persetujuan tind. medis

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAJL. PB. SUDIRMAN No. 45 Telp. 0331-484674 Jember No. RM :

Nama : Form : 05 A

PERSETUJUAN TINDAKAN SEKSIO SESAREA

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi / pemberipersetujuan *

No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )1 Diagnosis (WD) & (DD)

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG3 Tindakan kedokteran Seksio Sesarea4 Indikasi tindakan

5 Tata cara Insisi perut (Seksio sesarea)

6 Tujuan Mengeluarkan janin dengan cara insisi perut

7 Resiko

8 Komplikasi Infeksi dalam rahim, infeksi luka operasi

9 Prognosis10 Alternatif % Resiko

Lain lainTanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar danjelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah mennerima informasi sebagaimana di atas yangsaya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah waliatau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Laki-laki / perempuan * Alamat.....................................................................................................................................................................................................Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan

.....................................................................................................................................................................................................Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang MahaEsa

Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir, plasenta previa, preeklamsi

Indikasi ibu : panggul sempit, partus lama, riwayat SC sebelumnya, perdarahan antepartum, tumor jalan lahir, preeklamsiIndikasi janin : gawat janin, malpresentasi kehamilan kembar

Robekan rahim, kehilangan darah > 1 liter, cedera kandung kemih, usus, angkat rahim , perawatan ICU, kematian ibu (1/12000)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama : .......................................................................... Umur .............. Tahun

...................................................................................................... Terhadap saya / ..................................... Saya bernama

................................................................................, umur, ......................tahun, Laki-laki / Perempuan * Alamat

Saksi Yang menyatakan

( ...................................................... ) (............................................... ) (............................................... )Paramedis Keluarga / Wali

.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................


Nama : Form : 05 B

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakanPemberi informasiPenerima informasi / pemberipersetujuan *No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )

1 Diagnosis (WD) & (DD) Trombositopenia, Anemia2 Dasar diagnosis Badan lemah, lesu, pucat, letih, demam, tanda-tanda perdarahan

3 Tindakan kedokteran

4 Indikasi tindakan

5 Tata cara

6 Tujuan Memberikan kebutuhan sel darah atau komponen darah sesuai indikasi

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis10 Alternatif % Resiko

Lain lainTanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar danjelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi





.....................................................................................................................................................................................................Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa

Darah lengkap, darah merah dicuci, darah merah pekat, trombosit konsentrat, plasma beke, kriopresipitat.Adanya perdarahan atau kehilangan darah, meningkatkan massa eritrosit, meningkatkan trombosit, gangguan koagulasi, mengatasi defisiensi faktor-faktor pembekuan darah.

Permintaan darah/komponen oleh dokter DPJP, Pengambilan sample darah, pemberian transfusi darah secara benar dan cermat, darah dihangatkan terlebih dahulu pada suhu yang telah ditentukan, saat transfuse waktu 5-10 menit pertama harus diawasi, kecepatan tidak melebihi 100 cc/menit

Reaksi transfuse cepat : hemolitik kuat, hipervolemik, hemolysis non imun, sepsisReaksi transfuse lambat : hemolitik lambat, infeksi, reaksi lambat lainnya

Reaksi transfuse cepat : hemolitik kuat, hipervolemik, hemolysis non imun, sepsisReaksi transfuse lambat : hemolitik lambat, infeksi, reaksi lambat lainnya





( ...................................................... ) (............................................... ) (............................................... )Paramedis Keluarga / Wali

.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................


Nama : Form : 05 C

PERSETUJUAN TINDAKAN PUNGSI ABDOMEN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakanPemberi informasiPenerima informasi / pemberipersetujuan *No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )

1 Diagnosis (WD) & (DD) Ascites2 Dasar diagnosis

3 Tindakan kedokteran Pungsi Abdoman4 Indikasi tindakan Trauma tumpul perut, asites dalam rongga abdomen,5 Tata cara

6 Tujuan

7 Resiko Nyeri, syok, perdarahan, infeksi.8 Komplikasi Nyeri, syok, perdarahan, infeksi.9 Prognosis Abdoman

10 Alternatif % ResikoLain lain

Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar danjelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Tanda tanganDengan ini menyatakan bahwa saya telah mennerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya




.....................................................................................................................................................................................................Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa

Ulsanografi (USG) abdomen (bulging flanks). Bunyi pekak perut yang berubah apabila pasien dimiringkan kekiri atau kekanan (shifting dullness)

pungsi (dialirkan cairan dari dalam rongga perut dengan bantuan jarum suntik).

Penanganan asites masif yang resisten terhadap terapi nutrisi maupun diuretic, Untuk pemeriksaan diagnostik cairan asites, Sebagai dialysis peritoneal atau pembedahan.




.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................


( ...................................................... ) (............................................... ) (............................................... )

Paramedis Keluarga / Wali

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAINSTALASI RAWAT INAP No. RM :

Nama : Form : 05 A

PERSETUJUAN TINDAKAN PUNGSI PLEURA

PEMBERIAN INFORMASI


Pemberi informasi


No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )1 Diagnosis (WD) & (DD) Effusi Pleura2 Dasar diagnosis

3 Tindakan kedokteran Pungsi pleura4 Indikasi tindakan

5 Tata cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi9 Prognosis Thorax







.....................................................................................................................................................................................................Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang MahaEsa


( ...................................................... ) (............................................... ) (............................................... )


fremitus yang menurun, perkusi yang pekak, suara nafas yang menghilang pada auskultasi, Foto rontgen thorax : PA, Lateralis.

Sakit atau nyeri, dipsneu, rasa berat dalam dada, cairan melewati sela Iga ke-2terutama pada dihemithoraks kanan, penyerapan air terlambat (>6-8minggu)

Pungsi (dialirkan cairan dari dalam rongga paru dengan bantuan jarum suntik).

menghilangkan akumulasi cairan atau udara pleural yang menyebabkan kompresi paru dan kegawatan pernafasan

Trauma, Pemindahan mediastinum, Gangguan keseimbangan cairan PH, elektrolit, anemia dan hipoproteinemia.

Trauma, Pemindahan mediastinum, Gangguan keseimbangan cairan PH, elektrolit, anemia dan hipoproteinemia.




.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAINSTALASI RAWAT INAP No. RM :

Nama : Form : 05 A


PEMBERIAN INFORMASI


Pemberi informasi


No Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )1 Diagnosis (WD) & (DD)2 Dasar diagnosis3 Tindakan kedokteran4 Indikasi tindakan5 Tata cara6 Tujuan7 Resiko8 Komplikasi9 Prognosis






Laki-laki / perempuan * Alamat.....................................................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan

.....................................................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diataskepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang muungkin timbulSaya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilantindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Yang MahaEsa


......................................................................................................... Terhadap saya / .......................................... Saya bernama


.......................................................... Tanggal ........................................... Pukul .....................................


( ...................................................... ) * (............................................... ) (............................................... )


persetujuan tind. medis

Documents