PORTOFOLIO 1

KEGAWATDARURATAN

Oleh:

Agung Manik Septiana Putra, dr.

Portofolio Kasus-1

No. ID dan Nama Peserta : Agung Manik Septiana Putra, dr.No. ID dan Nama Wahana : RSUD. dr. Abdoer Rahem SitubondoTopik : Kegawatdaruratan : syok hipovolemik e.c. internal bleedingTanggal (kasus): 04 Juli 2014Nama Pasien: Ny. H No RM: 184633Tanggal Presentasi: Pendamping: dr. SuparnoObyektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi: Perempuan, 54 tahun, korban kecelakaan, syok hipovolemik ec internal bleeding Tujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan syok hipovolemik dan internal bleedingBahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama: Ny. H No RM: 184633Nama Klinik: RSUD. dr. Abdoer Rahem Situbondo

Telp: (-) Terdaftar sejak 04 Juli 2014

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris/Radiologis: syok hipovolemik e.c. internal bleeding

PRIMARY SURVEYPada pasien ini,kondisi ketika awal masuk IGD tanggal 04 Juli 2014 pukul 20.00 WIB didapatkan :

Airway : snoring (-) gargling (-) menandakan jalan nafas pasien bebas Breathing : bernafas spontan, simetris, RR=24 x/ menit, dyspneu (-) retraksi (-), suara nafas vesikuler/vesikuler rhonki -/- wheezing -/-, tidak tampak luka terbuka maupun jejas pada kedua dinding dada

Circulation : TD = 60/palpasi N=140 x/menit regular, lemah akral dingin basah pucat dengan CRT >2 detikDisability : GCS 355 (somnolen), pupil bulat isokor 3/3mm Refleks cahaya +/+Exposure : tidak didapatkan deformitas pada regio extremitas superior dan inferior, tidak didapatkan jejas di tempat lain

Initial Assessment : Syok hipovolemik e.c. internal bleedingInitial Planning : O2 nasal 2-4 lpm Infuse RL grojok (double IV line) dan ambil sampel darah Pasang kateter

SECONDARYSURVEYa. ANAMNESIS

Pasien merupakan pasien rujukan dari Puskesmas Besuki cedera otak ringan + syok hipovolemik. Pasien adalah korban kecelakaan lalu lintas antara sepeda motor vs sepeda motor. Tidak ada saksi yang mengetahui dengan persis bagaimana kejadian kecelakaan yang terjadi sehingga mode of injury pasien tidak diketahui. Perdarahan telinga dan hidung (-), muntah (-)

Pukul 19.30 WIB di Puskesmas Besuki GCS 456 dengan TD 80 palpasi,

dipasang iv line RL grojog 1 flash. Karena keterbatasan alat dan tenaga, pasien dirujuk ke RSUD dr.Abdoer Rahem Situbondo dengan ambulans, perawat, O2 nasal dan terpasang iv line. Pasien tiba di RSUD dr.Abdoer Rahem pukul 20.00 WIB. Dari perawat Puskesmas Besuki diketahui bahwa perkiraan kejadian kecelakaan pada pasien ini pukul 19.00, karena pada pukul 18.45 pasien dibawa oleh masyarakat sekitar. Riwayat pemakaian alcohol dan obat – obatan sebelum kejadian tidak diketahui.

b. PEMERIKSAAN FISIK (04 Juli 204 Pukul 20.00)Keadaan umum : lemahKesadaran : GCS 355 (somnolen)Tekanan darah : 60/palpasiSuhu badan : 35 ºCPernapasan : 24x/menitNadi : 140x/m lemahKepala & leher : anemia (+), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (+) PBI 3mm/3mm, RC +/+Thorax : simetris, bentuk normal, jejas (-)

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi -/-

Abdomen : jejas (-), distended, BU (-), defans muskuler (+), perkusi redup, hepar/lien sulit teraba

Extremitas : akral dingin basah pucat, CRT>2detik, tidak ditemukan deformitas dan krepitasi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM(belum dikerjakan)

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (belum dikerjakan)

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit(tidak diketahui)

3. Riwayat keluarga(tidak diketahui)

4. Riwayat pekerjaan(tidak diketahui)

5. Lain-lain: (tidak diketahui)

Daftar Pustaka:

1. American College of Surgeon. 1997. Advanced Trauma Life Support Student Manual.Trauma Abdomen. Ikatan Ahli Bedah Indonesia.

2. http://www.cn-articles.com/?i302109-abdominal-puncture-in-the-application-of-blunt-abdominal-trauma# 18 april 2011

3.  Salomone, Joseph. 2007. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine, Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of Medicine. http://www.emedicine.com

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis dan tatalaksana syok hipovolemik2. Diagnosis internal bleeding3. Penatalaksanaan internal bleeding4. Alur Rujukan dan Sistem Manajemen Rujukan

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus-1

1. Subyektif

Pasien merupakan korban kecelakaan lalu lintas dengan vital sign yang tidak stabil padahal terapi cairan yang kita lakukan sudah optimal maka hendaknya kita pikirkan adanya sumber perdarahan yang masih aktif. Pada saat secondary survey kita perlu memastikan bagian tubuh mana yang terdapat jejas dan memastikan apakah ada sumber perdarahan aktif.

2. Obyektif

Tanda vital pasien yang tidak stabil menunjukkan bahwa pasien mengalami kegagalan sirkulasi. Pada kasus ini, meskipun telah dipasang double iv line RL hingga flash ke 6, namun tanda vital pasien masih belum dapat distabilkan. Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan terdapat adanya sumber perdarahan yang masih aktif. Untuk memastikannya pada secondary survey perlu dilakukan pemeriksaan fisik. Pada secondary survey, dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan abdomen yang distended, defans muskuler(+) dengan bising usus yang menghilang. Walaupun dibagian abdomen tidak didapatkan adanya jejas, namun dari hasil pemeriksaan abdomen tersebut disertai dengan tanda vital pasien yang tidak stabil meskipun terapi cairan yang telah diberikan sudah adekuat, maka dapat dicurigai kemungkinan adanya internal bleeding. Selanjutnya untuk memastikan adanya internal bleeding dilakukan pemasangan NGT dan lingkar abdomen. Hasil NGT didapatkan darah (+), yang menunjukkan pasien ini mengalami perdarahan intraabdominal.

3. Assesment

Pasien dengan trauma post KLL (kecelakaan lalu lintas) maka yang pertama kita lakukan adalah primary survey, yaitu airway, breathing, circulation, disability dan exposure secara simultan dan bersamaan. Setelah primary survey dikerjakan, kemudian dilakukan secondary survey berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada pasien KLL riwayat trauma sangat penting untuk menilai kemumgkinan cedera yang terjadi, berupa: kejadian apa, dimana, kapan dan perkiraan arah dari datangnya rudapaksa. Dari pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan head to toe untuk menilai adanya cedera pada bagian tubuh.

Pada kasus ini, pasien merupakan korban trauma KLL sepeda motor vs sepeda motor dimana mode of injury (mekanisme cedera) pasien tidak diketahui dengan pasti. Pasien merupakan pasien rujukan dari Puskesmas Besuki dengan diagnose COR + syok hipovolemik. Tanda vital pasien yang masih tidak stabil meskipun terapi cairan yang diberikan sudah adekuat (grojog double infuse RL flash ke 6) menunjukkan adanya sumber perdarahan yang aktif. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang lebih teliti untuk menentukan sumber perdarahan. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya patah tulang terbuka sehingga perdarahan yang terjadi jelas bukan perdarahan eksternal. Dari hasil pemeriksaan fisik daerah abdomen ditemukan adanya kelainan berupa abdomen yang slight distended, bising usus yang menghilang dengan perkusi yang redup disertai defans muskuler (+). Meskipun tidak ditemukan adanya jejas pada daerah abdomen namun hasil pemeriksaan fisik yang juga didukung dengan tanda vital pasien yang tidak stabil menunjukkan kecurigaan kearah internal bleeding. Hal ini diperkuat pula dengan hasil pemasangan NGT didapatkan adanya darah.

Diagnosa akhir pada kasus ini : syok hipovolemik ec internal bleeding. Tindakan penyelamatan life support harus segera diberikan, meskipun terjadinya trauma tumpul abdomen masih menjadi kecurigaan. Penatalaksanaan harus secepatnya dilakukan jika telah terbukti adanya trauma tumpul abdomen dengan kegawatan, mengingat banyaknya

organ-organ penting yang terdapat di intra abdominal. Komplikasi yang sering terjadi pada trauma tumpul abdomen adalah peritonitis. Kematian pada trauma tumpul abdomen disebabkan karena sepsis dan perdarahan. Pilihan terapi pada pasien ini adalah dilakukan laparotomi segera.

.4. Plan

Diagnosis: untuk menunjang diagnosa pada kasus ini, bisa dilakukan pemeriksaan laboraloris dan radiologis berupa BOF, USG abdomen (FAST).

Pengobatan: 20:00 Px datang, GCS 355, TD 60/palpasi, akral dingin pucat basah, anemis

O2, infus double iv line RL guyur (flash ke 6), ambil sampel darah20:15 Saat secondary survey didapatkan abdomen distended, defans muskuler (+) bising usus (-)

Curiga internal bleeding dilakukan pemasangan NGT, hasil darah (+) Pasang lingkar abdomen Injeksi Ceftriaxon 1gr iv

Injeksi Ranitidin 1 ampul ivInjeksi Ketorolac 30 mg ivInjeksi Kalnex 1000 mg ivInjeksi Vit K 1 ampul iv

20.20 GCS 355 Persiapan rujukan ke RSUD. dr. Soebandi Jember Edukasi keluarga, persiapan ambulans

20.25 Keluarga menyetujui untuk dirujuk, namun terdapat hambatan saat permintaan darah tanpa crossmatch 21.30 Infus cairan koloid Wida Haes 1 flash, sambil menunggu darah

22.30 Pasien dirujuk ke RSD. dr. Soebandi JemberKonsultasi: Konsultasi kepada Dokter Spesialis Bedah

Rujukan: Rujukan diperlukan untuk dilakukan eksplorasi laparotomy cito. .

Kontrol: (-)

Ulasan singkat

Pada pasien ini didapatkan adanya syok hipovolemik ec internal bleeding. Kondisi ini harus segera dilakukan eksplorasi laparotomi cito untuk mengetahui dan menghentikan perdarahan yang terjadi. Sehingga kasus ini perlu dilakukan rujukan ke RSD. dr. Soebandi Jember. Sementara menyiapkan rujukan tindakan penyelamatan life support tetap harus diberikan dalam hal ini yang penting dilakukan adalah terapi cairan. Pemberian cairan kristaloid telah diberikan hingga flash ke 6, tetapi tetap tidak ada perbaikan tanda vital pasien. Pemberian kristaloid dapat dilanjutkan untuk memperbaiki sirkulasi pasien, berikutnya dipertimbangkan untuk pemberian cairan koloid maupun transfusi darah.

Usulan

1. Perlunya disediakan fasilitas berupa persediaan cairan koloid di IGD RS, untuk mewaspadai adanya kondisi yang memelukan cairan koloid.

2. Sistem manajemen rujukan perlu dipersiapkan secara matang dalam penatalaksanaan kasus gawat darurat.