phantom

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

1. Pasien

Nama : Ny. A

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status paritas : GIV PII AI

Alamat : Sragen kota

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Tgl masuk : 20 November 2012

2. Suami

Nama : Tn. B

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

No. Telp : 081xxxxxxx

B. ANAMNESIS

Tanggal 20 November 2012, pukul 09.30 WIB

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 20 November 2012 jam 09.30 datang sendiri

Tanggal 18 November 2012 jam - kenceng Ix, gerakan janin (+).

Tanggal 20 November 2012 jam 05.00 kenceng-kenceng sering, gerak

janin (+).

Air ketuban belum dirasakan ngepyok atau rembes

Belum dipimpin bidan

2. Riwayat Menstruasi

Menarche : 14 tahun

Siklus menstruasi : 30 hari

Lama menstruasi : 5 hari, tidak sakit

HPMT : 9 Februari 2012

3. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang 20 tahun.

4. Riwayat Obstetrik

Kehamilan I : Laki-laki, 3100 gr, lahir di bidan, spontan Umur 8

tahun, dalam keadaan sehat.

Kehamilan ke II : Abortus usia kehamilan 3 bulan

Kehamilan ke III : Laki-laki, 2600 gr, lahir di RSUD Sragen,SC. Umur 5

tahun dalam keadaan sehat.

Kehamilan IV : kehamilan sekarang

5. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami

Riwayat SCTP –elektif 5 tahun yang lalu

6. Kehamilan Sekarang

Taksiran tanggal persalinan: 16 November 2012.

Pengawasan kehamilan 6x dan disarankan untuk nungging.

7. Riwayat Kontrasepsi

Pasien menggunakan kontrasepsi suntik selama 3 tahun sebelum kehamilan

ini.

Pasien dan suami ingin memiliki 3 orang anak.

Setelah kehamilan ini, pasien ingin menggunakan KB berupa AKDR (IUD)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Pasien

KU : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : T : 110/70 mmHg Nadi : 84x/ menit

RR : 24x/ menit Suhu : 37,40C

TB/BB : 162 cm / 62 kg Gizi : Kesan cukup

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)

Paru-paru : Dalam batas normal

Hati : Dalam batas normal

Anggota gerak : Odema minimal , varices (-), refleks (+)

2. Status Obstetrik

a. Inspeksi

Perut membuncit membujur, mengkilat (-), venetasi (-), striae

gravidarum (+), bundle ring (-)

b. Palpasi

LI : Teraba bagian besar keraas

LII : Teraba bagian keras panjang sebelah kiri

Teraba bagian kecil-kecil sebelah kanan

LIII : Teraba bagian bulat lunak, ballotmen (-)

LIV : tidak bisa dinilai

His (+) 3 x/ 10 menit, 30 detik, kekuatan sedang, osborn tes (-)

Tinggi Fundus Uteri 30 cm

TBJ empiris:3200 gr

c. Auskultasi

DJJ (+), reguler, 12-12-12

d. Perkusi

Pekak alih (-), pekak sisi (-), reflek patella (+)

e. Vaginal toucher

1) Pembukaan Ø 6 cm, KK (+), eff 60%

Bagian bawah bokong ω↓H II, Muller Munrokeer <900

Penunjuk sacrum kiri lintang

2) Ukuran panggul dalam : Tidak dilakukan

3) Septum vagina (-), kondiloma akuminata (-), myoma servikalis (-),

kista bartolini (-), kista gardner (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hb : 11,2 gr %, Gol. Darah : O ( rhesus + ), Protein urine : ( - )

USG ( - )

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

GIV PII AI, 30 tahun, hamil 40 minggu

Janin 1 hidup intra uterin

Presentasi bokong ω punggung kiri

Inpartu kala I fase aktif 4 jam 30 menit

S/ Lanjutkan persalinan

- Observasi 10

- Evaluasi (9-6)x1/4+1/2=1 jam 15 menit (10.45)

Jam 10.45 bayi belum lahir

VT :atas indikasi waktu=Ø8 cm,KK(+),eff 80%

Bag. Bawah bokong ω↓HIII

Sacrum kiri depan

His :3x/10’/40” kuat

DJJ :12/13/13

Dx :Idem

S :Observasi 10

Evaluasi 30 menit (12.00)

11.45 KK pecah spontan

Pasien ingin mengejan

Vulva dan anus membuka

VT :atas indikasi KK pecah=Ølengkap,KK(-), eff 100%

Bag. Bawah bokong ω↓HIII+

Sacrum kiri depan


DJJ :13/13/13

Dx :Inpartu kala II

S :Pimpin mengejan saat ada his

Rencana partus Brach

Siapkan resusitasi

Siapkan partus set

12.45 bayi belum lahir

VT :atas indikasi KK pecah=Ølengkap,KK(-), eff 100%

Bag. Bawah bokong ω↓HIII+

Sacrum kiri depan

DJJ :13/13/13


Dx :Idem

S :Ekstraksi bokong a/I peringan kala II

13.00 lahir bayi laki-laki 3400 gr dengan manual aid muller mourisio dengan

apgar score 2-3-3

13.10 lahir plasenta lengkap bentuk cakram dengan ukuran 20x20x1,5 cm

Koreksi dari dr. H. Rusbandi sp.OG dan teman-teman :

1. Setiap evaluasi seharusnya ditambahkan dengan keadaan umum ibu,

tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi.

2. S/ekstraksi bokong dalam kasus ini untuk akhiri persalinan bukan

peringan kala II

3. S/persalinan bukan dengan brach tapi manual aid Mueller mourisio.

phantom

Documents