-1-

Formulir Aplikasi Visa Republik Rakyat China

Petunjuk Pengisian Formulir Utama (Form V.2011A)

Untuk dapat membuka dan mengisi formulir ini diperlukan aplikasi Adobe

Acrobat Reader 6.0 atau seri yang paling baru.

Silakan isi formulir aplikasi ini dengan lengkap dan benar.

Tahap 1

1.1 Silakan isi nama Anda sesuai nama di paspor, pisahkan nama depan dan

nama belakang.

1.2 Pilih jenis kelamin.

1.3 Tuliskan nama China Anda, jika ada silakan pakai huruf Tionghua.

1.4 Tuliskan nama lain Anda atau nama yang pernah digunakan.

1.5 Tuliskan nama Anda dalam bahasa ibu.

1.6 Tuliskan kewarganegaraan di paspor Anda.

1.7 Tuliskan kewarganegaraan yang pernah Anda miliki sebelumnya.

1.8 Tuliskan kewarganegaraan lain yang Anda miliki bersama.

1.9 Tulis tanggal lahir Anda.

1.10 Tempat lahir Anda (negara, provinsi/kota).

1.11 Nomor kartu identitas (KTP) Anda, jika ada.

1.12 Pilih status perkawinan Anda.

-2-

1.13 Pilih pekerjaan Anda sekarang. Boleh pilih banyak. Jika pekerjaan Anda

tidak tercantum, mohon tuliskan.

1.14 Pilih tipe paspor yang Anda gunakan dalam mengajukan permohonan visa.

Jika Anda tidak menggunakan paspor sebagai dokumen perjalanan, mohon

jelaskan.

1.15 Tulis nomor paspor sesuai yang Anda gunakan dalam permohonan visa.

1.16 Tanggal pengeluaran paspor Anda.

1.17 Nama tempat pengeluaran paspor Anda (negara, provinsi/kota).

1.18 Tanggal berlakunya paspor Anda.

1.19 Silakan Anda memilih proses: biasa, kilat atau super kilat.

Tahap 2

2.1 Pilih tujuan utama Anda ke China. Boleh pilih banyak. Jika tujuan Anda

tidak tercantum dalam kolom, mohon penjelasan.

2.2 Pilih frekuensi masuk yang direncanakan. Biasanya visa mulai berlaku sejak

hari pengajuan permohonan visa.

2.3 Isi tanggal masuk pertama kali yang direncanakan.

2.4 Isi waktu tinggal terlama yang Anda inginkan di China. Jika kunjungan lebih

dari dua kali, silakan tulis yang paling lama.

2.5 Isi tempat tinggal dan nomor telepon Anda di China sesuai dengan urutan

kunjungan.

-3-

2.6 Siapa yang akan menanggung biaya perjalanan dan biaya hidup selama Anda

di China?

2.7 Apakah Anda mempunyai asuransi kesehatan selama kunjungan Anda ke

China? Jika "Ada", mohon isi nama perusahaan asuransi dan nomor polis

asuransi Anda.

2.8 Tulis nama, alamat dan nomor telepon pengundang atau nomor telepon

perusahaan yang dapat dikontak di China.

2.9 Tulis nama, alamat dan nomor telepon kerabat, teman atau orang yang dapat

dihubungi selama Anda berada di China.

Tahap 3

3.1 Silakan isi alamat rumah dan alamat pos Anda yang sekarang.

3.2 Isi nomor telepon rumah Anda.

3.3 Isi nomor telepon genggam Anda.

3.4 Isi alamat e-mail Anda.

3.5 Isi nama, alamat dan nomor telepon kantor atau sekolah Anda yang

sekarang.

3.6 Isi data diri keluarga inti Anda, terdiri dari pasangan, anak dan orang tua

Anda.

3.7 Isi nama dan nomor telepon orang yang dapat dihubungi di saat keadaan

darurat.

-4-

Tahap 4

4.1 Jika Anda pernah mengunjungi China, silakan pilih kolom "Iya", serta

jelaskan tanggal kunjungan terakhir dan tujuan Anda ke China.

4.2 Jika Anda pernah berkunjung ke negara atau wilayah lain dalam dalam 12

bulan terakhir, mohon jelaskan tanggal, nama negara atau wilayah dan

tujuan kunjungan Anda.

4.3 Jika Anda pernah tinggal di China melebihi waktu yang ditetapkan dalam

visa, silakan pilih "Iya". Jika tidak, pilih "Tidak".

4.4 Jika permohonan visa Anda ke China pernah ditolak, silakan pilih "Iya". Jika

tidak, pilih "Tidak".

4.5 Jika Anda memiliki catatan kriminal di China atau di negara lain, silakan

pilih "Iya". Jika tidak, pilih "Tidak".

4.6 Jika Anda pernah terjangkit salah satu penyakit yang disebutkan di bawah ini,

silakan pilih "Iya". Jika tidak, pilih "Tidak".

4.7 Jika Anda pernah mengunjungi negara atau wilayah yang terjangkit penyakit

menular dalam 30 hari terakhir, silakan pilih "Iya". Jika tidak, pilih "Tidak".

4.8 Jika Anda memilih kolom "Iya" untuk pertanyaan 4.3 sampai 4.7, mohon

berikan penjelasan.

Tahap 5

5.1 Jika Anda rencana bekerja atau belajar di China, atau ada pengikut dalam

-5-

paspor Anda berkunjung bersama, atau jika Anda memohon visa tidak di

dalam negara Anda, silakan isi Formulir Aplikasi Visa Tambahan (Form

V.2011B) dan serahkan bersama formulir aplikasi ini.

5.2 Jika Anda merasa perlu menyatakan hal lain yang tidak terliput di dalam

tetapi ada hubungan dengan aplikasi visa Anda, silakan beri keterangan di

bawah ini.

Tahap 6

6.1 Silakan pemohon membaca dengan teliti dan memahami seluruh pertanyaan

dalam formulir ini, bertanggung jawab atas kebenaran jawaban dan keaslian

foto.

6.2 Mohon dipahami dengan benar: untuk bisa diberikan visa, jenis visa,

frekuensi masuk, masa berlaku dan jangka waktu singgah akan ditetapkan

oleh pejabat konsulat. Segala kesalahan, tidak jujur, tidak tepat dan tidak

lengkapnya pernyataan dapat mengakibatkan ditolaknya permohonan visa

China Anda.

Silakan menandatangani formulir dan tuliskan tanggal permohonan. Perhatian:

Pemohon WAJIB menandatangani formulir aplikasi ini kecuali anak di bawah

umur 18 tahun, boleh diwakili oleh orang tua atau wali yang sah menurut

hukum.

-6-

Tahap 7

Jika formulir aplikasi diisi oleh orang lain yang diberi kuasa oleh pemohon,

silakan isi kolom di bawah ini.

7.1 Tuliskan nama pengisi formulir ini.

7.2 Hubungan pengisi formulir dengan pemohon.

7.3 Tuliskan alamat rumah pengisi formulir ini.

7.4 Nomor telepon pengisi formulir ini.

7.5 Dokumen identitas yang digunakan oleh pengisi formulir ini.

7.6 Nomor dokumen identitas pengisi formulir ini.

7.7 Mohon dipastikan bahwa orang yang mengisi formulir ini telah diminta oleh

pemohon untuk mengisi formulir, dan pemohon telah memahami dengan

pasti seluruh informasi yang diberikan tepat dan tidak salah. Silakan pengisi

formulir ini menandatangani dan menuliskan tanggal di formulir aplikasi.