PERSETUJUAN UMUM DAN TATA LAKSANA PASIEN

RAWAT INAP / RAWAT JALAN / ONE DAY CARE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tanggal Lahir

Alamat

Telepon

Umur:

(diisi bila And a bukan sebagw pasien)

Menyatakan telah membaca dan memahami PERSETUJUAN UMUM DAN TATA LAKSANA UNTUK PASIEN RAWAT INAP / RAWAT JALAN / ONE DAY CARE di Rumah Sakit Panti Nirmala. Sebagai berikut:

I. PELAYANAN UMUM1. Selama dalam perawatan di RS Panti Nirmala pasien bersedia dilakukan pemeriksaan, tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya2. Di unit pelayanan tertentu RS Panti Nirmala ada ketcrlibalan peserta didik dalam pemberian pelayanan yang didampingi oleh petugas RS baik dari dokler, perawat, bidan maupun tenaga medis lainnya3. Pasien yang memerlukan tindakan medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis \ang merawat sebelum pasien menyatakan persetujuan atau penolakannya untuk dilakukan tindakantersebut4. Pasien dan keluarga bersedia mematuhi peraturan / tata tertib dan ketentuan v^ng berfaku di RS Panti Nirmala

5. Pasien dan keluarga berhak mengetahui hak dan kewajiban pasien ( keterangan lebih lanjut bisa diketahui melalui petugas diruang perawatan )

II. TATA TERTIB RS PANTI NIRMALA1. Jam berkunjung :• Senin- J u m a t : Pagi jam 10.00- 11.00 W IB, Sore jam 16.00- 17.00 WIB• Sabtu, Minggu, Hari Besar : Pagi jam 10.00- 12.00 WIB, Sore jam 16.00- 18.00 WIB2. Dilarang keras merokok di lingkungan RS Panti Nirmala3. Pasien tidak diperkenankan memakai perhiasan, membawa atau menyimpan barang berharga selama menjalani perawatan ( kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab RS Panti Nirmala)4. Anak dibawah usia 10 tahun tidak diperbolehkan masuk ke dalam ruang perawatan5. Pasien, penunggu serta pengunjung dimohon untuk menjaga ketenangaiL, kebersihan serta ketertiban di lingkungan Rumah Sakit6. Tidak diperbolehkan duduk atau tidur di tempat tidur kosong / tempat tidur pasien/ kursi roda/ kereta dorong pasien7. Tidak diperbolehkan membawa tikar, karpet, kasur, bantal, guling, selimut. senjata tajam maupun senjata api. Petugas bagian keamanan Rumah Sakit akan mengamankan barang tersebut diatas bila dijumpai di ruang perawatan.

Hubungan dengan pasien :

III KEWAJIBAN KEUANGANIII. Bersedia untuk bertanggung jawab atas pelunasan semua biaya perawatan di RS Panti Nirmala

IV. Batas waktu pasien pulang pukul 12.00 WIB setiap harinya, bila pasien pulang antar jam pukul 12 00 - 18.00 WIB ( kecuali bila menunggu dokter visite ) akan dikenakan

setengah hari biaya kamar, dan bila lebih dari pukul 18.00 WIB akan dikenakan seluruh biaya kamar

V. Pasien rawat inap kurang dari 6 jam akan dikenakan setengah hari biaya kamar, bila lebih dari 6 jam dikenakan satu hari biaya kamar

VI. Tarif ruang perawatan ICU dan Unit Stroke termasuk sewa alat bila digunakan lebih dan 12 jam akan dihitung 1 ( satu ) hari, bila digunakan kurang dari 12 jam akan

dihitung tanf per jam

VII.Dikenakan biaya administrasi yang besarnya 10 % ( sepuluh persen ) dari total biaya perawatan diluar honor dokter dan biaya obatcbatan

VIII.Besarnya tarif kunjungan / visite atau tindakan dokter berdasarkan atas ketcntuan Ikatan Profesi masing-masing dokter

IX. Pasien dan keluarga wajib membayar biaya perawatan setiap 3 (tiga ) hari sekali atau bila biaya RS sudah lebih atau sama dengan 3 (tiga ) juta rupiah

X. Sebelum dilakukan tindakan operasi wajib membayar uang sebesar 50 % ( lima puluh persen J dari perkiraan biaya operasi

XI. Apabila ada perpindahan kelas perawatan selama rawat inap mengakibatkan semua biaya tindakan medis, jasa dokter dan tarif lainnya ditentukan berdasarkan kelas

perawatan tertmggi yang dipilih oleh pasien

XII.Pasien yang menggunakan Asuransi Kesehatan atau tanggungan perusahaan wajib menyerahkan surat jaminan dalam waktu 1 X 24 jamXIII. Pengisian formulir klaim lebih dari 1 ( satu ), akan dikenakan biaya pengssian klaim untuk dokter sebesar Rp. 200.000,- ( dua ratus nbu rupiah ) per asuransi.

1. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI• Memahami bahwa informasi yang ada didalam diri pasien termasuk data rekam medis pasien yang akan digunakan untuk kepentingan perawatan medis pasien di RS Panti

Nirmala.

• Memberi persetujuan kepada pihak RS Panti Nirmala untuk inemberikan informasi dalam rekam medis pasien bila diperlukan untuk proses klaim asuransi / perusahaan yang

memberikan pertanggungan.

• Memberi persetujuan kepada pihak RS PantJ Nirmala untuk memberikan informasi dalam rekam medis pasien kepada:

1.............................................................................................................................. .. hubungan keluarga

2.............................................................................................................................. .. hubungan keluarga

3.............................................................................................................................. .. hubungan keluarga

2. PERSETUJUAN RAW AT INAP / ONE DAY CARE (ODC)

Menyetujui untuk nama pasien :............................................................................................................................................

2. Di rawat diruang : ..............................................................Kelas.............................………

2. Di rawat oleh dokter : ...................................................................................................................... .

2.

2. No Rekam Medis

Persetujuan ini saya berikan setelah membaca dan memahami hal-haJ yang dimaksud dalam pom-pom Persetujuan Umum dan Tata Laksana : P a s i e n R a w a i I n a p / R a w a t J a l a n / O n e D a y C a r e * ) tanpa paksaan / tekanan dari pihak manapun juga, untuk ditaati selama menjalani perawatan di RS Panti Nirmala

Yang memberi persetujuan

Tarif Rp................................................../ hari

( diist oleh petttgas )

Petugas RS Panti Nirmala