FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Rabu/ 22 April 2015

SMF ILMU JIWAPanti Sosial Bina Insan Bangun Daya

NOMOR REKAM MEDIS : -Nama Pasien : Tn ANama Dokter yang merawat : -Masuk RS pada tanggal : 25 Juli 2015Riwayat perawatan : -

I. IDENTITAS PASIENNama (inisial) : Tn. ATempat & tanggal lahir : (umur 19 tahun)Jenis kelamin : LSuku bangsa : JawaAgama : Islam Pendidikan : SDPekerjaan : pedagang asongan Status perkawinan : -Alamat : Kalideres

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : selasa, 21 April 2015 pukul 14.30 WIB

Alloanamnesis :-

A. KELUHAN UTAMA :

Duduk melamun di pinggir jalan

Nama : Calista ParamithaNim : 112014038

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

WBS dibawa oleh petugas 2 minggu yang lalu karena duduk di pinggir jalan dan

sedang melamun di pinggir jalan. WBS mengatakan mendengar suara bisikan lelaki,

dan melihat ada sosok lelaki hitam bermata merah , terkadang seorang wanita. WBS

mengatakan merasa curiga karena takut di jahati oleh temannya dan mengatakan

temannya itu mengejar untuk merampas nyawanya. WBS merasa pikirannya disiarkan

di dalam tv, dan merasakan tubuh dan pikirannya dikendalikan oleh temannya dan

merasakan isi pikirnya di sedot keluar. WBS juga mengatakan ingin bunuh diri karena

menyesal kehidupannya seperti sekarang ini.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEDERHANA :

1. Gangguan psikiatrik :

-

2. Riwayat gangguan medik :

WBS tidak memiliki riwayat trauma kepala, kejang dan gangguan medis lainnya

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

WBS merokok, sehari bisa menghabiskan 1 bungkus rokok dan WBS mengatakan

pernah meminum alkohol tetapi penggunaan NAPZA di sangkal

4. Riwayat gangguan sebelumnya :

X 2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Tidak diketahui ada atau tidaknya gangguan perkembangan fisik

2. Riwayat perkembangan kepribadian : -

a. Masa kanak-kanak : -

b. Masa remaja : -

c. Masa dewasa : -

3. Riwayat pendidikan :

WBS bersekolah hanya sampai di tingkat Sekolah Dasar. Setelah itu pasien di minta

untuk bekerja, tetapi keinginan pasien ada untuk kembali bersekolah. Hal ini tidak

tercapai karena keterbatasan biaya.

4. Riwayat pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai pedagang asongan di kaki lima.

5. Kehidupan beragama :

WBS beragama islam, dan mengatakan menunaikan ibadah sholat 5 waktu

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien belum menikah, hubungan sosial dengan teman yang lain baik tetapi WBS mengatakan lebih senang menyendiri dibandingkan berkumpul dengan teman lainnya.

E. RIWAYAT KELUARGA

-

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

WBS mengaku tinggal di sini sendirian, keluarga WBS berada di Indramayu.

Keadaan ekonomi kurang.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

WBS seorang laki-laki berusia 19 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya.

Postur tubuh atletikus, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam. WBS memakai

pakaian berwarna merah dengan celana berwarna cream. Kebersihan kurang.

Kontak verbal dan visual kurang.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos Mentis

b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak / Tidak tampak terganggu : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : WBS duduk tenang dan kooperatif

Selama wawancara : WBS duduk tenang dan kooperatif

Sesudah wawancara : WBS duduk tenang dan kooperatif

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

5. Pembicaraan :

A. Cara berbicara : Lambat, volume bicara kecil, artikulasi jelas.

B. Gangguan berbicara : -

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipotim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Lambat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dalam

d. Skala diferensisasi : Sempit

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian impuls : Kuat

g. Ekspresi : Tumpul

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Tidak dapat di nilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (WBS mengatakan ada yang berbisik untuk

sekolah, berkata kasar)

Halusinasi visual ( WBS mengatakan ada melihat sesosok lelaki hitam

bermata merah, melihat ada sosok makhluk gaib)

b. Ilusi : -

c. Depersonalisasi : -

d. Derealisasi : -

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikannya

2. Pengetahuan umum : baik, WBS mengetahui presiden RI

3. Kecerdasan : Cukup

4. Konsentrasi : Cukup

5. Orientasi

a. Waktu : baik, WBS mengetahui waktu saat wawancara

b. Tempat : baik, WBS mengetahui sedang berada di panti sosial

c. Orang : baik, WBS mengingat nama orang yang mewawancarainya

d. Situasi : baik

6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang : baik, mengetahui presiden pertama RI

Jangka pendek : baik, mengetahui menu makan pagi hari

Segera : baik, menyebutkan angka yang telah

disebutkan pemeriksa

b. Gangguan : -

7. Pikiran abstraktif : baik, WBS mengetahui persamaan bola dan jeruk

8. Visuospatial : buruk, WBS tidak dapat menggambarkan arah jam

yang di instruksikan oleh pemeriksan

9. Bakat kreatif : -

10. Kemampuan menolong diri sendiri: WBS dapat makan sendiri.

E. PROSES PIKIR

1. Bentuk pikir : autistik

2. Arus pikir

Produktifitas : flight of ideas , berpikir lambat dalam menjawab pertanyaan

Kontinuitas : relevan, sirkumtansial

Hendaya bahasa : -

3. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : ingin pulang ke indramayu bertemu dengan

keluarga

Waham : waham curiga, WBS merasa curiga pada temannya

Waham kejar, WBS merasa di kejar oleh temannya yang akan

merampas nyawanya

Obsesi : -

Fobia : -

Gagasan rujukan : -

Gagasan pengaruh : -

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, selama wawancara tidak ditemukan gangguan pengendalian impuls, pasien

dapat mengontrol emosinya.

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik, WBS mengetahui perbuatan berkelahi adalah perbuatan

yang buruk

b. Uji daya nilai : baik, WBS akan mengembalikan dompet kepada pemiliknya yang

ditemukan di jalan

c. Daya realibitas : baik

H. TILIKAN :

Tilikan 1

I. RELIABILITAS :

Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : -

4. Nadi :-

5. Suhu badan : afebris

6. Frekuensi pernafasan :-

7. Bentuk tubuh : atletikus

8. Sistem kardiovaskuler : -

9. Sistem respiratorius :-

10. Sistem gastro-intestinal :-

11. Sistem musculo-sceletal :-

12. Sistem urogenital :-

B. STATUS NEUROLOGIK (Tidak dilakukan)

1. Saraf kranial (I-XII) : -

2. Gejala rangsang meningeal : -

3. Mata : -

4. Pupil : -

5. Ofthalmoscopy : -

6. Motorik : -

7. Sensibilitas : -

8. Sistim saraf vegetatif : -

9. Fungsi luhur : -

10. Gangguan khusus : -

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS sudah 2 minggu berada di panti sosial, WBS mengatakan di bawa oleh petugas

saat WBS sedang duduk melamun di pinggi jalan. WBS mengatakan pikiraanya di

kendalikan dari luar (delusion of control), pikiraanya di sedot ke luar (thought

withdrawal) dan pikiran yang disiarkan (thought broadcasting), mendengar suara

bisikan lelaki ( halusinasi auditorik), melihat sosok lelaki hitam bermata merah dan

sosok perempuan, dan hal gaib (halusinasi visual). WBS merasa curiga pada

temannya (waham curiga) dan merasa seperti di kejar-kejar oleh temannya (waham

kejar). WBS merasa hidupnya tidak berguna dan ada keinginan untuk mengakhiri

hidup (tentanum suicied verbal)

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan

urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis 1 : WD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid

Terdapat thought withdrawal, thought broadcasting

WBS terdapat waham curiga dan waham kejar

WBS terdapat halusinasi visual dan auditorik lebih dari 1 bulan

Respon afek yang tumpul, penarikan diri secara sosial

DD/ F32.3 Gangguan Mood Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik:

WBS menunjukan gejala kehilangan minat dan kegermbiraan dan keinginan untuk

melakuka aktivitas kurang

Konsentrasi dan perhatian kurang, rasa bersalah dan tidak berguna

Mood hipotim, afek tumpul

Dapat gejala psikotik seperti halusinasi auditorik, visual dan waham curiga dan

kejar.

DD/ F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif

Terdapat gejala skizofrenia : halusinasi auditorik, visual, waham curiga dan kejar

Terdapat gejala depresi : afek tumul, mood hipotim, rasa besalah, penarikan diri

dari sosial, perhatian dan konsentrasi kurang, kehilangan minat dan kegembiraan.

Aksis II : Tidak ditemuakn adanya gangguan kepribadian dan retradasi mental

Aksis III : Tidak ditemukan adanya riwayat gangguan medis

Aksis IV : Masalah ekonomi

Aksis V : Skala GAF 60-51, gejalanya sedang seperti halusinasi auditorik,

visual,Terdapat disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : WD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid DD/ F32.3 Gangguan Mood Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik DD/ F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada riwayat gangguan medis

Aksis IV : Stresor adalah ekonomi

Aksis V : GAF scale 60-51

IX. PROGNOSIS

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis baik :

- Presipitasi yang jelas yaitu masalah ekonomi

- Adanya gejala depresi

- Terdapat gejala positif

Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk :

- Perilaku autistik, usia muda

- Kurangnya sosial

- Belum menikah

2. Kesimpulan prognosis :

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak di dapat adanya gangguan medis

Psikologi/psikiatrik : autistik, halusinasi visual dan uditorik, waham curiga dan

kejar

Sosial/keluarga : masalah ekonomi

XI. TERAPI

R/ Haloperidol 5 mg no. XX

S 2 dd tab 1 (pagi dan malam)

---------------------------------------- paraf

R/ Clorpromazin tab 100 mg no.XX

S1 dd tab 1(malam)

----------------------------------------- paraf

Pro : Tn A (19tahun)

Psikoterapi

Terapi perilaku menggunakan hadia ekonmi dan latihan keterampilan

sosial untuk menbgingkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi

diri sendiri, dan komunikasi interpersonal.

Terapi kelompok

Memusatkan pada rencana, masalah dan hubungan dalam kehidupan nyata.

Terapi individual