Nama : Nisrina Ariesta Syaputri

NIM : 04111001011

Kelompok : L2

Tutor : dr. Eka Febri

POSTPARTUM HEMORRHAGE (PPH)

A. Definisi

Pendarahan pasca persalinanatau postpartum hemorrhage adalah pendarahan yang

masif (> 500 ml setelah bayi lahir) yang berasal dari tempat implantasi plasenta,

robekan jalan lahir, dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab

kematian ibu disamping pendarahn karena hamil ektopik dan abortus.

B. Etiologi

a. Pendarahan dari tempat implantasi plasenta

- Hipotoni sampai Atonia Uteri

- Sisa Plasenta

Sisa plasenta maksudnya:

Kotiledon atau selaput ketuban yang tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta dan perkreta

b. Pendarahan karena robekan

- Episiotomi yang melebar

- Robekan pada perineum, serviks dan vagina

- Ruptura uteri

c. Gangguan koagulasi

- Jarang ditemukkan namun dapat terjadi pada kasus trombofilia, sindroma

HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet), preeklamsia,

solutio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

1

C. Klasifikasi PPH

a. PPH primer

Adalah PPH yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan karena

atonia uteri, robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta.

b. PPH sekunder

Adalah PPH yang terjadi setelah 24 jam persalinan dan biasanya disebabkan

karena sisa plasenta.

D. Atonia Uteri

Definisi:

Adalah lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu

menutup pendarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta

lahir.

Faktor predisposisi:

Hipotoni sampai Atonia Uteri dapat dikarenakan:

- Akibat anastesi

- Ibu dengan keadaan umum yang jelek misalnya anemis, atau menderita penyakit

menahun

- Distensi berlebihan atau regangan rahim yang berlebihan (gameli, anak besar dan

hidramnion)

- Partus lama, partus kasep sehingga menyebabkan kelelahan

- Partus presipitatus / partus terlalu cepat

- Persalinan karena induksi oksitosin

- Multiparitas

- Terdapat mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim

- Korioamnionitis

- Pernah atonia sebelumnya

Diagnosis:

Diagnosis ditegakkan apabila setelah bayi dan plasenta lahir, ternyata pendarahannya

masih aktif, banyak dan bergumpal serta pada palpasi ditemukan fundus uteri masih

setinggi pusatatau lebih dengan kontraksi yang lembek.

2

Tatalaksana:

Dampak yang terjadi adalah perubahan pada keadaan umum ibu seperti (kesadarannya

berkurang, anemis bahkan sampai syok hipovolemik). Adapun tindakan yang dapat

langsung dilakukan adalah:

a. Sikap trendelenberg, memasang venous line dan memberikan oksigen

b. Merangsang kontraksi uterus dengan cara:

- Masase fundus uteri dan mmerangsang puting susu

- Memberikan oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secra i.m,

i.v, atau s.c

- Memberikan derivat prostaglandin F2α

- Pemberian misoprostol 800-1000 µg per-rektal

- Kompresi bimanual internal maupun eksternal

- Kompresi aorta abdominalis

- Pemasangan tampon kondom (hanya bersifat temporer misalnya ketika

kita ingen merujuk ke RS)

c. Apabila semua tindakan tersebut gagal maka dipersiapkan untuk melakukan

tindakan operatif seperti laparotomi (operasi yang dilakukan untuk membuka

abdomen), dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau

melakukan histerektomi (pengangkkatan uterus). Alternatifnya berupa:

- Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika

- Operasi ransel B Lynch

- Histerektomi supravaginal

- Histerektomi total abdominal

E. Robekan Jalan Lahir

Etiologi:

Terjadi pada persalinan dengan trauma. Robekan jalan lahir biasanya disebabkan oleh

episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vacum ekstraksi atau

karena versi ekstraksi. Selain itu rupturnya uteri juga dapat terjadi dikarenakan

persalinan macet (kasep), uterus dengan lokus minoris resistensia, adanya atonia uteri

dan cairan bebas intraabdominal.

3

Pemeriksaan:

Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks

dengan memakai spekulum untuk mencari sumber pendarahan dengan ciri warna

darah yang merah segar, dan pulsatif sesuai dengan denyut nadi.

Tatalaksana:

Semua sumber pendarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan

jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai pendarahan berhenti.

F. Retensio Plasenta

Definsi

Adalah tertinggalnya plasenta dalam uterus setengah jam setelah anak lahir. Plasenta

yang sulit dilepaskan dari uterus pada pertolongan aktif kala III disebabkan oleh

terlalu kuatnya ikatan antara plasenta dengan uterus.

a. Plasenta akreta bila implantasinnya menembus desidua basalis dan Nitabuch layer

b. Plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium

c. Plasenta perkreta bila implantasi menembus perimetrium

Faktor predisposisi:

a. Plasenta previa

b. Bekas seksio sesarea

c. Pernah kuret berulang

d. Multiparitas

Tatalaksana:

Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas dan tidak akan

menimbulkan pendarahan. Namun apabila sebagian plasenta sudah terlepas maka

akan menimnulkan pendarahan yang cukup banyak (pendarahan kala III) dan harus

diantisipasi dengan cara melakukan plasenta manual meskipun kala uri belum lewat

setengah jam.

Sisa plasenta dapat diduga bila kala uri berlangsung tidak lancaratau setelah

melakukan plasenta manual ternyata ditemukan adanya kotiledon yang tidak

sempurnapada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada pendarahan dari

ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir

sudah terjahit. Untuk itu perlu dilakukan eksplorasi kedalam rahim secara digital atau

manual atau kuret dan pemberian uterotonika.

4

G. Inversi Uterus

Definisi:

Adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus turun dan keluar lewat ostium uteri

eksternum yang dapat bersifat inkomplit bahkan komplit.

Faktor penyebab:

a. Atonia uteri

b. Serviks yang masih terbuka lebar

c. Adanya kekuatan yang memnarik fundus kebawah (misalnya plasenta akreta,

inkreta dan perkreta yang plasentanya ditarik kuat dari bawah), adanya tekanan

yang kuat pada fundus uteri dari atas (manuver crede), atau tekanan intra

abdominal yang keras dan tiba-tiba (batuk dan bersin).

Diagnosis:

Adapun tanda tandanya adalah:

a. Syok karena kesakitan

b. Pendarahan yang banyak dan bergumpal

c. Di vulva tampak ada endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih

melekat

Tatalaksana:

a. Memanggil bantuan anastesi dan memasang infus

b. Memberikan tokolitik (MgSO4) untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum

dilakukan reposisi

c. Didalam uterus, plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dilepaskan

dari rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infus atau i.m tangan tetap

dipertahankakn agar konfigurasi uterus kembali normal dan stelah itu tangan

operator baru dilepaskan

d. Pemberian antibiotika dan transfusi sesuai keperluan

e. Intervensi bedah dilakukan apabila terjadi jepitan serviks yang kuat sehingga

manuver diatas tidak bisa dilakukan. Laparotomi dapat dilakukan untuk

mengembalikan uterus ke konfigurasinya semula dan histerektomi dapat

dilakukan apabila uterus yang terjepit udah mengalami iskemik dan nekrosis

akibat jepitan serviks yang kuat.

5

H. Pendarahan Akibat Gangguan Pada Pembekuan Darah

Faktor predisposisi:

a. Solutio plasenta

b. Kematian janin dalam kandungan

c. Eklamsia

d. Emboli cairan ketuban

e. Sepsis

Diagnosis:

Dapat dicurigai apabila penyebab yang lain dapat disingkirkan dan terdapat riwayat

serupa pada persalinan sebelumnya.

Pemeriksaan:

a. Waktu pendarahan dan waktu pembekuan yang memanjang

b. Trombositopenia

c. Hipofibrinogenemia dan tendensi adanya FDP (fibrin degradation product)

d. Perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial tromboplastin time)

Tatalaksana:

a. Transfusi darah dan produknya seperti FFP (fresh frozen plasma)

b. Pemberian trombosit

c. Pemberian fibrinogen dan heparinisasi

d. Pemberian EACA (epsilon amino caproic acid)

I. Pencegahan

1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap

penyakit kronis, anemia, dan lain lain pada saat hamil dan persalinan pasien dalam

keadaan optimal

2. Mengenal faktor predisposisi PPH seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar,

hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPH sebelumnya, dan kehamilan resiko

tinggi lainnya yang resikonya akan muncul saat persalinan

3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama

4. Kehamilan dengan resiko tinggi agar melahirkan di rumah sakit rujukan

5. Kehamilan resiko rendah dapat melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan

menghindari persalinan dukun

6. Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPH dan

mengadakan rujukan sebagaimana mestinya

6

J. Dampak PPH

Dampak yang dapat terjadi pada ibu tergantung dari:

a. Volume darah saat ibu hamil

b. Seberapa besar tekanan hipervolemia yang sudah dicapai

c. Kadar Hb sebelumnya

Dampak yang akan terjadi pada ibu:

a. Perubahan tanda vital yang meliputi (kesadaran menurun, berkeringat dingin,

hippotensi, sesak nafas, nadi >100x/menit)

b. Kematian pada ibu yang terjadi

- 45% pada 24 jam pertama setelah bayi lahir

- 68-73% dalam 1 minggu setelah bayi lahir

- 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir

Sumber : Buku Ilmu Kebidanan “Sarwono Prawirohardjo”

Analisis Masalah yang Terkait:

1. Apa penyebab dan mekanisme PPH (pada kasus)?

a. Pendarahan dari tempat implantasi plasenta

- Hipotoni sampai Atonia Uteri

Mekanisme: Ketika kala III persalinan maka akan terjadi pelepasan plasenta

dari dinding uterus. Ketika terjadi pelepasan itulah terjadilah pendarahan.

Penghentian pendarahan hanya dapat terjadi jika anyaman miometrium

menjepit pembuluh darah yang berjalan diantara anyaman tersebut. Pada

Atonia uteri, tidak terjadi kontraksi pada miometrium sehingga mekanisme

penjepitan tersebut gagal berfungsi dan menyebabkan pembuluh darah

terbuka lebar dan terjadilah PPH.

- Sisa Plasenta

Sisa plasenta maksudnya:

Kotiledon atau selaput ketuban yang tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta dan perkreta

b. Pendarahan karena robekan

- Episiotomi yang melebar

7

- Robekan pada perineum, serviks dan vagina

- Ruptura uteri

Mekanisme: Robekan persalinan terutama robekan serviks ke lateral dapat

mengenai cabang-cabang arteri uterina sehingga dapat menyebabkan

pendarahan.

c. Gangguan koagulasi

- Jarang ditemukkan namun dapat terjadi pada kasus trombofilia, sindroma

HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet), preeklamsia,

solutio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

Berdasarkan data yang ada di kasus maka kemungkinan besar penyebab

postpartum hemorrhage pada kasus ini adalah atonia uteri dan retensio plasenta.

Hal ini dikarenakan salah satu penyebab terbanyak terjadinya atonia uteri adalah

multiparitas (pada kasus ibu ini G5P4A0). Untuk etiologi pendarahan akibat

robekan jalan lahir, tidak ada data yang menyatakan bahwa pada paritas ke-4 ibu

ini mengalami trauma akibat tindakan atau alat bantu seperti episiotomi, robekan

spontan perineum, trauma forseps atau vacum ekstraksi atau karena versi

ekstraksi. Dan untuk etiologi gangguan pada koagulasi, pada kasus kurang

terdapat hasil pemeriksaan lab yang memperkuat etiologi tersebut seperti PT,

APTT, dll.

2. Apa dampak riwayat PPH dengan kehamilan sekarang (terhadap ibu)?

Dampak riwayat PPH terhadap kehamilan ibu yang selanjutnya adalah dapat

terjadi postpartum hemorrhage yang berulang pada kehamilan selanjutnya, sehingga

ibu ini akan menjadi kelompok resiko tinggi terjadinya postpartum hemorrhage.

Selanjutnya ibu ini agar disarankan untuk melakukan persalinan di rumah sakit

rujukan.

Adapun dampak yang dapat terjadi akibat PPH terhadap ibu yaitu

terganggunya keadaan umum meliputi (kesadaran menurun, berkeringat dingin,

hipotensi, sesak nafas, nadi >100x/menit) yang selanjutnya dapat terjadi syok

hipovolemik apabila tidak dilakukan penanganan yang adekuat sesegera mungkin.

8

9