Persentasi Kasus Langsung

Oleh:Cika Irlia Azzahra1110103000001

Pembimbing :dr. Diana , SpTHT-KL

IDENTITAS

• No RM : 01264956• Nama : Ny. IS• Umur : 23 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Lenteng Agung RT12/RW5 Jakarta Selatan• Agama : Islam• Suku : Sunda• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : Tamat SMA• Status Pernikahan : Sudah menikah

Penurunan pendengaran di kedua telinga sejak 5 tahun yang lalu

KELUHAN UTAMA

(Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Maret 2014)

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan keluar cairan hilang timbul pada telinga kanan dan kiri, berwarna putih kekuningan, berbau, dan tidak bercampur darah

Pasien juga terkadang merasa nyeri pada kedua telinganya yang hilang timbul, terkadang disertai demam. Keluhan gatal ditelinga disangkal.

Setelah timbul keluhan keluar cairan 5 tahun yang lalu, pasien merasakan pendengarannya menurun perlahan pada telinga kanan dan kiri, yang dirasakan semakin lama semakin memberat

Saat ini pasien agak sulit untuk diajak berkomunikasi dan harus menggunakan suara yang agak keras

Riwayat Penyakit Sekarang

Saat ini pasien tidak ada keluhan keluar cairan pada telinga, demam, gatal ataupun nyeri pada telinga.

Keluhan saat ini disertai dengan telinga berdenging di kedua telinga hilang timbul, tidak disertai pusing berputar

Pasien belum pernah berobat sebelumnya ,baru saat ini berobat ketika pendengarannya sudah semakin terganggu

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat trauma kepala, telinga tertampar, terpajan bising, dan pemakaian obat tetes telinga ataupun pemakaian obat antibiotik lama disangkal.

• Pasien sering mengalami batuk pilek hilang timbul sejak kecil.

• Riwayat alergi obat disangkal.

• Riwayat sering bersin pada pagi hari, asma, alergi makanan, dan alergi obat di keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebisaaan dan Lingkungan

• Pasien memiliki kebiasaan mengorek telinga setiap pagi hari.

• Pasien sering berenang (hampir setiap hari) sejak kecil hingga saat SMA.

Pemeriksaan FisikA. STATUS GENERALIS▫Keadaan umum : Sakit ringan▫Kesadaran : Compos mentis▫Kepala : Normocephali▫Wajah : Adenoid face (-)▫Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva

anemis (-/-), allergic shiner (-)▫Leher : Deviasi trakhea (-),

pembesaran KGB (-)▫Toraks : Tidak diperiksa▫Abdomen : Tidak diperiksa▫Ekstremitas : Tidak diperiksa

AD Pemeriksaan AS

Normotia Bentuk liang telinga luar Normotia

Fistel (-), tag (-) Preaurikular Fistel (-), tag (-)

Struktur lengkap, nyeri

tekan tragus (-), nyeri tarik

(-)

Daun telinga Struktur lengkap, nyeri

tekan tragus (-), nyeri

tarik (-)

Abses (-), sikatrik (-), nyeri

tekan mastoid (-)

Retroaurikular Abses (-), sikatrik (-),

nyeri tekan mastoid (-)

Liang Telinga

Lapang Lapang/sempit Lapang

Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)

(-) Sekret (-)

(-) Serumen (-)

Furunkel (-), kolesteatom

(-)

Kelainan lain Furunkel (-), kolesteatom

(-)

1. Pemeriksaan Telinga

Status THT

AD Tes penala (512 Hz) AS

(-) Rinne (-)

Lateralisasi ke kiri Weber Lateralisasi ke kiri

Memanjang Schwabach Memanjang

Membran timpani

Pemeriksaan fungsi pendengaran

Refleks cahaya (-), MT perforasi subtotal, jaringan granulasi (-),

kolesteatom (-)

Refleks cahaya (-), MT perforasi sentral, jaringan granulasi (-),

kolesteatom (-)

Pemeriksaan Audiometri Nada Murni

Ambang dengar (AD) 65+55+40+45 = 51 4

Ambang dengar (AS) 65+65+50+45 = 56 4

• AD : tuli konduktif derajat sedang• AS : tuli konduktif derajat sedang berat

2. PEMERIKSAAN HIDUNG

Kanan Pemeriksaan Kiri

Normal, allergic crease (-) Bentuk hidung luar Normal, allergic crease (-)

(-) Deformitas (-)

(-) Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-) Dahi Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-) Pipi Nyeri tekan (-)

(-) Krepitasi (-)

Rhinoskopi Anterior

Hiperemis (-) Vestibulum Hiperemis (-)

Edema (-), hiperemis (-) Konka Inferior Edema (-), hiperemis (-)

Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)

Edema (-), hiperemis (-) Konka media Edema (-), hiperemis (-)

Sekret (-) Meatus media Sekret (-)

Sulit dinilai Konka superior Sulit dinilai

Lapang Kavum nasi Lapang

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

Sekret (-) Sekret Sekret (-)

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan

3. PEMERIKSAAN FARING

• Lidah : Geographic tongue (-)• Arkus faring : Simetris• Pilar anterior : Hiperemis - / -• Palatum molle : Hiperemis (-)• Mukosa faring : Hiperemis (-), sekret (-)• Dinding faring : Hiperemis (-), post nasal drip (-),

cobblesttone appearance (-)• Uvula : Terangkat di tengah• Tonsil palatina : T1-T1• Warna : Hiperemis -/-• Kripta : Melebar - / -• Detritus : - / -• Pilar posterior : Hiperemis -/ -• Gigi geligi : Karies (-), berlubang (-)• KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Resume• Pasien mengalami penurunan pendengaran di

kedua telinga sejak 5 tahun yang lalu, disertai keluhan berdenging di kedua telinga hilang timbul.

• Sejak 5 tahun yg lalu pasien mengeluhkan keluar cairan hilang timbul berwarna putih kekuningan dan nyeri pada kedua telinga.

• Pasien sering mengalami pilek hilang timbul sejak kecil.

• Pasien memiliki kebiasaan mengorek telinga setiap pagi hari dan kebiasaan berenang sejak kecil hingga SMA.

Resume (cont.)• Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit ringan,

compos mentis, dan status generalis dalam batas normal. Dari pemeriksaan THT, didapatkan :– Membran timpani AD perforasi sentral, membran

timpani AS perforasi subtotal– Tes penala : kesan tuli konduktif ADS– Audiometri nada murni : • AD tuli konduktif derajat sedang• AS tuli konduktif derajat sedang berat

•DIAGNOSIS KERJA1. Otitis Media Supuratif kronik (OMSK) tipe

aman pasif ADS2. Tuli konduktif derajat sedang AS3. Tuli konduktif derajat sedang berat AD

•DIAGNOSIS BANDING 1. Otitis Media Akut

TATALAKSANA

• Edukasi untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang, dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas

• Dianjurkan untuk operasi rekontruksi

• RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTANRontgen mastoid

• PROGNOSIS– Ad vitam : dubia ad bonam– Ad functionam : dubia ad bonam– Ad sanationam : dubia ad malam