Pola pola persalinan Pola dilatasi serviks.Friedman,dalam risalahnya tentang persalinan (1978) menyatakan bahwa ciri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi,intensitas dan durasi tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin,tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi,fase lereng maksimum dan fase deselerasi. Lamanya fase laten lebih variabel dan rentan terhadap perubahan-perubahan sensitif oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan perjalanan persalinan berikutnya sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap pase landai maksimum sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan,sedangkan sifat fase deselerasi lebih mencerminkan hubungan-hubungan fetopelvik. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap,kala dua persalinan mulai sesudah itu hanya turunnya bagian terbawah janin secara progresiflah satu-satunya alat ukur yang tersedia untuk menilai kemajuan persalinan.

Pola-pola penurunan janinPada banyak nulipara ,masuknya kepala janin ke pintu atas panggul telah tercapai sebelum persalinan mulai,dan penurunan janin lebih jauh tidak akan terjadi sampai akhir persalinan. Pada multipara yang masuknya kepala janin ke pintu atas panggul mula-mula tidak begitu sempurna ,penurunan lebih jauh terjadi pada kala satu persalinan. Dalam pola penurunan pada persalinan normal,terbentuk kurva hiperbolik yang khas ketika station kepala janin diplot pada suatu fungsi durasi persalinan. Penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi serviks sudah maju untuk beberapa lama. Pada nulipara,kecepatan turun biasanya bertambah cepat selama fase lereng maksimum dilatasi serviks. Pada waktu ini ,kecepatan turun bertambah sampai maksimum dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian terbawah janin mencapai dasar perineum.

Kriteria persalinan normalFriedman juga berusaha memilih kriteria yang akan memberi batasan-batasan persalinan normal sehingga kelainan-kelainan persalinanyang signifikan dapat diidentifikasi. Batas-batas tersebut,tentu saja tidak dapat disangkal ,tampak logis dan secara klinis bermanfaat. Kelompok perempuan yang diteliti adalah nulipara dam multipara yang tidak mempunyai disproporsi fetopelvik,tidak ada kehamilan ganda,dan tidak ada yang diobati dengan sedasi berat atau analgesi konduksi,oksitosin atau intervensi operatif. Semuanya mempunyai panggul normal,kehamilan aterm dengan presentasi verteks dan bayi berukuran rata-rata. Dari penelitian ini,Friedman mengembangkan konsep tiga bagian fungsional pada persalinan persiapan,dilatasi dan pelvik untuk menjelaskan sasaran-sasaran fisiologis setiap bagian. Ia menemukan bahwa bagian persiapan dalam persalinan mungkin sensiif terhadap sedasi dan analgesi konduksi. Meskipun terjadi dilatasi serviks kecil pada waktu ini ,terjadi perubahan besar pada matriks ekstraselular (kolagen dan komponen-komponen jaringan ikat lainnya) pada serviks. Bagian dilatasi persalinan,sewaktu terjadi dilatasi dengan laju yang paling cepat pada prinsipnya tidak terpengaruh oleh sedasi atau analgesi konduksi. Bagian pelvik persalinan mulai bersamaan dengan fase deselerasi dilatasi serviks. Mekanisme-mekanisme klasik persalinan,yang melibatkan pergerakan-pergerakan utama janin,terutama terjadi selama bagian pelvik persalinan ini. Awal bagian pelvik ini jarang dapat dipisahkan secara klinis dari bagian diatasi persalinan. Selain itu kecepatan dilatasi serviks tidak selalu berkurang ketika telah dicapai dilatasi lengkap bahkan mungkin malah lebih cepat.Ketuban pecahPecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan aktif. Pecah ketuban secara khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh,hapir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kenetulan selaput ketuban masih utuh sampai pelahiran selesai,janin yang lahir dibungkus oleh selaput ketuban ini dan bagian yang membungkus kepala bayi yang baru lahir kadangkala disebut bagai caul. Pecah ketuban sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan mana pun disebut sebagai ketuban pecah dini.Perubahan pada vagina dan dasar panggulJalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m.levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya yang demi praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan atas yang cekung dan bagian bawah cembung. Disisi lain,m.levartor ani terdiri dari bagian pubokoksigeus dan illiokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul,yang tidak diisi ole m.elevator ani ,di isi oleh m.piriformis dan m.koksigeus pada sisi lain.Ketebalan m.elevator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm,meskipun tepi-tepinya yang melingkar rektum dan vagina agak lebih tebal. Selama kehamilan,m.levator ani biasanya mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan per vaginam,tepi dalam otot ini dapat diraba sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar 2 cm diatas himen. Sewaktu kontraksi,m.elevator ani menarik rektum dan vagina ke depan dan ke atas sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih sekedar sebagai penyokong.Pada kala satu persalinan,selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran untuk membuka bagian atas vagina. Namun,setelah ketuban pecah perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri dari perengangan serabut-serabut mm.levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum,yang berubah bentuk dari massa jaringan berbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maksimal,anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan disini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memperdarahi vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini sobek.Pelepasan plasentaKala tiga persalinan mulai segera setelah kelahiran janin dan melibatkan pelepasan dan ekspulsi plasenta. Setelah kelhiran plasenta dan selaput janin,persalinan aktif selesai. Karena bayi sudah lahir,uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya,pada saat bayi selesai dilahirkan,rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat,dengan tebal beberapa sentimeter diatas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini,organ ini memperbesar ketebalannya,tetapi karena elastisitas plasenta terbatas,plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkan menyebabkan lapisan desidua yang lemah lapisan spongiosa atau desidua spomgiosa mengalah dan pemisahan terjadi ditempat ini. Oleh karena itu pelepasan plasenta terutama disebabkan oleh disproporsi yang terjadi antara perubahan ukuran plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi dibawahnya. Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat di amati langsung bila plasenta berimplantasi di posterior.Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang longgar,yang dapat disamakan dengan garis perforasi pada perangko. Ketika pemisahan berlangsung,terbentuk hematoma diantara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisa. Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat bukan penyebab dari pemisahan tersebut,karena pada beberapa kasus perdarahan dapat diabaikan. Namun hematoma dapat mempercepat proses pemisahan. Karena pemisahan plasenta melalui lapisan spongiosa desidua,bagian dari desidua tersebut dibuang bersama plasenta,sementara sisanya tetap menempel pada miometrium. Jumlah jaringan desidua yang tertinggal ditempat plasenta bervariasi.Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa menit setelah pelahiran. Brandt (1993) peneliti lain ,berdasarkan hasil yang diperoleh dari gabungan penelitian klinis dan radiografik ,mendukung gagasan bahwa karena bagian perifer plasenta mungkin merupakan bagian yang paling melekat ,pemisahan biasanya mulai dimanapun. Kadang kala beberapa derajat pemisahan dimulai sebelum kala tiga persalinan yang mungkin menjelaskan terjadinya kasus-kasus deselerasi denyut jantung janin tepat sebelum ekspulsi janin.

Pemisahan amniokorinPengurangan besar-besaran luas permukaan rongga uterus secara bersamaan menyebabkan membran janin (amniokorion) dan desidua parietalis terlepas menjadi lipatan yang banyak sekali dan menambah ketebalan lapisan tersebut dari kurang dari 1 mm menjadi 3-4 mm. Lapisan uterus pada wala stadium ketiga menunjukkan bahwa banyak dari lapisan parietal desidua parietalis termasuk didalam lipatan-lipatan amnion dan korion laeve yang melekuk-lekuk tersebut. Membran-mebran tersebut biasanya tetap in situ sampai pemisahan plasenta hampir lengkap. Kemudian membran ini terkelupas dari dinding uterus, sebagian dari kontraksi miometrium yang lebih kuat dan sebagian besar karena tarikan yang di lakukan oleh plasenta yang terlepas, yang terletak di segmen bawah uterus yang lebih tipis atau di bagian atas vagina. Korpus uteri pada waktu itu normalnya membentuk suatu masa otot yang hampir padat , yang dinding anterior dan posteriornya masing-masing mempunyai kelebihan 4 sampai 5 cm, terletak saling menempel sehingga rongga uterus hampir hilang.Ekstruksi plasenta setelah plasenta terpisah dari padanya oleh dinding uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar dari lokasi-lokasi itu akibat meningginya tekanan abdomen, tetapi ibu yang dalam posisi terlentang sering tidak dapat mendorong keluar plasenta secara spontan. Dengan demikian, diperlukan cara cara arti visial untuk menyelesaikan stadium ketiga. Metode yang biasa dilakukan adalah bergantian menekan dan menaikan fundus, sambil melakukan traksi traksi ringan pada tali pusat.Mekanisme-mekanisme ekstruksi plasenta bila terjadi pemisahan plasenta tipe sentral, atau tipe biasa hematoma retroplasenta dipercaya mendorang plasenta menuju ke rongga uterus, pertama bagian tengah dan kemudian sisanya. Dengan demikian plasenta mengalami inversi dan di bebani oleh hematoma tersebut, kemudian turun. Karena membran di sekitarnya menempel kaku pada desidua, plasenta hanya dapat turun dengan menyeret membran secara perlahan-perlahan kemudian membran-membran tersebut mengelupas bagian perifernya akibatnya kantong yang terbentuk oleh membran tersebut mengalami infersi, dan yang muncul di vulva adalah amnion yang mengkilap di atas permukaan plasenta. Hematoma retroplasenta dapat mengikuti plasenta atau di temukan di dalam kantong inversi pada proses ini yang dikenal sebagai ekspulsi plasenta mekanisme Schultze, darah dari tempat plasenta tercurah kedalam kantong inversi tersebut dan tidak mengalir keluar sampai setelah ekstruksi plasenta. Cara ekstruksi plasenta yang lain di kenal sebagai mekanisme duncan, yakni pemisahan plasenta pertama kali terjadi di perifer, dengan akibat darah mengumpul di antara membran dan dinding uterus dan keluar dari plasenta. Pada situasi ini, plasenta turun ke vagina secara menyamping, dan permukaan ibu adalah yang pertaa kali terlihat di pulva.