanggal Validasi Pendaftaran : Diisi Panitia

Kabupaten/Kota : TangerangKecamatan : Sindang JayaDesa/Kelurahan : Sindang PanonKode Pos : 15560

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIKNama Sekolah Asal Calon Peserta Didik :NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik :

B. DATA IDENTITAS CALON PESERTA DIDIKNama Calon Peserta Didik :Tempat Lahir :Tanggal Lahir : Tanggal Bulan TahunNISN :Tahun Lulus :No. HP :

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIKNIK :Nomor KK :Tanggal Diterbitkan/Ditandatanginya KK :

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIKKabupaten/Kota :Kecamatan :Desa/Kelurahan :Kode Pos :Alamat :RT/RW : RT. RW.Jarak dari Sekolah ke Alamat Siswa : Meter

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIKNama Orang Tua/Wali :Pekerjaan Orang Tua/Wali :

F. NILAI UJIAN NASIONAL- Bahasa Indonesia :- Bahasa Inggris :- Matematika :- IPA :

JUMLAH NILAI UN :

G. DATA CAPAIAN PRESTASI NON AKADEMIKTingkat Kabupaten :Tingkat Provinsi :Tingkat Nasional :Tingkat Internasional :Lainnya :

H. VERIFIKASI(Diisi oleh Panitia PPDB) : Verifikasi FC KK Terlegalisir

Verifikasi Nilai SHUN

Verifikasi Sertifikat Kejuaraan/Lomba

Jumlah Skor

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke sekolah yang dituju dilampirkan FC KK, FC SHUN Legalisir, FC Sertifikat Kejuaraan/Lomba dan Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal.

Orang Tua Calon Peserta Didik, Calon Pendaftar/Peserta Didik,

__________________________ __________________________

Panitia PPDB SMAN 13 Kabupaten Tangerang,

__________________________NIP.Jabatan Panitia : ______________

Keterangan :* Coret yang tidak sesuai- FORMULIR HARAP DI KETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER AGAR MUDAH TERBACA

Surat Pernyataan Calon Peserta Didik Jalur Prestasi

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIKJALUR PRESTASI

PPDB PROVINSI BANTEN TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................2. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................3. NIK : ...................................................................................................4. Nomor KK : ...................................................................................................5. NISN : ...................................................................................................6. Asal SMP/MTs : ...................................................................................................7. Mendaftar ke Sekolah : ...................................................................................................8. Jumlah Nilai UN : ...................................................................................................9. Capaian Prestasi Non Akademik : ...................................................................................................10. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ................................. meter

MENYATAKAN

1. Bahwa benar data yang saya isi dan berkas yang diserahkan sesuai dengan data yang sebenarnya.

2. Jika ditemukan ada kesengajaan saya manipulasi data/memberikan data yang tidak benar maka saya sebagai calon peserta didik yang telah membuat surat pernyataan ini siap untuk mendapat sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan saya pada PPDB Tahun Pelajaran 2019/2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

..................................., ................. 2019Menyetujui,Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

________________________ ________________________

Kode Nomor Pendaftaran :

AA : Kode Jalur :01 = Jalur Prestasi;02 = Jalur Kepindaah Orang Tua;03 = Jalur Zonasi Reguler;

B : 4 = Kabupaten Tangerang

CCC : 013 = SMAN 13 KABUPATEN TANGERANG

DD.DD.DD.DDDD : Kode Wilayah (Lihat Tabel Kode Wilayah di Papan Pengumuman)

E : Kode Jenis Kelamin,1 = Laki-laki ;2 = Perempuan;

FFF : Nomor Urut Pendaftaran (diisi panitia)

TATA CARA MENGUKUR JARAK DARI RUMAH SISWA KE SEKOLAH

1. Buka Google Maps menggunakan komputer2. Tentukan Letak Posisi Rumah

3. Setelah posisi rumah ditentukan, klik kanan di posisi koordinat rumah, pilih Ukur Jarak

Letak Posisi Rumah

4. Setelah dipilih Ukur Jarak, Klik di Titik Koordinat SMAN 13 Kabupaten Tangerang

Jika jarak total sudah tampil di layar, contoh di atas jarak total adalah 766 meter, isikan di formulir 766.(SATUAN DALAM METER, JIKA JARAK TOTAL TAMPIL SATUANNYA KILOMETER, KONVERSIKAN KE METER)

HASIL UKUR JARAK DI PRINT SCREEN DAN DI PRINT SETELAH ITU DILAMPIRKAN UNTUK VALIDASI DATA.

Klik SMAN 13Kab. Tangerang