PORTOFOLIO

Kasus-3 Topik: Skizofrenia paranoid

Tanggal (Kasus) : 8 Januari 2015Presenter : dr.Maretha Winny Astria

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Asep Zainudin, SpPk

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan, 41 tahun , Skizofrenia Paranoid

Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana Skizofrenia Paranoid

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : Ny. S Umur : 41 tahun Pekerjaan : IRTAlamat : LK 2 Balai Agung RT/RW: 07/004 Agama : Islam

Bangsa : Indonesia Pendidikan: Tamat SMPNo. Reg : 093679

Nama RS: RSUD SekayuTelp :Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Skizofrenia Paranoid/ kegaduhan umum, halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham kejar, waham curiga. Hal ini telah berlangsung selama 1 tahun.

2. Riwayat Pengobatan : Os pernah dirawat di RS Ernaldi Bahar Palembang dan saat ini os kontrol rutin ke Poliklinik Jiwa RSUD Sekayu

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : os tidak pernah menderita penyakit yang sama

Sebelumnya

4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan : Os tidak pernah bekerja.

6. Lain-lain : Riwayat kencing manis, darah tinggi, stroke, riwayat trauma kepala, riwayat minum alkohol, riwayat menggunakan narkoba disangkal.

Daftar Pustaka:

a. Sadock B, Sadock V A. Kaplan & Sadock,Demensia dalam Buku Ajar Psikiatri Klinis, Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2010.

b. Dr. Rusli, Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Edisi I, FK Unika Atmajaya, Jakarta, 2003.

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis Skizofrenia Paranoid

2. Manajemen Skizofrenia Paranoid

1. Subjektif : Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Sekayu untuk kontrol dan obat habis, sebelumnya pasien berobat di RSJ Erladi Bahar Palembang.Alloanamnesis (Ayah Os):+ 1,5 tahun yang lalu os sering terlihat melamun, berbicara sendiri dan terkadang menangis sendiri, keluhan ini menurut ayah os timbul setelah suami os sering berpergian keluar kota untuk mencari kerja, os mencurigai suami os berselingkuh. Os sering mengurung diri di kamar, os terkadang tidak mau makan, namun os masih dapat mengurus diri sendiri, bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga masih baik. Os tidak di bawa berobat oleh keluarga.+ 1 tahun lalu os sering mengamuk tanpa penyebab yang jelas dan membanting barang-barang d sekitar os, os sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri, os juga menuduh tetangga os berselingkuh dengan suami os dan mengancam ingin memukul tetangga os, os juga mengatakan ada dua orang wanita berambut panjang yang mengikuti os dan sering memberikan peringatan kepada os jika akan terjadi bahaya. Os juga sulit tidur karena os sering mendengar suara-suara berisik yang tidak jelas, os sering terlihat gelisah dan mengatakan jika ada yang mengejarnya dan ingin membunuh nya. os tidak mau makan dan mandi, os tidak dapat mengurus diri sendiri. Os lalu di bawa ke RSJ Ernaldi Bahar Palembang dan di rawat selama 3 bulan, os di pulangkan setelah mengalami perbaikan dan di wajibkan untuk kontrol rutin, dan saat ini os datang ke poliklinik pskiatri RSUD Sekayu untuk kontrol, selama ini os rutin kontrol dan terus meminum obat yang diberikan.

Saat ini keadaan os tenang, os tidak pernah mengamuk lagi, os dapat tidur, os dapat mengurus diri sendiri, aktivitas sosial os sudah baik, namun os mengaku masih ada dua orang wanita berambut panjang yang mengikutinya dan selalu memberikan peringatan kepada os jika akan terjadi bahaya pada diri os.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya (-)

Riwayat Kejang (-)

Riwayat Trauma Capitis (-)

Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-)

Riwayat Demam lama (-)

Riwayat Alergi obat (-)

Riwayat hidup dan gambaran premorbid:Bayi

: lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada masalah selama kehamilan dan menyusui

Anak Anak : Pendiam, tidak terlalau banayak teman

Remaja dan Dewasa: Pendiam, tertutup, tidak terlalu banyak teman.Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pendidikan :

SD : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

Riwayat Pekerjaan :

Pasien tidak pernah bekerja, Selama ini os sebagai ibu rumah tangga.Riwayat Perkawinan :

Os menikah satu kali saat berusia 28 tahun hingga sekarang.Riwayat agamaOs beragama Islam tetapi os tidak taat dalam menjalankan ibadahnya.Hubungan dengan keluargaOs memiliki hubungan yang baik dengan ayah kandung,ibu kandung dan saudaranya. Keluarga Os juga mendukung Os untuk sembuh. Pada saat ini Os tinggal di rumah milik orang tuanya bersama suami dan anak os.Status Ekonomi:

Os tidak bekerja, os bergantung pada suami os yang bekerja serabutan dengan penghasilan yang tidak menentu, jadi dapat disimpulkan status ekonomi menengah kebawah.

2. Objektif : Pemeriksaan fisik:

TD 120/80, HR 80x/menit, RR 18x/menit, Suhu: 36,5C Status generalisata: dalam batas normal Gejala rangsang meningeal: negatif Nervus cranial: Tidak ada kelainan Fungsi motorik, sensorik dan koordinasi: normal Refleks fisiologis: normal Refleks patologis: negatif Pemeriksaan Psikiatri:Keadaan Umum Kesadaran/Sensorium

: Compos mentis terganggu

Perhatian

: Adekuat

Sikap

: Kooperatif

Inisiatif

: Ada

Tingkah Laku Motorik: Normoaktif

Ekspresi Fasial

: Cenderung curiga Verbalisasi

: Jelas

Cara Bicara

: Lancar,

Kontak Psikis :- Kontak Fisik

: Ada, adekuat

- Kontak Mata

: Ada, adekuat

- Kontak Verbal: Ada, adekuat

Keadaan Khusus

Keadaan afektif: Distimik Hidup emosi: Labil, terkendali, echt, masih bisa dirabarasakan, dangkal, inadekuat, skala diferensiasi menyempit, arus emosi cepat. Keadaan fungsi intelek: daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi baik, discriminative insight terganggu, kemunduran itelektual tidak ada.

Kealainan proses berpikir:psikomotalitas biasa, mutu proses berpikir kurang jelas dan tidak wajar, arus pikiran inkoherensi ada, waham curiga ada, waham kejar ada sekarang tidak ada, isi pikiran rasa permusuhan ada, sekarang tidak ada. Sensasi dan persepsi: Halusinasi visual dan auditorik. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: kegaduhan umum ada namun saat ini tidak ada.

Anxietas: tidak ada RTA (Reality Testing Ability): Terganggu dalam pikiran, perasaan dan perbuatan.Pemeriksaan Lanjutan:Laboratorium: Belum dilakukan

3. Assessment :Telah diperiksa seorang wanita, Ny S usia 41 tahun, menikah, pendidikan terakhir tamat SMP, islam, seorang ibu rumah tangga dan bertempat tinggal di Balai Agung Sekayu dengan gambaran kepribadian premorbid cendrung mengarah ke skizoid dengan ciri-ciri pendiam , tidak terlalu banyak teman dan tertutup.. Dari hasil alloanamnesis dengan ayah os didapatkan dalam satu tahun terakhir ini os tampak mengamuk tanpa sebab dan membanting barang, os mencurigai tetangga os berselingkuh dengan suami os dan mengancam akan memukul tetangga, os juga melihat dua oarang wanita berambut panjang yang mengikutinya dan memberikan peringatan jika akan terjadi bahaya terhadap dirinya, os juga tidak bisa tidur karena os merasa mendengar suara berisik yang tidak jelas, os terlihat gelisah karena merasa ada yang mengejar os dan ingin membunuh os, os tidak mau makan, dan os tidak dapat mengurus diri sendiri. Dari hasil alloanamnesis ini, diagnosis os mengarah pada skizofrenia paranoid.

Skizofrenia adalah gangguan mental atau kelompok gangguan yang ditandai oleh kekacauan dalam bentuk dan isi pikiran (contohnya delusi atau halusinasi), dalam mood (contohnya afek yang tidak sesuai), dalam perasaan dirinya dan hubungannya dengan dunia luar serta dalam hal tingkah laku.Adapun penegakan diagnosis skizofrenia menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia yang ke-III sebagai berikut: Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas):

a) thought eco = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan walaupun isinya sama tapi kualitasnya berbeda.

thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;

b) delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau

delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar

delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau pikiran, tindakan atau penginderaan khusus);

delusion perception = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

c) Halusinasi auditorik:

Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilkau pasien, atau

Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara) atau

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh pasien

Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja. Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

Prilaku katatonik, keadaan gaduh gelisah.

Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial tapi harus jelas semua penyebab tersebut tidak disebabkan oleh depresi ataupun medikasi neuroleptika.

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih.

Sedangkan pedoman diagnostik untuk skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III adalah sebagai berikut :

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Sebagai tambahan:

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a. Suara-suara halusinasi yang mengancam atau memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa.

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa.

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis tapi waham dikendalikan, waham dipengaruhi dan waham kejar adalah yang paling khas.

Pada pasien ini di temukan beberapa gejala yang menonjol yaitu kegaduhan umum, halusinasi auditorik, halusinasi visual. Gejala ini menetap dan berlangsung selama 1 tahun, hal ini memenuhi kriteria umum skizofrenia, selain itu pada pasien ini juga ditemukan waham curiga dan waham kejar yang merupakan gejala khas skizofrenia tipe paranoid. Jadi mengacu pada pedoman diagnosis di atas pasien ini dapat kita simpulkan menderita skizofrenia paranoid (F.20.0).

4. Plan : Diagnosis MultiaksialAKSIS I: F.20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II: Gambaran kepribadian skizoid

AKSIS III: Tidak ada DiagnosisAKSIS IV: Masalah keluarga : suami os sering bepergian keluar kota untuk mencari kerja.

AKSIS V: GAF Scale saat MRS : 20-11 ( bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri). GAF Scale saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F20.0 Skizofrenia Paranoid

F20.33 Skizofrenia Tak TerinciTerapi Farmakologi Psikofarmaka :

Haloperinol 5mg 3x1

Chlorpromazin 100 mg 1x1 malam hari

Trihexilphrenidil 2mg 3x1

Psikoterapi :Pada Keluarga:

Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter dan minum obat secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu penyembuhan.

Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan, pasien dapat mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu juga segera kontrol ke dokter.Pada pasien Jika ada suara-suara jangan dipedulikan. Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan kegiatan positif yang bermanfaat. Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.Terhadapat Lingkungan

Tidak menjauhi pasien dan membiarkan pasien berinteraksi dengan lingkungan sehingga membantu bersosialisasiPrognosis:

Quo ad vitam : Dubia Quo ad functionam: Dubia ad malam

Ket: Os anak pertama dari 3 bersaudara, os menikah saat usia 28 tahun, os memiliki seorang anak perempuan berusia 12 tahun.

Ayah dan ibu os masih hidup