Borang PortofolioNo.ID dan Nama Peserta : dr. Aries Rahman Hakim

No.ID dan Nama Wahana : Rumah Sakit Umum Daerah Sampang

Topik : Snake bite dengan DIC (Kasus Bedah)

Tanggal (kasus) : 1 Mei 2015

Nama Pasien : Tn. M/ 35 tahunNo. RM : 143631

Tanggal Presentasi : -Nama Pendamping : dr. Yuliono, M.Kes

Tempat Presentasi : -

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Tn. M datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Sampang karena digigit ular pada telapak tangan kanannya.

Tujuan: Meringankan keluhan dan mengobati penyakit yang diderita.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos

Data pasien :Nama: Tn. M/ 35 tahunNo. Registrasi: 143631

Nama Klinik : Telpon: Terdaftar sejak:

Data Utama untuk Bahan Diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Sampang pada malam hari pukul 23.30 WIB dengan keluhan pada siang hari sebelumnya sekitar pukul 11.00 WIB digigit ular pada telapak tangan kanannya. Tidak terdapat keluhan perdarahan, tidak mual, tidak muntah, tidak pusing, tidak pingsan, tidak kejang. Pasien mengeluhkan pada telapak tangan kanan semakin membengkak dan terasa nyeri pada bekas gigitan tersebut.

2. Riwayat Pengobatan: Tidak didapatkan riwayat pengobatan sebelumnya untuk keluhan ini.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal, riwayat HT disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat alergi obat disangkal serta riwayat alergi makanan disangkal.

4. Riwayat Keluarga:

Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita keluhan seperti yang diderita pasien saat ini.

5. Riwayat Sosial: Pasien tinggal bersama keluarganya, seorang istri dan kedua orang anak. Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani.

6. Lain-lain: Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Baik

Kesadaran :

Kualitatif : Kompos mentis

Kuantitatif : GCS 4 5 6Vital Sign

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit, teratur, kuat angkat

Suhu: 37,3o C

Respiratory rate : 20 x/menit, teratur

Status GeneralisKepala : anemia (-), ikterik (-), sianosis (-), dypsneu (-), pupil reguler isokor 3mm/3mm, refleks cahaya pupil +/+

Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal

Thorax: bentuk dada simetris (+), pergerakan pernapasan simetris (+)

Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), rhonkii (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: bentukan dinding abdomen normal (+), bising usus normal (+), timpani, soepel, hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas: akral hangat pada keempat ekstremitas, oedem pada ekstremitas superior carpal dextraStatus Lokalis

Regio carpal dextra :Terdapat oedem dan bekas gigitan ular di sisi tenar carpal dextraStatus Neurologis

GCS: 4 5 6 Kaku kuduk: tidak terdapat kaku kudukNervus Cranialis: dalam batas normal

Sistem Motorik

Tonus Otot: dalam batas normal

Involuntary movement: tidak terdapat involuntary movement

Kekuatan Otot: 5 / 5

Sistem Sensorik

Refleks Fisiologis: BPR +3/+3, KPR +3/+3, klonus -/-

Refleks Patologis

: Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM Tanggal 2 Mei 2015

Hemoglobin: 14,9 g/dl

Leukosit: 13.600 /cmmTrombosit: 6.000 /cmmHematokrit: 43,5 %GDA: 110 mg/dlBUN: 10,5 mg/dlSerum Kreatinin

: 0,6 mg/dlSGOT: 41 U/LSGPT: 17 U/LTanggal 3 Mei 2015

Hemoglobin: 13,0 g/dlLeukosit: 16.000 /cmmTrombosit: 78.000 /cmmHematokrit: 37,8 %Tanggal 4 Mei 2015

Hemoglobin: 11,9 g/dl

Leukosit: 12.400 /cmmTrombosit: 46.000 /cmmHematokrit: 33,6 %Tanggal 5 Mei 2015

Hemoglobin: 12,7 g/dlLeukosit: 10.100 /cmmTrombosit: 111.000 /cmmHematokrit: 37,0 %

Daftar Pustaka

1. Warell, Prof. David., Prof. Emeritus. 2010. Guidelines for the management of snake-bites.India : World Health Organization.2. Wolff, Klaus., Lowell, Stephen, Barbara, Amy, & David. 2008. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine Edition 7 Vol 1. New York : McGrawHill Medical. 3. Djuanda, Adhi. 2007. Snake bite. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi kelima. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Hasil Pembelajaran:

1. Mengetahui patofisiologi Snake bite dan DIC2. Mengetahui etiologi dan klasifikasi derajat Snake bite3. Mengetahui cara mendiagnosis Snake bite dan DIC4. Mengetahui diagnosis banding Snake bite dan DIC5. Mengetahui tatalaksana Snake bite dan DIC

Rangkuman Hasil Pembelajaran PortofolioAries Rahman Hakim, dr

Dokter Internship Kabupaten Sampang

Wahana RSUD Sampang

Periode 2014 2015 1. Subjektif:Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Sampang pada malam hari pukul 23.30 WIB dengan keluhan pada siang hari sebelumnya sekitar pukul 11.00 WIB digigit ular pada telapak tangan kanannya. Tidak terdapat keluhan perdarahan, tidak mual, tidak muntah, tidak pusing, tidak pingsan, tidak kejang. Pasien mengeluhkan pada telapak tangan kanan semakin membengkak dan terasa nyeri pada bekas gigitan tersebut

2. Objektif :

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Baik

Kesadaran :

Kualitatif : Kompos mentis

Kuantitatif : GCS 4 5 6

Vital Sign

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit, teratur, kuat angkat

Suhu: 37,3o C

Respiratory rate : 20 x/menit, teratur

Status GeneralisKepala : anemia (-), ikterik (-), sianosis (-), dypsneu (-), pupil reguler isokor 3mm/3mm, refleks cahaya pupil +/+

Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal

Thorax: bentuk dada simetris (+), pergerakan pernapasan simetris (+)

Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), rhonkii (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: bentukan dinding abdomen normal (+), bising usus normal (+), timpani, soepel, hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Ekstremitas: akral hangat pada keempat ekstremitas, oedem pada ekstremitas superior carpal dextra

Status Lokalis

Regio carpal dextra :

Terdapat oedem dan bekas gigitan ular di sisi tenar carpal dextra

Status Neurologis

GCS: 4 5 6

Kaku kuduk: tidak terdapat kaku kuduk

Nervus Cranialis: dalam batas normal

Sistem Motorik

Tonus Otot: dalam batas normal

Involuntary movement: tidak terdapat involuntary movement

Kekuatan Otot: 5 / 5

Sistem Sensorik

Refleks Fisiologis: BPR +3/+3, KPR +3/+3, klonus -/-

Refleks Patologis

: Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM

Tanggal 2 Mei 2015

Hemoglobin: 14,9 g/dl

Leukosit: 13.600 /cmm

Trombosit: 6.000 /cmm

Hematokrit: 43,5 %

GDA: 110 mg/dl

BUN: 10,5 mg/dl

Serum Kreatinin

: 0,6 mg/dl

SGOT: 41 U/L

SGPT: 17 U/L

Tanggal 3 Mei 2015

Hemoglobin: 13,0 g/dl

Leukosit: 16.000 /cmm

Trombosit: 78.000 /cmm

Hematokrit: 37,8 %

Tanggal 4 Mei 2015

Hemoglobin: 11,9 g/dl

Leukosit: 12.400 /cmm

Trombosit: 46.000 /cmm

Hematokrit: 33,6 %

Tanggal 5 Mei 2015

Hemoglobin: 12,7 g/dl

Leukosit: 10.100 /cmm

Trombosit: 111.000 /cmm

Hematokrit: 37,0 %

3. Assessment (Penalaran Klinis) :Assessment : Snake bite dengan DICDifferential Diagnosis :

a. Hemangiomab. Traumac. ITPd. Limfangioma

4. Plan:

Diagnosis :Didasarkan pada autoanamnesis dan didasarkan pada pemeriksaan fisik terhadap pasien.Terapi :MedikamentosaTanggal 1 Mei 2015 IVFD RL 14 tpm

Drip 1 vial SABU dalam 500 cc PZ tetesan cepat Inj. Ceftriaxone 2x1 g /i.v (skin test)

Inj. Ketorolac 3x1 a/ i.v

Inj. Dyphenhidramine 3x1 cc /i.v

Inj. Dexamethasone 3x1 aTanggal 2 5 Mei 2015

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 g /i.v (skin test)

Inj. Ketorolac 3x1 a/ i.vd

Drip Omeprazole fl dalam 100cc PZ 1x/hari

Non Medikamentosaa. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa penyakitnya diakibatkan oleh infeksi dari gigitan ular dan dapat disembuhkan apabila diberikan pengobatan secara tepat.

b. Diet sehat dan bergizi dengan tinggi protein dan kalori.Monitoring :

a. Gambaran klinisb. Hasil pemeriksaan penunjang

c. Efek samping obatd. Gejala penyerta seperti reaksi hipersensitivitas, perdarahan dan syok yang merupakan salah satu komplikasi dari penyakit ini.