NO. REKAM MEDIS:

F. RMPERSETUJUAN UPAYA

TINDAKAN KEDOKTERANNama Pasien:Jenis Kelamin:L / P

Umur:Ruang:

Alamat:Kelas:

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan

JENIS INFORMASIISI INFORMASITANDAI ()

1Diagnosis

2Dasar Diagnosis

3Tindakan Kedokteran

4Indikasi Tindakan

5Tata Cara

6Tujuan

7Resiko

8Komplikasi

9Prognosis

10Alternatif dan Resiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar. Memberikan kesempatan bertanya dan atau berdiskusiNama & Ttd. Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.Nama Jelas & Ttd

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama : umur :.tahun, laki-laki / perempuanAlamat :.

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya/..saya, bernama :umur:tahun, jenis kelaminlaki-laki/perempuan, alamat :Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan tergantung kepada Izin Allah SWTRogojampi,Tanggal, Pukul :.Wib.

Yang Menyatakan, Saksi I, Saksi II(------------------------------ ) (------------------------------ ) (------------------------------ )