7/17/2019 Physical Activity Readiness Questionnaire

http://slidepdf.com/reader/full/physical-activity-readiness-questionnaire-569040414d283 1/1

Physical Activity Readiness Questionnaire

Nama :

ALamat :

No. HP :

Usia (tahun) :

Berat Badan (kg) :

 Tinggi Badan (cm) :

Etnis/ Suku :

. A!akah Anda !ernah din"atakan dokter mengida! !en"akit #antung danmem$atasi akti%itas &sik kecua'i atas rekomendasi doktera. a$. Tidak

*. A!akah Anda !ernah merasakan n"eri dada !ada saat me'akukan akti%itas

&sika. a$. Tidak

+. A!akah Anda !ernah merasakan n"eri dada !daa saat tida me'akukan

akti%itas &sik da'am $u'an terakhira. a$. Tidak

,. A!akah Anda memi'iki ri-a"at gangguan !ernaasan (sesak) !ada saatme'akukan akti%itas &sika. a$. Tidak

. A!akah Anda mem!un"ai masa'ah tu'ang atau !ersendian "ang men#adi

'e$ih !arah #ika Anda me'akukan akti%itas &sika. a$. Tidak

0. A!akah Anda da'am $u'an ini !ernah kehi'angan keseim$angan karena

rasa !using atau Anda kehi'angan kesadaran/ !ingsana. a

$. Tidak1. A!akah Anda saat ini sedang da'am !engo$atan/ minum o$at untuk

hi!ertensi atau !en"akit #antunga. a$. Tidak