pnpk isk pada kehamilan. denny

8/10/2019 PNPK ISK Pada Kehamilan. Denny

1/13

PEDOMAN NASIONAL

PELAYANAN KEDOKTERAN(PNPK)

INFEKSI SALURAN KEMIH PADAKEHAMILAN

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan...................................................................................................1

II. Definisi...........................................................................................................1

III. Epidemiologi..................................................................................................1

IV. Etiologi...........................................................................................................2V. Faktor Risiko...................................................................................................2

1


2/13

VI. Patofisiologi....................................................................................................3

VII. Diagnostik......................................................................................................6

a. Anamnesis..................................................................................................6

. Pemeriksaan Fisik dan Penun!ang.............................................................6

VIII.Penatalaksanaan............................................................................................."

I#. Rekommendasi...............................................................................................11#. Daftar Pustaka................................................................................................13

2


3/13

I. Pendahuluan

Infeksi saluran kemih $I%&' merupakan keadaan umum (ang ter!adi pada kehamilan.

)al ini diakiatkan oleh peruahan (ang signifikan pada fungsi atau struktur saluran

kemih dan normal ter!adi pada kehamilan* sehingga meningkatkan risiko ter!adin(a

I%&.1 I%& dapat memerikan eragai manifestasi klinis namun dapat !uga tanpa

ge!ala sehingga sulit menentukan diagnosis I%&. %eagai dokter spesialis ostetri dan

ginekologi perlu mengenal I%& dalam kehamilan karena I%& merupakan kasus (ang

sering ditemukan dalam praktik sehari+hari dan dapat menimulkan moriditas dan

mortalitas maternal dan perinatal.2

II. Definisi

I%& adalah infeksi (ang diseakan oleh akteri dalam saluran kemih. ,rganisme

(ang men(eakan I%& dalam kehamilan adalah flora normal* dan Escherichia coli

seagai pen(ea tersering $-/'.1Pada pemeriksaan penun!ang (aitu pemeriksaan

urinalisa dengan menemukan akteri $akteriuria' sean(ak 01 colony forming

units $fuml'. 4akteriuria tanpa disertai ge!ala klinis diseut akteriuria

asimptomatik sedangkan akteriuria (ang disertai ge!ala klinis diseut akteriuria

simptomatik.2

III. Eide!i"l"#i

%eara umum* seorang 5anita hamil memiliki risiko seesar 2+1/ terhadap infeksi

saluran kemih.3%ekitar 2/ I%& dapat menimulkan komplikasi dan men(eakan

penularan infeksi ertikal dari iu ke !anin (ang dikandungn(a.7*Pada 5anita hamil*

2+7/ kasus merupakan akteriuria asimptomatik* 1+7/ kasus sistitis akut* 6 dan

*+2/ kasus pielonefritis."&asus pielonefritis akut umum ditemukan pada trimester

kedua* komplikasi (ang diakiatkan dapat erupa kelahiran prematur* a(i erat

adan lahir rendah* preeklampsia* hipertensi* gagal gin!al dan kematian !anin.8*-

Prealensi I%& pada kehamilan erkaitan dengan faktor sosial ekonomi. 1Dilaporkan

ah5a 5anita tingkat sosio ekonomi rendah memiliki insiden kali leih tinggi

daripada populasi tingkat sosio ekonomi menengah keatas.1*11

I$. E%i"l"#i

4akteri (ang paling sering men(eakan I%& adalah akteri gram positif

$Escherichia Coli sekitar 8 9 -/'* akteri gram negatif lain $Klebsiella

1


4/13

Pneumoniae dan Proteus Mirabilis). 4akteri lainn(a (ang dapat ditemukan (aitu

Staphylococcus Saprophyticus, Staphylococcus Aureus dan Mycobacterium

Tuberculosis.2

Pen(ea lainn(a $selain akteri' antara lain Chlamydia dan Candida Albicans.

&olonisasi Streptococcus merupakan pen(ea tersering ketuan peah dini dan

pen(ea sepsis pada neonatus.2

$. Fa&%"' Risi&"

%eorang klinisi harus mampu mengenali faktor+faktor risiko untuk ter!adin(a I%&*

agar dapat menegah komplikasi pada kehamilan.12Faktor+faktor risiko (ang dapat

meningkatkan I%& pada kehamilan* antara lain:

1. Peruahan morfologi pada kehamilan

Dilatasi pelis renal dan ureter* terutama setelah kehamilan 2 minggu.13

Dilatasi terseut dapat diseakan akiat dekstrorotasi uterus* posisi kolon

sigmoid* dilatasi ureter kanan dan akiat peningkatan hormon progesteron

$ men(eakan kelemahan otot detrusor kandung kemih dimana

penampungan urin meningkat namun da(a pengosongan menurun sehingga

terdapat sisa urin'.2*13 Dilatasi men(eakan kondisi statis pada saluran

kemih dan men(eakan rentan terhadap kolonisasi akteri.2*17

2. Ri5a(at I%&

;anita dengan ri5a(at I%& seelumn(a memiliki risiko leih tinggi* pada

penelitian Pastore dkk mengidentifikasi dua prediktor terkuat ter!adin(a

akteriuria* (aitu pemeriksaan I%& antepartum seelum pera5atan prenatal

dan ri5a(at igeria dilaporkan seesar 23*-

/.17=inggin(a Infeksi %aluran &emih di >igeria ini mempun(ai huungan

dengan higienitas.2*17)al dapat disimpulkan ah5a standar hidup (ang leih

tinggi di dunia industri memiliki huungan erat dengan rendahn(a ke!adian

infeksi saluran kemih.12*17

7. Aktifitas seksual

2


5/13

Faktor risiko ter!adin(a infeksi saluran kemih pada kehamilan ini !uga

diseakan oleh aktifitas seksual.2*16 )uungan sanggama dapat

men(eakan trauma pada lapisan epitel saluran uretra sehingga ter!adi

inasi akteri.2 Daerah perineum merupakan penghuung antara akteri

saluran penernaan (ang kemudian erkemang dan men(eakan I%&.13

. Penggunaan alat 9alat medis

Infeksi saluran kemih pada kehamilan umumn(a ter!adi akiat pemakaian

alat+alat medis. Penggunaan kateter merupakan faktor predisposisi untuk

ter!adin(a ascendinginfeksi.2

$I. Pa%"fisi"l"#i

Faktor predisposisi infeksi traktus urinarius pada iu hamil dipengaruhi oleh faktoranatomi* traktus urinarius dan fungsi fisiologis dari organ traktus urinarius itu

sendiri.1" Faktor lain (ang erpengaruh adalah keseimangan antara host dan

agresifitas akteri. %esuai dengan erkemangn(a kehamilan* traktus urinarius !uga

mengalami peruahan morfologi dan fisiologi (ang eruah sesuai dengan

keutuhan. Peruahan ini kemali normal setelah melahirkan.18

%elama kehamilan ter!adi pemesaran gin!al sekitar 1+1.m sesuai dengan

peningkatan erat adan. Aliran plasma gin!al meningkat / pada saat melahirkan*

ter!adi hiperplasia otot kaliks gin!al dan meningkatn(a kapasitas gin!al.18?odifikasi

utama pada ureter selama kehamilan adalah hidroureter dengan peningkatan diameter*

hipomoilitas* hipotonisitas lapisan otot+otot. %elain itu !uga ter!adi dilatasi pelis

renalis dan dilatasi kaliks.1"+2Edema dan hipertrofi otot+otot dimulai saat pertengahan

kehamilan* pada eerapa kasus dimulai pada a5al kehamilan. Peruahan ini ter!adi

pada -/ pasien dan 86/ ter!adi pada ureter kanan. )idroureter maksimal ter!adi

pada 6 ulan masa kehamilan.


6/13

=eori hormonal erdasarkan peruahan otot uretral diseakan oleh peruahan

hormon progesteron (ang men(eakan hipotoni.1"*18%elama kehamilan urotelium

terendung akiat hiperplasia dan peningkatan askularisasi. =onus esika menurun

dan kapasitas esika meningkat antara -+2 m ) 2,. Peningkatan hormon progestin

dan estrogen pada saluran kemih dapat men(eakan penurunan kemampuan dari

saluran kemih agian a5ah untuk mela5an akteri (ang masuk. )al ini diseakan

oleh tonus ureter (ang menurun.2*21"/ 5anita hamil mengalami glikosuria* (ang

men(eakan pertumuhan akteri dalam urin.2*21

%aat ini terdapat konsep patogenesis I%& (ang aru* (ang di!elaskan dalam eerapa

konsep. Pertama* konsep infeksi asending (ang dimediasi reseptor. Esherihia oli

$E. oli' adalah pen(ea paling umum dari infeksi saluran kemih pada perempuan

hamil dan tidak hamil. 4eerapa serogrup E.oli memiliki faktor irulensi* seperti

fimria atau ili (aitu struktur seperti ramut* (ang meningkatkan perlekatan sel+sel

agina dan uroepitelial (ang dapat memfasilitasi proses asendens ke parenkim gin!al*

dimana uropatogen dari flora tin!a erkolonisasi dengan introitus agina dan distal

uretra* naik ke kandung kemih* dan erinteraksi dengan faktor iologis. 1"*21Proses

asending mengikutsertakan faktor host dan faktor akteri* (ang diseut reseptor

!aringan dan ekspresi faktor penempelan akteri. 21

&edua* konsep !aringan (aitu interaksi antara akteri dan host sangat kompleks.

&edua hostdan patogen dapat mengekspresikan eerapa adhesin dan reseptor. !ost

mengekspresikan eerapa reseptor (ang ereda pada traktus urinarius ontohn(a

reseptor kandung kemih mengandung mannose ereda dengan (ang pada gin!al

ataupun intertitium gin!al.21

=erdapat mekanisme defensif host untuk menegah infeksi. Pertama* (ang palingutama adalah pemuangan aliran urin.18*22Ini merupakan mekanisme penting dalam

mempertahankan sterilitas kandung kemih dan faktor lain (ang menguah keadaan

ini akan mengurangi efektifitas. ontohn(a pemasangan kateter esika dan operasi

pada traktus urinarius. %istem pengumpulan urin tertutup mengurangi resiko I%&

pada penggunaan kateter.18

&edua* memran protein uroplakin dan lapisan musin proteoglikan

$gl(osaminogl(ans' (ang melapisi urothelium mematasi permeailitas terhadap

inasi akteri dan menegah perlekatan akteri* khususn(a E. oli.18*22 Aktifitas

4


7/13

fagosit (ang dikemangkan oleh makrofag dan epitel urinarius merupakan modulasi

(ang leih penting daripada menegah infeksi. %elain itu sustansi urin seperti urea

dan muoprotein menghamat proliferasi akteri. 18

&etiga* IgA* IgB dan protein (ang larut melindungi kandung kemih dengan mengikat

dan menangkap E. oli. 18*22IgA diproduksi pada uretra posterior dan dinding esika

(ang erperan untuk menghalangi perlekatan akteri.18Cika mikroorganisme melekat

pada epitelium maka reseptor diaktifkan dan menginisiasipath"ay sehingga sel (ang

terinfeksi tereksfoliasi. &emudian* kolonisasi laktoasilus pada agina* khususn(a

pada 5anita premenopause* memproduksi asam laktat* (ang mempertahankan P)

rendah dan menghamat pertumuhan akteri.22

4akteri patogen memiliki karakteristik (ang memungkinkan kelangsungan hidup dan

kolonisasi pada kandung kemih. Perlekatan terhadap uroepitelium seperti E. oli

diantu oleh ili atau fimria. Penelitian menun!ukkan ah5a E. oli dapat tetap

ertahan sehingga memuat mereka sulit untuk dieradikasi oleh terapi

antimikroial.22=erdapat korelasi antara patogenisitas akteri dengan eerapa faktor*

seperti kapasitas akteri untuk mendegradasi musin* untuk memproduksi toksin dan

hemolisin* dan resistensi terhadap sustansi dengan menghamat aksi pada urin.18

$II. Dia#n"s%i&

a. Anamnesis

I%& pada kehamilan iasan(a asimptomatik. namun anamnesa (ang aik dapat

menentukan !enis dari infeksi saluran kemih pada kehamilan.2

Be!ala (ang ditimulkan pada I%& erdasarkan klasifikasin(a diagi men!adi:

1. I%& dengan 4akteri Asimptomatik2*2*23*27

Pada I%& !enis ini iasan(a tidak adan(a ge!ala+ge!ala infeksi saluran kemih.

>amun penelitian men(atakan n(eri tulang elakang $#o" ac$ Pain' salah

satu ge!ala (ang dapat ditemukan.

2. I%& dengan %istitis Akut2*2

4iasan(a pasien tidak demam* keluhan (ang dapat munul antara lain n(eri

ketika erkemih $disuria'* keinginan untuk erkemih dan sulit untuk ditahan

$urgensi'* erkemih (ang erulang+ulang $frekuensi'* nokturia* hematuria* dan

n(eri daerah suprapuik.

3. I%& dengan Pielonefritis Akut23*27

5


8/13

Be!ala (ang dapat timul iasan(a demam* n(eri ketok ostoerterae* mual

dan muntah

. Pemeriksaan Fisik dan Penun!ang

1. 4akteriuria Asimptomatik

Diagnosis ditegakkan ila ditemukan 1. organismeml dalam spesimen

urin tengah.1*2Prealensi akteriuria asimptomatik pada kehamilan menapai

1/.2*26 ?aka pada tahun 212* A,B merekomendasikan pemeriksaan

skrining akteriuria pada kun!ungan antenatal pertama.2

Pemeriksaan teraik dan tepat (aitu kultur akteri namun memerlukan 5aktu

(ang lama $minimal 27+78 !am' dan mahal. ?etode lain (ang leih epat

(aitu dengan dipstik leukosit esterase* urinalisis dan pe5arnaan gram.2*2"

Penelitian 4anu dkk mendapatkan pemeriksaan nitrit mempun(ai spesifitas

(ang tinggi $-"/' dengan sensitiitas rendah $72.1/'* dan pemeriksaan

leukosit esterase mempun(ai sensitifitas 6-.-/ dengan nilai prediktif positif

3-.2/. Dapat disimpulkan ah5a urinalisis dipstik merupakan pemeriksaan

skrining (ang ukup erguna.28

Pemeriksaan kultur urin perlu diulang pada trimester ketiga* hal ini karena

pengoatan pada a5al trimester tidak men!amin ah5a urin akan steril selama

sisa kehamilann(a.2- Rekomendasi A,B adalah pemeriksaan kultur urin

pada usia kehamilan 12 dan 16 minggu.2"

2. %istitis Akut

%istitis akut ereda dengan akteriuria asimptomatik (aitu dengan ge!ala

disuria* urgensi* dan frekuensi disertai dengan aferil tanpa adan(a ukti

pen(akit sistemik.1*2 Pada pemeriksaan dapat ditemukan adan(a hematuria

mikroskopik dan gross hematuria ila ter!adi sistitis hemoragik.1

3. Pielonefritis Akut

Infeksi ini sering ter!adi pada trimester 2* iasan(a unilateral dan iasan(a

pada gin!al kanan.1 Diagnosis pielonefritis ditegakkan dengan akteriuria

disertai dengan ge!ala dan tanda sistemik seperti demam* meriang* mual*

muntah* n(eri ketok kostoertera danflan$ pain.8*2

%ekitar 7/ 5anita hamil dengan pielonefritis dia5ali oleh ge!ala infeksi

traktus urinarius agian a5ah.1*3 Pada sedimen urin ditemukan an(ak

6


9/13

leukosit dan akteri. 4akteri E.oli "+8/ ditemukan pada isolasi urin dan

darah.1

$III. Pena%ala&sanaan

%eara umum dapat dierikan antiiotik intraena $dierikan sesuai hasil kultur urin

dan sensitifitas antiiotik'* iasan(a terapi dierikan selama " hari* meningkatkan

asupan airan untuk meningkatkan hidrasi* dan menilai pengosongan kandung

kemih.31

=erapi spesifik sesuai dengan patogen pen(ea* antara lain:

1. 4akteriuria asimptomatik $tanpa ge!ala'

;anita hamil perlu skrining akteri dengan kultur urin setidakn(a satu kali padaa5al kehamilan* dan seharusn(a dioati !ika hasiln(a positif $IaA'. Pengoatan

seharusn(a erdasarkan tes sensitiitas antiiotik dan iasan(a memutuhkan

5aktu +" hari antiiotik $III4'. &ultur follo" up seaikn(a dilakukan 1+7

minggu setelah pengoatan setidakn(a satu kali lagi seelum persalinan $IIa4'.

=erapi Antimikroa31

+ =ergantung pada hasil sensitifitas akteri

+ )indari trimetoprim pada trimester satu dan pada 5anita hamil dengan

defisiensi folat* asupan asam folat rendah atau 5anita (ang sedang minum

oat antagonis asam folat.

Infeksi akiatE coli

>itrofurantoin 1 mg oral dua kali sehari untuk hari

Atau

=rimethoprim 3 mg oral setiap hari untuk hari $)indari trimetoprim pada

trimester satu dan pada 5anita hamil dengan defisiensi folat* asupan asam folat

rendah atau 5anita (ang sedang minum oat antagonis asam folat'Atau

Amo(illinlaulanate 12 mg oral* dua kali sehari untuk hari $pada

2 minggu umur kehamilan'

4akteri gram negatif %Klebsiella, proteus, enterobacteriaceae, pseudomonas)

+ >orfloain 7 mg oral dua kali sehari untuk hari

+


10/13

+ %treptokokus grup 4 memutuhkan penegahan enG(lpeniillin IV pada saat

inpartu. 4erikan enG(lpeniillin 3 g IV loading dose seepat mungkin*

kemudian 1.2 g IV setiap 7 !am.

+ Cika alergi dengan peniillin* alternatifn(a adalah linom(in 6 mg IV

setiap 8 !am* atau aGithrom(in mg IV sekali sehari.

2. %istitis akut

o Peningkatan asupan airan per oral dian!urkan seagai terapi lini pertama

pada 5anita hamil dengan gamaran infeksi saluran kemih (ang

simptomatik.2

o Analgetik ringan untuk menurunkan ge!ala n(eri suprapuik dan disuria.2

o Pada eerapa kasus* terapi antimikroa seara empiris dierikan seelum

hasil kultur urin didapatkan. %angat penting untuk ealuasi kemali terapi

empiris saat hasil kultur telah diketahui dan men(esuaikann(a.

Fosfom(in trometamol $3g dosis tunggal' atau sefalosporin oral generasi II

dan III perlu dipertimangkan untuk terapi !angka pendek (ang efektif

$IIa4'.32

4agaimanapun !uga terapi konensional dengan amoiillin* nitrofurantoin

direkomendasikan $IV'. &ultur urinfollo" updapat dilakukan setelah terapi

untuk menun!ukkan eradikasi akteriuria. %eperti pada 5anita tidak hamil*

tidak ada manfaatn(a untuk meningkatkan dengan profilaksis !angka pan!ang

keuali pada kasus infeksi erulang. >itrofurantoin $ mg' pada malam hari

direkomendasikan seagai profilaksis terhadap infeksi erulang !ika ada

indikasi $IIa4'.33*37

=erapi antimikroa (ang sesuai selama "+1 hari ukup untuk menghilangkan

infeksi. Pemerian di a5ah dosis terapi akan men(eakan infeksi (ang

persisten dan progresi ke arah pielonefritis.2

=erapi antimikroa.31

>itrofurantoin mg oral* setiap 6 !am untuk +"hari

atau

Amo(illinlaulanate 12 mg oral* dua kali sehari untuk +"hari

$pada umur kehamilan 2 minggu'

3. Pielonefritis

8


11/13

Pada umumn(a 5anita pielonefritis memutuhkan pera5atan di rumah sakit.

Penatalaksanaan ra5at !alan dan pemerian oat antimikroa per oral isa

dipikirkan pada 5anita dengan ge!ala minimal. 4erikan airan intraena*

perhatikan urin output* antipiretika untuk mengurangi demam* perhatikan tanda+

tanda prematuritas dan erikan terapi (ang sesuai* terapi prenatal dilan!utkan

sampai 5anita eas demam minimum 27 !am.2=erapi a5al selalu spektrum luas*

(ang kemudian dilan!utkan terapi spektrum sempit !ika hasil kultur dan tes

sensitiitas sudah didapatkan.

=erapi tunggal ampiilin tidak men!adi pilihan karena tinggin(a angka resistensi.

Regimen pilihan adalah ampiilin dan gentamiin atau efaGolin dan eftriaone

(ang efektif.2

Rekomendasi antiiotik sefalosporin generasi II atau III* aminoglikosida.3

=erapi antimikroa:31

Bentamiin mg kg $maimum initial dose 78 mg' IV sehari sekali untuk 3

hari* atau sampai hasil sensitifitas ada dan

Ampiillin atau amo(illin 2 g IV inisial dosis kemudian 1g IV setiap 7 !am

untuk 3 hari

atauefaGolin 1+2 g IV setiap 6 sampai 8 !am selama 3 hari

atau

eftriaone 1 g IV sekali sehari selama 3 hari

atau

efotaime 1 g IV setiap 8 !am selama 3 hari

%etelah 3 hari:

=rimethoprim 3 mg oral setiap hari untuk 1 hari $)indari trimetoprim pada

trimester satu dan pada 5anita hamil dengan defisiensi folat* asupan asam folat

rendah atau 5anita (ang sedang minum oat antagonis asam folat'atau

Amo(illinlaulanate 12 mg oral dua kali sehari untuk 1 hari $pada

umur kehamilan 2 minggu'

7. Infeksi %aluran kemih 4erulang

4erikan terapi sesuai dengan hasil kultur dan sensitifitas* ulangi pemeriksaan

urinalisa setiap kun!ungan dan singkirkan adan(a keurigaan anomali traktus

urinarius. I%& erulang pada kehamilan eresiko untuk erkemang men!adi

pielonefritis.2

9


12/13

Antimikroa pada kehamilan

Pada kehamilan &lomerular 'iltration (ate$BFR' meningkat* (ang mengakiatkan

peningkatan eliminasi oat (ang diekskresikan melalui gin!al. Ditamah dengan

peningkatan olume plasma* seara efektif akan menurunkan konsentrasi oat pada

serum dan memiliki efek pada ioaaiilitas.

Ini adalah masalah utama pada antiiotik eta laktam* termasuk penisilin dan

sefalosporin. Poliuria dan frekuensi menurunkan konsentrasi oat dan therapeutic

"indo"pada saluran kemih. ,leh karena itu* mungkin diperlukan peningkatan dosis

atau meresepkan oat (ang ersifat hidrofilik untuk memastikan efikasi oat.2

I. Re&"!endasi

1. Ringkasan rekomendasi (ang didasarkan pada ukti ilmiah (ang aik dan

konsisten $=ingkat A':36

Antiiotik dierikan pada 5anita hamil dengan infeksi saluran kemih

erge!ala

=atalaksana infeksi saluran kemih selama " hari iasan(a ukup untuk

mengatasi infeksi saluran kemih.

Antiiotik dierikan pada 5anita hamil dengan akteriuria tanpa ge!ala.

2. Ringkasan rekomendasi (ang didasarkan pada ukti ilmiah (ang ukup aik

$=ingkat 4':36

;anita hamil (ang erisiko mengalami infeksi saluran kemih erulang $5anita

dengan ri5a(at I%& erulang seelum kehamilan* akteriuria erge!ala atau tanpa

ge!ala (ang menetap setelah pemerian antiiotik* ri5a(at I%& pada 5anita

dengan pen(akit (ang dapat meningkatkan risiko komplikasi I%& seperti diaetes'

seaikn(a dita5arkan profilaksis post koitus atau erkelan!utan dengan

ephalein* keuali pada 7 minggu terakhir kehamilan. Dengan dosis profilaksis

erkelan!utan ephalein 12+2 mghari dan dosis post koitus 12+2 mg

single dose.

3. Ringkasan rekomendasi (ang didasarkan pada ukti ilmiah (ang ukup aik untuk

menghindari suatu metode pengoatan $=ingkat D':3"

10


13/13

=rimethoprim !angan dierikan pada 5anita hamil trimester 1 atau (ang diketahui

memiliki defisiensi asam folat* asupan folat (ang rendah* atau 5anita (ang

mengkonsumsi antagonis folat.

. Daf%a' Pus%a&a

11

pnpk isk pada kehamilan. denny

Documents